Điều trị nội khoa -Bài 36: sỏi đường tiết niệu

Điều Trị Nội Khoa - Bài 36: SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Sỏi đường tiết niệu bao quát sỏi thận, sỏi niệu quản và sỏi bàng quang, thuộc về phạm trù "sa lâm" (lậu cát), "thạch lâm" (lậu đá), "huyết lâm" (lậu huyết), "yêu thống". Thường bởi thấp nhiệt uẩn kết hạ tiêu, thận và bàng quang khí hoá không lợi, nước tiểu bị cái đó ngào nấu, mà tới kết thành cát sỏi. Bệnh lâu ngày có thể sẽ dẫn tới thận hư. ĐIỂM CẦN KIỂM TRA ĐỂ CHẨN ĐOÁN . 1 . Đột nhiên phát sinh thận thắt đau, tức vùng thắt lưng làm cơn đau thắt dữ dội, lại men theo khắp cạnh niệu quản hướng về bàng quang, hội âm và lan toả tới cạnh trong đùi; thường có kèm chứng trạng sắc mặt trắng bủng, quặn bụng trên, nôn mửa, mồ hôi lạnh, sau khi đau thắt có thể xuất hiện nước tiểu có máu. 2. Vùng thận có gõ đập thấy đau, nêu ra rõ ràng sỏi ở bể thận và niệu quản; thấy nước tiểu ra đột nhiên dứt giữa chừng, sau khi thay đổi tư thế lại có thể tiếp tục ra nước tiểu, hoặc kèm tiểu đều đều, tiểu gấp là chứng trạng kích thích bàng quang, nêu ra rõ ràng là sỏi bàng quang. 3. Trong đường tiểu có thể thải ra sỏi. 4. Kiểm ra nước tiểu có lượng lớn hồng cầu tế bào mủ 5. Có thể chụp X quang, nếu phát hiện ảnh sỏi âm tính, có thể giúp cho chẩn đoán xác minh mức to nhỏ, số viên và nơi sỏi ở, nhưng sỏi amino acid (CH2NH2 COOH) bàng quang có thể ảnh hoàn toàn khòng rõ. 6. Sỏi niệu quản lâu dài mà khi phát sinh vướng hóc, chú ý phát kèm bể thận tích nước, bí niệu và chứng nhiễm độc nước tiểu. PHƯƠNG PHÁP CHỮA 1. Biện chứng thí trị Vùng thắt lưng đau một bên hoặc có phát cơn đau thắt liền tới bụng dưới, tiểu tiện không thoải mái hoặc nhiều lần đều đều, gấp, rít, đau, khó ra, màu nước tiểu vàng đục, miệng đắng mà dính, rêu lưỡi vàng trơn. mạch huyền hoạt. Đó là thấp nhiệt uẩn kết hạ tiêu thực chứng, trị thì phải lấy thanh lợi thấp nhiệt, hoá thạch thông lâm làm chủ. Nếu lâu dài mà đến khí âm của thận bị hại, trong thực có hư, phải phối hợp thuốc dưỡng âm hoặc bổ khí Cách chữa: Thanh lợi thấp nhiệt, hoá thạch thông lâm. Bài thuốc ví dụ: Bí niệu bài thạch thang. + Thuốc sắc: Kim tiền thảo l lạng, Hải kim sa 8 đồng cân bọc vải sắc. Hoạt thạch 8 đồng cân, Cam thảo tiêu 3 đồng cân, Mộc thông 3 đồng cân, Xa tiền tử 3 đồng cân, Biển súc 3 đồng cân, Bào sơn giáp 3 đồng cân Ngưu tất 3 đồng cân, Xuyên luyện tử 3 đông cân. Sắc uống. + Tễ bột. Ngư não thạch 5 đồng cân, Nguyên minh phấn 4 đồng cân, Diên hồ sách 3 đồng cân, Mộc hương 3 đồng cân. Nghiền chung nhỏ mịn trộn đều. Mỗi lần uống 1 đống cân, mỗi ngày 3 lần uống. (thuốc sắc và tễ bột cùng uống). Gia giảm: + Nước tiểu ít, đỏ, không dễ hoặc đi tiểu thì đau, gia Hoàng bá 3 đồng cân, Cù mạch 3 đồng cân. + Tiểu tiện ra máu, thêm chừng Đại kê' 5 đồng cân, Tiểu kế 5 đồng cân, Huyết dư thán 3 đồng cân, Sinh địa 3 đồng cân, Đan bì 3 đồng cân. + Thắt lưng, mạng sườn và bụng dưới đau thắt nhiều, gia Xuyên Tục đoạn 3 đồng cân, Đài Ô dược 3 đồng cân. + Thận thắt đau dữ dội, gia Nhũ hương 1 đồng cân, Một dược 1 đồng cân, dùng riêng bột Tam thất 6 phân, bột Trầm hương 4 phân, trộn đều, phân làm 2 lần uống, khi cần thiết có thể uống 1 viên Tô hợp hương hoàn để dứt đau. + Nếu thấy sắc mặt trắng bợt, bụng dưới trướng xệ xuống, phân lỏng nhão, nước tiểu ra nhỏ giọt, mạch tế là chứng trạng tỳ thận khí hư, ước thêm Đảng sâm 3 đồng cân, Bạch truật 3 đồng cân, Bổ cốt chỉ 3 đồng cân, Hồ đào nhục 3 đồng cân. + Thấy miệng khô, lưỡi hồng, mạch tế sác là chứng trạng thận âm hao thương, thêm chừng Sinh địa 4 đồng cân, Mạch đông 3 đồng cân, Sa sâm 5 đồng , Ngọc trúc 5 đồng cân. + Khi hợp kèm viêm nhiễm, chiếu theo phương pháp chữa viêm đường tiết niệu. + Ngoài đó ra, phát kèm viêm nhiễm nghiêm trọng nói chung và vướng hóc, làm cho công năng của thận bị tổn, hoặc đường kính sỏi vượt quá 1,5 mm, trải qua uống thuốc thời gian dài mà hiệu quả không rõ rệt, phải chọn dùng phép chữa phẫu thuật. 2. Phương lẻ. a. Kim tiền thảo 2-4 lạng, mỗi ngày 1 tê sắc uống. b. Lưỡng đầu tiêm 30 hạt, Hoà Ngưu tất 3 đồng cân, Bào Sơn giáp 3 đồng cân, Quy vĩ 2 đồng cân, Xuyên luyện tử 3 đồng cân. Xích phục linh 4 đồng cân, Đại mạch can 2 lạng. Sắc uống, mỗi ngày uống 1-2 tễ. c. Hoạt thạch, Phong hoá tiêu, Chích kê nội kim, lượng bằng nhau, nghiền nhỏ, mỗi lần uống 1 đồng cân, một ngày uống 3 lần. 3. Châm cứu. a. Thể châm: Thận du, Kinh môn, Quan nguyên thấu Trung cực, Âm lăng tuyền. Gia giảm: + Đau lưng nhiều, gia Túc tam lý, bàu giác vùng lưng. + Huyệt vị vùng lưng như Thận du, Kinh môn cần châm sâu 2- 3 thốn, kích thích nặng, vê kim nhiều lần. b. Nhĩ châm: Thận, Du niệu quản, Giao cảm, Thần môn, Bì chất hạ. BÀI THUỐC THAM KHẢO 1. Xỉ thạch hoàn (nghi là chép nhầm, vì ở phần thang tễ chỉ có bài Tạc thạch hoàn, nên chép để tham khảo). Mộc tặc thảo 3 đồng cân, Đông quỳ tử 5 đồng cân, Xuyên Ngưu tất 3 đồng cân, Phục linh 3 đồng cân, Hoạt thạch 3 đồng cân, Hải kim sa 3 đồng cân, Trạch tả 3 đồng cân, Hổ phách 7 phân Trầm hương 7 phân, Xuyên Uất kim 3 đồng cân, Can Địa hoàng 3 đồng cân, Hoả tiêu 2 đồng cân, Chích Kê nội kim 3 đồng cân. Cam thảo tiêu 3 đồng cân. Cát cánh 3 đồng cân. Trừ Hoạt thạch, Hổ phách ra ngoài, đều dùng lửa nhỏ vừa phải sấy khô, lại hợp với Hổ phách, nghiền chung nhỏ mịn. Hoả tiêu ngoáy ra nước rảy làm viên, to như hạt đậu xanh, lại dùng bột Hoạt thạch làm áo, phơi khô thì thành. Mỗi lần uống 3 đồng cân, một ngày 2 lần uống. Uống trước bữa ăn 60 phút, đưa bằng nước đun sôi còn nóng. Một tháng là một liệu trình. Nếu sỏi chưa ra có thể uống liền 2-3 tháng . 2. Tô hợp hương hoàn: Xem ở bài Gan xơ hoá, Hôn mê gan. THAM KHẢO BỆNH HỌC TÂY Y Nói đến sỏi thận ta nghĩ ngay đến điều trị ngoại khoa mổ lấy sỏi. Nhưng vấn đề điều trị bằng nội khoa cũng phải được đặt ra nếu ta biết sỏi thận không phải là một bệnh riêng biệt, một bệnh tại chỗ của thận mà chỉ là một biểu hiện địa phương của một bệnh toàn thể; khi lấy sỏi ra rồi, chúng ta chưa giải quyết được nguyên nhân gây sỏi, nguy cơ xuất hiện sỏi khác vẫn còn tồn tại. Không những thế còn có những trường hợp bệnh nhân bị sỏi thận không có biến chứng, vấn đề phẫu thuật không cần đặt ra, hoặc có những trường hợp chống chỉ định phẫu thuật; lúc đó thầy thuốc nội khoa lại càng có nhiệm vụ đối với bệnh nhân hơn Những sỏi tròn nhỏ có khả năng đái ra được. Việc điều trị sỏi thận bằng nội khoa có những khó khăn, vai trò của nội khoa hiện còn rất nhỏ vì chưa biết rõ chắc chắn quá trình phát sinh sỏi thận. 1. Triệu chứng Đây là một bệnh rất thường có ở âu-mỹ cũng như ở nước ta. Thể hiện bằng nhiều mặt: Cơn đau thận với các đặc điểm của nó: Đau dữ dội vùng thận lan xuống bẹn, đồng thời có thể đái ra máu hoặc không đái được. Hoặc đái ra máu xảy ra khi làm việc nặng nhọc, tái diễn khi phải làm cố gắng. Hoặc vô niệu hay ứ niệu, thường xảy ra sau một cơn đau thận. Cũng có khi thể hiện bằng một cảnh nhiễm trùng: Nhiễm trùng ở bể thận. Lúc đó xét nghiệm nước tiểu chúng ta sẽ thấy: Nước tiểu đục, có mủ, có bạch cầu thoái hoá và vi trùng (thường nhất là trực trùng côli, tràng cầu, tụ cầu hoặc Protéus hay Aérobacter). 2. Chẩn đoán a. Thường dễ nếu bệnh nhân đi đái ra ra sỏi; hay ra một thứ cát, cần xét nghiệm chất sỏi ấy để đặt vấn đề điều trị nội khoa. Chất sỏi thường là Canxi. - Canxi photphat 50% - Canxi oxalat 30ơ/o - Axit uric hoặc canxi urat 10-15% - xystin rất ít có. b. Nếu bệnh nhân không đi đái ra sỏi: Cần chú ý chụp thận. Thường thường chụp thận không chuẩn bị cũng đã thấy sỏi thận vì như trên ta đã thấy phần nhiều sỏi thận do muối canxi. Nếu phương pháp chụp ấy không giải quyết được chẩn đoán, thì cần phải chụp thận sau khi tiêm thuốc cản quang từ niệu đạo lên (UPR). 3. Cơ chế sinh bệnh. Rất phức tạp, không biết được hoàn toàn. Một số vấn đề biết được rõ ràng vì đối chiếu thực nghiệm với lâm sàng: Muối canxi kết thạch cần có một số điều kiện. a. Điều kiện chính. Chất đó phải có nhiều trong máu và nhất là có nhiều trong nước tiểu. Tính chất nước tiểu: Phải có một độ đậm, một ph đặc biệt. Phải có một hạt nhân để chất muối canxi kết thạch xung quanh đó. Hạt nhân đó có thể là: Hạt mủ, cục máu nhỏ, trứng giun, v.v... b. Điều kiện phụ. Nhiễm trùng đường tiết niệu: Làm cho nước tiểu kiềm tính. Bệnh nhân ít uống nước quá. Đường tiết niệu bị hẹp lại gây ứ niệu (tiền liệt tuyến to, dị dạng tiên thiên của niệu quản, v.v...). Như trên chúng ta đã thấy, vấn đề căn bản là chất canxi. Chất đó có thể có nhiều trong cơ thể vì: Thức ăn hoặc uống thuốc vào quá nhiều: ở những người hay ăn sữa, uống dầu cá, sinh tố D2 hoặc tiêm canxi quá nhiều. Trong bệnh thống phong (goutte) axit uric ở máu tăng, bệnh nhân có thể sỏi thận. Tuyến phó giáp trạng bị cường tính nên canxi máu tăng. Bệnh nhân phải nằm bất động lâu. Trường hợp các bệnh nhân bị ốm nặng phải nằm lâu ngày hoặc các bệnh nhân bị bó bột. 4. Chỉ định điều trị. a. Phẫu thuật. Được chỉ định khi: - Sỏi ở niệu quản. - Sỏi ở bể thận hay đài thận. - Sỏi ở nơi khác có biến chứng như: Viêm nhiễm trùng, ứ niệu hoặc vô niệu. Hướng điều trị phẫu thuật vẫn là bảo thủ chỉ mở ra để lấy sỏi chứ không cắt bỏ thận. b. Nội khoa. Nếu không lấy sỏi ra được, phải làm thế nào để: - Sỏi ở niệu quản có thể xuống được. - Sỏi tan. Hiện chưa có thuốc gì mặc dù ở phòng thí nghiệm chất axit làm tan sỏi được. Ngoài ra phải ngăn cản sự phát triển của sỏi. Đề phòng xuất hiện của sỏi ở nơi khác. 5. Đề Phòng tái phát. Xử trí đặc biệt đối với từng loại sỏi thận a. Sỏi canxi phôtphát. Nước tiểu thường phải kiềm tính thì canxi photphat mới kết thạch được cho nên cần phải làm toan tính nước tiểu bằng: - Chế độ ăn ít rau. - Uống Ammôn clorua: 1 -3 g một ngày. b. Sỏi canxi oxalat. Nước tiểu thường phải toan tính thì canxi oxalat (cũng như các muối khác, trừ phốt phát) mới kết thạch được cho nên cần phải làm kiềm tính nước tiểu bằng Natri bicacbonat hoặc Natri xitrat: 1- 3g một ngày. Chế độ ăn cần phải ít rau vì axit oxalic có nhiều trong rau. c. Sỏi canxi urat: (Nên xem có phải bệnh thống phong - goutte - không?) - Kiềm tính nước tiểu bằng uống Natri bicacbonat hoặc natri xitrat. - Chếđộ ăn: Kiêng thịt, kiêng lòng, óc. d. Sỏi do cường tính tuyến cận giáp trạng. Chiếm 5% tổng số các trường hợp sỏi thận Thường do u tuyến, rất khó chẩn đoán. Ba yếu tố làm ta phải nghĩ đến là: - Canxi-máu cao. - Photpho-máu hạ. - Canxi-niệu bình thường. Nếu nghi ngờ cần phải phẫu thuật lật tuyến phó giáp trạng lên xem có to không mới chắc chắn. 6. Kết luận. Trong các trường hợp sỏi thận, vai trò của thấy thuốc nội khoa là phải theo dõi bệnh nhân sau khi mổ để ngăn ngừa tái phát. Như chúng ta đã thấy 75% sỏi thận là do ứ đọng canxi cho nên cần phải: Làm cho canxi-máu giảm đi bằng một chế độ ăn uống ít canxi. Uống đầy đủ nước (tối thiểu 1 lít nước, nên từ 1,5 lít đến 2 lít trong 24 giờ) để có nhiều nước tiểu tống sỏi xuống. Nước tiểu đỡ bị cô đặc. Thay đổi pH nước tiểu bằng các thuốc thích hợp, tuỳ từng loại sỏi. Điều trị chu đáo viêm nhiễm đường tiết niệu nếu có. Kinh nghiệm điều trị của tác giả 1. Lá hoa nhài, hái tươi, sao cho khô sém, hạ thổ, sắc nước uống. Lượng dùng mỗi lần sắc 30 lá. Công dụng, cắt cơn đau của sỏi đường tiết niệu. 2. Dứa quả già hoặc chín. Cắt quả dứa làm 2 phần: 1/3 và 2/3, khoét bỏ ở lõi phía 2/3 một lỗ bằng 1 đốt ngón tay, cho vào trong đó 1 cục phèn chua bằng 1 đốt ngón tay, ghép hai phần của quả dứa lại như cũ, cố định bằng 3 cái que tre dài như cái đũa. Đem nướng quả dứa đã ghép lại đó trên than lửa cho chín đều và mềm ra. Lấy khăn vải sạch bọc toàn bộ quả dứa đã rút que tre, sau đó vắt nước của quả dứa đó vào một cái bát, uống hết số nước vắt đó 1 lần. Uống mỗi ngày một quả, uống liền 3 ngày. Công dụng: Bài sỏi ra qua đường nước tiểu. 3. Lá cỏ bợ tươi một nắm, rửa sạch giã nhỏ, vắt lấy nước cốt uống mỗi ngày 1 lần, uống liền nhiều ngày cho tới khi sỏi ra theo đường nước tiểu. 4. Châm cứu. Châm bổ: Thận du, châm tả: Thuỷ đạo Bình: Não bộ, Đảm du, Dương cương