Động mạch quay: Giải phẫu ứng dụng và các kỹ thuật lấy mạch ghép

Động mạch quay: Giải phẫu ứng dụng và các kỹ thuật lấy mạch ghép I. Mở đầu Động mạch quay được Carpentier và cộng sự sử dụng làm mạch ghép tự do trong phẫu thuật bắc cầu chủ-vành đầu tiên vào năm 1973 tại bệnh viện Broussais-Paris, Pháp. Khi đó, động mạch quay được sử dụng như là một mạch ghép tự do để thay thế cho tĩnh mạch hiển lớn ở những trường hợp tĩnh mạch hiển không thể dùng được. Tuy nhiên do kỹ thuật lấy chưa hoàn chỉnh, chưa có thuốc chống co thắt động mạch và kết quả chụp mạch máu kiểm tra sau mổ sớm cho thấy tỷ lệ còn thông không cao nên động mạch quay không còn được sử dụng. Nguyên nhân chính là do động mạch quay dễ bị co thắt trong và sau mổ dẫn đến tắc hoặc hẹp cầu nối sớm. Mãi đến năm 1992, từ kết quả chụp mạch trên các bệnh nhân đã mổ 15 năm trước cho thấy các cầu nối bằng động mạch quay vẫn còn thông tốt, C.Acar đã cải tiến kỹ thuật lấy mạch ghép đồng thời sử dụng diltiazem trong và sau mổ, tác giả đã nghiên cứu việc tái sử dụng động mạch quay cho một kết quả rất tốt: tỷ lệ cầu nối còn thông sau mổ 2 tuần là 100%. Sau đó rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh ưu thế của động mạch quay so với tĩnh mạch hiển về lâu dài dẫn đến việc sử dụng trở lại động mạch quay như là một mạch ghép tự do đơn hoặc phức hợp mạch ghép trong phẫu thuật bắc cầu chủ-vành. II. Giải phẫu học ứng dụng Để tránh các thương tổn cho các cấu trúc lân cận nhằm làm giảm tối đa các biến chứng do lấy ĐM quay cần nghiên cứu cẩn thận các mốc giải phẫu cũng như các cơ phận liên đới cần bảo tồn [1], [2], [20]. 2.1: Vùng cẳng tay trước: Khi rạch da vùng 1/3 trên cẳng tay cần lưu ý mạng M tĩnh mạch nông : tĩnh mạch đầu phía ngoài, tĩnh mạch nền phía trong và ở giữa là tĩnh mạch giữa. Bảo tồn hệ tĩnh mạch này làm giảm sưng phù bàn tay và cẳng tay sau mổ. Ngoài tĩnh mạch nông,còn có thần kinh bì cẳng tay trong ở phía trong và thần kinh cơ bì ở phía ngoài (hình 1). Hai dây thần kinh này chi phối cảm giác cho phần lớn mặt trong và ngoài cẳng tay nên cần bảo tồn để tránh dị cảm sau mổ. 2.2: ĐM quay: phát xuất từ ĐM cánh tay, bắt đầu từ khoảng 3 cm dưới nếp khuỷu và hướng về phía ngoài cẳng tay (hình 1). So với ĐM trụ, ĐM quay ở nông hơn. Phía trước và phía ngoài ĐM quay bị che phủ bởi cơ cánh tay quay, cơ tùy hành của ĐM quay. Phía trong ở 1/3 trên ĐM quay liên hệ với cơ sấp tròn và ở 2/3 dưới là cơ gấp cổ tay quay. Ngay phía sau ĐM là các cơ bọc mặt trước xương quay. Ở 1/3 dưới, ĐM tựa vào mặt trước đầu dưới xương quay. Sau đó, ĐM quay đi vòng ra phía sau để vào bàn tay qua hõm lào. ĐM quay tận cùng ở gan tay và tạo thành cung gan tay sâu. ĐM quay cho các nhánh sau: - ĐM quặt ngược quay - Nhánh gan cổ tay - Nhánh gan tay nông - Nhánh mu cổ tay. - ĐM ngón cái chính. 2.3 Nhánh nông thần kinh quay: là một trong hai nhánh tận của thần kinh quay. Sau khi đi qua bao khớp khuỷu, thần kinh đi xuống phía sau cơ cánh tay quay (trong bao cơ) phía trước cơ duỗi cổ tay quay dài rồi đi ra sau giữa hai cơ này và ra dưới da ở khoảng 3cm trên mỏm trâm xương quay để chi phối cảm giác cho nửa ngoài mu tay. Thần kinh này đi cùng ĐM (phía ngoài) ở 1/3 giữa cẳng tay. Hình 1: nguyên ủy và đường đi của ĐM quay ( Atlas giải phẫu người, F Netter 1999) Như vậy, trong thực hành có thể chia cẳng tay làm 3 vùng: gần, giữa và xa (hình 2). Điểm mốc rạch da ở đầu gần tương ứng với bờ ngoài cơ cánh tay quay cách rãnh khuỷu khoảng 2-3 cm. Không cần rạch da lên cao hơn vì 94,3% nguyên ủy của ĐM quay và trụ ở người Việt Nam ở 3 cm dưới nếp khuỷu (theo sách Bài giảng giải phẫu học). Điểm mốc rạch da ở đầu xa tương ứng với bờ ngoài gân gấp cổ tay quay cách nếp cổ tay khoảng 1,5-2 cm (nơi thường bắt mạch quay). Đường rạch da sẽ hơi cong theo bờ ngoài của cơ cánh tay quay ở đoạn gần và có thể bắt đầu rạch da ở đoạn xa trước. Với đường rạch da này đủ rộng để bóc tách ĐM quay và bảo tồn được tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch nền và thần kinh cơ bì. Thần kinh bì cẳng tay trong nằm ngay trên bao cơ cánh tay quay và cơ gấp cổ tay quay sát ngay đưới lớp mô dưới da ở vùng cẳng tay giữa nên rất dễ phạm phải (hình 2). Hình 2: các vùng giải phẫu cẳng tay [18] Ngoài các nhánh lớn, ĐM quay còn có rất nhiều nhánh bên đi vào các cơ. Theo Strauch [18], số nhánh bên trung bình ở ½ đoạn gần là 4,2 (từ 0 đến 10 nhánh) và ở nửa xa còn lại số nhánh trung bình là 9,6 (từ 4 đến 14) . Để bảo đảm tưới đủ máu cho vùng khuỷu và bàn tay, hai nhánh quặt ngược quay và gan tay nông cần phải bảo tồn do đó chỉ cần bóc tách thấy được hai nhánh này là đủ. III. Kỹ thuật lấy mạch ghép 3.1 Chọn lựa đối tượng: tay không thuận, không bị bệnh mạch máu ngoại biên hoặc có tiền sử chấn thương mạch máu chi trên, tuổi £ 70, không mắc bệnh mạch máu dạng tự miễn (collagen vascular disease). Chống chỉ định: mạch quay có kích thước nhỏ < 2mm, bị hẹp hoặc có nhiều mảng vôi hóa (echo), test Allen(+), suy thận nặng, tiểu đường khó kiểm soát, có bệnh mạch máu ngoại biên, bất thường bẩm sinh hệ mạch quay-trụ. 3.2 Các test động mạch quay: nhằm loại trừ các trường hợp thiếu máu bàn tay do động mạch trụ và cung gan tay không cung cấp đủ máu sau khi đã lấy động mạch quay. - Test Allen: Edgar Van Nuys Allen đã trình bày một kỹ thuật không xâm lấn để đánh giá sự tưới máu bàn tay vào năm 1929 [3]. Kỹ thuật nguyên thủy như sau: Bàn tay được nâng lên và bệnh nhân được yêu cầu nắm chặt các ngón tay trong 30 giây.Ngay sau đó cả động mạch trụ và quay cùng lúc được đè chặt (không còn lưu thông máu). Lúc này bàn tay được mở ra, lòng bàn tay sẽ trắng bệch, các vùng móng tay chuyển màu xanh tái. Kế tiếp,áp lực đè trên động mạch trụ được thả lỏng. Nếu bàn tay trở lại màu sắc hồng bình thường £ 7 giây: test âm tính. Nếu bàn tay không trở lại màu sắc hồng bình thường sau 7-10 giây: test dương tính. Kỹ thuật nguyên thủy này có độ chính xác không cao (10-15% bỏ sót). Được cải biên nhiều lần vào thập niên 1950, 1981,1983, 2007 (kỹ thuật 3 ngón tay) nhằm đánh giá chính xác các vòng tuần hoàn phụ trước khi đặt ống thông vào động mạch quay. Hiện tại, test Allen cải biên được coi là dương tính khi thời gian hồi phục > 5 giây [12], [15]. - Test dùng SpO2 ( pulse oximetry test): về nguyên lý tương tự như test Allen nhưng so sánh độ bão hòa oxy đầu ngón tay cái và ngón út trước và sau khi kẹp động mạch quay.Nếu SpO2 không thay đổi (96-100%) test âm tính. Nếu SpO2 giảm 10 giây: test dương tính. Có độ chính xác tương tự các test Allen cải biên. Thường được làm trong phòng mổ. Hình 3: Test Allen cải biên: kỹ thuật 3 ngón tay [15] A. ĐM trụ và quay được bắt mạch bằng 3 ngón tay B. ĐM trụ và quay cùng lúc được đè chặt.BN được yêu cầu nắm chặt và mở các ngón tay 10 lần. C. Lòng bàn tay và các ngón đồi màu trắng bệch D. Thả lỏng áp lực đè lên ĐM trụ và ghi nhận thời gian chuyển màu - Test digital plethysmography: [17] dùng cảm biến đo áp lực tâm thu trong động mạch ngón tay trước và sau khi chẹn ĐM quay. Nếu áp lực của ngón số 1 và số 5 giảm hơn 40% : test (+) hay có bất thường về phân bố lưu lượng máu giữa ĐM quay và trụ. Hình 4: test digital plethysmograpgy [17] (A) đáp ứng bình thường(tưới máu ngón tay chủ yếu bằng ĐM trụ) (B) ĐM quay và trụ tương đương (C) ĐM quay là chủ đạo - Siêu âm động mạch quay và trụ: siêu âm Doppler cho phép khảo sát chi tiết về hình thái giải phẫu và chức năng bù trừ của động mạch trụ. Cần làm siêu âm có hệ thống trước mổ nhằm loại trừ các trường hợp động mạch quay có kích thước nhỏ < 2mm, thành mạch có nhiều mảng vôi hóa gây hẹp, bất thường về giải phẫu. Theo Abu-Omar, bên cạnh đánh giá tổn thương giải phẫu cần đánh giá tiêu chí về huyết động học như sau: tốc độ dòng chảy trong ĐM trụ, ĐM cung gan tay nông và ĐM ngón cái khi chẹn hoàn toàn và không chẹn ĐM quay. Mục tiêu là đánh giá khả năng bù trừ của động mạch trụ khi ĐM quay bị lấy đi:nếu tốc độ dòng chảy qua ĐM trụ tăng dưới 20% khi chẹn hoàn toàn ĐM quay hoặc không thấy tăng tốc độ dòng chảy trong ĐM ngón cái đồng nghĩa với tình trạng ĐM trụ không bảo đảm tưới đủ máu cho bàn tay. Siêu âm Doppler có độ chính xác cao > 95%.Trên lâm sàng, khoảng 15-26% số bệnh nhân không đủ điều kiện để lấy ĐM quay sau khi siêu âm. Siêu âm Duplex: tương tự như Doppler nhưng có độ nhạy và độ chuyên biệt cao hơn và cũng đắt tiền hơn (hình 5). Hình 5: Siêu âm Duplex ĐM quay bình thường [5] - Squirt test: [6] tương tự thử nghiệm Lexer-Kenen-Henler. Sau khi bóc tách hoàn chỉnh ĐM quay, đắp gạc tẩm papaverine lên ĐM quay và chờ đến khi thấy ĐM quay đập. Dùng 2 kẹp mạch máu nhỏ, kẹp ở phần giữa và phần xa của ĐM quay sau đó cắt ngang khoảng ½ đường kính ĐM trước chỗ kẹp. Từ từ thả kẹp mạch máu này, nếu thấy có dòng máu phụt ngượt từ đầu xa: test âm tính; nếu không có dòng máu phụt ngượt hoặc phun yếu: test dương tính đồng nghĩa ĐM trụ một mình không cung cấp đủ máu cho bàn tay. Trong thực tế có thể áp dụng qui trình như sau (với các bệnh nhân không có chống chỉ định lấy động mạch quay làm mạch ghép): test Allen cải biên --> siêu âm Doppler --> test độ bão hòa oxy đầu ngón tay hoặc digital plethysmography --> squirt test --> lấy ĐM quay an toàn. 3.3 Kỹ thuật lấy ĐM quay: có hai kiểu chính 3.3.1: Lấy nguyên khối ĐM quay và 2 TM đi kèm ( pedicle technique). - KT cổ điển: đường rạch dài, bóc tách bằng kéo kết hợp dao điện, kẹp cắt nhánh bên bằng clip mạch máu - KT "no touch": 2 đến 3 đường rạch ngắn, bóc tách bằng kéo kết hợp dao siêu âm, lấy động mạch quay đi kèm với tĩnh mạch. 3.3.2: Lấy trần động mạch (skeletonization technique) [21]. - KT dùng dao siêu âm: đường rạch dài hoặc 3 đường rạch ngắn, bóc tách bằng kéo kết hợp dao siêu âm, nhánh bên được kẹp cắt bằng dao siêu âm sau đó lấy trần động mạch quay (hình 6). Hình 6: lấy trần động mạch quay với đường rạch dài - KT nội soi: lấy trần động mạch, bóc tách và cắt kẹp nhánh bên bằng dao siêu âm Harmonic scapel.[7], [15] 3.3.4 Xử lý mạch ghép: chống co thắt trực tiếp bằng cách cho papaverine trước khi kẹp; ngâm mạch ghép trong hỗn hợp máu pha với héparine và papaverine. Sử dụng thuốc chống co thắt: nhóm ức chế calci (diltiazem), phenoxy-benzamine,tolazoline, sodium nitroprusside... trong và sau mổ nhằm ngăn ngừa tình trang co thắt mạch ghép gây thiếu máu cơ tim cục bộ. [19] - Chuẩn bị mạch ghép: kiểm tra thành mạch, độ kín nước. IV. Các biến chứng sau khi lấy động mạch quay: [9], [13], [14] - Hoại tử, thiếu máu nuôi vùng bàn tay: rất hiếm gặp nếu tuân thủ đúng qui trình lấy ĐM quay. - Rối loạn cảm giác kiểu đau tại chỗ, tê bì các đầu ngón tay, mất cảm giác cục bộ. Có thể gặp trong 3- 10% số trường hợp sau lấy ĐM quay tuy nhiên các triệu chứng này sẽ dần mất đi sau 1-3 tháng trong đại đa số trường hợp. - Yếu bàn tay hoặc hạn chế cử động bàn tay (1,6-2%) - Nhiễm trùng vết mổ (0,5%), chảy máu (< 0,5%) và chèn ép khoang: hiếm gặp.