Điều trị tai biến mạch máu não cấp

ết bị ép bên ngoài (external compression devices) 12. Điều trị biến chứng thần kinh cấp  Phù não  Xuất huyết chuyển dạng  Động kinh Phù não  Phù não: diễn tiến từ từ, thường nhất ngày 3-5 sau đột quỵ  Nguyên nhân tử vong  CT scan giảm đậm độ sớm(50% đm não giữa và dấu tăng quang đm não giữa: YT tiên lượng độc lập  Giảm đậm độ >2/3 đm não giữa trên CT và hypoperfusion (CT tưới máu) tiên lượng nhồi máu ác tính đm não giữa  Điều trị mannitol 0,25-0,50g/kg IV trên 30 phút mỗi 6 giờ  Lợi tiểu (furosemide 40mg IV)  Dẫn lưu dịch não tủy  Cắt bỏ mô nhồi máu/phẫu thuật giải ép  Tránh thuốc hạ huyết áp gây giãn mạch não  Hydrocephalus: dẫn lưu não thất (class I level B)  Decompressive craniectomy: nhồi máu lớn tiểu não với tổn thương lâm sàng và dấu hiệu chèn ép sớm thân não hay hydrocephalus (class I level B)  Phẫu thuật giải áp trong phù não ác tính có thể cứu sống bn, chọn lọc bn nhồi máu đm não giữa hoàn toàn, nguy cơ cao tụt não qua lều, thời gian phẫu thuật? Một vài chọn sớm (<24 giờ)  Suboccipital craniotomy: điều trị hydrocephalus và chèn ép thân não do nhồi máu lớn tiểu não  Thuốc chống động kinh: cơn động kinh tái phát, không dùng phòng ngừa  Corticosteroids không khuyến cáo  Giảm tối thiểu phù não/tăng áp lực nội sọ  Theo dõi sát và đưa đến trung tâm ngoại thần kinh nếu cần thiết  Phẫu thuật giải áp (Decompressive surgery) nếu cần thiết  Dẫn lưu não thất trong tràn dịch não thất cấp Động kinh tái diễn biến chứng thần kinh cấp tính (I,B). Không dùng thuốc chống động kinh phòng ngừa cho BN đột quị cấp không có cơn động kinh (III, C) Động kinh thường trong 24 giờ đầu, cục bộ , có thể toàn thể hóa. Sửa đổi:  Giảm nguy cơ phù não và tăng áp lực nội sọ trong nhồi máu não lớn: trung tâm thần kinh đầy đủ phương tiện nếu cần thiết  Phẫu thuật giải áp nhồi máu tiểu não phòng ngừa và điều trị thoát vị và chèn ép thân não.  Phẫu thuật giải áp trong phù não ác tính: tuổi bn và dự hậu có thể đạt được phải cân nhắc và xem xét bệnh nhân/mong muốn gia đình.  Trường hợp đột quỵ gây tràn dịch não thất: có thể dẫn lưu não thất Điều trị đột quy cấp từ năm 2015 và về trước Dịch vụ cấp cứu Đội đột quỵ (stroke team) Khởi động(15 phút) CT não Thuốc tiêu sợi huyết Hồi phục hoàn toàn Khởi phát đột quỵ Phòng ngừa thứ phát +4,5 giờ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO Xuất huyết não 10% trong tổng số đột quỵ Tử vong trong 30 ngày: 30-50% Đời sống không lệ thuộc trong 6 tháng: 20% Nguyên nhân tăng huyết áp thoái hóa mạch máu dạng bột kháng đông, thuốc gây nghiện(heroin).. Tiên lượng dự hậu -Thể tích Hematoma -GCS -Xuất huyết trong não thất -Tuổi -Vị trí xuất huyết(sâu) -Gia tăng phù não (lệch đường giữa, thoát vị não) Manno EM, et al. Mayo Clin Proc. 2005;80:420-433; Garibi J, et al. Br J Neurosurg. 2002;16:355-361. Sự phát triển của Hematoma • 72% hematoma lan rộng trên 24 giờ đầu • 38% lan rộng (>33%) trên 24 giờ • 26% các trường hợp này xảy ra trong 1 giờ Davis SM, et al. Neurology. 2006;66:1175-1181;Brott T, et al. Stroke. 1997;28:1-5.  Sự lan rộng của khối máu tụ là yếu tố độc lập tiên lượng tử vong và tàn tật* Điều trị xuất huyết não Cơ sở bằng chứng điều trị XHN 1. Không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trong XHN [4 small randomized surgical trials (353 total pts) 4 small medical trials (513 total pts)] 2. Thay đổi lớn trong điều trị 3. Không chứng minh ích lợi điều trị nội hay ngoại dựa trên các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng 7000 operations/year in US to remove ICH (Broderick JP et al. Stroke. 1999;30:905-915) Điều trị huyết áp  Cho đến khi các nghiên cứu lâm sàng can thiệp huyết áp kết thúc, các thầy thuốc lâm sàng điều trị huyết áp trên cơ sổ các bằng chứng chưa đầy đủ hiện nay.  Khuyến cáo đề nghị hiện nay cho đích điều trị huyết áp thay đổi theo tình huống và tiềm năng các thuốc có thể xem xét (Class IIb, Level of Evidence C).  Các thuốc truyền tĩnh mạch có thể dùng kiểm soát tăng huyết áp cho bệnh nhân xuất huyết não Điều trị huyết áp Đích HA điều trị trên cơ sở người bệnh: – ranh giới huyết áp – thời gian khởi phát XHN – nguyên nhân XHN – tuổi – tăng áp lực nội sọ Ngưỡng huyết áp (dữ liệu cung cấp hạn chế) – SBP #180 mm Hg và/hay – MAP <130 mm Hg Thuốc: đường tĩnh mạch tác dụng ngắn dễ kiểm soát Hiện nay các khuyến cáo về dùng thuốc kiểm soát HA còn nhiều bàn cãi, có thể tham khảo như sau (IIb,C) 1. SBP > 200 mm Hg MAP >150 mm Hg, truyền tĩnh mạch và theo dõi mỗi 5 phút 2. SBP > 180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và có bằng chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, theo dõi áp lực nội sọ (monitoring ICP) hạ huyết áp ngắt quảng hay liên tục và giữ áp lực tưới máu não (cerebral perfusion pressure) từ 60-80 mmHg . SBP: huyết áp tâm thu, MAP: huyết áp trung bình CPP=MAP-ICP 3. SBP >180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và không có bằng chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, giảm nhẹ huyết áp (MAP 110 mm Hg hay 160/90 mm Hg) truyền ngắt quảng hay liên tục và theo dõi lâm sàng mỗi 15 phút Hematoma lan rộng trong xuất huyết não Giảm HA không ảnh hưởng CBF và tự động điều hòa Nghiên cứu Giảm HA có thể ngăn chận phát triển hematoma ? Nghiên cứu ATACH trial going on ATACH pilot :– Aggressive BP management (110-140 systolic) was well tolerated • ATACH-II will use the lowest BP tier (bậc huyết áp thấp nhất) • Safety and feasibility study • Open label, blinded endpoint, parallel group, RCT – 404 pts – Overwhelming majority enrolled in China (chủ yếu ở Trung quốc) • Rapid (0-3,3-6 hrs) intensive BP lowering – Systolic < 140 compared to standard ASA guidelines • Using routinely available agents Anderson C. International Stroke Meeting New Orleans, LA February 22, 2008 Results – Randomized groups were well matched – SBP was an average of 13 mm Hg lower in the intensive group (p<0.0001) – Mean proportional hematoma growth was 23% lower in the intensive group (p=0.06) – “Substantial” hematoma growth(>33% or 12.5cc) was 36% lower in the intensive BP lowering group (p=0.05) – No evidence of increased risk of SAEs or poor outcome at 90 days in intensive BP lowering group • Not powered to look at clinical outcomes • INTERACT-2 will enroll 2,500 patients to “test” clinical efficacy Anderson C. International Stroke Meeting New Orleans, LA February 22, 2008 Điều trị sớm yếu tố VIIa giảm sự lan rộng của khối máu tụ rFVIIa Phase IIb Dose-Response Study: kết luận So sánh placebo, điều trị rFVIIa – giảm phát triển hematoma (P=.01) – giảm tỷ lệ tử vong: giảm 38% (P=.02) – cải thiện dự hậu bệnh nhân Thromboembolic ở cơ tim và nhồi máu não 7% rFVIIa so 2% placebo (P=.12) Mayer S, et al. N Engl J Med. 2005;352:777-785. Khuyến cáo AHA Điều trị rFVIIa trong 3 đến 4 giờ đầu cho thấy hứa hẹn trong nghiên cứu phase II mẫu trung bình, tuy nhiên hiệu quả và an toàn điều trị cần phải xác định trong nghiên cứu phase III trước khi khuyến cáo dùng cho bệnh nhân xuất huyết não (Class IIb, Level of Evidence B). Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH Điều trị nội khoa ICH: • Những Bn ICH cần phải theo dõi và kiểm soát trong đơn vị săn sóc đặc biệt vì tình trạng bệnh cấp tính, sự tăng áp lực nội sọ, HA, thường cần đặt NKQ, hỗ trợ hô hấp, nhiều biến chứng nội khoa. (I,B) • Dùng thuốc chống động kinh thích hợp ở những Bn ICH có động kinh. (I,B) ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH Điều trị nội khoa ICH: Điều trị nguyên nhân gây sốt, dùng thuốc hạ sốt cho những Bn đột quị có sốt. (I,C) Cũng như các Bn nhồi máu não, Bn ICH cần sớm vận động và phục hồi chức năng khi các triệu chứng lâm sàng ổn định. (I,C) ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH Điều trị nội khoa ICH: Điều trị tăng áp lực nội sọ cần được thực hiện từng bước, đầu tiên là các biện pháp đơn giản như: nằm đầu cao, giảm đau, an thần. Các biện pháp mạnh hơn làm giảm áp lưc nội sọ như:  Lợi tiểu thẩm thấu (Mannitol,dung dịch muối ưu trương).  Dẫn lưu DNT bằng catheter vào não thất  Phong bế thần kinh cơ  Tăng thông khí Mục đích duy trì áp lưc tưới máu não > 70 mmHg (IIa,B) CPP=MAP-ICP Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH Điều trị nội khoa ICH: Đường huyết > 140mg% liên tục trong 24h đầu sau đột quị liên quan đến dự hậu xấu. Cũng như trong nhồi máu não dùng Insuline khi đường huyết > 180mg%, có thể là >140mg%. (IIa,C) Điều trị phòng ngừa sớm với thuốc chống động kinh 1 thời gian ngắn sau đột quị có thể giảm nguy cơ động kinh sớm ở Bn xhn thùy. (IIb, C) Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH Ngăn ngừa huyết khối TM sâu, thuyên tắc phổi: Bn ICH có liệt nửa người cần phải đè ép bằng hơi (pneumatic compression ) ngắt quãng để ngăn ngừa huyết khối thuyên tắc TM. (I,B) Điều trị THA luôn phải thực hiện như là biên pháp lâu dài vì nó giảm tỉ lệ ICH tái phát.(I,B) Ngăn ngừa huyết khối TM sâu và thuyên tắc phổi. Sau khi có bằng chứng của sự ngưng chảy máu não, LMW- heparin hoặc không phân nhánh có thể được xem xét ở bn ICH có liệt nửa người vào ngày thứ 3-4 (IIb,B): 5000UI x 3/ngày (TDD) Bệnh nhân ICH có huyết khối cấp đoạn gần tĩnh mạch, đặc biệt, có triệu chứng LS hay dưới LS của thuyên tắc phổi, có thể xem xét gắn máy lọc tĩnh mạch chủ trên. (IIb, C) Phẫu thuật ICH/IVH: Với những Bn có xuất huyết tiểu não > 3cm với tình trạng tk xấu, chèn ép thân não có hay không não úng thủy tắc nghẽn phải được phẫu thuật càng sớm càng tốt (I,B) Truyền urokinase qua ống cứng vào khối máu tụ trong vòng 72h làm giảm cục máu nhưng lại làm tăng tỉ lệ tử vong, chảy máu tái phát, không cải thiện dự hậu, vì thế tính lợi ích chưa rõ. (IIb,B) Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH(tt): Bn có ICH thùy vùng trên chẩm, d= 1cm, ở nông, có thể xem xét mở sọ lấy cục máu (IIb,B) (Mở sọ lấy máu tụ thường qui cho những Bn ICH vùng trên chẩm trong vòng 96 giờ khởi phát thì không được khuyến cáo) (III,A). Những Bn hôn mê với xuất huyết não sâu phẫu thuật làm dự hậu xấu hơn và không được khuyến cáo (III,A). Thời điểm phẫu thuật: Hiện tại chưa có bằng chứng rõ ràng về việc phẫu thuật sớm giúp cải thiện dự hậu và tỉ lệ tử vong. (Việc phẫu thuật trong vòng 12giờ, đặc biệt là các phẫu thuật ít xâm lấm có nhiều bằng chứng ủng hộ nhất, nhưng số Bn được điều trị trong thời gian này rất ít. (IIb.B). Những Bn phẫu thuật rất sớm có liên quan tăng nguy cơ xuất huyết tái phát (IIb.B)) Phẫu thuật giải ép: Vài dữ liệu gần đây cho thấy khả năng phẫu thuật giải ép có cải thiện dự hậu. (IIb,B) Ngăn ngừa XHN tái phát Điều trị HA ngoài giai đoạn cấp là rất quan trọng giảm nguy cơ XHN tái phát(I,A) Hút thuốc, uống rượu nhiều, dùng ma túy tăng nguy cơ XHN. Ngưng dùng các chất này được khuyến cáo ở Bn XHN. (I,B) Tương lai Bằng chứng khoa học trong điều trị XHN có thể đạt được trong vòng 5 năm tới hoặc sớm hơn. Các nghiên cứu mới về điều trị tăng huyết áp, phẫu thuật lấy khối máu tụ và các điều trị hổ trợ đang tiếp tục, mục tiêu cố gắng làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho bệnh nhân đột quỵ CÂU HỎI ???