Đột quỵ thân não

Đột quỵ thân não TS BS Nguyễn Bá Thắng Giới thiệu  Hệ đốt sống thân nền tưới máu cho hành não, cầu não, trung não, tiểu não, đồi thị và vỏ não thùy chẩm  Đột quỵ thiếu tưới máu hệ sống nền có thể là  Đột quỵ tắc mạch lớn gây tử vong và tàn phế nặng, tỉ lệ tử vong đến 85%  Đột quỵ liên quan mạch máu nhỏ, biểu hiện đa dạng tùy vị trí tổn thương  Tử vong trong tắc ĐM thân nền là hơn 75-80% [4] Phân bố đột quỵ  80% đột quỵ là thiếu tưới máu  20% các đột quỵ thiếu máu xảy ra ở hệ đốt sống thân nền  15-20% đột quỵ là chảy máu não  7% chảy máu não xảy ra ở tiểu não (nhân rang)  6% chảy máu não xảy ra ở cầu não Nhận biết đột quỵ hệ sống nền  Hội chứng bắt chéo: tổn thương dây sọ cùng vên và liệt nửa người đối bên  Dấu tiểu não (thường gặp)  Phân ly cảm giác khi chỉ tổn thương liềm tủy hoặc liềm trong  Dysarthria và dysphagia (thường gặp)  Chóng mặt, buồn ói và ói, nystagmus  Hội chứng Horner một bên  Không có khiếm khuyết chức năng vỏ não (mất ngôn ngữ, rối loạn nhận thức) Hệ ĐM đốt sống thần nền Động mạch não sau Tưới máu não hố sau Tưới máu thân não Sinh lý bệnh  Xơ vữa động mạch lớn là phổ biến nhất  Bệnh lý mạch máu nhỏ (đk 50-200 mcm) liên quan tăng huyết áp – do lypohyalinosis  Lipohyalinosis cũng làm yếu thành mạch, tạo phình mạch và vỡ gây xuất huyết não  Bóc tách động mạch dễ gặp hơn do liên quan mật thiết với cột sống cổ: xoay cổ, chiropractic manipulation  Tắc mạch do lấp mạch không thường gặp, chủ yếu do lấp mạch từ động mạch tới động mạch, nguồn có thể ở cung ĐM chủ, ĐM dưới đòn, gốc ĐM đốt sống Đặc điểm lâm sàng  Huyết khối ĐM thân nền  Diễn tiến tăng giảm từng đợt  Có đến 50% BN có TIA trong vài ngày tới vài tuần trước tắc  Lấp mạch  Thường đột ngột, không có tiền chứng hay dấu báo trước,  Bệnh cảnh cấp tính và nặng nền Biểu hiện lâm sàng  Chóng mặt  Buồn nôn và nôn  Đau đầu  Rối loạn mức ý thức  Bất thường vận nhãn (nystagmus, chức năng nhìn ngang, nhìn đôi, thay đổi đồng tử)  Liệt hành (yếu mặt, dysphonia, dysarthria, dysphagia) ở 40% BN  Thất điều  Yếu nửa người đối bên, hoặc tứ chi, thường không đối xứng  Mất cảm giác (ở mặt và da đầu)  Mất cảm giác đau – nhiệt  Tiêu tiểu không tự chủ  Khiếm khuyết thị trường Các hội chứng thường gặp  HC hành não sau bên (Wallenberg)  HC hành não trong (Dejerine)  Nhồi máu tiểu não  Hội chứng khóa trong  Hội chứng đỉnh thân nền  Liệt vận nhãn liên nhân  Hội chứng một-một nửa  Hội chứng bụng cầu não (Millard-Gubler)  HC lưng trên cầu não (Raymond-Cestan)  HC lưng dưới cầu não (Foville)  HC bụng trung não (Weber)  HC lưng trung não (Benedikt)  Tắc động mạch não sau Chẩn đoán phân biệt  Hủy myeline trung tâm cầu não  Di căn não  XH dưới nhện  Viêm màng não nền  Migraine thân nền  U góc cầu tiều não  Sang thương choán chỗ bán cầu với hiệu ứng choán chỗ, thoát vị và chèn ép thân não Chẩn đoán hình ảnh  CT  Dấu hỗ trợ: nhồi máu đồi thị, thùy chẩm, tang quang ĐM thân nền  MRI  MRA nhạy 97% đặc hiệu 98% trong xác định tắc BA [20,21,22] Thrombolysis  1996 FDA approved tPa cho IS trong vòng 3h đầu  NINDS  Loại BN lơ mơ, hôn mê -> có thể loại nhiều BN tắc ĐM thân nền  Không khảo sát giải phẫu mạch máu trên mọi BN  2009 AHA khuyến cáo mở rộng 3-4,5h, theo ECASS III  Early 19802 Nenci et al: 4cases tiêu huyết khối tại chỗ cho tắc sống nền, mở khuynh hướng tiêu huyết khối ĐM [11,34]  Đến nay đã có một số series được công bố  Tg TB đến điều trị là 8-48 giờ  Tử vong chung giảm từ 46-76% xuống 26-60%  Yếu tố tiên lượng chính là tình trạng BN lúc vào Thrombolysis  N=12, vertebrobasilar artery occlusion  Dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trong vòng 3 giờ  Theo dõi tới 3 tháng  7/12 ĐQ vừa-nặng không RL ý thức; 5/12 RLYT, trong đó 2 hôn mê  Sau 3 tháng: 10 kết cục tốt: độc lập (BI 100) hoặc quay về tình trạng trước ĐQ; 1 kết cục xấu với lệ thuộc hoàn toàn do tắc lại sau tái thông thành công ban đầu; 1 tử vong do NMN thân não nặng và xuất huyết thùy đính choán chỗ nặng  Early intravenous thrombolysis with rTPA in vertebrobasilar ischemic stroke. Grond M, Rudolf J, et al. Arch Neurol. 1998;55:466-469 Thrombolysis: so sánh IV và IA  N=420 BAO, IVT 76, IAT 344  Tử vong hoặc lệ thuộc: 78% (59/76) và 76% (260/344), p=0,82  Tái thông IAT 65% (225/344), so với IVT 53% (40/76) p=0,05  Tỉ lệ sống hai nhóm ngang nhau: IVT 50% (38/76) và IAT 45% (154/344)  Kết cục tốt IVT 22% , IAT 24%  Nếu không tái thông được, tỉ lệ kết cục tốt gần như không (2%)  IVT không khác IAT  Therapy of Basilar Artery Occlusion A Systematic Analysis Comparing Intra-Arterial and Intravenous Thrombolysis. Perttu J. Lindsberg and Heinrich P. Mattle, Stroke. 2006;37:922-928 Thrombectoy  N= 7 (2f, 5m) tuổi trung bình 59,4 (40-82) với tắc ĐM thân nền cấp và được can thiệp nội mạch  Tất cả dùng Stent retriever, 2 dùng them IA thrombolysis, 1 có dùng IVT  Trung vị NIHSS 15,8 (12-22)  TG trung vị thủ thuật là 72p (35-135)  Tái thông thành công (TICI 2b-3) 100%  1 XHN nhu mô, ở BN dung kèm IVT  Trung vị NIHSS ngày 7 là 7,2 (0-20)  mRS 3 tháng 0-2: 71,4% (5/7)  Tử vong chung tới 3 tháng: 28,6% (2/7)  Giorgianni A., Craparo G., Pellegrino C. et al. Mechanical Thrombectomy of Acute Basilar Artery Occlusion: Single Center Experience; Journal of Neurology and Stroke, 2016, 5(1): 00162 Thrombectomy  Total 17 NC, 6 tiến cứu 11 hồi cứu  Tuổi TB 67 (59-82); 59% nam  Thuốc tiêu huyết khối TM 46% hoặc ĐM 38%  Tái thông thành công (TICI 2b-3) 80% (95% CI 70,7-88%, P <0,001) và kết cục tốt (mRS 0-2) 42,8% (34-51,8%; P=0,002)  Tử vong 29,4% (95% CI 23.9% to 35.3%; I2=37.01%; p=0.087).  Biến chứng lq thủ thuật 10% (95% CI 3.7% to 18.3%; I2=61.05%; p=0.017) và xuất huyết 6.8% (95% CI 3.5% to 10.8%; I2=37.99%; p=0.08),  Outcomes of endovascular treatment of basilar artery occlusion in the stent retriever era: a systematic review and meta-analysis. Phan K., Phan S., Huo YR., Jia F, Mortimer A. J NeuroIntervent Surg 2016;8:1107- 1115. Kết luận  Đột quỵ thân não chiếm tỉ lệ không cao nhưng nguy hiểm  Bệnh nặng nề nếu tắc ĐM lớn, đặc biệt BAO  Dạng bệnh lý mạch máu nhỏ biểu hiện đa dạng, tiên lượng tốt hơn  Thrombolysis: hiệu quả được ghi nhận, áp dụng tương tự đột quỵ trên lều – cửa sổ 3h, 4,5h  Thrombectomy: hiệu quả, đặc biệt với Stent retriever  Cửa sổ chuẩn làm theo tuần hoàn trước: 6 giờ  Cửa sổ dài hơn: thu thập dữ liệu nghiên cứu đánh giá – Trước mắt lựa chọn cá thể hóa, dựa trên tiên đoán vùng tranh tối tranh sáng Chân thành cảm ơn