Điều trị nội khoa -Bài 37: bệnh phong thấp và viêm đa khớp do phong thấp

Điều Trị Nội Khoa - Bài 37: BỆNH PHONG THẤP VÀ VIÊM ĐA KHỚP DO PHONG THẤP Biểu hiện lâm sàng của bệnh này lấy viêm khớp do phong thấp làm thường thấy, cũng có thể dẫn tới viêm tâm tạng do phong thấp. Chủ yếu thuộc về phạm trù "tý chứng", "lịch tiết phong" ở Đông y. Nếu thấy viêm tâm tạng, thì lại có gắn với "tâm quý". Nguyên nhân đưa tới bệnh đó là chính khí không khoẻ, ngoại cảm phong hàn thấp nhiệt (hoặc do phong hàn uất mà hoá nhiệt), tà phạm kinh mạch, quan tiết, vận hành khí huyết trở ngại, bất thông tắc thống; Bệnh dài ngày thường thường đàm ứ hỗ kết, can thận khí huyết đều hại, hư thực thác tạp. Ngoài đó ra, do ở viêm đa khớp do phong thấp, thấy chứng trạng biểu hiện có chỗ giống nhau với viêm khớp do phong thấp, cho nên ở trên trị liệu ta có thể tham khảo ứng dụng. ĐIỂM CẦN KIỂM TRA ĐỂ CHẨN ĐOÁN 1. Trước khi phát bệnh có viêm amiđan hoặc đã qua viêm hầu họng là nhiễm trùng đường hô hấp trên, phần lớn là khớp to, hiện rõ phát nhiều cơn đau, đau đớn di động, hoặc cố định không dời. 2. Khi phong thấp cấp tính hoạt động, cục bộ khớp sưng, nóng, đỏ, đau, hoạt động trở ngại, hoặc vòm khớp có tích dịch, lại kèm có phát sốt, nhiều mồ hôi, hoặc mũi ra máu các mức độ khác nhau. Da trên thân mình hoặc tứ chi có thể xuất hiện ban hồng hình vòng tròn, ở cạnh duỗi của khớp hoặc chung quanh khớp có thể sờ thấy kết nhỏ dưới da to nhỏ như hạt đậu vàng, mấy tuần sau có thể mất đi dần dần. 3. Nếu khi có chứng trạng thể chứng là tâm hoảng, thở gấp, tiếng tim thấp, nhịp tim nhanh, nhịp tim không đều, tim to ra, vùng mỏm tim có tiếng gió thổi tâm thu dạng tạp âm, đưa ra rõ ràng có viêm tâm tạng do phong thấp (tức nội mạc tim, cơ tim, màng ngoài tim phát sinh viêm tính tổn hại), nghiêm trọng thì có thể dẫn tới suy tim. Viêm nội mạc tim có thể phát triển thành bệnh van tim do phong thấp mạn tính. 4. Thời gian phong thấp hoạt động, tổng số bạch cầu và hạt tế bào trung tính trong huyết dịch có thể tăng cao, tỷ lệ hồng cầu lắng xuống tăng nhanh 1 giờ đồng hồ có thể đạt tới 20-100 ly mét, liên cầu khuẩn tố "O" chống tan huyết trong huyết thanh đo thấy tăng cao đến trên 500 đơn vị. 5. Viêm đa khớp do phong thấp thường phát ở khớp nhỏ, thường là tính đối xứng. Bệnh trình lặp lại kéo dài, thường xâm phạm khớp ngón tay cổ tay, ngón chân, khuỷu tay, đầu gối, cùng chậu, cột sống, thời kỳ cuối thường dẫn tới khớp phát triển khác thường dạng thoi, cứng đơ và trở ngại công năng. Chiếu X quang kiểm tra có thể thấy chất xương loãng và phá hoại. PHƯƠNG PHÁP CHỮA 1. Biện chứng thí trị Bệnh này mới phát thường thuộc thực chứng, trị thì phải trừ bỏ ngoại tà, sơ thông kinh lạc. Căn cứ vào sự thiên thắng của tà bị, chọn dùng phép khử phong tán hàn, trừ thấp thanh nhiệt. Nếu bệnh lâu dài đàm ứ hỗ kết, thì cần hoá đàm hành ứ, can thận khí huyết tổn thương, phải phối hợp loại thuốc bổ ích, cùng điều trị tiêu bản. Tới khi chuyển vào tạng phủ, tạng tâm bị tổn, có thể tham khảo bài "tim thổn thức" theo đó mà chữa. a. Chứng phong hàn thấp: Khớp đốt hoặc cơ bắp đau buốt, ngày mưa và tối trời nặng thêm, làm cơn lặp lại nhiều lần, khi nặng khi nhẹ. Nếu đau đớn hiện rõ tính di động, dính líu tới nhiều cái khớp đốt là phong thắng: Đau đớn dữ dội, dau có nơi chỗ, hoạt động bị hạn chế, cục bộ sợ lạnh, được nóng thì duỗi ra là hàn thắng: Nơi đau không dời, cục bộ khớp sưng tràn, màu da không hồng là thấp thắng; rêu lưỡi trắng hoặc trắng nhẫy, mạch huyền khẩn. Chứng này thường thấy ở thời gian mạn tính hoạt động, viêm khớp do phong thấp hoặc giai đoạn tương đối ổn định. Cách chữa: Khử phong tán hàn trừ thấp Bài thuốc ví dụ: Quyên tý thang gia giảm. Khương hoạt, Độc hoạt, Quế chi, Phòng phong, Chế Xuyên ô, Xuyên khung, mỗi thứ 1,5 đồng cân, Tần cửu, Uy linh tiên, mỗi thứ 3 đồng cân, Tang chi 1 lạng. Gia giảm: + Phong thắng, thêm chừng Hải phong đằng 3 đồng cân, Hy thiêm thảo 3 đồng cân. Chích toàn yết 1,5 đồng cân. + Hàn thắng, thêm chừng Chê' Thảo Ô 1 đồng cân, Tế tân 7 phân, Ma hoàng 1,5 đồng cân. + Thấp thắng thêm chừng Thương truật 3 đồng cân, Sinh ý dĩ nhân 4 đồng cân, Ngũ gia bì 3 đồng cân. b. Chứng Phong thấp nhiệt: Thế bệnh rất gấp, cục bộ khớp sưng nóng, đỏ, đau, sờ thì càng đau nhiều, ngày nhẹ đêm nặng, co duỗi không dễ, quá lắm thì không thể hoạt động, có kèm phát sốt nhiều mồ hôi, sợ gió, miệng khát, vật vã, rêu lưỡi vàng mỏng hoặc vàng nhẫy, chất lưỡi hơi hồng, mạch sác. Bệnh này thường thấy ở thời gian hoạt động cấp tính của bệnh phong thấp. Cách chữa: Thanh nhiệt khử phong hoá thấp. Bài thuốc ví dụ: Quế chi Bạch hổ thang gia giảm. Quế chi 1,5 đồng cân, Thạch cao 1 lạng, Tri mẫu 3 đồng cân, Phòng kỷ 3 đồng cân, Nhẫn đông đằng 5 đồng cân, Cam thảo 1 đồng cân, Quảng Địa long 2 đồng cân, Vãn tàm 4 đồng cân (bao lại). Gia giảm: + Thấp nhiệt hạ chú, khớp ở chi dưới sưng đỏ, đau đớn, nước tiểu vàng, thêm chừng Sao Thương truật 3 đồng cân, Hoàng bá 3 đồng cân, Thổ Phục linh 5 đồng cân. + Da có ban hồng kết đốt hoặc khớp đốt sưng đỏ rõ rệt, gia Đan bì 3 đồng cân, Xích thược 3 đồng cân, Sinh địa 5 đồng cân. + Phong nhiệt thương âm, sốt nhẹ giữ mãi không lùi, nhiều mồ hôi, miệng khô, chất lưỡi hồng, bỏ Quế chi, Thạch cao, Vãn tam sa; thêm chừng Tần cửu 3 đồng cân, Ngân Sài hồ 3 đồng cân, Miết giáp 5 đồng cân, Công lao diệp 4 đồng cân, Sinh địa 4 đồng cân. c. Đàm ứ tý trở: Bệnh trình kéo dài rất lâu, phát cơn lặp lại nhiều lần, cục bộ khớp đau đớn, gặp lạnh thêm nặng, hoạt động không dễ hoặc hình phát triển lạ thường, cứng thẳng sưng to, rêu lưỡi trắng hoặc nhẫy, chất lưỡi tím, mạch nhỏ. Chứng này thường thấy ở thời gian hoạt động mạn tính viêm khớp do phong thấp, thời kỳ cuối của viêm đa khớp do phong thấp. Cách chữa: Hoá đàm hành ứ, sưu phong thông lạc Bài thuốc ví dụ: Chế Nam tinh 1,5 đồng cân, Chế Bạch phụ tử 1 đồng cân Sao Bạch giới tử 1,5 đồng cân, Chích cương tàm 3 đồng cân, Bào Sơn giáp 2 đồng cân, Thổ miết trùng 1,5 đồng cân, Hổ trượng 5 đồng cân. Gia giảm: + Đau nhiều, có thể thêm chừng Chích Nhũ hương 1 đông cân, Chích Một dược 1 đồng cân, Chích Ngô công 2 con, Ô tiêu xà 3 đồng cân + Khớp sưng tràn, mầu da không hồng ấn ở đó mềm mà không cứng, gia Khống diên đan 3 - 5 phân, mỗi ngày uống 1 - 2 lần. + Ngoài ra, phàm bệnh trình kéo dài ngày làm cơn lặp lại nhiều lần, khí huyết bị hại, mặt vàng thần mệt mỏi, chi mềm không có sức, lưỡi nhạt mạch tế, phải bỏ bớt thuốc khử tà, lại phối hợp phép bổ ích khí huyết, dùng chừng Hoàng kỳ 4 đồng cân, Bạch truật 4 đồng cân, Đương quy 3 đồng cân, Thục địa 4 đồng cân, Bạch thược 3 đồng cân, Đan Sâm 4 đồng cân, Kê huyết đằng 5 đồng cân, Hồng táo 5 đồng cân. + Nếu hại tới can, thận, thắt lưng buốt đùi mềm, gân xương ở tay chân hoạt động không dễ, phải phối hợp phép bổ ích can thận, dùng chừng Đỗ trọng 4 đồng cân, Tục đoạn 3 đồng cân, Tang ký sinh 4 đồng cân, Cẩu tích 3 đồng cân, Hoài Ngưu tất 3 đồng cân, Mộc qua 2 đồng cân, Tiên linh tỳ 5 đồng cân, Lộc giác phiến 3 đồng cân. Thuốc bổ ích can thận và khí huyết trên lâm sàng, thường cần vận dụng hợp thêm. ở thời gian hoạt động mạn tính, hợp dùng với thuốc khử tà, có thể đưa tới tác dụng nâng cao liệu hiệu, đề phòng bệnh tình phát triển. 2. Phương lẻ. a. Mao cấn 5 đồng cân đến 1 lạng, Hổ trượng 1 lạng, Cam thảo 2 đồng cân, Hồng táo 4 quả. Sắc uống. Mỗi ngày 1 tễ, phân làm 2- 3 lần uống. Dùng hợp ở các loại phong thấp tý thống chứng. b. Cẩm kê nhi 3 lạng, Dương đề 1 lạng, Thanh Mộc hương 5 đồng cân, Địa miết trùng 2 đồng cân, số thuốc trên ngâm vào trong 2 cân rượu trắng, chừng sau 1 tuần thì thành. Mỗi ngày 2-3 lần, mỗi lần 5 đồng cân đến 1 lạng. Dùng hợp ở chứng ứ trở. c. Uy linh tiên nghiền nhỏ, mỗi lần uống 3 đồng cân, trộn với dấm uống. Dùng hợp ở chứng phong hàn. d. Thiên niên kiện 1 lạng, Toản địa phong 1 lạng, Phòng kỷ 5 đồng cân, Sắc nước uống. Dùng hợp ở chứng phong hàn thấp. đ. Hổ trượng căn nửa cân, rượu trắng 1 cân rưỡi, rửa sạch cắt nát ra, cho vào trong rượu ngâm nửa tháng. Mỗi ngày 2 lần uống, mỗi lần khoảng trên dưới 5 đồng cân. Hoặc dùng Hổ trượng căn 1 lạng, sắc uống. Mỗi ngày 1 tễ. Dùng hợp ở chứng phong hàn ứ trở. e. Cành liễu 1 -2 lạng, sắc uống, ngày 1 tễ, hoặc dùng Tây hà liễu cùng lượng, sắc uống. Trị phong thấp nhiệt . 3. Cách chữa mới. Phép gây bỏng. Chọn huyệt như sau: + Khớp gối: Hai huyệt Tất nhỡn + Khớp khuỷu tay : Hai huyệt Khúc trì. + Khớp cổ chân: Cục bộ. + Cột sống đau: Điểm áp đau. 4. Châm cứu. a. Thể châm: Khớp ở chi trên: Kiên ngung thấu Tý nhu, Khúc trì thấu Thiếu hải. Khớp ở chi dưới : Hoàn khiêu, Túc tam lý, Tuyệt cốt Gia giảm: + Khớp đốt ngón đau, gia Bát tà. + Khớp cổ tay đau, gia Dương khê, Dưỡng lão + Khớp khuỷu tay đau, gia Thiên tỉnh, Thủ tam lý. + Khớp vai đau, gia Kiên tiền, Tý nhu. + Khớp hông đau, gia Cư liêu, Phong thị. + Khớp gối đau, gia Tất nhỡn, Dương lăng tuyền. + Khớp cổ chân đau, gia Côn lôn, Khâu khư + Khớp ngón chân đau, gia Bát phong + Cột sống đau, gia Đại chuỳ, huyệt Hiệp tích tương ứng. b. Nhĩ châm: Giao cảm, Thần môn, nơi vùng tương ứng. BÀI THUỐC THAM KHẢO 1. Hàn thấp tý thống hoàn: Phiên mộc miết 4 lạng, Bào giáp phiến 2 lạng, Chế Nhũ hương 1,5 lạng Chế Một dược 1,5 lạng, Ma hoàng 8 đồng cân Sinh Xuyên, Thảo ô, mỗi thứ 1,5 lạng Toàn Đương quy 3 lạng, Bạch thược 3 lạng Quế chi 4 lạng, Khương hoạt 4 lạng Độc hoạt 4 lạng, Sao Bạch chỉ 2 lạng Xuyên khung 3 lạng, Tần cửu 4 lạng Địa long 2 lạng, Thương truật 6 lạng Chế Hy thiêm thảo 4 lạng Thuốc trên nghiền chung nhỏ mịn, luyện mật làm viên. Mỗi lần uống 1,5 đồng cân, một ngày 2 lần uống. Dùng hợp ở phong hàn tý thống. 2. Hy đồng hoàn: Hy thiêm thảo, Sú ngô đồng. Hai vị bằng nhau, tán chung nhỏ mịn, chế thành hoàn tễ. Mỗi lần uống 1,5 đồng cân, một ngày 2 lần uống. Dùng hợp ở phong thấp tý thống (chứng nhẹ). 3. Tiểu hoạt lạc đan: Chế xuyên ô, Chế thảo ô, Địa long, Chê' nam tinh, mỗi thứ 6 lạng; Nhũ hương, Một dược , mỗi thứ 2 lạng 2 đồng cân. Nghiền chung nhỏ mịn, luyện mật làm viên, mỗi viên nặng 1 đồng cân. Mỗi lần uống 1 viên, một ngày 2 lần uống. Dùng hợp ở đau đớn ở hàn nhiều. 4. Mộc qua truy phong tửu: Phòng phong 1 cân 4 lạng, Tần cửu 1 cân 4 lạng, Câu Kỷ tử 5 lạng, Chế Cẩu tích 1 cân 4 lạng, Bạch truật 1 cân 4 lạng, Tàm sa 1 cân 4 lạng, Mộc qua 1 cân 4 lạng, Xuyên Ngưu tất 1 cân 4 lạng, Thương nhĩ tử 2 cân rỡi, Khương hoạt 1 cân 4 dạng, Báo cốt 4 lạng, Bào Sơn giáp 1 cân 4 lạng, Đỗ trọng 1 cân 4 lạng. Lấy 360 cân rượu trắng 60 độ, ngâm 10 ngày, bịt kín treo lên đun 1 giờ đồng hồ, bỏ lạnh 3 ngày, lọc bỏ bã, rót vào chai bọc kín. Mỗi lần uống l5 cm3, một ngày 2 lần uống. Dùng hợp ở đau phong hàn thấp tý. 5. Độc hoạt ký sinh hoàn: Độc hoạt 2 đồng cân, Tang ký sinh 3 đồng cân, Tần cửu 3 đồng cân, Phòng phong 2 đồng cân, Tế tân 5 phân, Đương quy 3 đồng cân, Bạch thược 3 đồng cân, Xuyên khung 1 đồng cân, Địa hoàng 3 đồng cân, Đỗ trọng 3 đồng cân, Ngưu tất 2 đồng cân, Đảng sâm 1 đồng cân, Phục linh 3 đồng cân, Cam thảo 1 đồng cân, Quế tâm 1 đồng cân. (có 15 vị), nghiền chung nhỏ mịn, quyện mật làm viên. Mỗi lần uống 1,5 - 2 đồng cân, một ngày 2 lần uống. Dùng hợp ở viêm khớp do phong thấp thời gian hoạt động mạn tính, có hiện tượng can thận khí huyết hư nhược. 6. Khống diên đan: Xem ở bài Viêm mạc lồng ngực do lao. THAM KHẢO BỆNH HỌC TÂY Y 1. Viêm thấp khớp cấp Thấp khớp cấp là một bệnh thông thường ở trẻ em, trên 3 tuổi và người trẻ tuổi, rất tai hại vì gây tử vong và thường để lại những di chứng ở các van tim, hạn chế khả năng lao động và rút ngắn tuổi sống của bệnh nhân. Chúng ta cần nắm vững cách điều trị để xử lý kịp thời và đúng cách để ngăn ngừa biến chứng tim của thấp khớp cấp. Đây là một bệnh viêm nhiễm hay tái phát, một bệnh toàn thể biểu hiện ở nhiều cơ quan, bộ phận, chủ yếu ở tim và khớp. a. Triệu chứng. Bệnh xảy ra cho bệnh nhân 10- 1 2 ngày sau khi bị viêm họng đỏ (angine) đã khỏi, có hai loại triệu chứng: (1) Hội chứng nhiễm trùng . Sốt thường là vừa (38 oC), lên xuống bất thường, tăng lên khi viêm lan đến một khớp mới. Mạch lên cùng với nhiệt độ; lưỡi trắng, bệnh nhân biếng ăn, nước tiểu đỏ không có anbumin. Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính; tốc độ lắng bồng cầu tăng rất nhanh. (2) Hội chứng viêm khớp. Thường là khớp to nhưng cũng có khi cả khớp nhỏ. Các khớp đó bị sưng, nóng, đỏ, đau. Có hai đặc điểm cần chú ý là: Tính cách di chuyển của viêm khớp. Có thể có ít nước nhưng không khi nào có viêm mủ, khi khỏi thì khỏi hẳn, không để lại di chứng teo cơ hay cứng khớp. b. Biến chuyển và di chứng. Sau 10-15 ngày bệnh tự nhiên khỏi, nhưng hay tái phát và thường để lại những tổn thư- ơng ở tim như: Viêm màng ngoài tim khô hay có tràn dịch: ít gặp. Viêm cơ tim: Thường gặp. Viêm màng trong tim: Rất thường gặp và gây những thay đổi các van như hẹp lỗ van hai lá, hở lỗ van động mạch chủ. c. Nguyên nhân. Hiện nay, người ta thống nhất về nguyên nhân do nhóm A của loại liên cầu trùng bê ta gây tan máu, (bê ta Streptocoque hémolytique). Vi trùng này gây viêm họng, mũi. Độc tố của vi trùng (kháng nguyên) làm xuất hiện trong cơ thể những kháng thể chống độc tố (anti-strepto-lysine). Có thể Phát hiện được trong chẩn đoán bệnh, phản ứng giữa kháng nguyên và kháng thể là nguyên nhân của các tổn thương viêm nhiễm trong bệnh được chú ý nhất hiện nay . d. Kết luận (của Tây y) Bệnh thấp khớp là một bệnh gây tai hại nhất ở trẻ em và hay gây biến chứng viêm tim, là nguyên nhân tử vong ở trẻ em và tàn phế ở người lớn. Điều trị và phòng bệnh tái phát có mục đích chủ yếu là phòng ngừa tổn thương tim. Các phương pháp điều trị chỉ có kết quả tốt khi thầy thuốc phát hiện bệnh sớm. Phòng bệnh đòi hỏi ở thầy thuốc cũng như bệnh nhân một sự kiên trì, bền bỉ mới có thể hạn chế được tác hại của bệnh. 2. Bệnh viêm nhiều khớp mạn tính và thoái hoá khớp (Polyalthrite chronique évolutive). Viêm khớp mạn tính là một bệnh rất phổ biến ở âu, Mỹ. ở nước ta cũng có nhiều và ngày càng nhiều Bệnh không làm chết người, nhưng hạn chế rất nhiều hoạt động của bệnh nhân, ảnh hưởng đến sản xuất, có khi biến bệnh nhân thành một người hoàn toàn tàn phế. Bệnh thể hiện bằng nhiều hình thái lâm sàng rất phức tạp từ đau khớp đến biến dạng, cứng khớp qua đau các đường dây thân kinh, đau cơ, đau gan, viêm tế bào (cellulite) . Nguyên nhân bệnh chỉ biết được một phần nào, do đó có rất nhiều phương pháp điều trị nhưng kết quả không rõ ràng. Được điều trị sớm, nếu bệnh nhân không khỏi hẳn thì ít nhất cũng ngừng tiến triển. Vì đây là một bệnh toàn thể biểu hiện ở khớp nên cách điều trị nhằm thay đổi cơ địa, tạo điều kiện cho khớp ngừng viêm nhiễm, khỏi đau. Từ ngày có ACTH, coctizon, kết quả điều trị có tiến bộ nhưng không giải được hoàn toàn và khi bỏ thuốc, bệnh trở lại nặng hơn. Sau này với các loại thuốc uống và thuốc tiêm tại chỗ Coctizon, liệu pháp có thuận tiện hơn nhưng vẫn là phương pháp điều trị triệu chứng. Có hai loại thấp khớp mạn: - Viêm khớp, viêm đa khớp (polyarthrite). - Thoái khớp (arthrose). Khác hẳn với nhau về mọi mặt: Nguyên nhân, triệu chứng, biến chuyển và điều trị. a. Viêm khớp. (1) Nguyên nhân. Viêm nhiễm do một ổ vi trùng ở xa khớp. Cho nên danh từ Pháp còn gọi là rhumatisme chronique inflammatoire hay rhumatisma infectieux. (2) Triệu chứng. Bệnh xảy ra cho người trẻ tuổi và trẻ em, người già ít bị hơn. Bệnh có từng đợt viêm nhiễm, trong mỗi đợt, nhiều khớp bị đối xứng nhau. Tình trạng đó có thể xảy ra cho một khớp nhưng phần nhiều xảy ra cho nhiều khớp nên còn gọi là viêm đa khớp, co khi khớp xương sống cũng bị. b. Thoái khớp (1) Nguyên nhân. Thoái hoá vì lão suy chứ không phải do viêm nhiễm. (2) Triệu chứng Xảy ra cho người trên 40 tuổi, đàn ông cũng như đàn bà (đàn bà thường ở thời kỳ mạn kinh) . Bệnh bắt đầu mạn tính ngay, không có đợt biến chuyển, chỉ một vài khớp và không đối xứng. Tuỳ khớp bị mà danh từ Pháp gọi là: gonarthrose (khớp gối), coxarthrose (khớp háng), périarthrite scapulo-humérale (khớp vai). Dần dần khớp thoái hoá cũng bị hạn chế cử động, vì các đầu xương to ra và có gai xương (ostéophyte). Dù sao tiên lượng vẫn nhẹ hơn loại trên.