Điều trị nội khoa -Bài 32: viêm cầu thận cấp tính

Điều Trị Nội Khoa - Bài 32: VIÊM CẦU THẬN CẤP TÍNH Cấp tính viêm cầu thận có tích nhiều nước ở thận, gọi tắt là "viêm thận cấp", là bệnh tật do liên cầu khuẩn tan máu hoặc cảm nhiễm tế khuẩn khác gây ra biến thái phản ứng của thận. Đông y xếp bệnh này vào phạm trù "thuỷ thũng", cho rằng do ở ngoại cảm phong tà thuỷ thấp hoặc nhọt độc vào trong làm cho phế khí không tuyên, tỳ khí mất vận, thận mất chưng hoá, ảnh hưởng công năng “thông điều”, "chuyển luân" và "khí hoá" của thuỷ dịch, mà tới thuỷ dịch bài tiết bị che vướng, cơ biểu chứa giữ hình thành thuỷ thũng. Nếu thuỷ khí ngược lên xâm phạm tâm phế thì có thể thấy suyễn nghịch hôn quyết. Nếu thời kỳ cấp tính kéo dài không khỏi, có thể làm mạn tính viêm thận. ĐIỂM CẦN KIỂM TRA ĐỂ CHẨN ĐOÁN 1 . Trước khi bệnh này có bệnh viêm amiđan, viêm nhiễm đường hô hấp trên, bệnh làm mủ ngoài da, hoặc sốt mặt đỏ tươi. 2. Phù toàn thân, lấy da má, mặt, mắt, chi dưới làm chủ. 3. Tiểu tiện ít, thậm chí bí niệu, màu nước tiểu đỏ thẫm như màu dầu tương, phần lớn có huyết áp tăng cao các mức độ khác nhau. 4. Xét nghiệm nước tiểu có chất lòng trắng trứng, tế bào mủ, hồng cầu và các loại hình ống. 5. Nếu có chứng đau đầu dữ dội, quặn bụng, nôn mửa, rút gân, huyết áp tăng cao, là nêu ra rõ ràng bệnh cao huyết áp ở não. 6. Nếu có chứng tâm hoảng, thở gấp, mạch nhanh, vật vã, sắc mặt xanh đen, chú ý phát kèm cấp tính suy tim. 7. Nếu khi kèm viêm nhiễm đường hô hấp trên, phát sốt, ho hắng, chú ý có hay không phát kèm viêm phổi. 8. Nếu khi nước tiểu xuất hiện lượng lớn chất lòng trắng trứng, phù thũng cao độ, chú ý soi xét khác với chứng tổng hợp của bệnh thận. Cái sau bệnh trình rất dài, đã qua thường có bệnh sử viêm thận cấp, trong nước tiểu có lượng lòng trắng trứng nhiều, hồng cầu và hình trụ không nhiều, huyết tương lòng trắng xuống thấp, huyết thanh đảm cố thuần tăng cao. PHƯƠNG PHÁP CHỮA 1. Biện chứng thí trị. Bệnh này do phong thấp thuỷ độc ở cơ biểu đ ư a đến, cho nên phải lấy sơ phong, khử thấp, lợi thuỷ làm chủ, nói chung có thể lấy cây cỏ Đông y để chữa (nhất là bệnh ở trẻ em), khi cần thiết lại kết hợp biện chứng thí trị, gia giảm thuốc dùng. Bài thuốc ví dụ: Lệ chi thảo 1 lạng (hoặc Bạch mao hạ khô thảo 1 lạng), Xa tiền thảo 1 lạng. Gia giảm: + Thấy biểu chứng, mặt, mắt phù thũng rõ rệt, mình nặng, sợ gió hoặc kèm phát sốt, thêm chừng Quê' chi 1 đồng cân, Khương hoạt 3 đồng cân, Phù bình 3 đồng cân, Phòng phong 3 đồng cân. + Thấy cùng có hình ảnh sốt, nóng bứt rứt, ho hắng thở gấp nước tiểu ít, gia Chích Ma hoàng 1,5 đồng cân, Thạch cao 1 lạng, Hạnh nhân 3 đồng cân. Nếu thở suyễn rất nhiều, lại thêm Đình lịch tử 3 đồng cân, Chích Tang bì 4 đồng cân. Nếu kèm phát sốt, amiđan sưng to, gia Ngân hoa 5 đồng cân, Liên kiều 5 đồng cân, Bản lam căn 1 lạng (hoặc rễ Thổ ngưu tất 1 lạng) + Thấp thịnh, tứ chi sưng, bụng trướng, rêu lưỡi trắng dầy và nhẫy, thêm chừng Sao Thương truật 3 đồng cân, Phục linh bì 5 đồng cân, Mộc phòng kỷ 3 đồng cân, Ngũ gia bì 3 đồng cân, Trạch tả 3 đồng cân. + Thấp nhiệt uẩn kết, bụng trướng, tiểu tiện ít, đỏ, miệng đắng, hoặc da đẻ có mụn bọc mủ, rêu lưỡi vàng nhẫy, thêm sao Hoàng bá 3 đồng cân, Bồ công anh 5 đồng cân, Liên kiều 5 đồng cân; bụng to có nước thì thêm Thương lục căn 3 đồng câ, Hắc sửu 3 đồng cân. + Đầu đau, gân rút, huyết áp lên cao, gia Hạ khô thảo 5 đồng cân, Hy thiêm thảo 5 đồng cân. + Kiểm tra nước tiểu nhiều hồng cầu, gia Đại kế, Tiểu kế đều 5 đồng cân, Bạch mao căn 1 lạng, Sinh địa 5 đồng cân. Tế bào mủ nhiều, gia Biển súc 1 lạng + Nếu chứng trạng lâm sàng và thể chứng mất đi, trong nước tiểu vẫn có chút ít hồng huyết cầu, tế bào mủ, lượng nhỏ, chất lòng trắng trứng, chữa thì phải lấy thanh lợi hạ tiêu, điều lý tốt về sau có thể dùng: Tề thái hoa 3 đồng cân, Ngọc mễ tu 3 đồng cân, Hồng táo 5 quả, Bạch mao căn 1 lạng, sắc uống, mỗi ngày 1 tễ. Lại lấy Hồ la bặc 3 lạng, đun luộc ăn điểm tâm buổi sáng hàng ngày. 2. Châm cứu. a. Thể châm: Thận du, Túc tam lý, Âm lăng tuyền, Phục lưu. b. Nhĩ châm: Thận, Bàng quang, Thận thượng tuyến, Giao cảm. 3. Hộ lý. Thời gian thuỷ thũng phải nằm nghỉ ngơi, giữ ấm, phòng ngoại cảm vì bị lạnh. Ăn uống nên kiêng muối, ít uống nước. Sau khi chứng trạng lùi mất, có thể ăn uống lư- ợng muối thấp. THAM KHẢO BỆNH HỌC TÂY Y Viêm thận là một bệnh rất thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi. Tuỳ theo tổ chức thận bị tổn thương mà có ba loại viêm thận khác hẳn nhau về nguyên nhân, triệu chứng, biến chuyển và điều trị. + Cầu thận viêm. Do nhiễm trùng hoặc dị ứng. + ống thận viêm Do nhiễm độc như thuỷ ngân, Bitmut. + Viêm thận kẽ. Còn gọi là viêm thận ngựơc dòng (néphrite ionterstitielle ascendante) vì nhiễm trùng từ các địa điểm viêm bàng quang hoặc các bệnh về tiền liệt tuyến theo đường tiết niệu nên gây tổn thương ở thận. 1. Viêm cầu thận cấp. - Ở đây chúng tôi chỉ nói đến cách điều trị cầu thận viêm vì: Đấy là bệnh viêm thận thông thường nhất.Cách chữa cần phải thận trọng, theo đúng các nguyên tắc đề ra. a. Nguyên nhân. ( 1 ) Chính và chủ yếu là nhiễm trùng. - Các viêm nhiễm ở tai, mũi, họng: Viêm hạch Hạnh nhân, V. A, viêm mũi họng cấp. viêm mồm, viêm lợi. - Các viêm nhiễm ngoài da do vi trùng thường: Ghẻ lở, nhiễm trùng. (2) Nguyên nhân phụ như: - Lạnh. - Dị ứng: Dị ứng xuất hiện sau khi tiêm huyết thanh, sinh hoá trừ bệnh. Cả đến viêm thận sau khi viêm mũi họng người ta cũng cho là do dị ứng (dị ứng đối với chất độc do liên cầu trùng tiết ra) vì không tìm thấy vi trùng trong thận mà tổn thương thận cũng không phải vì độc trái lại trên thực nghiệm sự nhiễm độc thần kinh thận có thể gây tổn thương ở mạch máu thận. Yếu tố này chúng ta cần phải biết để hiểu tại sao có cách chữa bằng các thuốc kháng histamin tổng hợp và các phơng pháp khác. Dù nhiễm độc trực tiếp hay gián tiếp do dị ứng, tổn thương thận sau đó cũng biến chuyển như một bệnh địa phương cứ triệu chứng rõ ràng và biến chuyển đặc biệt. b. Triệu chứng. (l) Phù. Phù mềm và trắng, lúc đầu rất kín đáo chỉ ở mí mắt rồi mặt, sau cùng mới đến phù hai chân. (2) Nước tiểu. Rất ít, màu như canh thịt bẩn trong đó có albumin, hồng cầu và trụ hình hạt. (3) Máu. - Huyết áp tăng nhưng ít, số tối đa chỉ lên chừng 1 hoặc 2 cm. - Urê máu cũng lăng, có khi đến 2g/1ít. c. Biến chuyển. Có 3 cách: (1) Khỏi hẳn. Sau 5-6 ngày: - Số lượng nước tiểu tăng lên. - Bệnh nhân bớt phù và xuống cân. - Nước tiểu trở lại trong, không còn anbumin, hồng cầu và trụ hình. - Huyết áp và urê-máu trở lại bình thường. Nhưng muốn biết chắc chắn là đã khỏi hẳn, cần phải theo dõi số lượng nước tiểu, số cân của bệnh nhân và thăm dò cơ năng thận, đến cặn A-đi-xơ (Addis). (2) Chuyển sang bán cấp. Là biến chứng nguy hiểm nhất, do sự điều trị không đúng, hoặc do bệnh nhân không chịu kiêng khem, giữ gìn về chế độ ăn uống. Đấy là hiện trạng đa số bệnh nhân viêm thận ở các bệnh viện: - Người phù rất to - Nước tiểu rất ít và có anbumin, trụ hình và hồng cầu. - Urê-máu chỉ hơi cao. Tình trạng ấy kéo dài hàng tháng, có khi 1-2 năm để cuối cùng đi đến chỗ chết. (3) Chuyển sang mạn tính. Về lâm sàng có đỡ nhưng trong nước tiểu vẫn còn anbumln, hồng cầu. Tình trạng đó có thể xảy ra 1 năm hay có khi 10- 15 năm sau chứng thận nhiễm mỡ. Chuyển sang bán cấp hay mạn tính là hai viễn tượng ám ảnh người thầy thuốc trong khi điều trị viêm thận cấp, làm cho chúng ta phải thận trọng về chỉ định thuốc và chế độ ăn uống. d. Kết luận (của Tây y). Viêm cầu thận cấp là một bệnh rất thường gặp, dễ chẩn đoán, đáng sợ về biến chuyển nhưng công thức điều trị lại rất đơn giản có thể bao gồm trong mấy câu: - Nghỉ ngơi tuyệt đối . - Ăn nhạt tuyệt đối. - Rất dè dặt về thuốc (ngoài thuốc kháng sinh). Có theo dõi bệnh nhân, bắt buộc phải theo đúng chỉ định điều trị nói trên chúng ta mới tránh được những biến chứng nặng và nhất là sự chuyển bệnh sang bán cấp như chúng đã thấy bệnh viện mà sự điều trị rất khó khăn, phức tạp, không kết quả. 2. Viêm cầu thận thể nặng. Nghĩa là các thể có biến chứng: (1) Thể có cơn co giật là hôn mê. Do phù thũng não cấp. (2) Thể có suy tim. Có kèm theo hoặc không kèm theo phù phổi cấp. (3) Thể vô niệu. Rất phiền phức, cơ thể sẽ bị nhiễm độc, cần phải giải quyết ngay. Những biến chứng nói trên (phù não cấp, phù phổi cấp) có thể xảy ra bất ngờ và thay đổi tiên lượng bệnh, cùng với sự biến chuyển sang bán cấp hay mạn tính là những vấn đề mà thầy thuốc lo sợ nhất mặc dù lúc đầu bệnh biến chuyển tốt, không nói đến bao nhiêu sự lầm lỗi mà thầy thuốc lẫn bệnh nhân có thể mắc phải. Do đó chúng ta luôn phải nghĩ đến sự chẩn đoán bệnh sớm để phòng ngừa biến chứng viêm thận. 3. Viêm ống thận cấp (tóm tắt). a. Còn gọi là suy thận cấp. Có ba giai đoạn: (1) Giai đoạn vô niệu (6 đến 8 ngày). Bắt đầu ít dần 500ml rồi sau vài ngày hoàn toàn không có nước tiểu (2) Giai đoạn quyết định. Có hai khả năng: + Hoặc là bệnh nhân chết trong vòng 8 đến 1 0 ngày, sau khi vô niệu trong tình trạng hôn mê dần và truỵ mạch. + Hoặc là bệnh nhân bắt đầu đái lại càng ngày càng nhiều bệnh nhân thấy dễ chịu. (3) Giai đoạn đái nhiều. Nên tiếp tục theo dõi urê-máu, ion đồ, đo tỷ trọng nước tiểu và định lượng urê trong nước tiểu. Nên coi chừng hiện tượng mất nước, mất Na và K. b. Nguyên nhân vô niệu. (1) Sỏi thận Thông thường nhất, do đó trước bệnh nhân bị vô niệu nên chụp thận, tiền sử bệnh ít có giá trị. Có khi có sỏi cả hai bên, có khi chỉ có một bên, thận bên kia không bài tiết do phản xạ (anurie réflexe). (2) Không phải sỏi thận. Có nhiều nguyên nhân sau đây: * Viêm ống thận do: - Nhiễm chất độc: Thuỷ ngân, chì, Bismut, Nhân ngôn, vàng, Sunfamit, Cacbon tetraclorua. - Nhiễm trùng: Bệnh xoắn trùng (spirochétose), vi trùng yếm khí (perfringens), sốt rét thể vàng da đái ra huyết sắc tố. * Chấn thương: - Bỏng nặng. - Chấn thương giập nát cơ (Crush syndrome). - Truyền máu không hợp. - Huyết tán cấp tính. * Hạ huyết áp kịch phát: - Trụy mạch (khi số tối đa dưới 70 mmhg). - Choáng. - Mất nước và NACl vì nôn mửa và ỉa chảy. c. Có 3 biện pháp để "lọc máu ngoài thận": - Thẩm phân ruột hay "rửa ruột". - Thẩm phân bụng. -Thận nhân tạo. 4. Viêm bể thận (viêm thận kẽ, viêm thận ngược dòng). a. Vi trùng học. Vi trùng nhiễm bể thận thường là: Trực trùng Coli (60-80%) tụ cầu, liên cầu trùng hoặc Protéus vulgaris, Aerobacter, Friedlander. Các vi trùng đó đột nhập vào thận từ các ổ vi trùng ngoài thận như: - Ở ruột (tiểu tràng hay đại tràng). Do đó bệnh nhân viêm đại tràng người hay táo bón thường dễ bị viêm bể thận. - Ở bộ phận sinh dục nữ: Buồng trứng, dạ con. - Ở các bộ phận khác: Túi mật, tai mũi họng, răng. b. Nguyên nhân thuận lợi. Tất cả các trường hợp ứ niệu, dù bệnh hay không bệnh, đều là nguyên nhân thuận lợi để vi trùng đột nhập vào bể thận: - Phụ nữ khi có mang 6-7 tháng. - Các u làm ép niệu quản. - Sỏi thận. - Dị dạng tiên thiên ở niệu quản trẻ em. - Cong niệu quản (coudure). - Viêm bàng quang. To tiền liệt tuyến (u lành tính hay ác tính). c. Triệu chứng. (1) Thể cấp - Hội chứng nhiễm trùng: Sốt và các triệu chứng khác của nhiễm trùng, kín đáo hoặc rõ rệt. - Hội chứng nước tiểu: Nước tiểu đục (lúc đầu có thể không đục vì chỉ có nhiều bạch cầu: leucocyturie), có hồng cầu, anbumin và có cả vi trùng. Nên cấy nước tiểu để tìm vi trùng. Được điều trị, bệnh nhân có thể khỏi nhưng rất có thể tái phát nhiều lần, chuyển sang mạn tính và lúc đó rất khó chẩn đoán. (2) Thể kinh. Bệnh nhân không sốt nữa. - Nước tiểu có thể không đục nhưng xét nghiệm thấy có bạch cầu có anbumtn, nhiều khi bỏ qua chỉ cho là anbumin niệu nhất thời. - Có thể có cả phù to, urê-máu tăng, huyết áp tăng cho nên rất dễ nhầm là viêm cầu thận. d. Tiến triển. Không được điều trị, có thể biến chứng thành: - Mủ thận (pyonéphnose) . - Có khi viêm mủ xung quanh thận (phlegmon pénnéphritique). - Thận suy (viêm từ bể thận lan lên mô thận, xơ teo thận biểu hiện như viêm thận mạn tính) Và bệnh nhân sẽ chết vì những biến chứng đó. đ. Chẩn đoán. Cần chẩn đoán phân biệt với lao thận: Bao giờ cũng phải nghĩ đến bệnh này và làm tất cả các xét nghiệm có thể được để phát giác vi trùng lao. KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ CỦA TÁC GIẢ. 1. Châm cứu: Châm bổ: Thận du Châm tả: Thuỷ đạo, Tứ độc, Giải khê 2. Thuốc: a. Lá nhãn rụng khô 40 gam. Sao vàng, hạ thổ, sắc nước. Mỗi ngày 1 ấm. b. Cỏ bợ (Điền tự thảo) 100 gam tươi (hoặc 40 gam khô) sao qua, sắc đặc Mỗi ngày 1 ấm.