Điều trị viêm tụy cấp

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤPAtlanta DefinitionsViêm tụy cấp nhẹVTC với rối loạn chức năng cơ quan tối thiểu và hồi phục dể dàng.Viêm tụy cấp nặngVTC kết hợp với: suy cơ quan và/hoặcbiến chứng tại chổ và/hoặcDIC, rối loạn chuyển hóa nặng.Atlanta Definitionssuy cơ quan:shock: HATT 2 mg%XHTH: >500ml/24hbiến chứng tại chổ:hoại tử tụyabscess tụynang giả tụyviêm tụy cấp nặng:có suy cơ quan và/hoặc biến chứng tại chổ như hoại tửlâm sàngBMI > 30cô đặc máu (hematocrit > 44%)Age > 70≥ 3 tiêu chuẩn RansomApache II score ≥ 8Harrison's Principle of Internal Medicine 17 EditionVẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ Điều trị hồi sức ban đầuChuyển ICUĐiều trị hỗ trợERCPĐiều trị ngoại khoa1. Hồi sức ban đầuPhòng ngừa giảm O2 máu và bù dịch thích hợp là vô cùng thiết yếu 24 giờ đầu rất quan trọng.cung cấp O2 trong 24-48h đầubù dịch tích cực : rất quan trọngVTC nhẹ: 250-500ml/hrVTC nặng: 500-1000mm/hrđiều chỉnh nếu có xơ gan, suy thận, suy tim.giảm đau: Morphine vẫn được sử dụng; meperidine, hydromorphone.điều chỉnh các rối loạn diện giải và chuyển hóaACG guidelines 2. Chuyển ICUSuy đa cơ quan kéo dàiCân nhắc chuyển ICU với những bn có dấu hiệu tiên lượng nặngACG guidelines Những dấu hiệu cần phải được theo dõi sát Béo phì BMI>30Thiểu niệu với lượng nước tiểu 120 lần /phútBằng chứng của encephalopathyCần sử dụng nhiều thuốc giảm đau để kiểm soát cơn đauACG guidelines 2. Chuyển ICUNhững dấu hiệu khuyến cáo chuyển ICUGiảm oxy máu kéo dàiTụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịchSuy thận không đáp ứng với truyền dịchCô đặc máu ở bn lớn tuổi, có bệnh lý tim mạch kèm theo mà cần bù một lượng lớn dịch truyềnThở co kéo măc dù không có tình trạng hạ oxy máuACG guidelines 2. Chuyển ICUVIÊM TỤY CẤP NHẸ-TBĐIỀU TRỊ HỖ TRỢBồi hoàn dịchBù dịch sớm,bù dịch đủ sẽ ngăn ngừa được các biến chứng VTC cải thiện tình trạng suy các cơ quan Lựa chọn dd đẳng trương,Ringer Lactat,tốc độ dịch phụ thuộc vào tình trạng thể tích dịch và bệnh lý kèmTheo dõi dấu hiệu sinh tồn,Hct,nước tiểu để đánh giá hiệu quả bù dịchCurrent Medical Diagnosis and treatment 2016VIÊM TỤY CẤP NHẸ(tt)ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ(tt)2. Giảm đau Kiểm soát đau với meperidin,liều 50-100mg TB q3-4h có thể tăng liều đến 100-150mg Morphin có thể sử dụng nếu meperidin gây nhiều tác dụng phụ3.Dinh dưỡng:- Sonde dạ dày không cần thiết trừ khi bn nôn nhiều,hay liệt ruột-Chỉ cần nhịn ăn vài ngày đầu,cho ăn qua đường miệng có thể bắt đầu ngay sau khi bệnh nhân hết nôn,hết đau bụng,có nhu động ruột4.Kháng sinh dự phòng: Không được khuyến cáoCurrent Medical Diagnosis and treatment 2016VIÊM TỤY CẤP NẶNGCurrent Medical Diagnosis and treatment 2016Cần chuyển ICU Điều trị hỗ trợ và chụp CT scanBồi hoàn dịch-Bù dịch ,số lượng lớn qua đường TM,ban đầu 500-1000ml/h ,sau đó duy trì 250-300ml/h-Theo dõi sát DHST, V nước tiểu,htc, CPVHỗ trợ tim mạch - Theo dõi các biến chứng tim mạch gồm shock,suy tim sung huyết,NMCT - Sử dụng vận mạch nếu HA tụtVIÊM TỤY CẤP NẶNG(tt)Hỗ trợ hô hấp - Duy trì SaO2 >95% - Nếu SHHđánh giá phù phổi ,ARDS - Đánh giá CĐ đặt nội khí quản,thở máy Điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa - Tăng Glucose máu,điều trị cẩn thận với Insulin - Bù Magie,Calci khi cần thiết - Cân bằng toàn kiềmVIÊM TỤY CẤP NẶNG(tt)Hỗ trợ dinh dưỡng -Dinh dưỡng đường ruột ( Enteral nutrition- đặt sond vào hỗng tràng) nên thực hiện sớm nếu có thể (48h sau nhập viện )vìổn định màng niêm mạc ruộtCung cấp dinh dưỡng hợp lýNgăn ngừa biến chúng toàn thân và cải thiện mức độ nặng cũng như tỉ lệ tử vongDinh dưỡng đường tĩnh mạch có thể dẫn đến nhiều biên chứng kể cả nhiễm trùng huyếtĐiều trị VTC hoại tử nhiễm trùngChọc hút dưới hướng dẫn CT , soi và nhuộm Gram được thực hiện khi nghi ngờ VTC hoại tử nhiễm trùngPhẫu thuật là phương pháp lựa chọn điều trịCác biện pháp ít xâm lấn khác có thể áp dụng trong một số trường hợp bệnh nặng, suy đa cơ quan hoặc có nhiều bệnh nội khoa kết hợpLevel III Evidence of ACG guidelines 33%VTC hoại tử sẽ nhiễm khuẩn, thường xuất hiện sau 10 ngày. Hầu hết các trường hợp có sốt, bạch cầu tăng.Thực hiện CT_FNA soi và cấy vào tuần thứ 2-3Nên lặp lại CT-FNA sau 5-7 ngày nếu biểu hiện lâm sàng nặng kéo dài và kết quả lần đầu âm tínhĐiều trị VTC hoại tử nhiễm trùngLevel III Evidence of ACG guidelines Phẫu thuật ngoại khoa phương pháp điều trị chính trong VTC hoại tử nhiễm trùng bao gồm:Cắt lọc mô hoại tử + tưới rửa liên tục trong hệ thống kínCắt lọc mô hoại tử + dẫn lưu kín không kèm tưới rửaCắt lọc mô hoại tử + open packingThời điểm phẫu thuật còn được bàn cãi nên lựa chọn ngay thời điểm có biểu hiện nhiễm trùng huyết hay sau khi đã sử dụng kháng sinh 1 thời gian dài để mô hoại tử được tổ chức hóa.Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùngLevel III Evidence of ACG guidelines Điều trị VTC hoại tử vô trùngĐiều trị nội khoa tối ưu trong 2-3 tuần đầuSau thời gian này nếu vẫn còn đau bụng và chưa ăn uống trở lại được nên đặt vấn đề can thiệp ngoại khoa Can thiệp ngoại khoa có thể là phẫu thuật hoặc các biện pháp ít xâm lấn khácLevel III Evidence of ACG guidelines