Điều trị nội khoa -Bài 4: viêm gan lây lan

Điều Trị Nội Khoa - Bài 4: VIÊM GAN LÂY LAN Bệnh này là bệnh truyền nhiễm cấp tính do chất độc của bệnh (virut) gây ra, chủ yếu thông qua đường tiêu hoá mà lây lan. Thường thấy có hai loại hình vàng da và không vàng da, thuộc phạm trù "hoàng đản" và hiếp thống" của Đông y học. thường bởi tố chất của tỳ vị yếu, bên ngoài bị tà do thời khí thấp nhiệt, thêm vào đó là ăn uống không cẩn thận hoặc ham uống rượu, ăn nhiều chất béo đến nỗi thấp uất nhiệt chưng, lý mất kiện vận, can mất sơ tiết mà phát bệnh . Nếu kéo dài không khỏi thấp nhiệt lưu giữ lại, can tỳ hại cả hai, khí trệ huyết ứ, thì làm thành mạn tính. Số ít hình viêm gan nặng (lại gọi là bạo phát hình) phù hợp với chứng hậu "cấp hoàng" của Đông y, thể bệnh ấy nhanh gấp, nhiệt độ tích thịnh, thường dễ nhanh chóng hãm vào doanh quyết, tiên lượng thường không tốt, cần trị tổng hợp Đông Tây y, kịp thời cứu chữa. Điểm cần kiểm tra để chẩn đoán 1 . Trước đó khoảng 1 -2 tuần có trải qua tiếp xúc mật thiết với người bệnh viêm gan truyền nhiễm. 2. Mới dấy bệnh có phát sốt (nói chung không cao), sợ lạnh, giảm sự muốn ăn, hoặc quặn bụng trên nôn mửa, rõ rệt là không có sức, vùng gan căng đau không phù hợp, kế đó củng mạc và da dẻ xuất hiện hoàng đản, màu nước tiểu đậm thêm nh nước chè đặc. Chứng trạng của loại hình viêm gan không vàng da với loại hình vàng da cơ bản giống nhau, chẳng qua lấy không vàng da làm loại riêng, chứng trạng có nhẹ bớt. Nếu bệnh tình kéo dài không khỏi, vợt qua 6 tháng đến 1 năm trở lên là viêm gan mạn tính. 3. Tạng gan thường sưng to, thời gian cấp tính thì chất gan mềm, có ấn đau và gõ đánh thấy đau, thời gian mạn tính thì chất gan rất cứng, lại thường kèm tạng tỳ sưng.to, vết đen hình con nhện tới gan bàn tay . 4. Có thể làm thực nghiệm nước tiểu (niệu tam đảm) và thực nghiệm công năng gan, để giúp đỡ thêm chẩn đoán. 5. Ít đến tột bậc số lượng ví dụ loại hình bệnh nặng, thế đến hiểm ác, thấy sốt cao, xuất huyết, hoàng đản có tính đi tới thêm sâu, bờ gan co nhỏ, vật vã, nói nhảm, ham nằm, co quắp, hoặc kèm có đái ít, phù thũng, bụng có nước, thậm chí hôn mê, công năng gan, thận suy kiệt. PHƯƠNG PHÁP CHỮA 1. Biện chứng thí trị Thấp nhiệt ẩn náu kết lại, can tỳ bất hoà là mâu thuẫn chủ yếu trong suốt quá trình bệnh này, chữa phải lấy thanh nhiệt lợi thấp, sơ can vận tỳ làm nguyên tắc. Thời gian cấp tính lấy thấp nhiệt uẩn chưng làm chủ, ở thời gian mạn tính lấy can tỳ bất hoà làm chủ. Đồng thời lại phải chú ý vị trí chủ thứ của thấp và nhiệt, can và tỳ, chọn lấy cách gia giảm tương ứng với biến hoá. a. Thấp nhiệt vướng chéo nhau: Da dẻ phát vàng, sắc vàng tươi sáng, mắt vàng, ngực dạ bĩ bứt rứt, bụng trướng, sườn bên phải hoặc có trướng đau, quặn bụng trên, thậm chí nôn mửa, không muốn ăn, thiếu sức, nước tiểu vàng thẫm, hoặc có sợ lạnh, phát sốt, miệng đắng rêu lưỡi trơn, mạch nhu sác. Loại chứng này thường thấy ở viêm gan vàng da cấp tính. Cách chữa: Thanh lợi thấp nhiệt. Bài thuốc ví dụ: Nhân trần cao thang hợp với Tứ linh tán gia giảm. (có 6 vị) Nhân trần 5 đồng cân, Hắc Sơn chi 3 đồng cân, Xích Phục linh 4 đồng cân, Trư linh 3 đồng cân, Xa tiền tử 5 đồng cân. Trạch tả 3 đồng cân. Gia giảm: + Sốt nặng ở trong thấp: Tâm phiền. miệng khô, miệng đắng, rêu lưỡi vàng mạch sác, thì bỏ Xích Phục linh, xa tiền tử, thêm vào Hoàng bá 3 đồng cân, Liên kiều 4 đồng cân, Hoạt thạch 5 đồng cân, Lô căn 1 lạng. + Thấp nặng ở trong sốt: Thân thể khốn nặng, ngực dạ bĩ đầy, quặn bụng trên nhè nhẹ, miệng khô mà không muốn uống, hoặc miệng ngọt, rêu lưỡi trắng trơn, mạch nhu, thì gia Thương truật 3 đồng cân, Xuyên phác 1,5 đồng cân, Pháp Bán hạ 3 đồng cân. + Bệnh mới dấy có biểu chứng: Sợ lạnh, phát sốt thì thêm Hoắc hương, Bội lan, mỗi thứ 3 đồng cân, Đậu quyển 4 đồng cân. Nếu hàn nhiệt vãng lai, hoặc ngực sờn trướng đau, thì gia Sài hồ 2 đồng cân, Hoàng cầm 3 đồng cân, Thanh cao 4 đồng cân. + Lý thực: Bụng đầy tiện bí, thì bỏ Xích Phục linh, Xa tiển tử, gia Đại hoàng 3 đồng cân (bỏ vào sau). b. Nhiệt độc hãm ở trong: Thế bệnh nhanh mà mạnh mẽ, vàng da đi tới thâm hơn, sốt cao: vật vã, nói nhảm không đâu, thần lờ mờ hoặc có co cứng, dễ dàng xuất huyết, hoặc nổi ban chẩn ở thân mình, bụng căng đầy hoặc có phù nước ở bụng, lưỡi đỏ thẫm, rêu lưỡi vàng khô, mạch sác. Loại chứng này thường thuộc viêm gan bạo phát. Cách chữa: Thanh nhiệt giải độc. Bài thuốc ví dụ: Hoàng liên 1,5 đồng cân. Bản lam căn 1 lạng. Sơn chi 4 đồng cân, Uất kim 3 đồng cân, Bạch mao căn 1 lạng, Nhân trần 1 lạng, Chế Đại hoàng 3 đồng cân, Bồ công anh 1 lạng. Gia giảm : + Thấy ban chẩn, xuất huyết, liệu thêm Sinh địa 6 đồng cân, Xích thược 3 đồng cân, Đan bì 3 đồng cân, Huyền sâm 4 đồng cân. Nếu phân có máu, bỏ Huyền sâm; lại thêm Địa du 5 đông cân, Trắc diệp 4 đồng cân. + Thấy thần lờ mờ, nói nhảm, bỏ Mao căn; gia Xương bồ 1,5 đồng cân, dùng riêng Vạn thị ngưu hoàn (hoặc An cung ngưu hoàng hoàn) 1 viên ngoáy tan ra uống; thần mờ tối không nói, có thể dùng Chí bảo đan 1 viên ngoáy tan ra uống; co quắp thêm Câu đằng 5 đồng cân. Sinh thạch quyết minh 1 lạng hoặc dùng thêm bột Linh dương giác 2 phân, chia làm 2 lần uống. + Bụng có phù nước mà nước tiểu ít thì bỏ Bản lam căn, Sơn chi; thêm Mã tiên thảo 5 đồng cân, Đại phúc bì 3 đồng cân, Hải kim sa 4 đồng cân bọc vải lại, Xích phụ linh 5 đồng cân, Xa tiền tử 5 đồng cân bọc vải lại, dùng riêng bột Trầm hương 4 phân, bột Tất xuất (con dế chũi) 4 phân, chia làm 2 lần đổ vào lúc uống. + Tân khí hao thương, lưỡi đỏ mà sáng, thì gia Bắc Sa sâm 4 đồng cân, Mạch đông 3 đồng cân, Thạch hộc 4 đồng cân. + Nếu thấp theo hàn hoá, sắc mặt vàng tối, dạ buồn băn bụng trướng, phân hoặc lỏng, rêu lưỡi trắng chất lưỡi nhạt, mạch trầm trì là cường dương hư, đổi dùng ý của bài Nhân trần truật phụ thang: Nhân trần 5 đồng cân, Bạchh truật 3 đồng cân, Phụ tử 3 đồng cân, Phục linh 4 đồng cân, + Nếu khi hư thì thêm Đảng sâm 4 đồng cân. c. Can uất khí trệ: Sườn và mạng sờn trướng đau, ngực buồn bằn, ợ hơi nóng, bụng trướng, hoặc có sốt nhẹ, miệng đắng, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch huyền. Loại chứng này thường thấy ở viêm gan không vàng da và viêm gan mạn tính. Cách chữa: Sơ can lý khí. Bài thuốc ví dụ: Sài hồ sơ can ẩm gia giảm. Sài hồ 1 đồng cân, Bạch thược 3 đồng cân, Hương phụ 3 đồng cân, Uất kim 3 đồng cân, Xuyên luyện tử 3 đồng cân, Chỉ xác 1 ,5 đồng cân, Thanh bì 2 đồng cân, Trần bì 2 đồng cân, Sinh Mạch nha 5 đồng cân, Cam thảo 7 phân. Gia giảm : + Khí uất hoá hoả, tâm phiền dễ cáu, nục huyết, miệng đắng, mạch huyền sác, thì bỏ Hương phụ, Thanh bì, Trần bì; gia Sơn chi 3 đồng cân, Đan bì 3 đồng cân. + Khí trệ huyết ứ, vùng gan đau nhói, chất lưỡi khí tím, thì bỏ Mạch nha,, Thanh bì, Trần bì; gia Đào nhân 3 đồng cân, Hồng hoa 1,5 đồng cân, Diên hồ sách 3 đồng cân, Khương hoàng cắt lát 3 đồng cân. + Hoả uất thương âm, lưỡi hồng, miệng khô, bụng trên sôi ào ạt chảy máu chân răng, nên nhu can hoà lạc. Bỏ Sài hồ, Hương phụ, Thanh bì, Trần bì; liệu gia Đương quy 3 đồng cân, Sa sâm 4 đồng cân, Mạch đông 3 đồng cân, Kỷ tử 3 đồng cân, Sinh địa 4 đồng cân, Thạch hộc 3 đồng cân; nếu có kèm hư nhiệt, liệu gia Thanh cao 3 đồng cân, Miết giáp 8 phân. 1. Tỳ vị bất hoà: Dạ bĩ, ăn ít, bụng trướng, mệt mỏi thiếu sức, phân hoặc lỏng, rêu lưỡi mỏng trơn, mạch tế. Loại chứng này thường thấy ở thời gian khôi phục của viêm gan cấp tính và viêm gan mạn tính. Cách chữa: Kiện tỳ hoà vị. Bài thuốc ví dụ: Hương sa chỉ truật hoàn gia vị. Bạch truật 3 đồng cân, Chỉ xác 1,5 đồng cân, Sa nhân 8 phân (bỏ vào sau), Mộc hương 1 đồng cân, Quất bì 2 đồng cân, Sao Dĩ nhân 4 đồng cân, Phục linh 3 đồng cân, Lục khí 4 đồng cân. Gia giảm: + Khí hư, mệt mỏi thiếu sức, gia Đảng sâm 3 đồng cân, Chích Cam thảo 8 phân. + Huyết hư, đầu mờ tối, sắc mặt không tươi, chất lưỡi hồng nhạt, gia Đương quy 3 đồng cân, Bạch thược 3 đồng cân. +Tỳ dương hư, bụng trướng, phân nát, sợ lạnh, chất lưỡi nhạt, gia Can khương 1 đồng cân. + Ngoài ra, can tỳ bất hoà phải cùng trị; thấp nhiệt đậu (dừng) lưu không tranh nhau, liệu chừng phối hợp thuốc thanh nhiệt hoá thấp. 2. Phương lẻ: a. Nhân trần l lạng, Hồng táo 5 quả, sắc uống. Có thể giảm lùi vàng da, cũng dùng để dự phòng. b. Thạch đả xuyên 1 lạng, Nhu đạo căn tu (rễ râu của gốc lúa nếp) 1 lạng, sắc uống. Đẩy lùi vàng da, trị viêm gan cấp tính và thời kỳ hoạt động của viêm gan mạn tính. c. Kê cốt thảo 1-2 lạng, sắc nước uống. Có thể đẩy lùi vàng da. d. Minh phàn 1 đồng cân, Thanh đại 5 phân, nghiền chung nhỏ mịn, đóng vào bọc dẻo, mỗi lần uống 5 phân, ngày uống 3 lần. 5 ngày là một liệu trình, uống liền 3-4 liệu trình. Dùng ở viêm gan cấp tính và thời gian hoạt động của viêm gan mạn tính. đ. Bình địa mộc 1 lạng, hồng táo 10 quả, sắc nước hai lần uống trước giờ Ngọ, mỗi ngày một tễ. Dùng ở viêm gan cấp, mạn tính. 3. Châm cứu a. Thể châm: Chi câu, Dương lăng quyền, Can du, Dương cương. Gia giảm: + Sườn đau, gia Chương môn,Kỳ môn, châm xong làm bàu hút (giác). + Tỳ vị bất hoà, gia Trung quản, Túc tam lý. b. Nhĩ châm : Giao cảm, Thần môn, Can, Can dương số 1, Can dương số 2 DỰ PHÒNG 1. Chú ý vệ sinh cá nhân, tăng cường vệ sinh ăn uống và uống nước đã diệt trùng. 2. Thời kỳ cấp tính, cách ly mép giường 40 ngày. Người bệnh chưa khỏi hoặc thời gian hoạt động của bệnh mạn tính vẫn cần cách ly. 3. Dụng cụ của người bệnh nhiễm bẩn phải tiêu độc bằng nước sôi. Phân, nước tiểu và vật bài tiết có thể dùng vôi tiêu độc rồi lấp kín chắc thêm. 4. Dược vật dự phòng có thể dùng: Nhân trần 1 lạng, Sinh Sơn chi 5 đồng cân, Hồng táo 5 quả; hoặc dùng Mã xỉ hiện 2 lạng, sắc uống, mỗi ngày 1 tễ, uống liền 3-5 ngày. Đối với người thể chất rất kém, đặc biệt là trẻ em và đàn bà chửa, khi có điều kiện có thể tiêm phòng 2cm3 chất Thai bàn cầu đản bạch (albumin nhau thai). BÀI THUỐC THAM KHẢO 1. Cam lộ tiêu độc đan: Phi Hoạt, Nhân trần, Hoàng cầm, Thạch xương bồ, Mộc thông, Xuyên Bối mẫu, Xạ can, Liên kiều, Bạc hà, Bạch đậu khấu, Hoắc hương. Mỗi lần uống 2 đồng cân, một ngày uống 2 lần. Dùng ở thấp nhiệt thấp hoàng đản 2. Thanh can cao: Hạ khô thảo 80 cân, Bồ công anh 52,5 cân, Hồng táo 31,5 cân, Sao Thương truật 31,5 cân, Nhân trần 52,5 cân. Trần bì 21 cân. Số thuốc trên sắc chung lấy nước đậm đặc, thêm 80 cân đường trắng thu lấy cao. Mỗi lần uống 1 thìa canh, ngoáy với nước sôi uống, một ngày uống 2,3 lần. Dùng ở viêm gan cấp tính và thời gian hoạt động của viêm gan mạn tính. 3. Nhuyễn can hoàn: Đương quy, Xích thược, Sinh địa, Xuyên khung, Đan sâm, Đào nhân, Hồng hoa, Tam lăng, Nga truật, Mộc hương, Thiên tiên đằng, Kê nội kim. Lấy Miết giáp sống sắc thang thay nước rảy làm viên. Mỗi lần uống 1,5 đồng cân, một ngày 2 lần. Dùng ở viêm gan mạn tính, khí trệ huyết ứ, đau sườn. 4. Sơ can hoàn: Sài hồ, Bạch thược, Đương quy, Uất kim, Chỉ xác, Hương phụ, Phiến Khương hoàng, Xuyên khung, Cam thảo, Thanh bì, Trần bì, Kê nội kim, Sa nhân. Nghiền chung nhỏ mịn, dùng Nhân trần, Cốc nha sống sắc thang rảy làm viên. Mỗi lần uống 1,5-2 đồng cân, một ngày uống 2 lần. Dùng ở viêm gan mạn tính, can uất khí trệ sườn đau. 5. Vạn thị ngu hoàng thanh tâm hoàn: Ngưu hoàng, Hoàng liên, Hoàng cầm, Sinh Chi tử, Quảng Uất kim, Chu sa, Lục khúc (7 vị), rảy hồ làm viên. 6. An cung ngưu hoàng hoàn: Ngưu hoàng 1 lạng, Uât kim 1 lạng, Tê giác 1 lạng, Hoàng liên 1 lạng, Chu sa 1 lạng, Băng phiến 2,5 đồng cân, Trân châu 5 đồng cân, Sơn chi 1 lạng, Hùng hoàng 1 lạng, Hoàng cầm 1 lạng, Xạ hương 2,5 đồng cân. Thuốc trên nghiền rất nhỏ mịn, luyện mật làm viên, mỗi viên nạng 1 đồng cân. THAM KHẢO BỆNH HỌC TÂY Y 1 . Viêm gan cấp Bệnh viêm gan cấp do siêu vi trùng gây ra: Có hai loại siêu vi trùng. Viêm gan do loại siêu vi trùng A truyền bệnh theo đường tiêu hoá, thời gian ủ bệnh là 4 tuần. Viêm gan do loại siêu vi trùng B truyền bệnh theo đường máu do tiêm, thời gian nung bệnh lâu hơn: 8 tuần. Cả hai đều có triệu chứng lâm sàng giống nhau. a. Lâm sàng Thời kỳ tiền hoàng đản: Bệnh nhân sốt ít đau người, đi ỉa chảy, phân trắng, nôn mửa. Thời gian 3-4 ngày. Thời kỳ hoàng đản: Xuất hiện vàng da lúc sốt bắt đầu hạ, hết nôn, phân trở lại vàng, nước tiểu nâu sẫm, nhưng bệnh nhân vẫn biếng ăn. Vùng gan hơi đau, sờ thấy gan dưới bờ sờn vài phân. Sau 3 tuần lễ, bệnh nhân đái rất nhiều, vàng da bớt dần; bệnh nhân bắt đầu muốn ăn lại, tiêu hoá bình thường. b. Chẩn đoán Dựa vào nhân tố dịch tễ, vào triệu chứng lâm sàng và một số xét nghiệm chức năng gan, về men trong huyết thanh. c. Tiến triển và biến chứng 90% khỏi bệnh nhanh, 10% có biến chứng nh vàng da kéo dài do viêm mật quản nhỏ (angiocholite), teo gan bán cấp rất nặng hay xơ gan cổ trướng. Vàng da kéo quá dài (2 tháng) hay lái phát là dấu hiệu không tốt. Chú ý: Thể teo vàng da bán cấp (antrophie jaune aigua). Đây là thể nặng nhất, tỷ lệ chết rất cao. Người ta cha biết rõ nguyên nhân thuận lợi gây ra thể này. Bệnh xảy ra sau một thời gian tiến triển tốt của thể nhẹ hay trung bình, đột nhiên những triệu chứng nặng xuất hiện như: + Triệu chứng thần kinh: Bệnh nhân mê sảng, tay chân run, không ngủ được, hay hôn mê dần. +Triệu chứng tiêu hoá: Nôn mửa, đi rửa, bụng trướng lên. +Triệu chứng chảy máu ngoài da, niêm mạc. 2. Áp xe gan. Áp xe gan là một bệnh rất thường có ở vùng nhiệt đới. Người ta đã bàn cãi rất sôi nổi về: Nguyên nhân Áp xe gan có phải nhất thiết chỉ vì amíp không hay là có sự phối hợp với tạp trùng ? Người ta đã đi đến kết luận rằng tuỳ theo địa phương, áp xe gan có thể : + Đơn thuần do amíp (Nam Việt Nam, Bắc Phi). + Do amíp và bội nhiễm thêm tạp trùng (Bắc Việt Nam). + Do tạp trùng. Điều trị: + Đã thống nhất ý kiến về cách điều trị Nội khoa là phải phối họp Emétin với thuốc kháng sinh. + Nhưng về phẫu thuật, có vài trường hợp chưa thống nhất về chỉ định. (nhắc lại lâm sàng) a. Nguyên nhân sinh bệnh Do amíp đơn thuần hoặc bội nhiễm thêm tạp trùng. Số người bị áp xe gan đã chiếm đến 25% số người mắc bệnh lỵ. ở đây chúng tôi chỉ nói đến vấn đề này vì thông thường nhất. Do các vi trùng sinh mủ, chứ không phải do amíp. Chiếm 75% ở Bắc Việt Nam. Có thể do tụ cầu, liên cầu trùng, trực trùng ruột Oai-mo-rơ (Whitmore); các ký sinh trùng giun đũa, sán lá. Xảy ra: + Do nhiễm trùng máu (nhất là tụ cầu trùng). + Do viêm nhiễm ống dăn mài vì có sói mát trong gan gây thành áp xe nhỏ, ở nhiều chỗ. + Do giun chui lên gan gây viêm mật quản. + Do viêm ruột thừa, nhiễm trùng theo tĩnh mạch lên gan. b. Triệu chứng 97% trường hợp là áp xe ở thuỳ phải và 65% chỉ áp xe ở một điểm. Bệnh bắt đầu từ từ (ít khi đột ngột) với ba triệu chứng lâm sàng: * Sốt Có khi sốt cao (39-400C) hình cao nguyên, có khi nhiệt độ lên xuống. * Đau bụng - Rất đặc biệt. Có trong 35 đến 65% trường hợp. Đau tự phát ở hạ sườn phải. lan lên vai, có thể đau nhiều, đau âm ỉ hay đau ít. Có khi ho hoặc nôn thì đau hơn. Gan to và đau Có trong 68% trường hợp. Gan to, mặt nhẵn. mềm và đau lúc ta ấn tay vào. Ngoài ra có khi mắt hơi vàng. Với bản lâm sàng đó, chúng ta có thể xác nhận chẩn đoán thêm bằng: + Điện quang - Cơ hoành bên phải cao hơn bình thường và kém hoặc không di động. Túi cùng màng phôi khép lại, có khi có ít nước. + Xét nghiệm - Bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao. Tốc độ lắng máu tăng. Bihrubin-máu lăng nhưng không nhiều, chứng tỏ gan bị viêm. c. Biến chứng Áp xe vỡ vào: + Phổi và màng phổi thường nhất: Gây áp xe phổi hoặc viêm màng phổi có mủ (mủ ở đây rất đặc biệt: Hồng sẫm như cà phê sữa) . + Phế quản: Bệnh nhân sẽ khạc ra mủ. + Màng ngoài tim: ít gặp. + Màng bụng: Gây hội chứng màng bụng cấp cứu (viêm màng bụng cấp tính). + Ngoài da ở thành bụng: Gây thành một nốt loét ở vùng thượng vị, có thể tìm thấy amíp ở bờ nốt loét ấy. Suy mòn toàn thể Suy mòn rất nhanh chóng nếu áp xe không khỏi, bệnh nhân kém ăn, càng ngày càng yếu dần rồi chết. KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ CỦA TÁC GIẢ 1 . Viêm gan cấp tính: a. Châm cứu : Bổ túc tam lý, Tả thái xung b. Dùng thuốc: Cỏ mần trầu (tươi khô đều được), sắc đặc uống hàng ngày. 2. Áp xe gan: Vỏ dứa quả (thu nhặt ở các cửa hàng gọt bổ dứa bán lẻ, hoặc ở các xí nghiệp chế biến hoa quả), rửa sạch, phơi khô, sao vàng, hạ thổ. Sắc đặc uống, mỗi ngày 1 ấm.