Điều trị phẫu thuật trật khớp háng bẩm sinh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Nhi 64 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH Ngô Hồng Phúc*, Lê Phước Tân*, Trương Anh Mậu* TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh kết quả của đường mổ trong so với đường mổ trước ngoài trong phẫu thuật điều trị trật khớp háng bẩm sinh và đánh giá bước đầu nguy cơ hoại tử chỏm xương đùi của hai nhóm. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 16 trường hợp mổ đường trong và 34 trường hợp mổ đường trước ngoài trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2010 đến 30/06/2014. Kết quả: Tuổi trung bình phẫu thuật đường trong là 13 tháng và phẫu thuật đường trước ngoài là 28 tháng. Thời gian theo dõi trung bình là 37 tháng. Hoại tử chỏm xương đùi đối với nhóm phẫu thuật đường trong 2/16 ca chiếm 12,5% và nhóm phẫu thuật đường trước ngoài 4/34 ca chiếm 11,8% với p=0,94. Góc ổ cối cải thiện trung bình đối với nhóm phẫu thuật đường trong là 13,9° và nhóm phẫu thuật đường trước ngoài là 12,7˚ với p=0,27. Góc CE sau phẫu thuật không có sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm p=0,79. Kết luận: Điều trị phẫu thuật đường mổ trong không có nguy cơ hoại tử chỏm xương đùi và tái phát hơn so với phẫu thuật đường mổ trước ngoài, góc ổ cối sau phẫu thuật cũng tương tự ở cả hai nhóm. Từ khóa: Trật khớp háng, đường mổ trong, đường mổ trước ngoài. ABSTRACT EVALUATION OF THE RESULTS OF OPERATIVE TREATMENT OF HIP DYSPLASIA IN CHILDREN Ngo Hong Phuc, Le Phuoc Tan, Truong Anh Mau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 64 - 68 Objectives: The aim of this study we compared the results of medial (MAOR) and anterior (AAOR) approaches for open reduction of developmental hip dysplasia, primarily for the risk of osteonecrosis. Methods: Data were gathered prospectively for protocols involving the medial approach 16 hips and the anterolateral approach 34 hips in children who were opened reduction of developmental hip dysplasia in Children’s Hospital 2 form 01/01/2010 to 30/06/2014. Results: The mean age of the children at the time of surgery was 13 months for the medial approach group and 28 months for the anterolateral group, and the combined mean follow-up was 37 months . Osteonecrosis of the femoral head was evident or asphericity predicted in two of 16 hips (12.5%) in the medial approach group and four of 34 (11.8%) in the anterolateral group (p = 0.94). The mean improvement in AI was 13.9° and 12.7°, respectively (p = 0.18). There was no significant difference in CEA values of affected hips between the two groups p=0.79. Conclusions: Children treated using an early medial approach did not have a higher risk of developing osteonecrosis and further corrective surgery at early to mid-term follow-up than those treated using a delayed anterolateral approach.The rates of acetabular remodelling were similar for both protocols. Keywords: Developmental hip dysplasia, medial approach, anterolateral approach. ĐẶT VẤN ĐỀ Trật khớp háng bẩm sinh là sự di chuyển của chỏm xương đùi ra khỏi ổ cối, có hoặc không loạn sản ổ cối(20,1). Chiếm tỉ lệ khoảng 1/1000 trẻ sinh sống(19,18), 80% trường hợp gặp ở bé gái(30), thường gặp bên trái(11), có liên quan yếu *Bệnh viện Nhi Đồng 2. Tác giả liên lạc: Bs Ngô Hồng Phúc, ĐT: 0909289204, Email: ngohongphuc86@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 65 tố gia đình(8). Hình 1: Trật khớp háng trái. Phân loại trật khớp háng theo Tonnis(25). Độ 1: Trung tâm cốt hóa đầu xương đùi nằm trong đường Perkin. Độ 2: Trung tâm cốt hóa đầu xương đùi nằm ngoài đường Perkin, dưới bờ trên ổ cối. Độ 3: Trung tâm cốt hóa đầu xương đùi nằm ngang bờ trên ổ cối. Độ 4: Trung tâm cốt hóa đầu xương đùi nằm trên bờ trên ổ cối. Hiện nay phương pháp điều trị dựa theo lứa tuổi. 1-6 tháng: Nẹp Pavnik. 6-18 tháng: Nắn kín bó bột hoặc mổ nắn trật theo đường mổ bên trong (phẫu thuật Ludloff). >18 tháng – 6 tuổi: mổ nắn trật theo đường mổ trước ngoài, cắt ngắn xương đùi và xoay trong cổ xương đùi, hạ mái ổ cối (phẫu thuật Salter). Đối với đường mổ bên trong ít cắt mô, không ảnh hưởng đến mào chậu, mất ít máu và sẹo thẩm mỹ hơn, có thể bộc lộ các cấu trúc ngăn cản nắn chỉnh nhưng không thuận lợi khâu bao khớp nên hiệu quả nắn chỉnh không tốt bằng đường mổ trước ngoài. Một số nghiên cứu ghi nhận nguy cơ hoại tử chỏm xương đùi và ngưng phát triển sụn tiếp hợp đầu xương đùi do tổn thương bó mạch mũ đùi trong đối với đường mổ trong, ngược lại một số nghiên cứu không ghi nhận (16,26,31,17). Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát kết quả điều trị, biến chứng hoại tử chỏm xương đùi sau phẫu thuật trật khớp háng bẩm sinh ở bệnh viện Nhi Đồng 2. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát góc chỉ số ổ cối trước và sau phẫu thuật. Khảo sát góc cạnh ngoài ổ cối với nhân trung tâm chỏm xương đùi trước và sau phẫu thuật. Đánh giá tỉ lệ tái phát sau mổ. Đánh giá hoại tử chỏm xương đùi theo phân loại Kalamchi và MacEwen đối với thời gian theo dõi >= 36 tháng hoặc chỉ số HWI ( tỉ số chiều cao với chiều rộng của nhân đầu trên xương đùi) đối với thời gian theo dõi < 36 tháng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân được điều trị trật khớp háng bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2010 đến 30/06/2014 . Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không thoả tiêu chuẩn chọn bệnh hoặc không theo dõi được. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 01/2010 đến tháng 06/ 2015. Cách tiến hành Những bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn bệnh được đưa vào ghi nhận các đặc điểm theo bảng thu thập số liệu có sẵn. Quản lý và xử lý số liệu Nhập số liệu bằng phần mềm Excel, xử lý dữ liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Nhi 66 KẾT QUẢ Tuổi trung bình của bệnh nhân lúc phẫu thuật là 13 tháng đối với đường mổ trong và 28 tháng đối với đường mổ trước ngoài, thời gian theo dõi trung bình 37 tháng. Bảng 1: Phân bố tỉ lệ bệnh nhi theo phân loại Tonnis. Phân loại theo Tonnis Nhóm đường mổ trong Nhóm đường mổ trước ngoài Tổng số n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % Độ 1 0 0 0 0 0 0 Độ 2 7 43,75 5 14,7 12 24 Độ 3 5 31,25 24 70,6 29 58 Độ 4 4 25 5 14,7 9 18 Tổng số 16 34 50 Nhận xét: Độ 3 theo phân loại Tonnis chiếm tỉ lệ cao nhất 58% (29/50). Bảng 2: Góc ổ cối sau mổ Nhóm đường mổ trong Nhóm đường mổ trước ngoài Góc ổ cối trung bình sau mổ 19,3° 20,4° Góc ổ cối giảm trung bình sau mổ 13,2 ° 12,7 ° Nhận xét: Ở nhóm đường mổ trong góc ổ cối trung bình sau mổ 19,3°, giảm trung bình là 13,2° (2° đến 26°) và ở nhóm đường mổ trước ngoài góc ổ cối trung bình sau mổ 20,4°, giảm trung bình là 12,7° (2° đến 25°). Bảng 3: Góc cạnh ngoài ổ cối với nhân trung tâm chỏm xương đùi (CE) sau mổ. Nhóm đường mổ trong Nhóm đường mổ trước ngoài Góc CE trung bình bên bệnh 19,6 ° 26,2 ° Góc CE trung bình bên lành 25,8 ° 32,2 ° Nhận xét: Ở nhóm đường mổ trong góc CE trung bình là 19,6° (5° đến 32°) ở phía bên bệnh và 25,8° (12° đến 42°) ở phía bên lành. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,34). Ở nhóm đường mổ trước ngoài, góc CE trung bình là 26,2° (5° đến 50°) ở phía bên bệnh và 32,2° (15° đến 50°) ở phía bên lành. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,47). Sự khác biệt góc CE ở bên bệnh giữa hai nhóm (19,6° vs 26,2°) đã không được tìm thấy là đáng kể (p = 0,25). Bảng 4: Tỉ lệ tái phát sau mổ. Nhóm đường mổ trong Nhóm đường mổ trước ngoài Tổng số N Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % Tốt 12 75 29 85,3 41 82 Tái phát 4 25 5 14,7 9 18 Tổng số 16 34 50 Nhận xét: Tỉ lệ tái phát nhóm đường mổ trong là 25% (4/16) và nhóm đường mổ trước ngoài là 14,7% (5/34). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,38). Trong mẫu nghiên cứu có 4 trường hợp nhóm đường mổ trong tái phát được mổ lại đường mổ trước ngoài với hạ mái ổ cối, cắt ngắn và xoay trong cổ xương đùi. Trong đó 1 trường hợp phải mổ lại lần 3 xoay trong cổ xương đùi, 5 trường hợp nhóm đường mổ trước ngoài tái phát được mổ lại với 4 trường hợp cắt ngắn xương đùi và xoay trong cổ xương đùi, 1 trường hợp xoay trong cổ xương đùi. Bảng 5: Tỉ lệ hoại tử chỏm xương đùi theo Kamachi. Hoại tử chỏm xương đùi theo Kamachi Nhóm đường mổ trong Nhóm đường mổ trước ngoài Tổng số n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % Có 1 10 3 13 4 12 Không 9 90 20 87 29 88 Tổng số 10 23 33 Nhận xét: Trong nhóm đường mổ trong có 1 trường hợp loại 1 chiếm 10% (1/10) và nhóm đường mổ trước ngoài 3 trường hợp loại 1 chiếm 13% (3/23). Khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p =0,81). Trong 4 trường hợp trên không có trường hợp nào cần phẫu thuật thêm, được theo dõi và tái khám mỗi 6 tháng. Đối với trường theo dõi ít hơn 36 tháng đánh giá nguy cơ hoại tử chỏm dựa vào chỉ số HWI, nhóm đường mổ trong có 1 trường hợp chiếm 16,7% (1/6) và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 67 nhóm đường mổ trước ngoài 3 trường hợp chiếm 9,1% (1/11). BÀN LUẬN Bảng 6: So sánh góc ổ cối sau mổ của các tác giả. Tác giả Góc ổ cối sau mổ ° Đường mổ trong Đường mổ trước ngoài Mehmet Bulut(8) 22,96 23,1 Hoellwarth(14) 19 17 Tarassoli(25) 25 24 Chúng tôi 19,3 20,4 Nhận xét: Góc ổ cối sau mổ của 2 nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các tác giả trên. Sự khác biệt góc ổ cối trung bình sau mổ của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,27). Bảng 7: So sánh góc CE sau mổ của các tác giả. Tác giả Góc CE sau mổ bên bệnh ° Đường mổ trong Đường mổ trước ngoài Mehmet Bulut(8) 22,53 24 Tarassoli(25) 21,5 27,5 Chúng tôi 19,6 26,2 Nhận xét: Góc CE sau mổ bên bệnh của 2 nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các tác giả trên. Sự khác biệt góc ổ cối trung bình sau mổ của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê p = 0,25. So sánh ưu điểm của 2 đường mổ còn nhiều tranh cãi trong y văn. Theo kinh điển thì đường mổ trước ngoài thuận lợi hơn đường mổ trong do đánh giá được hoàn toàn ổ khớp háng, thuận tiện hơn khi đục xương chậu và giảm nguy cơ hoại tử chỏm xương đùi. Hoại tử chỏm xương đùi là biến chứng nặng nề nhất sau mổ có thể do tổn thương động mạch mũ đùi trong khi mổ hoặc do sự nén ép mao mạch của chỏm xương đùi chưa cốt hóa. Theo các nghiên cứu, tỉ lệ hoại tử chỏm xương đùi đối với nhóm đường mổ trong từ 10-45%(6,24,2,3,27) và đối với nhóm đường mổ trước ngoài từ 0-36%(13,5,29) kết quả hoại tử chỏm xương đùi của nhóm đường mổ trong khá tương đồng so với các nghiên cứu gần đây và của nhóm đường mổ trước ngoài thấp hơn (bảng 6), có thể do tất cả các trường hợp chúng tôi đều cắt ngắn xương đùi làm giảm áp lực lên chỏm xương đùi. Nghiên cứu của chúng tôi không tìm thấy được mối tương quan giữa phương pháp mổ với nguy cơ hoại tử chỏm xương đùi. Bảng 8: So sánh tỉ lệ hoại tử chỏm xương đùi sau mổ của các tác giả. Tác giả Tỉ lệ hoại tử chỏm xương đùi sau mổ % Đường mổ trong Đường mổ trước ngoài 2 nhóm Mehmet Bulut(8) 6,4 (3/47) 30,8 (4/13) 11,7 (7/60) Hoellwarth(14) 21 (4/19) 26,3 (5/19) 23,6 (9/38) Tarassoli(25) 12 (3/26) 18 (4/22) 14,6 (7/48) Chúng tôi 10 (1/10) 13 (3/23) 12,1 (4/33) Nhận xét: Đối với vấn đề tái phát sau mổ, rất khó khăn để đoán được nguyên nhân, có thể do yếu tố ngăn cản nắn chỉnh còn tồn tại, góc ổ cối còn cao, bán trật hay trật khớp tái phát hoàn toàn. Theo các nghiên cứu,tỉ lệ tái phát đối với nhóm đường mổ trong 0-53% và đối với nhóm đường mổ ngoài từ 0-57%(6,10,23,9). Kết quả tái phát của nhóm đường mổ trong khá tương đồng so với các nghiên cứu gần đây và của nhóm đường mổ trước ngoài thấp hơn. Mặc dù mức độ loạn sản khớp háng trước mổ khác nhau, cũng như kĩ thuật mổ khác nhau nhưng chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm. Bảng 9: Tỉ lệ tái phát sau mổ của các tác giả. Tác giả Tỉ lệ tái phát % Đường mổ trong Đường mổ trước ngoài 2 nhóm Mehmet Bulut(8) 21,3 (10/47) 30,8 (4/13) 23,33 (14/60) Hoellwarth(14) 21 (4/19) 37 (7/19) 29 (11/38) Chúng tôi 25 (4/16) 14,7 (5/34) 18 (9/50) KẾT LUẬN Điều trị phẫu thuật đường mổ trong không có nguy cơ hoại tử chỏm xương đùi và tái phát hơn so với phẫu thuật đường mổ trước ngoài, góc ổ cối sau phẫu thuật cũng tương tự ở cả hai nhóm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdullah ESAH (2012). Evaluation of the results of operative treatment of hip dysplasia in children after the walking age. June 48:pp. 115-122. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Nhi 68 2. Arac S, Bozkurt M, Kiter E, et al (2003). Medial approach without opening the joint capsule for developmental dislocation of the hip. J Orthop Sci.;8:pp. 522–525. 3. Bache CE, Graham HK, Dickens DR, et al (2008). Ligamentum teres tenodesis in medial approach open reduction for developmental dislocation of the hip. J Pediatr Orthop.;28:pp. 607–613. 4. Baki C, Sener M, Aydin H, Yildiz M, Saruhan S (2005). Single- stage open reduction through a medial approach and innominate osteotomy in developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg (Br) 87-B:pp. 380–383. 5. Barrett WP, Staheli LT, Chew DE (1986). The effectiveness of the Salter innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am. 68:pp. 79–87. 6. Bicimoglu A, Agus H, Omeroglu H, et al (2003). Six years of experience with a new surgical algorithm in developmental dysplasia of the hip in children under 18 months of age. J Pediatr Orthop. 23:pp. 693–698. 7. Bulut M, Gurger M, et al. (2013). "Management of developmental dysplasia of the hip in less than 24 months old children." Indian J Orthop 47(6): pp. 578-584. 8. Carter CO, Wilkinson JA (1964). Genetic and environmental factors in the etiology of congenital dislocation of the hip. Clin Orthop Relat Res. Mar-Apr;33:pp. 119-28. 9. Chen IH, Kuo KN, Lubicky JP (1994). Prognosticating factors in acetabular development following reduction of developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop. 14:pp. 3–8. 10. Cordier W, Tonnis D, Kalchschmidt K, et al (2005). Long-term results after open reduction of developmental hip dislocation by an anterior approach lateral and medial of the iliopsoas muscle. J Pediatr Orthop B. 14:pp. 79–87. 11. Dunn PM (1976). Perinatal observations on the etiology of congenital dislocation of the hip. Clin Orthop Relat Res. Sep 119:pp. 11-22. 12. Gardner RO, Bradley CS, et al. (2014). "The incidence of avascular necrosis and the radiographic outcome following medial open reduction in children with developmental dysplasia of the hip: a systematic review." Bone Joint J 96-B(2): pp. 279-286. 13. Gulman B, Tuncay IC, Dabak N, et al (1994). Salter’s innominate osteotomy in the treatment of congenital hip dislocation: a long- term review. J Pediatr Orthop. 14:pp 662– 666. 14. Hoellwarth JS, Kim YJ, et al. (2015). "Medial versus anterior open reduction for developmental hip dislocation in age- matched patients." J Pediatr Orthop 35(1): pp. 50-56. 15. Kalamchi A, Schmidt TL, MacEwen GD (1982). Congenital dislocation of the hip. Open reduction by the medial approach. Clin Orthop Relat Res. 169:pp. 127–132. 16. Mankey MG, Arntz GT, Staheli LT (1993). Open reduction through a medial approach for congenital dislocation of the hip: a critical review of the Ludloff approach in sixty-six hips. J Bone Joint Surg (Am) 75-A:pp. 1334–1345. 17. Morcuende JA, Meyer MD, Dolan LA, Weinstein SL (1997). Long-term outcome after open reduction through an anteromedial approach for congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg (Am) 79-A:pp. 810–817. 18. Neto AK, Ferraz A, Foresti FB, Hoffmann RB (2014). Bilateral developmental dysplasia of the hip treated with open reduction and Salter osteotomy: Analysis on the radiographic results. Revista Brasileira de Ortopedia, July–August,49:pp.350- 358. 19. Phan Văn Tiếp, Phan Minh Hà (2001). Điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ lớn. Hội nghị Chỉnh hình nhi lần VII, tr 11. 20. Phan Văn Tiếp, Phan Minh Hà, Võ Quang Đình Nam (1998). Điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ em 1992-1997. Hội nghị Chỉnh hình nhi, tr 22-25. 21. Salter RB (1968). Pathogenesis and possible prevention of congenital dislocation of the hip. Can Med Assoc J. May 18 98(20):pp.933-45. 22. Tarassoli P, Gargan MF, et al. (2014). "The medial approach for the treatment of children with developmental dysplasia of the hip." Bone Joint J 96-B(3): pp. 406-413. 23. Tonnis D (1976). An evaluation of conservative and operative methods in the treatment of congenital hip dislocation. Clin Orthop Relat Res. 119:pp. 76–88. 24. Tonnis D (1990). Surgical treatment of congenital dislocation of the hip. Clin Orthop Relat Res. 258:pp. 33–40. 25. Tönnis D (1990). Surgical treatment of congenital dislocation of the hip. Clin Orthop, 258, pp. 33–40. 26. Tumer Y, Ward WT, Grudziak J (1997). Medial open reduction in the treatment of developmental dislocation of the hip. J Pediatr Orthop 17:pp.176. 27. Ucar DH, Isiklar ZU, Stanitski CL, et al (2004). Open reduction through a medial approach in developmental dislocation of the hip: a follow- up study to skeletal maturity. J Pediatr Orthop. 24:pp. 493–500. 28. Ucar DH, Isiklar ZU, Stanitski CL, Kandemir U, Tumer Y (2004). Open reduction through a medial approach in developmental dislocation of the hip: a follow-up study to skeletal maturity. J Pediatr Orthop;24:pp.493. 29. Wenger DR, Lee CS, Kolman B (1995). Derotational femoral shortening for developmental dislocation of the hip: special indications and results in the child younger than 2 years. J Pediatr Orthop. 15: pp. 768–779. 30. Wilkinson JA (1972). A post-natal survey for congenital displacement of the hip. J Bone Joint Surg Br. Feb 54(1):pp. 40-9. 31. Zamzam MM, Khoshhal KI, Abak AA, et al (2009). One-stage bilateral open reduction through a medial approach in developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg (Br) 91- B:pp. 113–118. Ngày nhận bài báo: 24/08/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/08/2015 Ngày bài báo được đăng: 01/10/2015