Dinh dưỡng đường tĩnh mạch

DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Dinh dưỡng đường tĩnh mạch là cung cấp năng lượng, axit amin, các chất điện giải, vitamin, khoáng chất, nguyên tố vi lượng và nước qua đường tĩnh mạch.Nhu cầu dinh dưỡng:Được tính theo trọng lượng cơ thể:Thiếu cân (BMI 1000 mmosm/L)Chỉ định:Dinh dưỡng TM bán phần:Khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không đạt đủ nhu cầu năng lượng:Bệnh nhân tại khoa hồi sức, Ung thư có biếng ănSDD nặng trước mổ. Bán tắc ruột.Chấn thương, sau phẫu thuậtMột số bệnh lý nội khoa: SDD nặng, xơ gan tiến triển,Thường truyền qua tĩnh mạch ngọai vi (áp lực thẩm thấu dịch truyền 10% cân nặng) được nuôi ăn TM 10 ngày trước mổ và 9 ngày sau mổ so với nhóm chứng không được nuôi ăn TM trước mổ và chỉ cung cấp dinh dưỡng một phần sau mổ. Nuôi ăn TM trước mổ cũng làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân mổ cắt ung thư gan.Nghiên cứu VA Cooperative phân bố ngẫu nhiên bệnh bệnh nhân để nuôi ăn TM 7 ngày trước mổ và 3 ngày sau mổ và nhóm chứng không nhận được dinh dưỡng hoặc cho ăn đường ruột. Nhìn chung, bệnh nhân được nuôi ăn TM có tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng cao hơn (14.1 so với 6.4%) và tỷ lệ tử vong giảm không có ý nghĩa (7.3% so với 4.9% trong 30 ngày). Tuy nhiên, ở nhóm suy dinh dưỡng nặng được nuôi ăn TM có ít biến chứng sau mổ hơn nhóm chứng (20-25% so với 40-50%)Chống chỉ định:Tùy theo thành phần dinh dưỡng:Lipid: quá mẫn với nhũ tương lipid hoặc bất kỳ thành phần của công thức, dị ứng nặng với trứng, đậu nành, tăng lipid máu, hoại tử mỡ, viêm tụy có tăng lipid máu.Chống chỉ định:Dextrose: quá mẫn với bắp, truyền dịch ưu trương ở BN xuất huyết nội sọ và nội tủy, hội chứng kém hấp thu glucose – galactose.Amino acids: quá mẫn với một hay nhiều amino acids, bệnh gan nặng hay hôn mê gan.Phương pháp:Nuôi ăn TM nên được thực hiện bởi một nhóm bao gồm bác sĩ, chuyên gia dinh dưỡng, dược sĩ và điều dưỡng vì tính phức tạp và cần có kiến thức chuyên sâu về các vấn đề như sự trao đổi chất, khả năng tương thích của các chất hòa tan.Phương pháp:Nuôi ăn đường TM kéo dài hơn một vài ngày phải được thực hiện thông qua một TM trung tâm vì dịch có tính thẩm thấu cao, không dung nạp được ở TM ngoại biên.Nuôi ăn đường TM có thể thực hiện qua TM ngoại biên nếu dịch được pha loãng hơn.Phương pháp:Nuôi ăn ngắn ngày: Catheter luồn từ ngoại biên vào trung tâm (PICC), hay catheter TM trung tâm đặt ở TM dưới đòn, TM cảnh hay TM đùi. Vị trí TM đùi ít chọn nhất vì tăng nguy cơ nhiễm trùng catheter.Phương pháp:Nuôi ăn kéo dài: catheter TM trung tâm đường hầm (như catheter Hickman, Groshong) hay PICC.Thành phần dịch nuôi ănDextrose: Có nhiều nồng độ, phổ biến là 40, 50, 70%. Lượng truyền tùy thuộc vào độ nặng của bệnh, nhu cầu calo của bệnh nhân và lượng dịch có khả năng truyền. Lượng calo trong dextrose là 3.4 kcal/g.Thành phần dịch nuôi ănAxit amin: Bao gồm các axit amin thiết yếu và không thiết yếu. Trong dung dịch axit amin có chứa chất điện giải, thường là với số lượng nhỏ, loại dịch có chứa lượng lớn điện giải thường ít sử dụng vì gây khó khăn khi điều chỉnh dịch nuôi ăn. Thành phần dịch nuôi ănDịch truyền acid amin có các nồng độ khác nhau từ 5.5-15%. Dịch nuôi ăn tĩnh mạch giàu axit amin chuỗi nhánh đã được nghiên cứu nhưng chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng. 1g axit amin cung cấp 4kcal. Một phân tích gộp của 4 thử nghiệm lâm sàng (202 bệnh nhân) so sánh nuôi ăn TM bằng dịch giàu axit amin chuỗi nhánh với nuôi ăn bằng dịch chứa axit amin tiêu chuẩn cho thấy giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm sử dụng axit amin chuỗi nhánh (24% so với 36%). Tuy nhiên phân tích gộp bị giới hạn do sự khác nhau giữa các thử nghiệm và ước tính không chính xác về mức độ ảnh hưởng. Các phân tích gộp khác cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm trùng, thời gian nằm viện.Thành phần dịch nuôi ănLipid: Được sử dụng ở dạng nhũ tương, có thể truyền riêng rẽ hoặc thêm vào hỗn hợp (loại 3 trong 1)Lượng calo trong nhũ tương lipid là 2 kcal/ml (loại 20%) và 1.1 kcal/ml (loại 10%). Sử dụng nhũ tương lipid đường TM nên cẩn thận ở những bệnh nhân dị ứng trứng trước đó, dù phản ứng dị ứng này rất hiếm xảy ra nhưng một số trường hợp đã được báo cáo.Thành phần dịch nuôi ănVitamin và nguyên tố vi lượng: Nên cung cấp vitamin và nguyên tố vi lượng cho hầu bệnh nhân bệnh nặngMột phân tích gôp 15 thử nghiệm lâm sàng (1647 bệnh nhân) cho thấy các bệnh nhân bệnh nặng được dùng vitamin và nguyên tố vi lương (dạng riêng lẻ hay kết hợp) có tỷ lệ tử vong thấp hơn nhóm không dùng (20% so với 27%). Các phân tích gôp tương tự cho thấy cải thiên thời gian thở máy nhưng không khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng, thời gian nằm viện.Một số phân tích gộp khác nhau về dinh dưỡng miễn dịch (tức là, bổ sung đường ruột hoặc đường TM arginine, glutamine, các axit béo thiết yếu, các axit béo chuỗi nhánh, hoặc RNA) ở những bệnh nhân phẫu thuật cho thấy giảm biến chứng nhiễm trùng và thời gian nằm viện ,nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong.Biến chứng:Nội tiết và chuyển hóa: quá tải dịch, tăng CO2, tăng đường huyết, tăng/giảm Kali máu, tăng/giảm phosphat, bệnh xương chuyển hóa, toan chuyển hóa, hội chứng nuôi ăn lại.Gan: ứ mật, xơ gan (<1%), sỏi mật, tăng men gan, viêm tụy, gan nhiễm mỡ, tăng triglyceridesBiến chứng:Thận:HC ure huyết caoKhác: nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng catheterTheo dõi:Điện giải: natri, kali, clorua, và bicarbonate nên được theo dõi thường xuyên từ lúc bắt đầu đến khi ổn định; phosphate :theo dõi chặt chẽ ở bệnh nhân có bệnh phổi.Hiệu quả: dưỡng chất và các thông số kết quả phải được đo liên tục.Theo dõi:Glucose: Ở những bệnh nhân tiểu đường hoặc có yếu tố nguy cơ không dung nạp glucose cần theo dõi sát.Vị trí đường truyền: theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng.Xét nghiệm chức năng gan: theo dõi định kỳTheo dõi:Triglycerides: Trước khi bắt đầu điều trị lipid và ít nhất mỗi tuần trong khi điều trị.Hội chứng nuôi ăn lại: Bệnh nhân có nguy cơ nên theo dõi sát phosphat, magiê, kali, và glucose.Mật độ xương: khi bắt đầu điều trị lâu dài.Theo dõi:Vitamin A: theo dõi cẩn thận ở bệnh nhân suy thận mạn.Trẻ sơ sinh: natri, canxi và phosphate cần được theo dõi chặt chẽ. Theo dõi tiểu cầu thường xuyên ở những bệnh nhi truyền lipid.Nguồn: uptodateNutrition support in critically ill patients: An overviewNutrition support in critically ill patients: Parenteral nutritionOverview of perioperative nutritional supportTotal parenteral nutrition: Drug informationNUÔI ĂN TĨNH MẠCH SAU MỔ TRONG THỰC HÀNHNhu cầu dinh dưỡng:Bắt đầu nuôi dưỡng khi đã ổn định huyết độngBắt đầu: 20- 25kcal/kg/ngày (thường 3 ngày đầu)Sau đó tăng dần đến 30kcal/kg/ngày (từ ngày thứ 4)Giai đọan hồi phục: 35- 40kcal/kg/ngàyĐạm: 1,1-1,5g/kg/ngày (tối đa 2g/kg/ngày)Béo: 0,8-1,3g/kg/ngày (tối đa 1,5g/kg/ngày)Đường: 2,5-3g/kg/ngày (tối đa 4g/kg/ngày)Vitamin, vi lượng: dùng đa sinh tố (thêm vit.A, B và C)Guidelines: ESPEN 2009, ASPEN 2009, AKE 2010Ví dụ: 1 bệnh nhân hậu phẫu N4, 55kgE= 30 x 55 =1650 kcal/ngày.Đạm 1.5 x 55 = 82.5g = 330 kcalLipid 1 x 55 = 55g = 495 kcalĐường : 1650-330-495 = 825 kcalĐạm: Amiparen 10% 500ml  50g  200kcal  cần 2 chai.Lipid: Lipigold 20% 250ml  50g  450 kcal  cần 1 chai.Còn 800 kcal từ đường.Glucose 30% 250ml  75g  300kcal  cần 3 chai.Tổng cộng 2000 ml.Nhu cầu dịch 30-40 ml/kg/ngày  1650-2200 ml  bù lượng dịch thiếu bằng NaCl 0.9%.