Điều trị vẩy nến mủ

ĐIỀU TRỊ VẨY NẾN MỦ Bs. Đỗ Thị Tuyết Thanh I. TỔNG QUAN  Vẩy nến mủ là dạng vẩy nến đặc trưng bởi mụn mủ trên nền da lành hay hồng ban.  Phân loại: VNM khu trú và VNM toàn thân. I. TỔNG QUAN  VNM toàn thân: VNM ở NL, VNM dạng vòng, VNM ở trẻ em, chốc dạng herpes (impetigo herpetiformis).  VNM tại chỗ: VNM lòng bàn tay lòng bàn chân, viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau. II. ĐIỀU TRỊ VNMTT NGƯỜI LỚN ĐIỀU TRỊ HÀNG ĐẦU:  Acitretin  Cyclosporine  Methotrexate  Infliximab ACITRETIN  Nghiên cứu đa trung tâm ở Nhật của Ozama và cộng sự cho thấy Retinoids có hiệu quả vượt Methotrexate, Cyclosporine, PUVA ( 84% vs 70%, 71%, 46%).  Liều khuyến cáo: 0.75 – 1 mg/kg/d.  Duy trì: 0.125 - 0.5 mg/kg/d x vài tháng.  CCĐ cho phụ nữ có thai. METHOTREXATE  Khuyến cáo cho bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp Retinoids.  Liều: 5 – 15 mg/wk tuỳ độ nặng của bệnh, tăng liều mỗi 2.5 mg/wk cho đến khi cải thiện triệu chứng và bn dung nạp được (tối đa 25 mg/wk). CYCLOSPORINE  Liều điều trị: 2.5 – 5 mg/kg/d  BN đáp ứng tốt, giảm liều 0.5 mg/kg mỗi 2 tuần.  Thời gian bắt đầu tác dụng của Cyclosporine khoảng 2 tuần.  Chưa có nghiên cứu so sánh hiệu quả của Metrotrexate và Cyclosporine. INFLIXIMAB  Một vài báo cáo ghi nhận cải thiện nhanh triệu chứng khi sử dụng Infliximab đơn độc hay phối hợp.  Nhờ đặc tính khởi phát tác dụng nhanh, Infliximab và Cyclosporine được nhiều bác sỹ cân nhắc sử dụng ở BN nặng, cấp tính. CORTICOIDS  Hiệu quả 60%, tác dụng phụ 26%.  Hiệu quả trong giai đoạn cấp.  Phối hợp corticoid với thuốc toàn thân khác để giảm tác dụng phụ.  Tiếp tục dùng thuốc toàn thân khác sau khi ngưng corticoid. ĐIỀU TRỊ THAY THẾ  Adalimumab  Etanercept  PUVA  Corticoid tại chỗ  Calcipotriene tại chỗ  Tacrolimus tại chỗ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ  Điều trị tại chỗ hỗ trợ các điều trị toàn thân hay lựa chọn hàng đầu trong VNMTT nhẹ.  PUVA không được chỉ định trong thể viêm cấp tính. VNMTT KHÁNG TRỊ  Một số báo cáo cho thấy có hiệu quả khi kết hợp lần lượt 2 hay 3 nhóm thuốc trong VNMTT kháng trị.  Điều trị kết hợp giúp đạt hiệu quả tối đa và giảm tác dụng phụ.  Các kết hợp này là: Etanercept-Cyclosporine Infliximab-Methotrexate Infliximab-Etanercept III. ĐIỀU TRỊ VNMTT TRẺ EM ĐIỀU TRỊ HÀNG ĐẦU:  Acitretin  Cyclosporine  Methotrexate  Etanercept ACITRETIN  Không có chứng cứ cho thấy hiệu quả vượt trội giữa retinoids toàn thân, Methotrexate, Cyclosporine.  Liều thích hợp ở trẻ em bệnh nặng hoặc kháng trị <1mg/kg/d.  Có thể kết hợp với Prednisone uống trong đợt cấp.  Khả năng gây độc tính trên xương nên được cân nhắc. CYCLOSPORINE  Ít tác dụng phụ khi sử dụng lâu dài hơn Retinoids, Corticosteroids, Methotrexate.  Liều hiệu quả trong đợt cấp 1-3 mg/kg/d.  Triệu chứng thường cải thiện sau 2 – 4 wk. METHOTREXATE  Methotrexate điều trị an toàn cho trẻ ≥ 2t.  Liều điều trị: 0.2 – 0.4 mg/kg/wk.  Hiệu quả thấy được sau vài tuần điều trị. ETANERCEPT  Hiệu quả và an toàn cho trẻ em 4 – 17 tuổi.  Liều 0.4 mg/kg 2 lần/wk. ĐIỀU TRỊ THAY THẾ  Adalimumab 40 mg TDD mỗi tuần  Infliximab  UVB dãi hẹp (Sau khi đã kiểm soát được giai đoạn cấp) IV. ĐIỀU TRỊ VNM THAI KỲ ĐIỀU TRỊ HÀNG ĐẦU:  Corticoids và Calcipotriene tại chỗ là lựa chọn hàng đầu cho thể nhẹ hay trung bình.  Điều trị toàn thân dành cho thể nặng.  Pednisone uống 30 – 40 mg/d, hiệu quả hơn khi phối hợp với Cyclosporine.  Liều Cyclosporine 2 – 3 mg/kg/d.  Infliximab chỉ định cho thể cấp tính. IV. ĐIỀU TRỊ VNM THAI KỲ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ  PUVA  UVB dãi hẹp  Quang trị liệu không được khuyến cáo trong giai đoạn cấp V. ĐIỀU TRỊ VNM KHU TRÚ A. ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ VNMKT: ĐIỀU TRỊ HÀNG ĐẦU: Corticoids, calcipotriene, sản phẩm kết hợp, PUVA  Corticoids kết hợp salicylic acid hiệu quả tương đương Calcipotriene đơn độc trong vẩy nến móng.  Corticoids trung bình kết hợp đắp ướt hydrocolloid hiệu quả hơn Corticoids mạnh không kết hợp đắp ướt. A. ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ VNMKT  Calcipotriene đơn trị liệu chỉ hiệu quả khoảng ½ bệnh nhân.  Calcipotriene kết hợp Betamethasone dipropionate hiệu quả tốt cho viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau. A. ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ VNMKT ĐIỀU TRỊ THAY THẾ:  Photodynamic  Tacrolimus B. ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN VNMKT ĐIỀU TRỊ HÀNG ĐẦU: Cyclosporine, Acitretin, PUVA  Cyclosporine 1 – 2 mg/kg/d.  Retinoids uống có hiệu quả khoảng ½ bệnh nhân thể cấp tính. ĐIỀU TRỊ THAY THẾ  Alefacept, Etanercept, Adalimumab, Infliximab  Một số chuyên gia đề nghị sử dụng Infliximab để cải thiện nhanh các triệu chứng, sau đó chuyển sang các thuốc kháng TNF khác như Etanercept, Adalimumab. KẾT LUẬN  Điều trị VNM tuỳ thuộc vào độ nặng của bệnh và các yếu tố nguy cơ của BN.  Cơ sở dữ liệu giúp điều trị VNM còn rất hạn chế, do đó cần nghiên cứu thêm để tối ưu hoá điều trị VNM. TÀI LIỆU THAM KHẢO  Robinson et al  Treatment of pustular psoriasis: From the Medical Board of the National Psoriasis Found  J Am Acad Dermatol 2012;67:279-88, CHÂN THÀNH CÁM ƠN!