Điều trị suy tim tiếp cận toàn diện

ĐIỀU TRỊ SUY TIM TIẾP CẬN TOÀN DIỆN PGS.TS Phạm Quốc Khánh, FHRS Viện Tim mạch Việt nam Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam Tình hình suy tim Tỷ lệ Tỷ lệ mắc hàng năm Tử vong Xuất viện Chi phí 5,700,000 670,000 277,193 990,000 $39.2 billion Jones DL, et al. Heart Disease and Stroke Statistics. 2011 Tình hình suy tim ở Mỹ Gần 6 triệu người670,000 ca mắc hàng năm Nguyên nhân phổ biến của người <65 tuổi nhập viện $39.2 billions (5.4% total healthcare cost) Tử vong 250,000 ca tử vong hàng năm Tử vong sau 10 năm là 90% (sau 5 năm gần 50%) Tỷ lệ tử vong liên quan đến suy tim Eur J Heart Fail. 2001;3:315-322 Liu L, et al. Cardiol Clin 2014; 32:1-8 Tỷ lệ suy tim ở người > 20 tuổi ở Mỹ Maggioni A P et al. Eur J Heart Fail 2013;15:808-817 17.8% 35.8% A ll -c a u s e d e a th o r H F h o s p it a li z a ti o n Acute HF Chronic HF ESC-HF Pilot (n=5118) Bệnh nhân suy tim sau 1 năm nhập viện Digoxin, Diuretics, Hydralazine ACE-Inh B-blockers + ACE-Inh B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh + CRT SOLVD CONCENSUS -16 to -31% CIBIS II COPERNICUS -35% RALES -22% T ử v o n g Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92 Bước tiến trong điều trị suy tim B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh COMPANIAN & CARE HF -36% Ellenbogen BA et al, JACC 2005 Tx VAD CRT ICD Beta-blocker MRA ACEi/ARB Digoxin Ivabradine H-ISDN CABG HF-REF: Where we are today McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–1847 ACEi, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; CABG, coronary artery bypass graft surgery; CRT, cardiac resynchronisation therapy; HF- REF, heart failure with reduced ejection fraction; H-ISDN, hydralazine/isosorbide dinitrate; ICD, implantable cardioverter defibrillator; MRA, mineralocorticoid (aldosterone) receptor antagonist; VAD, ventricular assist device Điều trị suy tim tối ưu hiện nay 2014 1991 CHARM- Added 2003 N=2548 (candesartan)5 COPERNICUS 2001 N=2289 (carvedilol)3 SOLVD-T 1991 N=2569 (enalapril)1 Val-HeFT 2001 N=5010 (valsartan)4 SHIFT 2010 N=6558 (ivabradine)14 EMPHASIS-HF 2011 N=2737 (eplerenone)15 COMET 2003 N=3029 (carvedilol)6 PARADIGM-HF 2014 N=8442 (LCZ696)17 MERIT-HF 1999 N=3991 (metoprolol)2 HEAAL 2009 N=3846 (losartan)12 Những nghiên cứu chủ yếu trong điều trị suy tim RED-HF 2013 N=2278 (darbepoetin alfa)16 CARE-HF 2005 N=813 (CRT)7 CORONA 2007 N=5011 (rosuvastatin)8 GISSI-HF 2008 N=4574 (rosuvastatin)9 HF-ACTION 2009 N=2331 (exercise)10 MADIT-CRT 2009 N=1820 (CRT plus ICD)11 RAFT 2010 N=1798 (ICD plus CRT)13 RAAS suppression SNS suppression Devices Other 1. The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 2. MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001-7; 3. Packer et al. N Engl J Med 2001;344:1651–58; 4. Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667–75; 5. McMurray et al. Lancet 2003;362:767–71; 6. Poole-Wilson et al. Lancet 2003;362:7– 13; 7. Cleland et al. N Engl J Med 2005;352:1539–49; 8. Kjekshus et al. N Engl J Med 2007;357:2248–61; 9. Gissi-HF Investigators. Lancet 2008;372:1231– 9; 10. O’Connor et al. JAMA 2009;301:1439–50; 11. Moss et al. N Engl J Med 2009;361:1329–38; 12. Konstam et al. Lancet 2009;374:1840–8; 13. Tang et al. N Engl J Med 2010;363:238595; 14. Swedberg et al. Lancet 2010;376:87585; 15. Zannad et al. N Engl J Med 2011;364:11–21; 16. Swedberg et al. N Engl J Med 2013;368:121019; 17. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2014;16:817–25. Sống sót do suy tim mãn tính đã được cải thiện theo thời gian nhưng rủi ro vẫn còn cao Ponikowski et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128 1. Suy tim với EF trong giới hạn nhẹ 40-49% 2. Suy tim với thuật ngữ EF giảm và dự trữ 3. Chẩn doán suy tim không phải cấp dựa trên đánh giá khả năng suy tim; 4. Khuyến cáo đạt mục tiêu là phòng hoặc làm chậm xuất hiện suy tim điển hình hoặc phòng tử vong trước khi khởi đầu triệu chứng 5. Sacubitril/valsartan được chỉ định đầu tiên trong nhóm angiotensin receptor neprilysin inhibitors (ARNIs); 6. Chỉ định định điều trị CRT có sửa đổi. 7. Khái niệm khởi đầu sớm với điều trị thích hợp 8. Một hướng kết hợp chẩn đoán và điều trị suy tim dựa trên biểu hiện hoặc không của ứ huyết và /hoặc giảm tưới máu. Khuyến cáo suy tim ESC 2016 8 nguyên tắc thay đổi từ khuyến cáo 2012 Tiêu chuẩn mới về suy tim 11 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128 Điều trị suy tim: Mức độ khuyến cáo 12 Ức chế men chuyển, Beta-blockers và kháng aldosterol khuyến cáo mức I A Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128 Chỉ định điều trị thuốc ở những BN có triệu chứng suy tim NYHA II - IV Điều trị suy tim: Ivabradine được khuyến cáo ở mức IIa 13 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128 Ở BN đau thắt ngực ổn định và có HFrEF ivabradine là thuốc lựa chọn thứ hai Drug class Drugs ACEi Captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril Beta-blockers Bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol ARBs Candesartan, valsartan, losartan MRAs Eplerenone, spironolactone ARNI Sacubitril/valsartan If inhibitor Ivabradine Các thuốc trong điều trị suy tim có HFrEF ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; ACEI, angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB, angiotensin II receptor blocker, ARNI, angiotensin receptor neprilysin inhibitor; CV, cardiovascular; ESC, European Society of Cardiology; HF, heart failure; HFSA, Heart Failure Society of America; HFrEF, HF with reduced ejection fraction; NYHA, New York Heart Association Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128 Beta blockers để điều trị cho bệnh nhân suy tim MERIT-HF: Beta blockers làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện do suy tim Beta blockers thế hê ̣ thứ ba, giãn mạch Thử nghiệm lâm sàng  Nebivolol đã được sử dụng nhiều ở bệnh nhân suy tim.  Nebivolol đã được chứng minh làm giảm tần số tim và tăng phân suất tống máu, làm giảm áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực động mạch phổi và sức cản ngoại vi, ở BN suy tim độ I và II.  Nghiên cứu SENIORS study nhằm đánh gia ́ hiệu quả của nebivolol ở người gia ̀ (>70 years), có suy tim với phân suất tống máu thấp hoặc không ở cả 2 giới. Nghiên cứu trước đó (COPERNICUS và US Carvedilol) MERIT II và CIBIS II không bao gồm các bệnh nhân gia ̀ . BETA BLOCKERS thế hệ thứ ba, giãn mạch Thử nghiệm lâm sàng  Nghiên cứu SENIORS , 2000 BN sử dụng 10mgr nebivolol. Thời gian theo dõi 21 tháng  Giảm có ý nghĩa vê ̀ ty ̉ lê ̣ ty ̉ vong và nhập viện do suy tim (p=0.039)  Nghiên cứu SENIORS chứng minh Nebivolol được khuyên dùng cho BN gia ̀ có suy tim không xem xét đến phân suất tống máu. Nghiên cứu SENIORS: Liều điều trị Nebivolol (n=1067) Placebo (n=1061) Liều điều trị trung bình (mg) 7.7 8.5 Liều điều trị duy trì: ≥ 5 mg 815 (80.4%) 881 (87.1%) 10 mg 688 (67.9%) 805 (79.5%) Bệnh nhân- số năm theo dõi 1863 1839 Số tháng theo dõi trung bình 20.4 19.9 Nghiên cứu SENIORS – Kết quả: Tử vong do các nguyên nhân hoặc nhập viện do tim mạch Flather MD, et al. Eur Heart J 2005;26:215-25. Nebivolol Placebo N. of events: nebivolol 332 (31.1%); placebo 375 (35.3%) P a ti e n ts h a v in g a n e v e n t (% ) 50 40 30 20 10 0 0 6 12 18 24 30 Risk reduction 14% Hazard ratio 0.86 [0.74;0.99] p=0.039 Months RR 14% Nghiên cứu SENIORS - Kết quả: chết đột ngột do tim Moen MD, et al. Drugs 2006; 66(10):1389-409. Nebivolol Placebo P a ti e n ts h a v in g a n e v e n t (% ) 25 20 15 10 5 0 0 6 12 18 24 30 Months Risk reduction 38% Hazard ratio 0.62 [0.42;0.91] p=0.014 RR 38% Nghiên cứu SENIORS - Kết quả: Phân tích dưới nhóm Flather MD, et al. Eur Heart J 2005;26:215-25. Hazard ratio and 95% CI Favours Nebivolol Placebo Nebivolol Favours Placebo 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 1.10 1.20 125 (33.6%) 110 (28.9%) >35 % LVEF 249 (36.3%) 219 (32.1%) <35 % 125 (33.3%) 101 (24.6%) Female Sex 250 (36.4%) 231 (35.2%) Male 199 (37.1%) 184 (34.8%) >75 y Age 176 (33.5%) 148 (27.5%) <75 y 375 (35.3%) 332 (31.1%) Total Annualised Death Death or mortality any cause CV hosp. rate (%) HR HR CIBIS 2 13.2 0.66 na p<0.0001 MERIT-HF 11.0 0.66 0.76 p<0.0001 p<0.0001 COPERNICUS 19.7 0.65 0.73 p<0.0014 p<0.00002 SENIORS 10.4 0.88 0.86 p=0.21 p=0.039 So sánh nghiên cứu SENIORS và cácnghiên cứu trước đó 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Tất cả nguyên nhân tử vong hoặc nhập viện do tim mạch ở BN có LVEF <35% và tuổi từ 70-75.2 P a ti e n ts e x p e ri e n c in g th e e v e n t (% ) Nebivolol Placebo p=0.023 HR=0.73 Months Risk Reduction 27% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Tất cả các nguyên nhân tử vong với Bệnh nhân có LVEF >35% và tuổi từ 70-75.2 P a ti e n ts e x p e ri e n c in g t h e e v e n t (% ) Nebivolol Placebo p=0.011 HR=0.62 Months Risk Reduction 38% SENIORS Age < 75.2, LVEF  35% 0.62 0.43 – 0.89 - 38% CIBIS II 1 0.66 0.54 – 0.81 - 34% MERIT - HF 2 0.66 0.53 – 0.81 - 34% COPERNICUS 3 0.65 0.52 – 0.81 - 35% 1.CIBIS II Investigators, Lancet 1999; 353:9-13; 2.MERIT HF Study group, Lancet 1999; 353: 2001-07; 3.Packer M et al. N Eng J Med 2001;344(22):1651-1658 So sánh nghiên cứu SENIORS và các nghiên cứu beta blockers trước đó Tác dụng với tỷ lệ tử vong Chẹn beta là bô ̉ sung thích hợp cho điều trị suy tim  Tất cả các chẹn beta không phải có cùng tác dụng.  Hiệu quả với chuyển hóa cũng khác nhau. Chẹn beta thế hệ ba trung tính hoặc dương tính.  Carvedilol và Nebivolol là các chẹn beta thích hợp hơn cho điều trị suy tim.  Với bệnh nhân suy tim > 70 tuổi, Nebivolol được đánh giá là thích hợp hơn và có lợi ích. Thank you for your attention