Điều trị sốc kéo dài sốt xuất huyết - Biến chứng tổn thương các cơ quan

ĐIỀU TRỊ SỐC KÉO DÀI SỐT XUẤT HUYẾT- BIẾN CHỨNG TỔN THƯƠNG CÁC CƠ QUAN BSCK2 NGUYỄN MINH TIẾNBV NHI ĐỒNG I14/20364 # 0.000687 12 cmH2O ĐT biến chứng SỐC KÉO DÀI Catheter CVP : Ño ALTMTU Catheter ÑM : Khí maùu Ñaët Sonde tieåu TD löôïng NT / giờ Đo ALBQ Chọn lựa và điều chỉnh dịch truyền chống sốc hiệu quả*LS: - M, HA, HAXL →HATB > 50-70mmHg - Tưới máu vi mạch: .não: nằm yên, tỉnh táo .thận: nước tiểu > 1ml/kg/hr .đầu chi: ấm .CRT 70%*Lactate 7.35, HCO3 > 15, BE > -5MỤC TIÊU CẦN ĐẠT HA, mạch, N.thở BT theo tuổi Nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ DTHC ≥ 35% CVP: 12-15 CmH2O HATB:  50-70 mmHg theo tuổi Độ bảo hòa oxy TMTT ≥ 70% SXHSỐC SXHSỐC SXH KÉO DÀITỔN THƯƠNG/SUY ĐA CƠ QUANTỬ VONGXỬ TRÍ DỊCH TRUYỀNTRUYỀN DỊCH CHỐNG SỐCSỐC KÉO DÀI Dấu quá tải CVP Hct Máu3-5-20 ml/kg/g, kèm CPT CPT5-20 ml/kg/g Test CPT5 ml/kg/30’ DOPA DOBUCải thiện: LS + CVP 15Quá tảiCVP 12-15Qúa tải (-)CVP35Chọn lựa và điều chỉnh dịch truyền chống sốc hiệu quả*LS: - M, HA, HAXL →HATB > 50-60mmHg - Tưới máu vi mạch: .não: nằm yên, tỉnh táo .thận: nước tiểu > 1ml/kg/hr .đầu chi: ấm .CRT 70%*Lactate 7.35, HCO3 > 15, BE > -5BỆNH ÁN Tên: NGUYỄN HỒNG Q. Nam 5TNgày nhập viện: 19/03/2010Lý do nhập viện: BV tỉnh chuyển với : sốc Sốt xuất huyết N5 (N4)NgaøygiôøLaâm saøngHct(%)Ñieàu tròMHACVPNTKhaùc18/3 22g10095/70TC 5700050LR 20 ml/kg/g × 1 23g100100/70LR 10 ml/kg/g × 219/3 1g15100100/7020046LR 7,5 ml/kg/g × 4 5g1510044LR 5 ml/kg/g × 4 9g15100100/6020044Dextran 60 5 ml/kg/g × 413g15100120/9046Dextran 60 5 ml/kg/g × 114g15100110/8010036Dextran 60 3 ml/kg/g16g15100100/7010037Dextran 60 3 ml/kg/g 17g100100/7020037Dextran 60 3 ml/kg/gXử trí tại BV tuyến trướcNhận xét cách xử trí ?Tên: NGUYỄN THỊ MỸ D. Nữ 10TNgày nhập viện: 17/03/2010Lý do nhập viện: BV địa phương chuyển với : sốc Sốt xuất huyết N5 tái sốc lần 2 BỆNH ÁN Xử trí tại BV tuyến trướcNgaøygiôøLaâm saøngHct(%)Ñieàu tròMHACVPNTKhaùc17/30g11480/5541LR 20 ml/kg/g × 11g11890/60LR 10 ml/kg/g × 12g12090/60120LR 7,5 ml/kg/g × 13g10885/6025042Dextran 40 15 ml/kg/g × 14g10790/6035Dextran 40 10 ml/kg/g 6g9690/6035033Dextran 40 7,5 ml/kg/g 7g9090/60Dextran 40 7,5 ml/kg/g8g10690/6035Dextran 40 5 ml/kg/g9g10690/60Dextran 40 5 ml/kg/g10g10490/6040036Dextran 40 5 ml/kg/g11g11090/7035Dextran 40 15 ml/kg/g12g30110110/7035Dextran 40 5 ml/kg/gNhận xét cách xử trí ?Chọn lựa dung dịch ?Gelatin ?Dextran ? Dextran 40 or 70HES ? HES 200/0.5 or 130/0.42Chọn lựa dung dịch ?Gelatin ?BVC. NHH 95[1]: Tỉ lệ thất bại: DHF/DSS III: 34.4% (1/3) DHF/DSS IV: 51% (1/2)NTL. PHND 94 [2]: tỉ lệ thất bại: 55% (1/2) Run tiêm truyền [2,3,4]: 2.5%-8.9%.Thay đổi HctSau liều 20ml/kg/giờLR/NS: Hct giảm # 5%Gelatin: #7%Dextran, HES 200: giảm 10%Wills BA. Dung NM. Loan HT. et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome.N Engl J Med 2005;353:877-89.Ngo NT. Cao XT. Kneen R. et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis 2001;32:204-13Dung NM. Day NP. Tam DT. et al. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized. double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin InfectDis 1999;29:787-94Chọn lựa dung dịch ?Dextran ? Dextran 40 or 70WHO. Thailand: Dextran 40Sốc kéo dài: Dextran 70Bridget 05 [5]:run tiêm truyền: 7-9%Chọn lựa dung dịch ĐPT/SKDSKD: DEXTRAN 70/HES 200HES 200200000100-1406(+)Khả năng tăng thể tích : Dx 40 > Dx 70 > HES > GELThời gian tăng Thể tích : Dx 70/HES > Dx 40 > GELBiến chứng RL đông máu : Dx 70 > Dx 40/HES > GEL = 0Source: Scott B. Halstead , Dengue 2008, p.198CHỈ ĐỊNH ĐẠI PHÂN TỬ TRONG SỐC SXH 1. SXH II: L/R (80-100ml/kg) Hct còn cao  ĐPT truyền tốc độ chậm. 2. SXH III: không đáp ứng LR  D40, 60, 70 HES 3. DHF grade IV: LR 20ml/kg/15ph.  D40 > HES/D70.4. Sốc kéo dài: D70/HES. Độ bão hòa oxy TMTT Độ bão hòa oxy TMTT (Central Venous Oxygen Saturation: ScvO2) # độ bảo hòa oxy TM trộn ( Mixed Venous Oxygen Saturation: SmvO2 ) - 23% Phản ánh: sử dụng oxy mơ TD đáp ứng ĐT sốc Ra sốc, DT tốt khi ScvO2 > 70% Oxygen supply or deliveryDO2 = CO x CaO2CaO2 = (Hb x 1,36 x SaO2) + (PaO2x 0,0031)Oxygen consumption (VO2)VO2 = CO x (CaO2 – CvO2)CvO2 = CaO2 – VO2 / COCvO2 = (Hb x 1,36 x SvO2) + (PvO2x 0,0031) CvO2 ≈ (Hb x 1,36 x SvO2) ERO2: oxygen extraction ratio. ERO2 = VO2 / DO2 * 100% SvO2 = 1 – ERO2VenousO2 Reserve750ml O2 / minArterialO2 Supply1000ml O2 / minO2 Consumption250ml O2 / minScvO2)SmvO2)Sinh lý bệnh thay đổi SvO2 VAI TRÒ CỦA ĐỘ BÃO HÒA OXY TRONG MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM (ScvO2) TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE KÉO DÀIBS. Hồ Thụy Kim NguyênBS. Nguyễn Minh Tiến& Tập thể Khoa HSTC – CĐ BVNĐ1KẾT QUẢ & BÀN LUẬNTS: 34 ca, tuổi TB: 7.3 ± 2.8 Tuyến trước: 30 (88.2%)SXHD IV: 16 (40.1%)SXHD III: 18 (59.9%)Phân nhóm bệnh nhân theo trị số ScvO2 ban đầuScvO2 75%: 2 (5.9%)Can thiệp điều trị tại thời điểm đo được ScvO2 đầu tiênDuy trì/giảm TĐ dich truyền: 5 (14.7%)Tăng TĐ dịch truyền: 2 (5.9%)Tăng TĐ dịch truyền18 (52,9%)Sd vận mạch6 (17,6%)TM nâng Hct ≥ 35%3 (8,8%)Rady et al. [3] found that 50% of critically ill patients presenting in shock who were resuscitated to normal vital signs continued to have increased lactate and abnormally low ScvO2, indicating anaerobic metabolism and oxygen debt. These patients required further interventions.Protocol for early goal-directed therapy for patients inshock.Rivers et al 2001.Maintaining treatment Global Tissue OxygenationVenous Oxygen DeliveryArterialOxygenDeliveryOxygen ConsumptionĐặt catheter động mạch / Khí máuChỉ định: SHHĐặt catheter ĐM với kim luồn + Lock kimKhí máu nhiều lần ĐIỀU TRỊ TOAN MÁU:Chỉ định Bicarbonate - Toan CH nặng (pH 70%, MAP≥ 50-60mmHgChuyển hĩa: Khí máu, Lactate máu bình thường DUNG DỊCH HES (Hydroxy Ethyl Starch) The Result of this process is HESDịch keo nhân tạo: Starch Amylopectin tự nhiên được phân cắt nhanh chóng bởi men -1,4 amylase nội sinh (thời gian bán hủy trong nội mạch  10 phút)  sự thoái giáng được hạn chế bởi chất thay thế = hydroxyethyl Đặc điểm của chất cấu thànhThe higher the degree of substitution, the longer the effect in blood.Dịch keo nhân tạo: Starch Độ thay thế 0.5 nghĩa là 5 trong số 10 phân tử glucose được thay thế bởi gốc hydroxyethyl Độ thay thế 0.4 nghĩa là 4 trong số 10 phân tử glucose được thay thế bởi gốc hydroxyethyl Độ thay thế càng cao, hiệu quả lên V máu càng kéo dàiĐộ thay thếCác gốc Hydroxyethyl được thay thế vào 02 điểm chính : C2 và C6.Thay thế vào C2 nhiều hơn C6 giúp phân tử đề kháng nhiều hơn với sự phân hủy bởi men amylase.Tỉ lệ C2/C6 càng cao, hoạt tính của HES trong khoang nội mạch càng kéo dài.Dịch keo nhân tạo: StarchKiểu thay thếSự thoái giáng tùy thuộc vào: Độ thay thế (cao: sự thoái giáng càng kéo dài) Kiểu thay thế C2 / C6 (cao: sự thoái giáng càng kéo dài) Hiệu quả bồi hoàn thể tích máu ổn định kéo dàiDịch keo nhân tạo: StarchGelatine (1915)Dextran (1947)HES (1974)6% HES 450 / 0.7HES (1978)6% HES 200 / 0.6HES (1980)6% / %10 HES 200 / 0.5 (HAES-steril)HES (1999)6% HES 130 / 0.4(Voluven)Sự phát triển công nghệ của dịch keo Chọn lựa dung dịch đại phân tử nào HES 200/0.5 hay Dextran*Mỗi BN: 15 ml/kg/hr → 10 ml/kg/hr dung dịch bốc thâm ngẫu nhiên→ truyền LR*5 -10 ml/kg/hrDd ĐPT cứu hộ (dextran)*Đánh giá:Huyết động, Hct, TD phụPP>10mmHgPP≤10mmHgKết quảKết quảTác dụng phụHES 200/0.5: hiệu quả, an tồn trong điều trị sốc SXH Mục tiêu: So sánh dextran-40 và Haes-steril trong xử trí sốc SXH về hiệu quả, tác dụng phụ trên chức năng thận, đông máu, biến chứngJ Med Assoc Thai Vol. 91 Suppl. 3 2008Haes-steril hiệu quả, an tồn như dextran-40 trong điều trị sốc SXH. KHẢO SÁT THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN VÀ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐIỀU TRỊ DUNG DỊCH HYDROXYETHYL STARCH 200/0.5 (HAES steril)BS Bạch Văn Cam, BS. Nguyễn Bạch Huệ, BS. Nguyễn Minh Tiến, BS. Trần Hoàng Út, BS. Lâm Thị Thúy Hà, BS Mã Tú ThanhBS. Lý Tố Khanh, BS. Võ Thanh Vũ, BS. Hồ Thụy Kim Nguyên, BS. Bạch Nguyễn Vân Bằng, BS. Vưu Thanh Tùng, BS. Thái Quang TùngKhoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc, Bệnh viện Nhi đồng 1Thay đổi huyết động trong vòng 24 giờ sau truyền dd HAES sterilCải thiện huyết động sau 1 giờ điều trị và ổn định có y nghĩa sau 4 giờ điều trịThay đổi Natri, Chlor/truyền HAES sterilNatri, Chlor tăng nhưng vẫn trong giới hạn bình thườngThay đổi pH, BEecf/truyền HAES sterilpH thay đổi không đáng kể, BEecf giảm nhưng >-8Thay đổi đông máu/truyền HAES sterilAPTT(TCK) kéo dài nhưng không ý nghĩa thống kêĐặc điểm Kết quảLactate Ringer sử dụng trước đó (ml/kg)41.8 ± 23.1 (20-83.3)Thời điểm dùng HAES steril (giờ)3.8  2.6 (0,25-8)Liều khởi đầu trung bình HAES steril (ml/kg/giờ)12.9 ± 5.1Lượng dung dịch HAES steril sử dụng trung bình (ml/kg)/trung vị111.8 ± 37.4 (51.1-166.7)/107.1Thời gian sử dụng dung dịch HAES steril (giờ)24.2±7.4 Sử dụng dung dịch HAES steril Biến chứng có thể . Suy hô hấp 4 (13.3%) . Xuất huyết tiêu hóa2 (6.6%)Tác dụng phụ: . Run tiêm truyền/sốc PV0Sử dụng lợi tiểu10 (33%)Kết quả: sống 30 (100%)Sử dụng dung dịch HAES steril Bridget [5] run tiêm truyền: Dextran 7-9%, HES: 0.8% NHẬN XÉTHAES-steril 200/0.5/Sốc SXHD:Ổn định nhanh tình trạng huyết độngCải thiện tưới máu cơ quan, Giảm cơ đặc máu Tương đối an tồn / tình trạng đơng, chảy máu, ổn định nội mơi điện giải, thăng bằng kiềm toan HAES-steril 200/0.5 là một chọn lựa trong  sốc SXHDChọn lựa dung dịch ĐPT/SKDSKD: DEXTRAN 70/HES 200HES 200200000100-1406(+)Source: Scott B. Halstead , Dengue 2008, p.198ÁP LỰC TM TRUNG ƯƠNG (CVP)XỬ TRÍ:Kết hợp:Lâm sàngHctCVPLuôn giữ CVP 12-15 cmH2O CHỈ ĐỊNH ĐO ALTMTƯ / SXH Độ IV Sau 1 giờ thất bại bù dịch Tái sốc Sốc kéo dài Nghi quá tải, phù phổi Sốc + BL tim mạch, phổi, béo phìTHUỐC VẬN MẠCH N timCo cô timCL timKhaùng löïc MMDopamine    Dobutamine   BT / Norepnephrin (ít) (ít) (-)   Thuốc vận mạchChỉ định: Đủ dịch, CVP BT + SốcDOPAMINE: - chọn lựa (  tưới máu,  co cơ tim, ít nhịp tim)BĐ: 3 - 5 g/kg/ph () tăng mỗi 15-30’TĐ: 10 g/kg/ph ( 1)DOBUTAMINE: quá tải, OAP, thất bại DOPAMINBĐ: 3 - 5 g/kg/ph ( 1) tăng mỗi 15-30’TĐ: 10 g/kg/ph ( 1)Cách pha:Số mg Dopamine = 3 x CN (kg) pha D5% đủ 50 mlTốc độ truyền: số ml/giờ = số g/kg/ph Phối hợp DOPA 3 - 5 g/kg/ph + DOBU 3 - 10 g/kg/ph Bệnh ánTrẻ 6 tuổi, nam, CN: 20kg  SXH III N4, M 120, HA 10/8, Hct 45%, TC 60.000LR 20ml/kg/gChọn ĐPT ?t0 t6 t16M 110HA 9/7Hct 45%M 130HA 10/8Thở 48, co kéoChọn ĐPT ?Làm gì ?HỖ TRỢ HÔ HẤP THỞ OXY Cannula 3-6 l/pNCPAPThất bại oxy cannulaQuá tải, phù phổiARDSQUÁ TẢI Ngưng dịch Nằm đầu cao NCPAP (+/-) Lasix (phù phổi) DobutaminNCPAPTHỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI(NCPAP) trao đổi khí PN PaO2 Công thở chọc hút MP, MB NKQ tử vongTHỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI(NCPAP)Chỉ định:Thất bại oxy cannulaQuá tải, phù phổiARDSKhông CĐ: SHH do SXH dạng nãoPhương pháp: :FiO2 40-100% P=6-10 cmH2OChọc hút màng bụng / Màng phổiChỉ định:TDMP, MB lượng nhiều (LS, XQ, SÂ) kèm - SHH thất bại O2, NCPAP - Trước đặt NKQ*TMMP nhiều: PEI > 50%*TDMB nhiều: ALBQ: ≥ 27cmH20Sử dụng: kim luồn 16, 18Biến chứng: chảy máuDẫn lưu dịch MBTRÀN DỊCH MP-MB NHIỀU Tràn dịch MP/ MB lượng nhiều Có DH chèn ép  ALBQ  27SHH không ĐƯ oxy Cannula / NCPAP+Chọc hút màng phổi / màng bụngTRÀN DỊCH MP-MB NHIỀU24h24h24h24h24hNgày 1“Thời điểm an toàn” để dẫn lưuNgày 2Ngày 3Ngày 4Ngày 5Trân trọng cảm ơn