Điều trị và chẩn đoán bệnh tuyến giáp bằng i-Ốt (iodine) đồng vị phóng xạ

Điều Trị và Chẩn đoán bệnh tuyến giáp bằng I- ốt (iodine) Đồng Vị Phóng Xạ Tuyến giáp trạng nằm ở cổ, phía trước, dưới yết hầu. Nhiệm vụ chính của tuyến giáp trạng là sản xuất nội tiết tố tuyến giáp: Triiodothyronine (T3) và Tetraiodothyronine (T4) còn gọi là Thyroxine. Những nội tiết tố này ảnh hưởng tơí nhiều chức năng trong cơ thể như làm cơ thể nảy nở và tăng trưởng, dinh dưỡng, dậy thì (puberty), chức năng cơ quan, sinh sản, và nhiệt độ cơ thể. Tuyến giáp trạng tổng hợp T3 và T4 lấy từ chất iot (Iodine) trong máu. Tổng hợp và tiết (secretion) nội tiết tố tuyến giáp điều chỉnh bởi TSH (thyroid stimulating hormone) do tuyến yên phía trước (anterior pituitary) sản xuất. Điều tiết nội tiết tố tuyến yên phần lớn tùy thuộc mức T3 và T4. Khi chất T3 và T4 tăng cao trong máu sẽ giảm sản xuất TSH từ tuyến yên, do đó giảm nội tiết tố (T3 và T4) trong máu. Bệnh Tuyến Giáp Tuyến Giáp Hoạt Động Quá Mức hay Cường Giáp (Hyperthyroidism) Nội tiết tố tuyến giáp tăng cao quá mức trong máu. Triệu chứng thần kinh căng thẳng (nervousness), mệt mỏi, giảm cân, và không chịu được nóng (heat intolerance). Gây nên bởi: -Bệnh Grave’s -Bướu giáp -Viêm giáp Tuyến Giáp hoạt động thấp hay Nhược giáp (Hypothyroidism): Mức nội tiết tố tuyến giáp hạ thấp trong máu. Triệu chứng: -Thiếu chất i-ốt trong thức ăn -Viêm giáp kinh niên do bệnh miễn dịch (autoimmune origin) tự động. Ung Thư tuyến Giáp : -U bướu ác tính tuyến giáp -Phụ nữ bị ung thư tuyến giáp cao gấp 3 lần đàn ông -Phần lớn ung thư tuyến giáp có thể chữa khỏi được -Ung thư giáp thường thấy nhiều nhất là loại mao mạch (capillary) và nang (follicular). Triệu chứng: khan tiếng, đau cổ, cổ lớn, sưng mặt và khó thở, ho không dứt. Nguyên nhân: không rõ, có thể do bị nhiễm xạ thấp lâu năm. Chẩn đoán bệnh Tuyến Giáp : -Thử máu -Siêu âm -Chụp hình tuyến giáp và đếm độ phóng xạ do tuyến giáp thu nhận (thyroid Imaging and uptake) -Sinh thiết Điều trị bệnh tuyến giáp: -Chữa bệnh dùng thuốc (Medical treatment) -Giải phẫu -Điều trị bằng đồng vị phóng xạ i-ốt. Trong bài này chỉ nói về vấn đề định bệnh và chữa bệnh bằng đồng vị phóng xạ i-ốt Điều Trị và Chữa Bệnh tuyến giáp bằng đồng vị phóng xạ i-ốt Đồng vị phóng xạ i-ốt đã được dùng điều trị bệnh giáp trạng từ năm 1930. Ngày nay dùng đồng vị phóng xạ i-ốt để chẩn bệnh và chữa bệnh tuyến giáp có kết quả hiệu nghiệm hơn. Hiện chỉ có 2 đồng vị vị phóng xạ i- ốt được dùng cho bệnh tuyến giáp là i-ốt 123 (I 123) và i-ốt 131 (I 131). I-ốt I 123: do máy nguyên tử Cyclotron sản xuất Có năng lượng gamma 159 keV Thời gian bán hủy (half life) là 13.3 giờ I-ốt 131: sản xuất do lò phản ứng hạt nhân (nuclear reactor) bằng cách phân tách đồng vị phóng xạ Uranium 235 Có năng lượng gamma là 363 keV và Năng lượng 0.606 MeV hạt beta Thời gian bán hủy là 8 ngày Cả 2 đồng vị phóng xạ I 123 và I 131 đều ở dạng muối sodium để trong viên nang hay dạng nước (capsule or liquid). I 131 vừa có năng lượng gamma cao, thời gian bán hủy dài, đồng thơì còn sinh ra những hạt beta, cho nên gần I 131 có nguy cơ ảnh hưởng tơí sức khoẻ đặc biệt ung thư tuyến giáp. Chẩn đóan Bệnh tuyến giáp Đo độ phóng xạ của i-ốt hấp thu vào tuyến giáp (thyroid uptake): -đo chức năng tuyến giáp bằng cách xác định tỉ số phóng xạ i-ốt thu nhận trong tuyến giáp -Tỷ lệ phóng xạ I-ốt thu nhận giữ trong tuyến giáp trạng trực tiếp đo biến dưỡng của tuyến giáp dể xác định tuyến giáp hiện trong tình trạng hoạt động quá mức, hoạt động yếu hay viêm giáp. -Giá trị độ phóng xạ thu nhận trong tuyến giáp có dùng để tính liều lượng phóng xạ i-ốt cần dùng để điều trị bệnh giáp trạng hoạt động quá mức hay ung thư giáp trạng. Chụp hình tuyến giáp (thyroid imaging) hay nhấp nháy đồ (scanning) tuyến giáp Dùng để ước lượng kích thước, hình dáng và vị trí tuyến giáp. Có thể dùng I 131 hay I 123 để đo độ phóng xạ thu nhận trong tuyến giáp hay chup hình giáp. Nhưng các bác sĩ phần lớn thích dùng I 123 hơn để giảm nhiễm xạ. Chú ý: Technetium 99m cũng có thể dùng để chụp hình tuyến giáp. Phương Pháp Đo Độ Phóng Xạ thu nhận trong tuyến giáp Cần coi lại tiểu sử thuốc men của bệnh nhân để tránh phản ứng tương tác của thuốc bệnh nhân đang dùng và i-ốt phóng xạ. Cần phải biết tiểu sử nếu trước đây bệnh nhân đã dùng những chất cản quang hay những thuốc uống hay đồ ăn chứa nhiều chất i-ốt trước khi thử nghiệm đo độ phóng xạ thu nhận trong tuyến giáp hay chụp hình tuyến giáp. Bệnh nhân không ăn uống gì 3 giờ trước khi thử nghiệm Giữ một viên I 123 (100 hay 200 µCi) hay 1 viên I 131 (5 dến 10 µCi) để đếm phóng xạ làm chuẩn (standard) trong một hình nộm cổ gọi là phantom (1 cổ giả hình lăng trụ bằng thủy tinh) Cho bệnh nhân uống viên đồng vị phóng xạ I 123 (100 hay 200 µCi) hay 1 viên I 131 (5 đến 10 µCi). Bảo bệnh nhân không ăn gì trong 45 phút. Đo độ phóng xạ giữ trong tuyến giáp trạng ở thơì điểm 4 giờ và 24 giờ bằng máy probe cả hai hình nộm cổ và bệnh nhân Cách tính tỷ lệ phóng xạ i-ốt thu nhận vào tuyến giáp: A = phóng xạ toàn phần đo được ở tuyến giáp bệnh nhân P = phóng xạ toàn phần đo được ở hình nộm tuyến giáp (P: phantom) B = mức phóng xạ của phông môi (background counts) Đo ở thời điểm 4 giờ và 24 giờ. Hiện nay các máy probe đều được trang bị máy vi tính có thể tính trực tiếp tỷ lệ thu nhận trên màn ảnh máy vi tính mà người xử dụng không cần phải tính toán. Kết quả bình thường của tỷ lệ thu nhận i-ốt trong tuyến giáp: Số tỷ lệ bình thường này khác biệt từ bệnh viện này đối với bệnh viện khác. (Mỗi bệnh viện tự thiết lập tỷ lệ bình thường căn cứ trên số bình thường của phần lớn dân cư tại địa phương) Thông thường thì tỷ lệ bình thường thay đổi trong giới hạn sau: Đếm ở thời điểm: - 4 giờ: từ 5% đến 20% - 24 giờ: từ 7% đến 35% Nếu kết quả đo ở thời điểm 24 giờ thấp hơn 7% có thể kết luận: Nhược giáp và cao hơn 35%: Cường giáp (cần phối hợp với các xét nghiệm khác) Những nguyên nhân ảnh hưởng: tăng thu nhận i-ốt trong tuyến giáp: Tăng thu nhận i-ốt vào tuyến giáp do thiếu chất i-ốt, phụ nữ có thai, uống thuốc lithium, tăng cao nội tiết tố sau khi đàn áp nội tiết tố tuyến giáp. Giảm thu nhận i-ốt vào tuyến giáp: trong trường hợp suy thận, hay suy tim mãn tính trầm trọng, uống nhiều chất i-ốt cũng như dùng những chất cản quang chứa i-ốt hay thuốc men có i-ốt. Chụp Hình Tuyến Giáp Chụp hình tuyến giáp thường được làm song song với xét nghiệm đo tỷ lệ thu nhận phóng xạ i-ốt vào tuyến giáp. Có thể dùng một trong 3 đồng vị phóng xạ: I 123, I 131, hay Technetium 99m. Chỉ định chụp hình tuyến giáp: - Để xác định kích thước, chức năng và vị trí tuyến giáp. - Để định bệnh bướu cục trong tuyến giáp. - Để phân biệt viêm giáp cấp tính với chảy máu trong tuyến giáp trạng. Phương thức: Liều lượng bình thường: Uống một viên thuốc I 123 (300-400 µCi) Uống một viên thuốc I 131 (30-50 µCi) Tiêm tĩnh mạch Tc 99m (5-10 mCi) Chụp hình bằng máy quét (scanner) với ống chuẩn trực (pin-hole collimator). Giải thích kết quả: Chức năng cao: vùng thu nhận thuốc phóng xạ cao Không có chức năng hay vùng lạnh là những vùng không có phóng xạ (cold region): nguy cơ ung thư ác tính cao. Vùng nóng (cục nóng: hot nodule): nguy cơ ung thư thấp. Trị liệu i-ốt đồng vị phóng xạ: Điều trị bệnh cường giáp trạng và ung thư tuyến giáp bằng I 131. Phương thức: Đo tỷ lệ độ phóng xạ i-ốt thu nhận trong tuyến giáp. Tính liều lượng i-ốt phóng xạ điều trị cần thiết: Cần độ phóng xạ từ 7,000 tới 20,000 rads (40-240 µCi I 131 cho một gram tuyến giáp) để đạt được kết quả hữu hiệu. Khi cho bệnh nhân uống chất phóng xạ cần thận trọng tối đa để ngừa nhiễm phóng xạ. Sau khi điều trị bệnh nhân thường bị nhược giáp vậy cần uống thuốc nội tiết tố tuyến giáp. Liều lượng I 131 (viên nang hay dung dịch lỏng) được cá nhân hóa cho từng bệnh nhân căn cứ vào trọng lượng của tuyến giáp, tỷ lệ thu nhận i- ốt vào tuyến giáp và bệnh trạng. Các liều thuốc này được đặt mua thẳng từ nhà cung cấp cho từng bệnh nhân. Lý do là các bệnh viện không đủ khả năng và phương tiện để pha chế vì chất phóng xạ I 131 rất dễ bay hơi và sự lan nhiễm rất thường xảy ra trong khi pha chế. Cách tính liều đồng vị phóng xạ I 131 điều trị cường giáp Thí dụ: Tuyến giáp trạng cân nặng: 45 grams. % iốt thu nhận vào tuyến giáp ở 24 giờ): 70% Liều lượng phóng xạ I 131 cần cho bệnh trang: 100 µCi/gram Liều lượng phóng xạ I 131 cần cho bệnh nhân = 45gram x 100µCi/gm _________________ 0.70 = 6420 µCi hoặc 6.42 mCi Dùng đồng vị phóng xạ I 131 điều trị ung thư tuyến giáp cần liều lượng cao hơn nhiều (khoảng từ 50 mCi tơí 200 mCi I 131). Bệnh nhân uống liều phóng xạ I 131 cao hơn 30 mCi phải nhập viện để tránh nhiễm phóng xạ cho những người chung quanh. Bệnh nhân tri cường giáp không cần nhập viện vì liều phóng xạ vào khoảng 5 tới 29 mCi. Trước khi cho bệnh nhân uống chất phóng xạ i-ốt, bệnh nhân, y tá phụ trách và phòng cô lập phải được chuẩn bị để giảm sự ô nhiễm phóng xạ I 131 tới mức tối thiểu hầu tránh nhiễm xạ không cần thiết cho những người chung quanh. Sửa soạn cho bệnh nhân Cần thông báo cho bệnh nhân biết y tá sẽ phải làm những gì cho bệnh nhân và sự hợp tác của bệnh nhân là cần thiết. Những điều lệ cần thiết cho thân nhân biết được dán trước cửa. Trẻ em và phụ nữ có thai không được vào thăm bệnh nhân. Bệnh nhân nằm trong phòng cô lập cho tơí khi nào độ phóng xạ được coi là an toàn. Phần lớn đồng vị phóng xạ i-ốt sẽ được bài tiết qua đường tiểu. Mỗi lần đi tiểu xong thì bệnh nhân cần dội nước 3-4 lần để cho chất phóng xạ trôi đi và loãng độ phóng xạ. Bệnh nhân phải nhịn đói trước khi uống đồng vị phóng xạ i-ốt. Sửa soạn phòng cô lập Nguồn nhiễm phóng xạ từ i-ốt trong không khí và độ phóng xạ trong nước tiểu, mồ hôi hay nước miếng. Cần dùng mảnh plastic đặt trên sàn, trong phòng, sàn và mặt bàn để dễ tẩy phóng xạ. Nên dùng nệm plastic. Sau khi cho bệnh nhân uống i-ốt phóng xạ, phải để bảng “Coi Chừng Chất Phóng Xạ” trước cửa phòng cô lập. Chỉ thị cho nhân viên bệnh viện Tất cả mọi người coí sóc bệnh nhân cần đeo phim (badges) để đo độ nhiễm xạ. Nhân viên bệnh viện có thai không được coi sóc bệnh nhân. Khi vào phòng bệnh nhân thì mỗi nhân viên đều phải xỏ giầy giấy phủ chiếc giầy và đeo găng tay trước khi vào phòng bệnh nhân (tất nhiên trước khi ra khỏi phòng bệnh nhân phải tháo giầy giấy và găng tay để vào cái bao rác đựng vật dụng nhiễm đồng vị phóng xạ). Cần đo mức phóng xạ nơi cho bệnh nhân uống thuốc cũng như trong phòng bệnh nhân thường xuyên. Nếu phát hiện có sự lan nhiễm I 131, cần phải tẩy độc và cô lập nơi bị nhiễm. Nhân viên làm việc tại nơi điều trị bằng I 131 phải được kiểm soát đo cổ (bioassay test) hàng tuần để kiểm soát mức nhiễm I 131 trong tuyến giáp. Trong trường hợp mức nhiễm cao hơn qui định, nhân viên được cho uống Iodua kali để bớt sự thu nhận i-ốt vào tuyến giáp. Theo dõi bệnh nhân Bệnh nhân được theo dõi bằng cách đo độ phóng xạ bằng máy Geiger để xác định độ nhiễm xạ an toàn cho mỗi nhân viên khi gần bệnh nhân và khi nào bệnh nhân có thể ra khỏi phòng cô lập. Độ phóng xạ cho phép cho mỗi nhân viên hay thân nhân thăm bệnh nhân giới hạn 2mR/ mỡi giờ. Nếu đo độ phóng xạ cao quá 2mR mỗi giờ thì phải xác định thơì gian nhân viên hay thân nhân được phép ở trong phòng bao lâu. Thí dụ: Máy đo phóng xạ bên giường bệnh nhân cho biết độ phóng xạ quá 2 mR/ một giờ thì khoảng bao lâu thân nhân hay bệnh nhân có thể ở lại trong phòng ở thơí điểm đo phóng xạ? vì giới hạn nhiễm phóng xạ không được quá 2 mR/một giờ. Để xác định khi nào bệnh nhân được phép rời khỏi phòng cô lập thì ngay sau khi cho bệnh nhân uống đồng vị phóng xạ i-ốt phải đo độ phóng xạ mỗi ngày để so sánh. Đo suất liều lượng phóng xạ 3 mét từ bệnh nhân. Bệnh nhân được xuất viện khi lượng phóng xạ I 131 trong cơ thể bệnh nhân xuống thấp hơn 30 mCi Suất lượng ban đầu (Initial dose rate) Suất lượng tiếp theo (Subsequent dose) ______________________ = ______________________ mCi I 131 cho bệnh nhân uống mCi còn lại Thí dụ: Bệnh nhân uống 100 mCi I 131. Ngay sau khi cho uống, suất lượng ở 3 mét cách xa bệnh nhân là 150 mR/một giờ. 24 giờ sau suất lượng cách 3 mét là 50mR/một giờ. Vậy còn bao nhiêu mCi I 131 còn lại trong cơ thể bệnh nhân? Bệnh nhân có thể ra khỏi phòng cô lập? Bệnh nhân còn phải nằm trong phòng cô lập. Hướng dẫn bệnh nhân ngoại chẩn sau khi uống đồng vị phóng xạ hay bệnh nhân rời bệnh viện Sau khi điều trị bằng đồng vị phóng xạ iot bệnh nhân có thể về nhà, nhưng tránh không được gần gũi vơí người xung quanh trong năm ba ngày và không tiếp xúc gần trẻ em hay đàn bà có thai trong 7 ngày. Dùng nhà vệ sinh riêng và phải xối nước nhiều lần sau khi dùng xong. Tắm rửa mỗi ngày và phải rửa tay nhiều lần. Uống nhiều nước. Dùng dụng cụ để ăn (dùng một lần rồi bỏ) hay dùng riêng rẽ, không chung đụng vơí những người khác. Ngủ riêng, không chung đụng với chồng vợ. Có thể bắt tay bạn bè. Giặt khăn trải giường, khăn mặt, hay quần áo ở nhà, ngày một lần, riêng rẽ. Không cho con bú. Tránh có thai một năm sau khi điều trị. Phải bảo đảm không có thai trước khi dùng đồng vị phóng xạ. Những lời khuyên đặc biệt về điều trị đồng vị phóng xạ Những dụng cụ dò tìm phóng xạ ở phi trường hay những công sở rất nhạy cảm với mức phóng xạ trong người bệnh nhân cho đến 3 tháng sau khi điều trị với I 131. Nếu bệnh nhân cần phải du lịch ngay sau khi điều trị đồng vị phóng xạ i-ốt thì nên mang theo giấy chứng nhận của bác sĩ.