Điều trị viêm ruột thừa chưa có biến chứng ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi: Báo cáo 119 trường hợp

hân gần nhất. Kết quả được trình bày ở bảng 5. Bảng 5: So sánh thời gian PTNS trung bình trên BN VRT chưa biến chứng. Tác giả Số lượng BN Thời gian PTNS trung bình (phút) Ching Chung Tsai(21) 38 69,6 ± 16,1 Chúng tôi 119 43 (15 - 90) Nhận xét: Kết quả ở bảng 4.5 cho thấy thời gian PTNS trung bình trên BN VRT chưa biến chứng của chúng tôi tương đương với TR Sai Prasad. So sánh thời gian PTNS với nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được phân loại dựa vào vị trí giải phẫu của ruột thừa không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Chúng tôi đưa đến nhận định là thời gian PTNS trong VRT chưa biến chứng ở trẻ em không phụ thuộc vào vị trí giải phẫu của ruột thừa. Áp lực bơm khí CO2 ổ bụng Theo McHoney và cs giới hạn áp lực ban đầu được chọn để bơm hơi vào ổ bụng trong PTNS ở trẻ em tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ. Sơ sinh và trẻ nhỏ 6-8 mmHg, trẻ lớn 8-10 mmHg và trẻ trưởng thành 12-15 mmHg. Kết quả ở bảng 22 cho thấy áp lực trung bình được chúng tôi áp dụng cho nhóm bệnh nhân dưới 5 tuổi là 10 mmHg, nhóm 5-9 tuổi là 13 mmHg và nhóm trên 10 tuổi là 14 mmHg. Tuy nhiên, 100% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có biến chứng nào liên quan đến sự gia tăng CO2 máu. Chúng tôi cũng rút ra kinh nghiệm đối với các trẻ có ổ bụng nhỏ nên áp dụng tối đa áp lực cho phép so với tuổi để dễ dàng trong thao tác đặt trocar, sau khi đã đặt xong tùy theo tình trạng PCO2/máu mà điều chỉnh áp lực và lưu lượng bơm hơi cho phù hợp. Kết quả theo dõi và điều trị sau phẫu thuật nội soi Thời gian tái lập lưu thông tiêu hóa Thời gian tái lập lưu thông tiêu hóa là thời gian được tính từ khi bệnh nhân được phẫu thuật xong cho tới khi bệnh nhân có trung tiện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 45 trở lại. Kết quả thống kê ở bảng 22 cho thấy thời gian tái lập lưu thông tiêu hóa trung bình là 15,2 ± 10,3 giờ. Thời gian này tương đương với kết quả của Bùi Chí Trung(4) (15,8 ± 11,4 giờ),. Chúng tôi nhận thấy thời gian tái lập tiêu hóa ở nhóm bệnh nhân chúng tôi ngắn hơn nhiều so với bệnh nhân được mổ mở theo kỹ thuật kinh điển trong y văn. Thời gian bệnh nhân đau sau phẫu thuật nội soi Khoảng thời gian bệnh nhân luôn cảm thấy đau tự nhiên ở các vết mổ đặt trocar không dưới một tác nhân nào như đi lại, co cơ, thăm khám hay nhiễm khuẩn được coi là thời gian đau sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, toàn bộ bệnh nhân được chúng tôi sử dụng Paracetamol truyền tĩnh mạch liều duy nhất sau khi tỉnh hẳn tại phòng hậu phẫu tùy theo cân nặng của trẻ, sau đó chuyển sang đường uống khi bệnh nhân đã có tái lập lưu thông tiêu hóa. Kết quả ở bảng 3.23 cho thấy thời gian trung bình bệnh nhân đau tự nhiên là 2 ± 1,3 ngày. So sánh với tác giả M. Y Abdelaty sử dụng thuốc giảm đau nhóm non-Steroid (Ketolac) tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch có kết quả khá tương đồng là 2 ± 1,17 ngày. Nghiên cứu số lượng bệnh nhân đau theo nhóm thời gian chúng tôi có kết quả: 25 bệnh nhân (21%) hết đau dưới 24 giờ, 74 bệnh nhân (62,2%) từ 24- 48 giờ và 20 bệnh nhân (16,8%) trên 48 giờ. Một nghiên cứu của tác giả Yang Liu và cs sử dụng Morphine đơn thuần giảm đau sau PTNS bệnh lý VRT chưa có biến chứng ở 126 trẻ em cho kết quả rất tốt: chỉ có 16 bệnh nhân (12,7%) hết đau dưới 24 giờ, 7 bệnh nhân (5,5%) sau 48 giờ và 1 bệnh nhân (0,7%) trên 48 giờ. Tomecka M. J và cs nghiên cứu hồi cứu trên 186 bệnh nhi VRT chưa có biến chứng được PTNS sử dụng Acetaminophen, NSAID kết hợp Morphine có kết quả: chỉ có 53 bệnh nhân (32%) đau sau mổ trong đó 28 bệnh nhân (19%) hết đau sau 24 giờ. Cả 2 nghiên cứu này đều có kết quả tốt hơn của chúng tôi trên số lượng bệnh nhân cũng như thời gian đau sau mổ (bảng 6). Bảng 6: So sánh thời gian đau sau mổ. Tác giả Số lượng BN < 24h N (%) 24 - 48 h N (%) >48 h N (%) Yang Liu(10) 126 16 (12,7%) 7 (5,5%) 1 (0,7%) Chúng tôi 119 25 (21%) 74 (62,2%) 20 (16,8%) Nhận xét: Thực tế trên lâm sàng sau khi theo dõi nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy thời gian đau trong giai đoạn hậu phẫu đối với trẻ em rất quan trọng ảnh hưởng rất lớn đến sự hồi phục của trẻ và đặc biệt do tâm lý lo lắng nên cha mẹ trẻ không muốn cho con mình xuất viện, làm tăng số ngày nằm viện và tăng chi phí phẫu thuật. Vì lý do đó, nghiên cứu phương pháp phẫu thuật và thuốc giảm đau sau mổ là một trong những mục tiêu của chúng tôi. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi Thời gian nằm viện sau phẫu thuật được tính từ ngày bệnh nhân được PTNS cho đến ngày bệnh nhân ra viện. Thời gian nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 5,03 ± 1,2 ngày, trong đó nhóm bệnh nhân được xuất viện sau 4 ngày sau mổ là 51(42,9%) và 5 ngày sau mổ là 38 (31,9%).Có 1 bệnh nhân bị áp xe tồn lưu vùng HCP được điều trị nội khoa sau phẫu thuật và xuất viện sau 9 ngày. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tâm lý của thầy thuốc muốn giữ bệnh thêm 1-2 ngày cho an toàn do nghi ngại sự chăm sóc tại nhà hoặc địa phương chưa tốt, đã kéo dài thêm thời gian nằm viện. Chúng tôi không so sánh thời gian nằm viện với các trường hợp mổ mở , tuy nhiên theo kinh nghiệm, chúng tôi nhận thấy không có khác biệt với thời gian nằm viện của mổ mở đối với bệnh lý VRT chưa có biến chứng. Nghiên cứu Nathan P. Zwintscher và cs trên 3270 bệnh nhân từ 5 tuổi trở xuống với bệnh lý VRT chưa có biến chứng được PTNS cho kết quả thời gian nằm viện trung bình 4,4 ngày, giảm hơn so với mổ mở 0,54 ngày. Omer Aziz Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Nhi 46 cũng nhận thấy thời gian nằm viện trung bình sau mổ của nhóm PTNS ngắn hơn mổ mở là 0,48 ngày. Tác giả nhận định: Kết quả trên là do PTNS cải thiện thời gian vận động sớm sau mổ, bệnh nhân được phục hồi nhanh và ra viện sớm hơn. Đau và nhiễm khuẩn vết mổ trong thời gian hậu phẫu mặc dù chỉ xảy ra trên số ít bệnh nhân nhưng ảnh hưởng đến thời gian nằm viện cũng như chi phí phẫu thuật VRT ở trẻ em. So sánh thời gian nằm viện trung bình một cách tổng quát với các tác giả khác được trình bày ở bảng 7. Bảng 7: So sánh thời gian nằm viện trung bình. Tác giả Quốc gia Số lượng BN Thời gian nằm viện trung bình (ngày) TR Sai Prasad(18) Singapore 37 2,5 Ching Chung Tsai(21) Đài Loan 38 2,7 Yang Liu(10) Mỹ 206 1,5 Chúng tôi Việt Nam 119 5,03 Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao hơn các tác giả khác. Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng sớm Biến chứng sớm sau PTNS đối với VRT ở trẻ em thường gặp nhất là nhiễm khuẩn lỗ trocar và áp xe tồn lưu trong ổ bụng và có tỷ lệ thấp hơn so với VRT vỡ. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi trên 119 bệnh nhân ở có 4 trường hợp biến chứng nhẹ sau mổ chiếm tỷ lệ 3,3% và đều được điều trị nội khoa. Bảng 8: So sánh biến chứng sau PTNS đối với VRT ở trẻ em chưa có biến chứng trong nghiên cứu với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác. Tác giả (Số BN) Nhiễm khuẩn lỗ trocar Áp xe tồn lưu Tắc ruột Tổng cộng TR Sai Prasad(18) 0 0 0 0% Ching Chung Tsai(21) 7 (18,4%) 2 (5,3%) 0 9 (23,7%) Chúng tôi (119) 3 (2,5%) 1 (0,8%) 0 4 (3,3%) Qua kết quả thống kê và so sánh ở bảng 8 cho thấy: * Nhiễm khuẩn lỗ trocar: hầu hết các nghiên cứu đều gặp và tỷ lệ nhiễm khuẩn lỗ trocar của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác. Chúng tôi xử lý đơn giản bằng kháng sinh và săn sóc vết mổ tại chổ đem lại kết quả tốt. * Áp xe tồn lưu sau phẫu thuật: Nghiên cứu của chúng tôi gặp 1/119 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu với tỷ lệ (3,3%) được phát hiện qua siêu âm với kích thước 3 x 3 cm tại HCP. Bệnh nhân được điều trị nội khoa thành công không phải mổ lại. Kết quả theo dõi và đánh giá sau PTNS Tất cả 119 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi được tái khám sau 1 tháng hoặc phỏng vấn qua điện thoại đều có kết quả phẫu thuật tốt, không có bệnh nhân nào có biến chứng muộn sau mổ. Thêm vào đó, chúng tôi còn nhận sự hài lòng của cha mẹ, thân nhân bệnh nhân về tính thẫm mỹ, nhanh hồi phục và khả năng tham gia các hoạt động thể thao của trẻ sau phẫu thuật. Đây cũng là sự khích lệ lớn cho chúng tôi. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 119 bệnh nhân được điều trị viêm ruột thừa chưa có biến chứng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ từ tháng 04 năm 2014 đến tháng 04 năm 2015, chúng tôi rút ra các kết luận như sau: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Đặc điểm chung Nhóm tuổi trên 5 tuổi chiếm đa số hơn 98% trường hợp. Trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam nữ là 1,7/1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cơ năng Đau bụng: thường đau HCP và nửa bụng phải (54,6%) ít đau khắp bụng. Trẻ nôn hoặc buồn nôn (36,1%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 47 Triệu chứng toàn thân Sốt: từ 37,50C đến 390C chiếm 94,1%; sốt cao > 390C là 5,9%. Triệu chứng thực thể Điểm Mc Burney đau: 97,5% Khám có phản ứng thành bụng HCP: 73,1%, cảm ứng phúc mạc: 2,5% Triệu chứng cận lâm sàng Số lượng bạch cầu cao: Số lượng bạch cầu trung bình 14377 ± 4396/ mm3 Tỷ lệ trung bình BCĐNTT cao: 76,9±9,6%. Tỷ lệ BN có bạch cầu đa nhân trung tính > 70% (87,4 %). Giá trị của siêu âm chẩn đoán Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hiệu quả nhất với độ nhạy 95,72% và độ chính xác 95,7%. Ngoài ra, tỷ lệ N/L ≥ 3,5 có độ nhạy 81,2% và độ chính xác 80,67%. Đây là 2 phương pháp dễ thực hiện, không xâm lấn nên kết hợp trên lâm sàng để có kết quả sớm và tối ưu nhất. Đánh giá kết quả PTNS điều trị VRT chưa có biến chứng ở trẻ em PTNS thực sự an toàn cho bệnh nhi Tai biến trong và sau phẫu thuật: 0%. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp và với mức độ nhẹ chiếm (3,3%). Nhiễm khuẩn trocar 3/119 (2,5%), điều trị nội khoa thành công. Áp xe tồn lưu /119 (0,8%) chỉ cần điều trị nội khoa. Không có trường hợp nào có biến chứng liên quan đến bơm CO2 ổ bụng. Không có trường hợp nào tắc ruột sau mổ phải phẫu thuật lại. PTNS hoàn toàn hiệu quả Thời gian trung bình cho 1 ca phẫu thuật: 43,06 ± 13,77 phút, đa số < 60 phút cho 1 ca phẫu thuật (94,1%). Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật ngắn: 15,2 ± 10,3 giờ. Thời gian đau sau phẫu thuật trung bình: 2 ± 1, 3 ngày. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: trung bình 5,03 ± 1,2 ngày. Đa số dưới 5 ngày chiếm 42,9%. Tỷ lệ thành công của PTNS: 100% trường hợp. Không có trường hợp nào phải chuyển sang mổ mở. Kết quả của PTNS: Loại tốt chiếm tỷ lệ 100%, không có biến chứng muộn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-gaithy ZK (2012), "Clinical value of total white blood cells and neutrohil counts in patients with suspected appendicitis: retrospective study", World Journal of Emergency Surgery, 7(32), pp. 1-7. 2. Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tp HCM (2015), "Điều trị viêm ruột thừa", Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2015.Nhà xuất bản Y Học, tr. 1027-1029. 3. Brunicardi FC. et al (2014), “The Appendix”, Schwartz’s Principles of Surgery 10th Edition, McGraw-Hill Education, pp. 1241-1262 4. Bùi Chí Trung (2015), "Kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đăk Nông", Kỷ yếu Hội nghị khoa học Viện - Trường Tây Nguyên - Khánh Hòa lần thứ IX, tr.1-7. 5. Dingemann J, Metzelder ML, and Szavay PO (2013), "Current status of laparoscopic appendectomy in children: a nation wide survey in Germany", Eur J Pediatr Surg, 23(3), pp. 226-233. 6. Hannan Jafrul (2014), "Laparoscopic Appendectomy in Children: Experience in a Single Centre in Chittagong, Bangladesh", Minimally Invasive Surgery, 2014, pp. 4. 7. Jagdish BK, et al. (2014), "Utility of Alvarado score in diagnosing acute appendicitis in children: A cross sectional study", Natl J Med Res, 4(2), pp. 125-127. 8. Kavic M (2015),"Laparoscopic Appendectomy", Prevention and Management of LaparoendoscopicSurgical Complication, Society of Laparoendoscopic Surgeons, [cited 2015 March 17], Available from: URL: 08/laparoscopic-appendectomy.html 9. Le J, et al. (2013), "Do clinical outcomes suffer during transition to an ultrasound-first paradigm for the evaluation of acute appendicitis in children?", AJR Am J Roentgenol, 201(6), pp. 1348-1352. 10. Liu Y. et al. (2013), "A retrospective study of multimodal analgesic treatment after laparoscopic appendectomy in children", Paediatr Anaesth, 23(12), pp. 1187-1192. 11. Lund DP, Folkman J (2013), "Appendicitis", Pediatric Gastrointestinal Disease 4th Edition. Mc-Graw Hill’s Medical Publishing Division, pp. 615-625. 12. Mohamed A et al. (2014), "Laparoscopic versus open appendectomy in children" Menoufia Med J, 27, pp. 244-248. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Nhi 48 13. Nasiri S, et al. (2012), "Diagnostic values of ultrasound and the Modified Alvarado Scoring System in acute appendicitis", Int J Emerg Med, 5(1), pp. 26. 14. Nguyễn Hồng Ninh, Nguyễn Thị Ngọc Anh (2014), "Nhận xét về giá trị các phương pháp chẩn đoán viêm ruột thừa", Tạp chí Khoa Học & Công Nghệ, 115(1), tr. 137-142. 15. Nguyễn Quang Quyền (2014), “Ruột già”, Bài giảng Giải phẫu học tập 2, Nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chí Minh, tr. 168-182. 16. Phạm Thị Minh Rạng , Phạm Lê An (2012), "Giá trị thang điểm Alvarado và siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em", Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, 16(1). tr. 96-101. 17. Phạm Văn Năng, Phạm Văn Lình (2014), “Đau bụng cấp và viêm ruột thừa”, Bệnh học ngoại khoa Tiêu hóa-Gan mật, Nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chí Minh, tr. 86-115. 18. Prasad STR et al (2006), "Laparoscopic appendicectomy in children: A trainee's perspective", Ann Acad Med Singapore, 35(10), pp. 694-697. 19. Sevim Y, et al (2014), "The diagnostic value of Neutrophil Lymphocyte ratio in acute appendicitis", Sakarya Medical Journal, 4(2), pp: 78-81. 20. Trần Công Hoan (2013), "Siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện Việt Đức", Tạp chí Y học thực hành, 6(874), tr. 29-31. 21. Tsai CC et al (2012), "Laparoscopic versus Open Appendectomy in the Management of All Stages of Acute Appendicitis in Children: A Retrospective Study", Pediatrics & Neonatology, 53(5), pp. 289-294. 22. Yazici M, et al. (2010), "Neutrophil/lymphocyte ratio in the diagnosis of childhood appendicitis", Turk J Pediatr, 52(4), pp. 400-403. Ngày nhận bài báo: 24/08/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/08/2015 Ngày bài báo được đăng: 01/10/2015