Điều trị rung nhĩ

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TS TÔN THẤT MINH RUNG NHĨ  Hoạt dộng điện của tâm nhĩ hổn độn , vô tổ chức.  Nhịp tim không đều.  Rung nhĩ có thể ở dạng kịch phát, kéo dài hay mạn tính.  Thường gặp nhất ở dạng kéo dài.  Có thể có triệu chứng hoặc không.  Tần suất mắc bệng tăng theo tuổi. RUNG NHĨ  Loạn nhịp thường gặp nhất  Tỷ lệ 0.5-1%. Tăng dần theo tuổi < 55 tuổi 0.1% >65 tuổi 5% >80 tuổi 10% Đàn ơng mắc bệnh gấp hai lần đàn bà % năm Tuổi 75 0 2 4 6 8 10 Ước tính số lượng BN rung nhĩ tăng 2.5lần trong 50 năm tới. Go A. JAMA 2001;285:2370-2375. Wang TJ, Circulation. 2002;106:II-456 RUNG NHĨ : Các hình thái rung nhĩ  Rung nhĩ kịch phát: RN thoáng qua, kéo dài < 48 giờ.  Rung nhĩ kéo dài: Cơn RN kéo dài > 48 giờ, đôi lúc phải sốc điện chuyển nhịp.  Rung nhĩ mạn tính: Không thể áp dụng phương pháp dùng thuốc hay không dùng thuốc để khôi phục lại nhịp xoang. RUNG NHĨ vô căn (Lone AF)  Định nghĩa: RN vô căn khi không có bệnh tim và không có bằng chứng rối loạn chức năng tâm thất. Tỷ lệ 0.8-2% RN ( Framingham study)  Nguyên nhân có thể do bệnh lý của gene.  Thường không có triệu chứng.  Phải điều trị chống đông.  Tỷ lệ stroke tăng ở BN > 65 tuổi. RUNG NHĨ bệnh liên quan  Cao huyết áp. (71%)  Bệnh mạch vành. (39%)  Bệnh van tim.  Bệnh cơ tim.  Suy yếu nút xoang.  Bệnh tim bẩm sinh.  Phẩu thuật tim.  Những bệnh khác. RUNG NHĨ triệu chứng  Hồi hộp.  Đau ngực.  Cảm giác muốn ngất xỉu.  Khó thở.  Mệt.  Ngất. RUNG NHĨ cơ chế  CƠ CHẾ: - Nhiều vòng vào lại - Những ổ loạn nhịp ngoại vị  TẠO CƠN: - Kích thích nhĩ nhanh  CHẤM DỨT CƠN: - Điều trị bằng thuốc - Chuyển nhịp - Tự hết RUNG NHĨ ECG  Tần số nhĩ : > 300 l/ph  Nhịp tim không đều  Tần số thất : Thay đổi - Tuỳ thuộc: * Dẫn truyền nút nhĩ thất * Hệ TK giao cảm & phó giao cảm * Thuốc đang dùng  Ghi nhận : không có sóng P RUNG NHĨ những tính chất khác  Mất nhát bóp hiệu quả của tâm nhĩ và thờ gian đổ đầy bị sụt giảm đưa đến hậu quả suy tim xung huyết.  Tần số thất < 100 l/ph gợi ý bệnh lý dẫn truyền nút nhĩ thất.  Tần số thất > 180 l/ph - Gơi ý có đường dẫn truyền phụ (QRS rộng) - Tăng dẫn truyền nút nhĩ thất (QRS hẹp) RUNG NHĨ hình ảnh ECG  Không có sóng P rõ ràng  Hoạt động điện của tâm nhĩ hỗn độn  Tần số thất không đều RUNG NHĨ hình ảnh ECG RUNG NHĨ hình ảnh IECG RUNG NHĨ với đáp ứng thất chậm RUNG NHĨ với tiền kích thích NHỊP NHANH GÂY RA NHỊP NHANH  Một loại nhịp nhanh gây ra nhịp nhanh khác  Ví dụ: - Cuồng nhĩ và nhịp nhanh nhĩ  Rung nhĩ - NNVVLNNT và NNVVLNT  Rung nhĩ - Nhịp nhanh thất  Rung nhĩ  Điều trị nhịp nhanh lúc đầu có thể giúp ngăn ngừa những cơn Rung nhĩ hoặc rung thất về sau. RUNGNHĨ các phương pháp điều trị ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ mục tiêu  Khôi phục và duy trì nhịp xoang - Điều trị bằng thuốc - Phẩu thuật (phương pháp MAZE) - Cắt đốt qua catheter - Kích thích từ tâm nhĩ - Sử dụng các thiết bị - Chuyển nhịp ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ  Kiểm soát tần số trong lúc Rung nhĩ - Dùng thuốc - Cắt đốt qua catheter * Cắt đốt nút nhĩ thất và đặt máy tạo nhịp * Biến đổi nút NT : Cắt đốt đường chậm  Phòng ngừa huyết khối - Dùng thuốc * Warfarin * Aspirin Kiểm Soát Tần Số vs Kiểm Soát Nhịp Trong nhiều năm qua người ta đã quan tâm và bàn thảo nhiều về vấn đề nên điều trị bằng thuốc để kiểm soát tần số thất hay là nên chuyển sang nhịp xoang (thuốc hay sốc điện)và điều trị duy trì. Hai phương pháp điều trị này đã được so sánh trong nhiều công trình nghiên cứu, mà tất cả các công trình NC này đều đi đến kết luận rằng kiểm soát nhịp không đem lại lợi ích gì hơn so với kiểm soát tần số. Những Bằng Chứng Thử Nghiệm PIAF : the Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF), được công bố năm 2000, tại Đức, với 225 BN, là NC đầu tiên, ngẫu nhiên, đa trung tâm nhằm so sánh 2 phương pháp kiểm soát nhịp vs kiểm soát tần số trên BN bị RN có triệu chứng. Kết quả không có sư khác biệt giữa hai nhóm. STAF: the Strategies of Treatmentof Atrial Fibrillation (STAF), công bố năm 2003, NC ngẫu nhiên, so sánh kết quả điều trị kiểm soát tần số vs kiểm soát nhịp trên 200 BN. Kết quả không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Những Bằng Chứng Thử Nghiệm RACE: the Race Control vs Electrical cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation (RACE), công bố năm 2002, NC ngẫu nhiên trên 522 BN với RN kéo dài sau khi được sốc điện chuyển nhịp được so sánh kiểm soát tần số vs kiểm soát nhịp. Kết quả kiểm soát tần số không kém hiệu quả hơn kiểm soát nhịp. AFFIRM: the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM), công bố 12/2002, là thử nghiệm so sánh lớn nhất, với 4060 BN. Kết quả cho thấy kiểm soát nhịp không ích lợi hơn kiểm soát tấn số. ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ bằng thuốc  Type IA: Disopyramide, Procainamide, Quinidine  Type IB: Lidocaine, Mexiletine  Type IC: Flecainide, Moricizine, Propafenone  Type II: Beta-blockers  Type III: Amiodarone, Bretylium, Dofetilide, Ibutilide, Sotalol  Type IV: Calcium-channel antagonist ( Verapamil & Diltiazem) ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ MỚI PHÁT HIỆN RN mới phát hiện Kịch phát Kéo dài Không cần điều trị, trừ khi có triệu chứng nặng (HA, ST, đau ngực) ĐT chống đông RN mạn, chấp nhận dược ĐT chống đông & KS tần số tim KS tần số tim & chống đông Xét ĐT thuốc chống loạn nhịp Chuyển nhịp ĐT thuốc lâu dài: o cần ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ CƠN TÁI PHÁT RNKP tái phát Không có triệu chứng ĐT kháng đông và Kiểm soát tần số tim Không dùng thuốc để phòng ngừa RN Có triệu chứng lúc RN ĐT kháng đông và kiểm soát tần số tim ĐT thuốc chống loạn nhịp ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ KÉO DÀI TÁI PHÁT, MẠN TÍNH RN kéo dài tái phát Không có triệu chứng ĐT kháng đông & kiểm soát tần số tim Có triệu chứng / RN ĐT kháng đông & kiểm soát tần số tim ĐT thuốc chống loạn nhịp Sốc điện chuyển nhịp Tiếp tục ĐT kháng đông & ĐT duy trì nhịp xoang RN mạn tính ĐT kháng đông & kiểm soát tần số tim THUOÁC TIEÂM KIEÅM SOAÙT TAÀN SOÁ TIM / RUNG NHÓ Thuoác lieàu Taùc duïng lieàu duy Taùc duïng Kh/caùo taán coâng khôûi ñaàu trì phuï Diltiazem 0.25mg/kg 2-7 min 5-15mg/h HA, bloác, ST I IV (2 min.) truyeàn TM Esmolol 0.5mg/kg 0.05-0.2/kg/min HA, bloác, ST I IV (> 1min) 5 min. truyeàn TM hen,  nhòp tim Metoprolol 2.5-5mg IV 5min. HA, bloác, ST I bolus (3min). hen,  nhòp tim Propranolol 0.15mg/kg 5min. HA, bloác, ST I IV hen, nhòp tim Verapamil 0.075-0.15mg 3-5min. HA, bloác, ST I /kg IV (>2min) Digoxin 0.25mg IV 2h 0.125-0.25mg Ngoä ñoäc, bloác, IIb moãi 2h, ñeán / ngaøy  nhòp tim 1.5mg THUOÁC UOÁNG KIEÅM SOAÙT TAÀN SOÁ TIM / RUNG NHÓ  Thuốc Liều Tác dụng Liều Tác dụng Kh/cáo  tấn công khởi đầu duy trì phụ Digoxin 0.25mg/2h 2h 0.125-0.375 Ngộ độc, Blốc I  1.5mg tim,  nhịp Diltiazem 2-4h 120-360mg HA, blốc, ST I Metoprolol 4-6h 25-100mg HA ,blốc, ST I hen phế quản Propranolol 60-90ph 80- 240mg HA, blốc, ST I hen phế quản Verapamil 1-2h 120-360mg HA, blốc, ST I Amiodarone 800mg/d/w 1-3 w 200mg/d Xơ phổi, xạm da, IIb 600mg/d/w RLCN tuyến giáp, 400mg/d/w gây loạn nhịp,tương × 4-6 w tác với Warfarin KHUYẾN CÁO CHUYỂN NHỊP BẰNG SỐC ĐIỆN VÀ THUỐC Class I: 1 .Soác ñieän töùc khaéc khi RN kòch phaùt vaø ñaùp öùng thaát nhanh ôû BN bò NMCT caáp hay tuït HA coù trieäu chöùng, ñau thaét ngöïc, hay suy tim maø khoâng ñaùp öùng töùc thôøi baèng thuoác. 2 .Chuyeån nhòp cho BN khoâng coù RL huyeát ñoäng, nhöng RN gaây ra trieäu chöùng laøm BN khoâng chaáp nhaän ñöôïc. Class II: 1 .Chuyeån nhòp baèng thuoác hay soác ñieän ñeå hoài phuïc nhòp xoang ôû BN môùi phaùt hieän côn RN laàn ñaàu tieân. 2 .Chuyeån nhòp baèng soác ñieän ôû BN coù RN keùo daøi maø taùi phaùt sôùm. 3 .Chuyeån nhòp laäp laïi vaø ñieàu trò thuoác phoøng ngöøa ôû BN taùi phaùt RN sau khi ñaõ chuyeån nhòp thaønh coâng maø khoâng ñieàu trò thuoác choáng loaïn nhòp. Class III: 1 .Chuyeån nhòp baèng soác ñieän ôû BN coù bieåu hieän luaân phieân giöõa RN vaø nhòp xoang trong moät thôøi gian ngaén. 2 .Chuyeån nhòp theâm vaøo ôû BN coù khoaûng thôøi gian ngaén nhòp xoang, nhöng taùi phaùt RN maëc duø ñaõ chuyeån nhòp nhieàu laàn va ñieàu trò thuoác phoøng ngöøa. CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC: RUNG NHĨ ≤ 7 NGÀY Thuoác Ñöôøng cho Khuyeán caùo Baèng chöùng Ñaõ ñöôïc chöùng minh coù hieäu quaû Dofetilide uoáng I A Flecainide uoáng / TM I A Ibutilide uoáng I A Propafenone uoáng / TM I A Amiodarone uoáng / TM IIa A Quinidine uoáng IIb B Ít hieäu quaû Procainamide TM IIb C Digoxin uoáng / TM III A Sotalol uoáng / TM III A CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC: RUNG NHĨ > 7 NGÀY Thuoác Ñöôøng cho Khuyeán caùo Baèng chöùng Ñaõ ñöôïc chöùng minh coù hieäu quaû Dofetilide uoáng I A Amiodarone uoáng / TM IIa A Ibutilide uoáng IIa A Flecainide uoáng / TM IIb A Propafenone uoáng / TM IIb A Quinidine uoáng IIb B Ít hieäu quaû N/C chöa xong Procainamide TM IIb C Sotalol uoáng / TM III A Digoxin uoáng / TM III C THUỐC DÙNG ĐỂ DUY TRÌ NHỊP XOANG / RUNG NHĨ Thuốc Liều hằng ngày Tác dụng phụ Amiodarone 100-400 mg Xoắn đỉnh, phổi, Tgiáp Disopyramide 400-750 mg Xđỉnh, Stim, glaucome,.. Dofetilide 500-1000mg Xoắn đỉnh Flecaine 200-300 mg Nhthất, Stim,  DT nút NT Procainamide 1000-4000mg Xđỉnh, Lupus, RL tiêu hoá Propafenone 450-900mg Nhthất, Stim,  DT nút NT Quinidin 600-1500mg Xđỉnh, RLTH,  DT nút NT Sotalol 240-320 Xđỉnh, Stim, Nhịp chậm, Nên bắt đầu với liều thấp hơn & tăng dần đến liều nêu trên ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP ĐỂ DUY TRÌ NHỊP XOANG / RNKP TÁI PHÁT hay RN KÉO DÀI Bệnh tim ? Không Flecainide Propafenone Sotalol Amiodarone, Dofetilide Disopyramide Procainamide Quinidine Xét ĐT không dùng thuốc Có Suy tim TMCT  HA Amiodarone Dofetilide Sotalol Amiodarone Dofetilide Disopyramide Procainamide Quinidine Thất T > 1.4cm Có Amiod Không Flecainide Propafenone Amiodarone Dofetilide Sotalol Disopyramide, Propafenone, Quinidine KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN BỊ RUNG NHĨ Ñaëc ñieåm beänh nhaân Ñieàu trò khaùng ñoâng Möùc K/C BN < 60 t, khoâng b. tim Aspirin (325mg/j)/ 0 ñtrò I BN < 60 t, coù b.tim nhöng Aspirin (325mg/j) I khoâng coù yeáu toá nguy cô BN > 60t,khoâng coù YTNC Aspirin (325mg/j) I BN ≥ 60t + TÑ hay TMCT Khaùng vitaK (INR:2-3) I ± Aspirin 81-162mg/j IIb BN > 75t (ñaëc bieät laø nöõ) Khaùng vita K(INR# 2) I EF≤35%, cöôøng giaùp, Khaùng vita K(INR 2-3) I taêng huyeát aùp. Heïp 2 laù, van nhaân taïo, Khaùng vita K(INR2.5-3.5) I Tieàn söû thuyeân taéc, Thrombus ôû nhó traùi ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ phẩu thuật MAZE  Đây là phẩu thuật tim hở trên tâm nhĩ để khôi phục lại nút xoang và ngừa rung nhĩ  Cắt rạch tâm nhĩ nhiều đường làm cho xung động chỉ đi theo một đường đến thẳng nút nhĩ thất  Phẩu thuật này tạo ra những mê cung trong tâm nhĩ bằng các đường sẹo  Khoảng 5% trường hợp cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau mổ. ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ phẩu thuật MAZE ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ vai trò cắt đốt  Loại bỏ yếu tố khởi kích - Đường dẫn truyền phụ - Vòng vào lại nút nhĩ thất - Cuồng nhĩ thể điển hình và không điển hình  Biến đổi hình thjái của tâm nhĩ - Tạo ra những đường block để lảm cho RN không thể kéo dài  Kiểm soát đáp ứng thất - Cắt đốt nút Ntvà đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn - Biến đổi nút NT: Cắt đường chậm ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ đốt ổ loạn nhịp ở TM phổi ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ đốt ổ loạn nhịp ở TM phổi Lasso Guided PV Electrical Isolation • Mean RF duration: 8±5 (SR); 11±5 (AF) min/PV • Procedural duration: 45-70 min • Results in significant tissue damage within the ablation field despite apparent incomplete encircling Tagging Of Lasso Guided PVI AP PA LSPV LIPV RSPV RIPV Far-Field LAA Voltage 0.3±0.4mV in 40% Bi-Voltage Map MAPPING FOR AF ABLATION Loss of PV potential ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ hiệu quả cắt đốt  Tùy thuộc phương pháp: loại bỏ ổ loạn nhịp hay biến đổi hình thái tâm nhĩ  Kết quả tức thời : có thể đạt 90 %  Kết quả lâu dài : tỷ lệ tái phát có thể 40 – 50 %  Biến chứng: Chèn ép tim, stroke, hepï TM phổi  Hướng điều trị - Cắt đốt - Thuốc - Máy tạo nhịp - Thuốc chống đông ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ không dùng thuốc  Phẩu thuật MAZE  Cắt đốt RF theo PP MAZE  Cắt đốt RF bằng catheter qua da - Biến đổi hình thái nhĩ : tạo đường rạch, cô lập TM phổi - Cắt đốt ổ khởi phát RN : TM phổi, TMCT, dây chằng Marshall, crista terminalis - H/C WPW - Cắt đốt cuồng nhĩ thể điển hình ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ không dùng thuốc  Ức chế RN bằng phương pháp kích thích tim - Rung nhĩ phụ thuộc nhịp chậm - Kích nhịp từ nhĩ với nhiều vị trí hay thay đổi vị trí - Kích nhịp từ nhĩ theo chương trình để ức chế NTT nhĩ, hoặc kích nhịp để cắt cơn nhanh nhĩ.  Đặt máy phá rung trong buồng nhĩ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ cắt đốt nút NT  Cắt đốt nút nhĩ thất - Có thể ncắt đốt bên P hay T - Tạo ra một blốc nhĩ thất hoàn toàn - Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn - Điều trị Warfarin ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ cắt đốt nút NT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ cắt đốt nút NT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ cắt đốt nút NT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ cắt đốt nút NT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ biến đổi nút NT  Chỉ định: - Ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất * Rung nhĩ * Nhịp nhanh nhĩ * Cuồng nhĩ  Không phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn  Biến đổi dẫn truyền nút nhĩ thất  Cắt đốt đường dẫn truyền chậm ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ biến đổi nút NT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ kích thích tim  Kích thích tâm nhĩ từ những vị trí khác nhau - Kích thích từ hai nhĩ - Kích thích cùng lúc 2 vị trí của tâm nhĩ - Kích thích từ bo Bachmann’s hoặc vách liên nhĩ - Kích thích từ xoang vành  Kích thích vượt tần số theo chương trình - Nhanh hơn nhịp cơ bản - Kích thích nhĩ thường xuyên (Medtronic) - Uùc chế RN ( AF suppression) ( St. Jude Medical) Multi-site atrial pacing • Biatrial (Daubert) simultaneously pacing mid or distal CS and conventional RA pacing • Dual site right atrial pacing (Saksena) Pacing RAA and near os of coronary sinus ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ kích thích vách liên nhĩ FRONTAL Bachmann’s Bundle vs RAA pacing 10 20 30 Months from Implant Freedom from Chronic Atrial Fibrillation C U M U L A T I V E S U R V I V A L 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 Bachmann’s bundle Right Atrial Appendage Log Rank Test p value = 0.01 Wilcoxin Test p value = 0.01 Bailin S, J Cardiovasc EP 2001; 12: 912-917 ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ tạo nhịp nhĩ liêntục  Bằng cách làm ngắn dần khoảng cách của nhịp thoát nhĩ với mỗi cóng P nhận cảm được.  Bằng cách làm dài dần khoảng cách của nhịp thoát nhĩ với nhịp kích từ nhĩ  Mục tiêu: Kích thích vượt tần số từ nhĩ