Doppler ứng dụng trong sản phụ khoa

"People only see what they are prepared to see." Ralph Waldo Emerson DOPPLER ỨNG DỤNG TRONG SẢN PHỤ KHOA BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG (Update 25/11/2008) KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN AN BÌNH - TP.HCM NỘI DUNG „ Đại cương. „ Thai chậm phát triển trong tử cung – IUGR. „ Doppler khảo sát bệnh lý thai nhi (trừ tim). „ Doppler khảo sát dây rốn. „ Doppler khảo sát bệnh lý TB nuôi. „ Doppler khảo sát bệnh lý nội mạc tử cung. „ Doppler khảo sát thai lạc chỗ. „ Doppler khảo sát bệnh lý buồng trứng. „ Kết luận. ĐẠI CƯƠNG „ Từ khi ra đời, siêu âm 2D đã làm thay đổi hoàn toàn bộ mặt của ngành chẩn đoán hình ảnh trong sản-phụ khoa. „ Tiếp đến - siêu âm Doppler khởi đầu được sử dụng trong khảo sát hệ tim-mạch – cũng dần dần được ứng dụng vào trong sản phụ khoa. „ Việc ứng dụng Doppler vào siêu âm sản-phụ khoa đã bổ sung cho siêu âm 2D, đem lại nhiều thông tin hơn trong chẩn đoán. THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG (INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION - IUGR) „ Bên cạnh việc đo đạc kích thước của thai nhi so với trị số bình thường tương ứng với tuổi thai, đo chỉ số ối (AFI), người ta còn đánh giá sự nuôi dưỡng thai nhi dựa vào việc khảo sát các mạch máu ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi: ĐM tử cung, ĐM rốn, ĐM não giữa và ống tĩnh mạch. „ Vì phổ Doppler thay đổi theo tuổi thai, việc đánh giá thai chậm phát triển trong TC chỉ có giá trị khi ta biết chính xác tuổi của thai. ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG Đầu dò đặt cạnh phần thấp của tử cung, từ từ xoay đầu dò để xác định ĐM chậu trong, rồi ĐM tử cung. ĐM tử cung tách ra từ ĐM chậu trong „ ĐM tử cung tách ra từ ĐM chậu trong. „ Hai ĐM chạy hai bên tử cung và thông nối với nhau. „ ĐM tử cung chia ra các nhánh ĐM cung trước và sau, rồi đến ĐM xoắn trong cơ tử cung. „ Lưu lượng của ĐM tử cung từ 50ml/phút ở TC không thai nghén, tăng lên 700ml/phút ở tam cá nguyệt III (gấp trên 10 lần). ĐM chậu trong P ĐM tử cung P Nhánh trước ĐM tử cung P Nhánh sau ĐM tử cung P ĐM tử cung: phổ bình thường trước 26 tuần có chỗ khuyết tiền tâm trương. ĐM tử cung không mang thai notch notch Tam cá nguyệt I Trước 26 tuần Sau 26 tuần DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG - Bình thường, sau 26 tuần phổ Doppler không còn chỗ khuyết (notch) tiền tâm trương, S/D ratio ≤ 2,5. - Sau 26 tuần, ta gọi là suy tuần hoàn tử cung-nhau khi tồn tại chỗ khuyết hoặc nặng hơn là sóng đảo ngược tiền tâm trương, S/D ratio > 2,5. reverse ĐỘNG MẠCH RỐN „ Ở tam cá nguyệt I, phổ Doppler bình thường của ĐM rốn đặc trưng bởi sự thiếu vắng dòng chảy cuối tâm trương (absent end-diastolic flow). „ Cùng với sự phát triển của thai, cung lượng tim thai tăng, cả vận tốc tâm thu lẫn tâm trương trong ĐM cuống rốn đều tăng, từ 18 tuần tuổi, ta thấy xuất hiện dòng chảy cuối tâm trương (end-diastolic flow). „ Doppler ĐM rốn được sử dụng để đánh giá sự phát triển của thai nhi trong tam cá nguyệt II & III. „ Tỷ lệ vận tốc giữa tâm thu và tâm trương (systolic/diastolic ratio – S/D ratio) cung cấp thông tin về kháng lực mạch máu trong bánh nhau. „ Bình thường S/D ratio giảm dần về cuối thai kỳ, vì rằng càng về cuối thai kỳ, nhu cầu dinh dưỡng của thai càng cao, máu đến thai nhi nhiều, ĐM rốn phải tăng lưu lượng để đưa máu trở về bánh nhau. DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN - Trong tam cá nguyệt I và đầu tam cá nguyệt II, không có phổ cuối tâm trương. - Phổ cuối tâm trương xuất hiện từ tuần thứ 18 của thai kỳ. - Bình thường S/D ratio giảm dần về cuối thai kỳ: + Thai 26-30 tuần: S/D ratio ≤ 4 + Thai 30-34 tuần: S/D ratio ≤ 3,5 + Thai > 34 tuần: S/D ratio ≤ 3 - S/D ratio tăng cao quá giới hạn cho phép khi trở kháng của bánh nhau tăng cao. Điều này sẽ làm tăng nguy cơ thai bệnh và thai chết chu sinh (perinatal morbidity and mortality). - Sự thiếu vắng (absent) hoặc đảo ngược (reversed) dòng cuối tâm trương (end diastolic flow) nói lên trở kháng rất cao ở bánh nhau, điều này làm cho tiên lượng trở nên rất xấu. DOPPLER ĐỘNG MẠCH CUỐNG RỐN BÌNH THƯỜNG Lưu ý rằng khi làm Doppler mạch máu cuống rốn, cửa sổ thường đặt bao trùm cả ĐM và TM rốn. DOPPLER ĐỘNG MẠCH CUỐNG RỐN BÌNH THƯỜNG Tuần thứ 10 Tuần thứ 24 Gần sinh DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN BÌNH THƯỜNG Tam cá nguyệt I Từ tuần thứ 18 Tam cá nguyệt III Tuần 16 Tuần 20 Tuần 24 Tuần 28 Tuần 32 Tuần 36 Tuần 40 Bình thường thai > 34 tuần: S/D ratio ≤ 3 Thai 35 tuần, S/D = 3,5 Thai 35 tuần, S/D = 3,76 IUGR Absent end-diastolic flow SEVERE IUGR Reversed end-diastolic flow SEVERE IUGR IUGR Thai 28 tuần, Reversed end-diastolic flowThai 28 tuần, S/D ≤ 4 Thai 28 tuần, S/D > 4 Bình thường thai 26-30 tuần: S/D ratio ≤ 4 Thai 28 tuần, Absent end-diastolic flow SEVERE IUGR „ Với Doppler màu, đa giác Willis dễ thấy ở lát cắt ngang nền sọ thai nhi. ĐM não giữa chạy dọc theo bờ xương bướm. Thai 28 tuần „ Phổ Doppler ĐM não giữa ở thai nhi 28-32 tuần có PSV cao và EDV thấp, PI = S-D/mean > 1,45. Thai đủ tháng PI = 1. PI có ý nghĩa bệnh lý khi < 1. „ Như vậy điều đáng lưu ý là khác với người lớn, ở thai nhi, bình thường trở kháng của ĐM não khá cao. „ Khi tình trạng thiếu Oxy não xảy ra (ở thai chậm phát triển trong tử cung), tuần hoàn não sẽ thay đổi bằng cách giảm trở kháng để tăng dòng chảy trong thì tâm trương. Ta gọi đó là sự tái phân phối tuần hoàn não (cerebral blood flow redistribution). Tam cá nguyệt I Tam cá nguyệt II & III Thai 28 tuần, SEVERE IUGR: tái phân phối tuần hoàn não. Thai 28 tuần, không có phổ cuối tâm trương ở ĐM rốn Tái phân phối tuần hoàn não IUGR C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1459-1488 Thai 36 tuần, khuyết (notch) tiền tâm trương ở ĐM tử cung. Tái phân phối tuần hoàn não IUGR C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1459-1488 So sánh phổ Doppler bình thường của ĐM não giữa và ĐM rốn, ta thấy rằng EDV của ĐM rốn luôn luôn cao hơn ĐM não giữa TỶ SỐ RI GIỮA ĐM NÃO GIỮA VÀ ĐM RỐN - Bình thường, EDV ở ĐM não giữa luôn luôn thấp hơn EDV ở ĐM rốn ở bất kỳ tuổi thai nào. Vì thế chỉ số kháng (RI) của ĐM não giữa luôn cao hơn ĐM rốn. CRI/URI > 1,1 - Gọi là tái phân phối tuần hoàn thai nhi (fetal flow redistribution) khi: CRI/URI < 1,1 Dev Maulik. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd Edition. 2005 Thai 35 tuần, CRI/URI = 0,60 Æ IUGR Dev Maulik. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd Edition. 2005 Dev Maulik. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd Edition. 2005 - Bình thường, S # 50-60cm/s, a > 0. - Doppler ống TM bất thường khi: a = 0 hoặc âm (nói lên sự chênh lệch áp suất cao ở nhĩ (P)). - Tam cá nguyệt I: Doppler ống TM bất thường gặp ở thai nhi bất thường NST và dị tật tim. - Tam cá nguyệt II & III: Doppler ống TM bất thường gặp ở thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR) và thai dị tật tim. Phổ bình thường với a > 0. Từ tuần 11-14: Doppler ống tĩnh mạch bất thường gặp ở 5% thai nhi có NST bình thường, và gặp ở 80% thai nhi Trisomy 21. Phổ Doppler ống tĩnh mạch bao gồm 3 pha: -S: tâm thu thất, đồng thời ống TM co bóp để máu qua lỗ bầu dục. -D: tâm trương thất, van 3 lá mở tạo áp lực âm, hút máu về tim. -a: nhĩ (P) co bóp cuối tâm trương tạo phổ đảo ngược. IVC S D A UV DV Sau khi dùng Doppler màu để xác định ống tĩnh mạch, ta dùng Doppler xung để đo phổ ở lát cắt dọc cạnh giữa (P) hoặc ở lát cắt ngang bụng. Lát cắt dọc cạnh giữa (T) Lát cắt dọc cạnh giữa (P) Normal Absent A Reversed A Phổ bình thường với a > 0. a: reverse flow Æ IUGR a = 0 Æ IUGR Phổ bình thường với a > 0. a: reverse flow Æ IUGR Phổ đảo ngược cuối tâm trương ở ĐM rốn Tái phân phối tuần hoàn não Phổ Doppler ở ống tĩnh mạch bình thường SEVERE IUGR Phổ DV tại thời điểm 13 ngày, 7 ngày và 48 giờ trước khi thai chết trong TC, 25 tuần tuổi, cân nặng thai nhi < 500g Phổ DV tại thời điểm 16 ngày, 4 ngày và 24 giờ trước khi thai chết trong TC, 23 tuần tuổi, cân nặng thai nhi < 500g Không có phổ cuối tâm trương ở ĐM rốn Tái phân phối tuần hoàn não a = 0 ở ống tĩnh mạch Thai 28 tuần, IUGR DOPPLER KHẢO SÁT BỆNH LÝ THAI NHI „ Doppler có thể đánh giá một số bệnh lý ở thai nhi, nó có thể khảo sát tốt từ biến chứng thai đôi thiếu tim (acardiac twinning) cho đến bệnh lý ở hệ thần kinh trung ương (bất sản thể chai, nang màng nhện, phình tĩnh mạch Galen, u quái vùng cụt), vùng mặt cổ (hở hàm ếch), vùng ngực (thoát vị hoành, phổi cách ly), vùng bụng (thoát vị rốn, tật nứt thành bụng) và hệ niệu (bất sản thận)… November 25, 2008 48 HỘI CHỨNG TRUYỀN MÁU THAI-THAI TWIN-TWIN TRANSFUSION (STUCK TWIN) „ Hội chứng này gặp ở 25% các trường hợp thai đôi một màng đệm. „ Xảy ra do sự thông nối động-tĩnh mạch trong bánh nhau chung. „ Biểu hiện trên siêu âm là hình ảnh tương phản giữa hai thai: thai cho - donor, thai nhận - recipient. Recipient Donor Arthur C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics & Gynecology: principles and practice, 6th Edition. 2001. McGraw-Hill November 25, 2008 49 ĐM rốn thai cho thông nối với TM rốn thai nhậnÆ Thai cho trở nên thiếu máu, kém phát triển, thiểu ối. Ngược lại thai nhận được cung cấp máu thừa thãi đến mức có thể phù thai (hydrop), đa ối. Thai nhận đa ối sẽ chèn ép vào thai cho thiểu ối và các mạch máu nuôi của nó sát vào thành tử cung Æ Stuck twin. RecipientDonor RecipientDonor November 25, 2008 50 CÁC DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN Ở TAM CÁ NGUYỆT II 1. Thai đôi một màng đệm (MC/DA twins) (cùng giới tính). 2. Sự khác biệt về kích thước thai: - Khác biệt về ước lượng cân nặng của hai thai > 20%. - Hoặc sự khác biệt về chu vi vòng bụng (AC) > 20mm. - Hoặc sự khác biệt về đường kính lưỡng đỉnh (BPD) > 5mm. 3. Sự khác biệt cuống rốn: - Thai cho cuống rốn nhỏ, thai nhận cuống rốn to. - ĐM rốn thai cho: vắng hoặc đảo ngược phổ cuối tâm trương (end- diastolic flow). TM rốn thai cho: đập (venous pulsation). 4. Sự khác biệt về thể tích nước ối: - Thai cho (donor) thiểu hoặc vô ối/thai nhận (recipient) đa ối. Thai cho gần như dính chặt vào thành tử cung (stuck), trong khi thai nhận thì di động bình thường. - Dấu hiệu đặc hiệu: không thấy bàng quang ở thai cho và ngược lại, bàng quang to ở thai nhận. 5. Tim thai: - Cả hai thai đều có thể suy tim (tim to ra). - Thai nhận thường bị phù thai (hydrop). November 25, 2008 51 Thai đôi 30 tuần, AC (B)=201mm, AC (A)=278mm Doppler ĐM rốn thai A: bình thường Doppler ĐM rốn thai B: vắng phổ cuối tâm trương TM rốn thai B: đập RecipientDonor November 25, 2008 52 Sau khi hút bớt nước ối (2250ml), thấy vách ngăn và nước ối (f) bao quanh thai cho Thai đôi 27 tuần, đa ối ở thai nhận Phổ Doppler ở ĐM và TM rốn bình thường ĐM rốn gần như vắng EDV, TM rốn đập THAI ĐÔI THIẾU TIM (ACARDIAC TWINNING) „ Biến chứng hiếm gặp của thai đôi MC, xảy ra do sự thông nối lớn động-động mạch và tĩnh-tĩnh mạch trong bánh nhau chung. „ Còn gọi là tình trạng đảo ngược động mạch thai đôi (Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence-TRAP Sequence). „ Sự thông nối lớn gây nên mất cân bằng huyết động giữa hai thai, khiến cho hệ tim-mạch của một thai lấn át hệ tim-mạch của thai còn lại. C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212 „ Thai mà hệ tim-mạch lấn át gọi là thai bơm (pump twin), và thai kia mà tim thường không phát triển gọi là thai thiếu tim (acardiac twin). „ Tim của thai bơm (pump twin) đẩy máu qua các động mạch cuống rốn về bánh nhau và qua thông nối động-động mạch để vào (các) động mạch cuống rốn của thai thiếu tim (acardiac twin). Thai bơmThai thiếu tim „ Như vậy dòng chảy của (các) động mạch cuống rốn của thai thiếu tim bị đảo ngược. „ Thai thiếu tim nhận oxy và dưỡng chất từ động mạch rốn. Máu đi qua cơ thể thai thiếu tim và trở về qua tĩnh mạch rốn để vào bánh nhau, nơi mà qua thông nối tĩnh-tĩnh mạch để trở về thai bơm. „ Ở thai thiếu tim, cuống rốn thường chỉ có 2 mạch máu (1 động mạch và một tĩnh mạch). Thai bơmThai thiếu tim „ Vì thai thiếu tim nhận máu nghèo oxy qua (các) động mạch rốn cho nên những cấu trúc được nuôi dưỡng bởi phần xa ĐMCB và các động mạch chậu còn được nuôi dưỡng tương đối, trong khi nửa trên cơ thể và đầu nhận máu nuôi hầu như không còn tí oxy nào (sau khi đã nuôi phần dưới cơ thể của thai thiếu tim) cho nên kém phát triển hoặc bất sản. „ Tuy vậy, thai thiếu tim thưòng vẫn tiếp tục phát triển suốt thai kỳ. Thai bơmThai thiếu tim Phổ Doppler động mạch rốn đi vào thai thiếu tim. Phổ Doppler tĩnh mạch rốn đi ra khỏi thai thiếu tim. Phổ Doppler động mạch rốn đi vào thai thiếu tim. A. C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics and Gynecology. 6th Edition. 2001 Doppler cuống rốn thai nhi Cắt ngang ngực thai nhi 1. Phù thai. 2. Thai đôi thiếu tim. BẤT SẢN THỂ CHAI (AGENESIS OF THE CORPUS CALLOSUM) „ Thể chai là một dải mô thần kinh giúp liên kết hai bán cầu đại não. „ Bất sản có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. „ Do phần trước của thể chai hình thành trước, cho nên khi bất sản không hoàn toàn, ta sẽ không thấy phần sau của thể chai. „ Dị tật này hay kết hợp với những bất thường trong và ngoài não. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 1. Mỏ (rostrum), 2. Gối (genu), 3. Thân (body), 4. Lồi (splenium). Các bó sợi của thể chai chạy từ vùng bán bầu dục bên này qua bên kia. THỂ CHAI BÌNH THƯỜNG BẤT SẢN THỂ CHAI (AGENESIS OF THE CORPUS CALLOSUM) - Cắt ngang: Sừng trán rất hẹp, sừng chẩm dãn rộng (colpocephaly, tear drop appearance). - Cắt dọc giữa: Dấu hiệu tia nắng mặt trời (sunburst sign) do các rãnh não trên não thất III tạo thành. - Doppler: Không thấy ĐM quanh thể chai. COLPOCEPHALY SUNBURST SIGN BẤT SẢN THỂ CHAI 1. ĐM não trước (cérébrale antérieure), 2. ĐM mép chai (calloso-marginale), 3. ĐM quanh thể chai (péricalleuse), 4. ĐM quanh thể chai sau (péricalleuse postérieure) Æ Thể chai bình thường. Francoise Deschamps et al. Atlas Echographique des Malformations Congénitales du Foetus. 1998 SA qua ngã âm đạo 1. ĐM não trước (cérébrale antérieure), 2. ĐM mép chai (calloso-marginale), Không thấy ĐM quanh thể chai (péricalleuse). Dấu hiệu tia nắng mặt trời Æ Bất sản thể chai. Francoise Deschamps et al. Atlas Echographique des Malformations Congénitales du Foetus. 1998 Thai 24 tuần 1. ĐM não trước (cérébrale antérieure), 2. ĐM mép chai (calloso-marginale), Không thấy ĐM quanh thể chai (péricalleuse) Æ Bất sản thể chai. Francoise Deschamps et al. Atlas Echographique des Malformations Congénitales du Foetus. 1998 Thai 33 tuần Thai 28 tuần ĐM não trước (cérébrale antérieure) hướng thẳng lên trên (mũi tên), không thấy ĐM quanh thể chai (péricalleuse)Æ Bất sản thể chai. Francoise Deschamps et al. Atlas Echographique des Malformations Congénitales du Foetus. 1998 NANG MÀNG NHIỆN (ARACHNOID CYST) „ Nang hình thành trong các lớp của màng nhện. „ Thường thấy ở đường giữa, nhưng cũng có thể có ở bất cứ nơi nào trong vòm sọ. „ Nang ở rãnh liên bán cầu đại não có thể kết hợp với bất sản thể chai (corpus callosum). „ Nếu nang ở hố sau có thể chèn ép cống Sylvius gây não úng thủy. „ Nang ở đường giữa cần dùng Doppler màu để phân biệt với phình TM Galen. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 NANG MÀNG NHỆN Cấu trúc nang ở đường giữa Không có phổ màu: nang màng nhện PHÌNH TĨNH MẠCH GALEN (VEIN OF GALEN ANEURYSM) „ Phình TM Galen là một dị dạng mạch máu não dẫn tới tăng dòng chảy ở TM Galen. Dị dạng điển hình được cung cấp bằng nhiều động mạch não. „ Do thông nối động tĩnh mạch, lưu lượng máu về nhiều khiến TM Galen bị dãn ra. „ Sự tăng quá mức lưu lượng ở TM Galen có thể gây suy tim và phù thai. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Xoang tĩnh mạch dọc trên Xoang tĩnh mạch dọc dưới Xoang hợp lưu Liềm não Lều tiểu não Tĩnh mạch Galen Xoang tĩnh mạch thẳng Xoang tĩnh mạch ngang Xoang tĩnh mạch sigma Xoang tĩnh mạch đá dướiXoang tĩnh mạch đá trên Xoang tĩnh mạch gian hang Xoang tĩnh mạch bướm đính Đám rối tĩnh mạch nền PHÌNH TĨNH MẠCH GALEN - Cấu trúc nang ở đường giữa. + Không chèn ép các cấu trúc xung quanh. + Thường có bờ không đều. -Doppler: + Dòng cuộn xoáy (turbulent flow). + Có thể thấy mạch máu đến (feeding) và đi (draining) khỏi túi phình. - Suy tim thai (±). - Phù thai (hydrops) (±). - Chẩn đoán phân biệt với nang màng nhện (dùng Doppler). Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 PHÌNH TĨNH MẠCH GALEN Cấu trúc nang ở đường giữa Có phổ màu: Phình TM Galen Dãn các động mạch của đa giác Willis. Phình TM Galen và dãn TM dẫn lưu (mũi tên). U QUÁI VÙNG CÙNG-CỤT (SACROCOCCYGEAL TERATOMA) „ U tế bào mầm (germ-cell tumor) xuất phát ở vùng cùng cụt. „ Nữ/Nam = 4/1. „ U có thể phát triển ra ngoài và/hoặc vào trong khung chậu. Nếu phát triển vào trong có thể xâm lấn làm tắc hệ niệu gây thận trướng nước. „ U phát triển ra ngoài phá hủy xương cùng-cụt, xương chậu. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 „ Các dây TK cũng có thể tổn thương gây chứng bàng quang thần kinh và liệt chi dưới. „ Loại u này rất giàu mạch máu và phát triển rất nhanh. Thai dễ nguy cơ suy tim do tăng cung lượng và phù thai. „ U lồi ra ngoài có tiên lượng tốt hơn u lấn vào trong. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 PHÂN LOẠI Type I (45%): Khối u ưu thế lồi ra ngoài. Type II (35%): Khối u vừa lồi ra ngoài vừa lấn vào trong. Type III (10%): Khối u ưu thế lấn vào trong. Type IV (10%): Khối u chỉ lấn vào trong, trước xương cùng-cụt. Marilyn J. Siegel et al. Pediatric Sonography. 3rd edition. 2002 Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 U QUÁI VÙNG CÙNG-CỤT - Khối u lồi ra ngoài: + Cấu trúc hồi âm hỗn hợp xuất phát từ đoạn cuối cột sống lồi ra sau và xuống dưới. + U giàu tưới máu (hypervascularisation). -Khối u lấn vào trong: + Khó xác định ranh giới vì u thường xâm lấn các cấu trúc trong khung chậu. + Thận trướng nước (do tắc nghẽn niệu quản hoặc do bàng quang thần kinh). - Suy tim (±). - Phù thai (±). Cắt dọc giữa : U lớn cùng-cụt, thành phần hỗn hợp. Cắt dọc giữa : Mạch máu nuôi (mũi tên cong) U QUÁI VÙNG CÙNG CỤT Mặt cắt vành : TMCD (mũi tên trắng) dãn lớn Æ Suy tim Cắt dọc: U lồi ra ngoài và lấn vào trong khung chậu. Cắt ngang: U được một mạch máu lớn nuôi dưỡng. SỨT MÔI, HỞ HÀM ẾCH (CLEFT LIP, CLEFT PALATE) „ Sứt môi (cleft lip) là khuyết tật bẩm sinh ở môi trên. „ Sứt môi-hở hàm ếch (cleft lip and palate) là khuyết tật tổn thương cả môi trên, xương hàm trước, cũng như phần mềm và cứng của hàm ếch (khẩu cái). „ Hở hàm ếch đơn thuần (cleft palate) là tổn thương ở phần mềm và phần cứng phía sau của hàm ếch (trong khi môi trên và xương hàm trước bình thường). Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 „ Sứt môi và/hoặc hở hàm ếch có thể một bên hoặc hai bên hoặc có thể là khuyết tật ở đường giữa (midline cleft lip and palate). „ Tổn thương ở đường giữa thường kết hợp với bất thường nội sọ, đặc biệt là holoprosencephaly. „ Sứt môi và/hoặc hở hàm ếch một hoặc hai bên có thể kết hợp với một số hội chứng có thể liên quan đến bất thường NST (20% ở thai nhi sứt môi, 50% ở thai nhi sứt môi-hở hàm ếch). Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 SỨT MÔI, SỨT MÔI-HỞ HÀM ẾCH 1. Sứt môi: + Mặt cắt vành: khuyết một, hai bên hoặc ở đường giữa môi trên, trải dài đến lỗ mũi. + Mặt cắt dọc: với sứt môi hai bên, phần giữa của môi-hàm trên đôi khi lồi ra phía trước (gọi là lồi hàm trên-maxillary prominence). 2. Sứt môi-hở hàm ếch: + Mặt cắt ngang: khuyết một, hai bên hoặc ở đường giữa môi trên và gờ ổ răng (alveolar ridge). + Mặt cắt dọc: * Lưỡi thai nhi nhô cao bất thường do bị khuyết ở khẩu cái. * Doppler: dòng nước ối vào mũi và miệng theo cử động hô hấp của thai nhi hòa vào nhau qua chỗ khuyết của khẩu cái. - Chẩn đoán sứt môi-hở hàm ếch một, hai bên hoặc đường giữa thường dễ vì thai đa ối khiến cho việc khảo sát vùng mặt của thai nhi dễ dàng hơn. - Thường không thể chẩn đoán tiền sản với thai hở hàm ếch đơn thuần vì các xương vùng sọ-mặt đã ngăn hết tia siêu âm. HỞ HÀM ẾCH Dòng nước ối qua mũi và qua miệng bình thường tạo thành hai dòng chảy song song với nhau. Các mũi tên chỉ khẩu cái cứng. 1. mũi, 2. gờ ổ răng, 3. lưỡi, 4. môi dưới, 5. khoang hầu họng. Dòng nước ối qua mũi và miệng hòa vào nhau qua chỗ khuyết ở khẩu cái cứng Æ hở hàm ếch. Francoise Deschamps et al. Atlas Echographique des Malformations Congénitales du Foetus. 1998 1. gờ ổ răng, 2. mũi, 4. lưỡi, 5. khoang hầu họng. 3. Dòng nước ối qua mũi và qua miệng hòa vào nhau dày bất thường Æ hở hàm ếch. Francoise Deschamps et al. Atlas Echographique des Malformations Congénitales du Foetus. 1998 THOÁT VỊ HOÀNH (DIAPHRAGMATIC HERNIA) „ Thoát vị hoành là sự thoát lên trên lồng ngực của các cấu trúc ở trong ổ bụng qua một chỗ mở ở vòm hoành, do thất bại trong việc đóng kênh màng phổi- màng bụng (pleuro-peritoneal canal) vào tuần thứ 9- 10 của thai kỳ. „ Ta có thể chẩn đoán thoát vị hoành qua siêu âm thường quy vào tuần thứ 18-20 của thai kỳ. C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1303-1318 Thoát vị nếu ở phía trước thì qua lỗMorgagni và phía sau thì qua lỗ Bochdalek, cũng có thể thoát vị qua khe thực quản. Thoát vị bên phải chiếm 20%, bên trái chiếm 80% (qua lỗ Bochdalek trái). Morgagni hernia Hiatal hernia Bochdalek hernia THOÁT VỊ HOÀNH TRÁI CÓ TIÊN LƯỢNG XẤU Ở thoát vị hoành (T), thường chỉ có cấu trúc ống tiêu hóa thoát vị lên lồng ngực. Nếu có thoát vị gan vào lồng ngực thì tiên lượng trở nên rất xấu: khối hồi âm đồng nhất, liên tục với cấu trúc gan trong ổ bụng qua lỗ thoát vị. Điều này được chẩn đoán xác định bằng Doppler màu khi thấy được sự liên tục của mạch máu gan hoặc mạch máu gan có hướng đi bất thường. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Mặt cắt ngang cho thấy thoát vị dạ dày (ST), ruột (BO) và gan (LI) vào lồng ngực (T) đẩy tim qua (P) (mũi tên). Mặt cắt dọc với Doppler màu cho thấy dạ dày (ST) trong lồng ngực, thùy (T) gan (LLL) trong lồng ngực với mạch máu từ phần gan trong ổ bụng (các *) đi vào ngực (các đầu mũi tên). Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 THOÁT VỊ HOÀNH PHẢI (20%) (RIGHT DIAPHRAGMATIC HERNIA) 1. Khối hồi âm đồng nhất trong lồng ngực (P) (gan) đẩy trung thất qua (T). - Chính vì hồi âm của gan và phổi đều đồng nhất, cho nên ta rất dễ bỏ sót chẩn đoán thoát vị hoành (P). Tim bị đẩy qua (T) là dấu hiệu chỉ điểm bất thường trong lồng ngực. - Tuy nhiên, ta lưu ý rằng hồi âm của phổi dày hơn hồi âm của gan. - Dùng Doppler màu để chẩn đoán xác định dựa vào cấu trúc mạch máu gan. 2. Thường có dịch tự do trong lồng ngực. 3. Lưu ý rằng với thoát vị hoành (P), dạ dày không nằm trong lồng ngực, do vậy không thấy dạ dày ở lát cắt 4 buồng tim không loại trừ được thoát vị hoành (P). Cắt dọc ngực (P): gan thoát vị vào trong lồng ngực ở phía sau (1). SA màu: TM cửa (7) đi lên trên phần gan thoát vị. THOÁT VỊ HOÀNH Cắt chéo ngực-bụng: image en “bouchon de champagne” (nút chai sâm banh) với phần gan trong lồng ngực (1) và phần gan trong ổ bụng (2). PHỔI CÁCH LY (PULMONARY SEQUESTRATION) „ Phổi cách ly được mô tả lần đầu tiên bởi REKTORZIK vào năm 1861,và chiếm khoảng 6% trên tổng số những bất thường bẩm sinh tại phổi. Đặc tính: „ Là một thùy phổi không có chức năng hô hấp. „ Không thông thương với hệ thống khí phế quản. „ Được nuôi dưỡng bởi một động mạch của tuần hoàn hệ thống. INTRALOBAR SEQUESTRATION EXTRALOBAR SEQUESTRATION INTRATHORACIC EXTRATHORACIC PHỔI CÁCH LY (PULMONARY SEQUESTRATION) - Phổi cách ly là một thùy hoặc một phân thùy phổi được cung cấp máu bởi tuần hoàn hệ thống (systemic circulation). - Phổi cách ly thường thấy một bên, vị trí hay gặp nhất là thùy dưới phổi (T), nhưng cũng có thể thấy dưới vòm hoành (T). - Phổi cách ly có hồi âm dày đồng dạng, cần chẩn đoán phân biệt với dị dạng nang tuyến phổi (type III) (dựa vào Doppler màu): + Phổi cách ly: mạch máu nuôi xuất phát từ ĐMC. + Dị dạng nang tuyến phổi: mạch máu nuôi xuất phát từ ĐMP. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Cắt ngang ngực: thấy một khối hồi âm dày đồng dạng (các mũi tên) ở phần thấp lồng ngực (T). Doppler màu cho thấy động mạch nuôi xuất phát từ động mạch chủ ngực. PHỔI CÁCH LY Mặt cắt vành: Doppler màu cho thấy động mạch nuôi xuất phát từ động mạch chủ ngực. Vùng hồi âm dày đồng dạng ở đáy phổi (P) được cung cấp máu nuôi từ ĐMC C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1527-1552 Dị dạng nang tuyến phổi ? Phổi cách ly THOÁT VỊ RỐN