Điều trị một số rối loạn nhịp tim thường gặp (kỳ 13)

ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP (Kỳ 13) IX. Một số rối loạn nhịp chậm Các rối loạn nhịp chậm và các bloc nhĩ thất là những loạn nhịp tim khá th- ờng gặp. Rất nhiều trong số các rối loạn nhịp này thờng không có triệu chứng và cũng không nguy hiểm. Tuy vậy, có một số loại nhịp chậm rất nguy hiểm có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân. Chúng tôi sẽ trình bày dới đây hai vấn đề khá quan trọng trong nhịp chậm, đó là hội chứng suy nút xoang và bloc nhĩ thất. A. Hội chứng suy nút xoang Hội chứng suy nút xoang hay còn gọi là nút xoang bệnh lý (SSS: Sick Sinus Symdrom) hoặc rối loạn chức năng nút xoang (Sinus Node Dysfunction) là tình trạng nút xoang không đủ khả năng để duy trì hoạt động bình thờng của ổ chủ nhịp. Trên lâm sàng chúng ta có thể gặp các biểu hiện từ nhịp chậm xoang, ngng xoang, nhịp thoát nút hoặc cơn nhịp nhanh-nhịp chậm xen kẽ. 1. Triệu chứng lâm sàng: a. Ngất hoặc tiền ngất (xỉu) là những triệu chứng đáng chú ý, ngoài ra có thể thấy choáng váng, chóng mặt, khó thở... b. Với những bệnh nhân có hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm có thể có những cơn hồi hộp đánh trống ngực. 2. Nguyên nhân: Có thể do những nguyên nhân thực thể hoặc những nguyên nhân bên ngoài (bảng 10-6). Bảng 10-6. Nguyên nhân của suy nút xoang. Nguyên nhân nội tại: - Bệnh lý thoái hoá nút xoang - Bệnh động mạch vành - Bệnh cơ tim - Tăng huyết áp - Các bệnh thâm nhiễm cơ tim (amyloidosis, khối u...) - Bệnh chất tạo keo - Bệnh lý viêm (viêm cơ tim) - Chấn thơng do mổ xẻ - Bệnh tim bẩm sinh Nguyên nhân ngoại sinh: - Do một số thuốc: Chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh canxi, Digoxin, các thuốc chống loạn nhịp nhóm IA, IC, III... - Ảnh hởng hệ thần kinh tự động: cờng trơng lực phế vị quá mức, hội chứng xoang cảnh, chậm xoang của lực sĩ... - Rối loạn điện giải máu và các căn nguyên khác: tăng kali máu, rối loạn nội tiết, tăng áp lực nội sọ, hạ thân nhiệt, sốc nhiễm khuẩn... 3. Điện tâm đồ: a. Nhịp chậm xoang thái quá (< 60 chu kỳ /phút), phức bộ QRS thanh mảnh và sóng P đi trớc. b. Có thể thấy những nhát ngng xoang. Nếu ngng xoang > 3 giây là một dấu hiệu có giá trị và báo hiệu nguy hiểm. c. Có thể thấy những nhịp thoát nút. d. Nếu thấy hình ảnh nhịp nhanh - nhịp chậm xen kẽ thì đó cũng là một dấu hiệu khá đặc trng trong suy nút xoang. 4. Các xét nghiệm chẩn đoán: a. Các thăm dò không chảy máu: - Điện tâm đồ thờng quy 12 chuyển đạo là một thăm dò cơ bản. - Holter điện tim cho phép theo dõi diễn biến điện tim trong 24 giờ và có giá trị để chẩn đoán, nhất là khi thấy hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm hoặc các đoạn ngng xoang. - Nghiệm pháp Atropine: dùng để phân biệt là suy nút xoang hay do cờng thần kinh phó giao cảm. Bình thờng khi tiêm 0,04 mg/kg Atropine cho bệnh nhân thì nhịp tim nội sinh của bệnh nhân sẽ tăng tối thiểu theo công thức: Nhịp tim tăng = 118,1 - (0,57 x tuổi) Nếu sau tiêm mà nhịp tim thấp hơn nhịp nói trên thì chứng tỏ có suy yếu nút xoang (nghiệm pháp dơng tính). - Nghiệm pháp bàn nghiêng (Tilt-table testing): giúp phân biệt ngất do cờng phế vị hay do suy nút xoang. Nếu có những cơn nhịp chậm xuất hiện khi làm bàn nghiêng, chứng tỏ ngất liên quan đến hệ thần kinh tự động (cờng phó giao cảm) hơn là do suy nút xoang. - Xoa xoang cảnh giúp phân biệt những đoạn ngng xoang là do cờng xoang cảnh hay do suy nút xoang. Trong cờng xoang cảnh, khi xoa ta có thể thấy có những đoạn ngng xoang dài hơn 3 giây. Đây là một thăm dò khá nguy hiểm b. Thăm dò nút xoang qua đờng ống thông: thăm dò rất có giá trị trong chẩn đoán suy nút xoang. - Thời gian phục hồi nút xoang: là khoảng thời gian phục hồi lại nhịp đập xoang sau khi đã kích thích nhĩ vợt tần số và dừng lại. Khi thời gian này trên 1400 ms (mili giây) thì có thể coi là có suy nút xoang. Thời gian phục hồi nút xoang đợc hiệu chỉnh là thông số có giá trị hơn sau khi đã hiệu chỉnh thời gian trên theo nhịp tim thực tế của bệnh nhân. Nếu thời gian này dài trên 550 ms là suy nút xoang. - Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (SACT): Bình thờng khoảng cách giữa các sóng P cơ bản là A1-A1. Khi có kích thích tạo nhát bóp ngoại tâm thu nhĩ (A2) và đến nhát tiếp theo đập trở lại của nhĩ gọi là A3, ta sẽ có: SACT = (khoảng A2-A3) - (khoảng A1-A1) Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ này nói lên tính tự động của nút xoang và không ảnh hởng bởi phát nhịp, thời gian dẫn truyền đến nút bằng thời gian dẫn truyền ra khỏi nút, và không có thay đổi trong nguyên lý ổ tạo nhịp.