Điều trị đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Điều trị đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) TS BS Lê Thượng Vũ Phó trưởng Khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy Giảng viên Bộ môn nội – ĐHYD TP HCM Tổng thư ký Hội Hô hấp TP HCM đợt cấp COPD  Định nghĩa  Chẩn đoán  Tác động  Nguyên nhân  Điều trị  Dự phòng tái phát Một biến cố cấp đặc trưng bởi sự tiến triển xấu của các triệu chứng hô hấp, khác với các biểu hiện hàng ngày và dẫn đến nhu cầu phải thay đổi thuốc đang điều trị Khái niệm đợt cấp BPTNMT đợt cấp COPD  Định nghĩa  Chẩn đoán  Tác động  Nguyên nhân  Điều trị  Dự phòng tái phát • Chỉ cần dựa vào các triệu chứng hô hấp • Nhật ký: London COPD diary card • EXACT và EXACT-RS: EXAcerbation Copd Tool • Cần kháng sinh và/hoặc corticoid • Cần nhập viện Chẩn đoán xác định Các chẩn đoán phân biệt của dợt cấp BMTNMT  Không có xét nghiệm chuyên biệt xác nhận đợt cấp  Loại trừ các lý do làm bệnh trở nặng khác gồm:  Viêm phổi  Tràn khí màng phổi  Suy tim  Tràn dịch màng phổi  Thuyên tắc phổi  Gãy xương sườn  Ung thư phổi Hurst JR, Wedzicha JA. Postgrad Med J. 2004;80:497-505. Chẩn đoán độ nặng đợt cấp COPD Phân loại đợt cấp COPD Chẩn đoán độ nặng đợt cấp COPD Chẩn đoán độ nặng đợt cấp COPD Đợt cấp Tam chứng Anthonisen Chức năng phổi Tuổi >65, ≥ 4 đợt kích phát /năm hoặc bệnh đồng mắc (tim) Tác nhân gây bệnh Nhẹ 1 trong 3 Bình thường Không Siêu vi Trung bình 2 trong 3 FEV1 > 50% dự đoán Không H. influenza M. catarrhalis S. pneumoniae hoặc nhiễm khuẩn sau nhiễm siêu vi Nặng Cả 3 FEV1 ≤ 50% dự đoán Ít nhất một Tất cả nguyên nhân trên Pseudomonas Gram âm VK β lactamase (+) •X quang lồng ngực: giúp loại trừ các chẩn đoán khác •Khí máu động mạch giúp phát hiện suy hô hấp (tăng CO2) •ECG: phát hiện bệnh tim mạch rất hay đi kèm. •XN sinh hóa, huyết học giúp phát hiện rối loạn điện giải, đái tháo đường và suy dinh dưỡng; đa hồng cầu, thiếu máu hoặc tăng BC rất hay đi kèm. •Không •Đo chức năng hô hấp trong đợt cấp. •Cấy đàm Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD COPD đợt cấp: xét nghiệm © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease đợt cấp COPD  Định nghĩa  Chẩn đoán  Xác định  Phân biệt  Độ nặng  Nguyên nhân?  Tác động  Nguyên nhân  Điều trị  Dự phòng tái phát đợt cấp COPD  Định nghĩa  Chẩn đoán  Tác động  Nguyên nhân  Điều trị  Dự phòng tái phát Kết cục đợt cấp BPTNMT  Bn cấp cứu: tái nhập cấp cứu 22-32%  Bn nhập viện hoặc tăng CO2: tử suất 6-12%  Bn cần chăm sóc tích cực: tử suất 24%  Bn cần thông khí hỗ trợ: tử suất 40%  80% bn đợt cấp có thể điều trị tại nhà  Bn ngoại trú: tỷ lệ thất bại điều trị 13- 33% 1. Hurst N Engl J Med 2010 2. Celli Am J Respir Crit Med 2008 3. Tashkin N Engl J Med 2008 1. Fry AM, et al. JAMA 2005;294:2712-9 2. Holguin F, et al. Chest 2005;128:2005-11 Triệu chứng và chất lượng sống kém hơn Chất lượng sống kém hơn Các hậu quả của đợt cấp COPD Tăng chi phí Suy giảm chức năng phổi nhanh hơn Tử suất cao hơn ĐỢT CẤP © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease đợt cấp COPD  Định nghĩa  Chẩn đoán  Tác động  Nguyên nhân  Điều trị  Dự phòng tái phát Nguyên nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)  Nhiễm  Đường hô hấp trên  Khí phế quản Các tác nhân vi sinh thường gặp 47 27 2323 33 13 30 40 63 0 10 20 30 40 50 60 70 Stage I Stage II Stage III S pneumoniae and Gram positive cocci H influenzae/M catarrhalis Enterobacteriaceae/Pseudomonas spp Nguyên nhân đợt cấp cho các giai đoạn BPTNMT khác nhau P=0.016 for differences in distributions Eller J, et al. Chest. 1998;113:1542-1548. Permission requested. Pe rc en t Các nguyên nhân đợt cấp  Nhiễm trùng  Nhiễm virus  Ô nhiễm:  Nitrogen dioxide  Các tiểu phần tử  Sulphur dioxide  Ozone  Trời lạnh  Ngừng thuốc điều trị BPTNMT Burge S, Wedzicha JA. Eur Respir J Suppl. 2003;41:46s-53s. Sapey E, Stockley RA. Thorax. 2006;61:250-258. đợt cấp COPD  Định nghĩa  Chẩn đoán  Tác động  Nguyên nhân  Điều trị  Dự phòng tái phát Mục tiêu: Giảm thiểu tác động đợt cấp hiện tại Phòng ngừa đợt cấp thứ phát Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Điều trị đợt cấp BPTNMT Các thành phần của điều trị: Hỗ trợ hô hấp Oxy liêu pháp Thở máy không xâm lấn Thở máy xâm lấn Thuốc Dãn phế quản Corticoid Kháng sinh Hỗ trợ khác: kháng đông Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Điều trị đợt cấp BPTNMT Nơi điều trị: Tự điều trị tại nhà: kế hoạch hành động Tại nhà với Bs gia đình; đến Cấp cứu/Bệnh viện toa về Nhập viện tại nhà với BS/điều dưỡng đến tận nơi Nhập viện khoa Nội/khoa Phổi Nhập viện Săn sóc tích cực Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Điều trị đợt cấp BPTNMT • Bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú nếu •Không có nguy cơ tử vong •Suy hô hấp giảm oxy và/hoặc tăng CO2 •Nhu cầu cần thông khí hỗ trợ •Bệnh kèm theo nặng như suy tim, loạn nhịp tim, suy gan, thận •Chưa cải thiện sau điều trị cấp cứu Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Điều trị đợt cấp BPTNMT Chỉ định nhập viện khi bệnh nhân COPD vào đợt cấp  Tăng quan trọng trịệu chứng khó thở ví dụ xuất hiện khó thở khi nghỉ, hoặc xuất hiện triệu chứng mới như tím hoặc phù, giảm oxy máu, mất ăn mất ngủ, thay đổi tri giác.  Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (nền) nặng hoặc thường xuyên vào đợt cấp hoặc trên bn lớn tuổi  Có những bệnh phối hợp nguy cơ cao: viêm phổi, rối loạn nhịp tim, suy tim ứ huyết, đái tháo đường, suy gan hay thận đang tiến triển.  Đáp ứng kém khi điều trị ngoại trú.  Không thể tự chăm sóc tại nhà.  Chưa chẩn đoán chắc chắn n Oxygen: chỉnh SpO2 88-92%. Thông khí cơ học không xâm lấn:  Cải thiện toan hô hấp, giảm nhịp thở, giảm khó thở, giảm biến chứng và thời gian nằm viện.  Giảm tử suất và nhu cầu cần nội khí quản. GOLD Revision 2011 Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Điều trị đợt cấp BPTNMT © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Chỉ định thở BiPAP  có suy hô hấp cấp cần hỗ trợ thông khí mà không cần đặt NKQ ngay:  Khó thở nặng  Nhịp thở > 30 lần/phút.  Co kéo cơ hô hấp phụ.  PaO2 < 60 mmHg hay SpO2 < 90%, với thở oxy qua mặt nạ và/ hoặc  PaCO2 > 50 mmHg và pH <7. 35 Chống chỉ định thở BiPAP  Bn ngưng thở.  Bất ổn về tim mạch: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg, hoặc có loạn nhịp khó kiểm soát, nhồi máu cơ tim.  Bệnh nhân không tỉnh táo hoàn toàn, bệnh nhân không hợp tác.  Nhiều đàm đặc khó khạc. Không thể ho.  Mới phẫu thuật vùng mặt hay hệ tiêu hóa. Xuất huyết tiêu hóa đang hoạt động hay tắc ruột  Chấn thương đầu –mặt.  Phỏng.  Có tắc nghẽn đường thở do nguyên nhân cơ học như: dị vật, u Meta-analysis of Efficacy: NIV Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. Bolt et al, 1993 Desinkpoulou et al, 1993 Servillo et al, 1994 Brochard et al, 1995 Kramer et al, 1995 Angus et al, 1996 Cellical et al, 1998 Plant et al, 2000 Olkensoy et al, 2002 CRC et al, 2005 Dharnja et al, 2005 Keenan et al, 2005 Pooled summary (RR.036: 96% CL 0.26-0.47) Risk for Intubation 0.01 0.1 10 100 Relative Risk (95% Confidence Interval) 1 Favors NPPV Favors Standard Therapy 31 Bolt et al, 1993 Servillo et al, 1994 Brochard et al, 1995 Kramer et al, 1995 Angus et al, 1996 Cellical et al, 1998 Plant et al, 2000 Olkensoy et al, 2002 CRC et al, 2005 Dharnja et al, 2005 Keenan et al, 2005 Pooled summary (RR.036: 96% CL 0.26-0.47) Meta-analysis of Efficacy: NIV Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. Risk for In-hospital Mortality 0.01 0.1 10 100 Relative Risk (95% Confidence Interval) 1 Favors NPPV Favors Standard Therapy 32 Chỉ định Thở máy xâm lấn  Thở không xâm lấn thất bại  Giảm oxy máu nặng PaO2/ FiO2 < 200 hoặc toan hô hấp nặng pH 60mmHg  Nhịp thở > 35l/phút  Rối loạn tri giác, ngưng thở, tụt huyết áp, choáng, nhiễm trùng huyết, tràn dịch màng phổi lượng nhiều 34 Chỉ định nhập SSĐB cho COPD đợt cấp  Khó thở nặng không đáp ứng điều trị cấp cứu  Rối loạn tri giác (lú lẫn, hôn mê)  Thiếu oxy máu kéo dài hoặc diễn tiến nặng hơn (PaO2 <40 mm Hg), và/hoặc tăng CO2 nặng, tiến triển (PaCO2 60 mm Hg), toan máu nặng hoặc toan máu tiến triển do toan hô hấp (pH <7.25) dù điều trị oxy và thông khí không xâm lấn  Nhu cầu thông khí xâm lấn  Rối loạn huyết động- cần vận mạch From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: Các thành phần của điều trị: Hỗ trợ hô hấp Oxy liêu pháp Thở máy không xâm lấn Thở máy xâm lấn Thuốc Dãn phế quản Corticoid Kháng sinh Hỗ trợ khác: kháng đông Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Điều trị đợt cấp BPTNMT Dãn phế quản: Dãn phế quản tác dụng ngắn: Điều trị chọn lựa Chưa có chứng cứ mạnh (chứng cứ C) Nên phối hợp đồng vận beta 2 và anticholinergic Khí dung ~ ống hít + buồng đệm nhưng thuận tiện hơn >>> tiêm Dãn phế quản tác dụng dài: Nên thêm vào trước xuất viện Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Điều trị đợt cấp BPTNMT 37 = ipratropium = salbutamol = placebo Lợi ích của thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn trong COPD Reprinted from Pulmonary Pharmacology, 8, Matera MG, et al, A comparison of the bronchodilating effects of salmeterol, salbutamol and ipratropium bromide in patients with chronic obstructive pulmonary disease, 267-271, Copyright 1995, with permission from Elsevier. 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0 60 120 180 240 300 360 480 600 720 Time (min) M ea n in cr ea se (1 ) i n FE V 1  Khuếch đại đáp ứng viêm trong đợt cấp COPD, đặc trưng bởi sự gia tăng IL6 và CRP.  Gia tăng eosinophil gấp 30 lấn giai đoạn ổn định trong các mẫu sinh thiết phế quản. * P<0.001 * Se ru m c on ce nt ra tio n * * P<0.001 60% 150 100 50 * EG 2 (+ ) c el ls /m m 2 0 200 Đợt cấp Gđ ổn định Saetta M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:1646-1652. XỬ TRÍ ĐỢT CẤP COPD – CORTICOIDS Viêm trong đợt cấp COPD 39 Phân tích gộp hiệu quả: Corticosteroids toàn thân và nguy cơ thất bại điều trị Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. 100.1 0.2 0.5 Relative Risk (95% Confidence Interval) 2 51 Favors PlaceboFavors Steroid Pooled summary (RR, 0.54; 95% CI, 0.41-0.71) Bullard et al, 1996 Thompson et al, 1996 Davies et al, 1999 Niewoehner et al, 1999 Maltais et al, 2002 Aaron et al, 2003 Corticoid toàn thân trong đợt cấp  Khuyến cáo trong tất cả các guideline quốc tế  Tác dụng:  Tăng tỷ lệ điều trị thành công  Rút ngắn thời gian phục hồi  Cải thiện chức năng phổi (FEV1) và PaO2  Giảm nguy cơ tái phát sớm  Rút ngắn thời gian nằm viện  Các dùng: Prednisolon 40mg/ngày x 5 ngày (Chứng cứ B) Croticoid uống điều trị COPD đợt cấp Niewoehner DE, et al. N Engl J Med. 1999;340:1941-1947. Permission requested. P=0.04 for combined glucocorticoid groups versus placebo at 4 and 8 weeksR at e of T re at m en t F ai lu re (% ) 0 60 50 40 20 0 Month 1 2 3 4 5 6 80 61 50 21 80 59 46 20 111 74 58 39 Glucocorticoids, 8 wk Glucocorticoids, 2 wk Placebo Patients at risk, n 30 10 •Corticoid toàn thân được lựa chọn •Budesonide khí dung đơn thuần có thể được sử dụng thay thế cho corticoids đường uống mặc dầu đắt hơn trong điều trị cơn kịch phát 429,434,435 Dẫn nhập Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D Prednisolone 40mg tiêm Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D Nebulized Budesonide (1500 µg Q.I.D) BUD/FORM + terbutaline as reliever Phân ngẫu nhiên: n = 199 BN nằm viện trong ≥ 10 ngày với chỉ định dùng thuốc như trên Sau khi xuất viện, BN được cho dùng phối hợp Ipratropium bromide dạng hít + Salbutamol Nếu BN xuất viện sau 11-15 ngày, BN ở nhóm 2 & 3 được cho sừ dụng corticoids toàn thân hoặc khí dung cho đến ngày thứ 15. Nhóm dùng Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D Prednisolone 40mg tiêm Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D Nebulized Budesonide (1500 µg Q.I.D) H. Gunen et al. Eur Respir J 2007; 29: 660–667 Budesonide (khí dung) là liệu pháp điều trị hiệu quả và an toàn để thay thế Corticoids toàn thân trong điều trị cơn kịch phát COPD Giảm yếu tố nguy cơ đợt cấp tiếp theo & tỷ lệ tử vong liên quan đến sử dụng kháng sinh trên COPD  842 BN tuổi >50 có COPD và điều trị bằng  Corticoid đường uống hoặc  Corticoid đường uống + kháng sinh (KS)  Giảm tần suất tới đợt cấp kế  Giảm tần suất tử vong Roede và cs ERJ 2009;33:262 46 Phân tích gộp hiệu quả: Kháng sinh và nguy cơ thất bại điều trị Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. Relative Risk (95% Confidence Interval) Pooled summary (RR, 0.54; 95% CI, 0.32-0.92) Elmes et al, 1965 Pines et al, 1968 Anthonisen et al, 1987 Jorgensen et al, 1992 Nouira et al, 2001 100.1 0.2 0.5 2 51 Favors PlaceboFavors Antibiotics 47 Phân tích gộp hiệu quả: Kháng sinh và nguy cơ thất bại điều trị Ram FS, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD004403. Permission requested. Weight (%) 0.67 [0.56, 0.80] 0.33 [0.07, 1.52] 0.70 [0.45, 1.11] 0.32 [0.15, 0.68] 1.03 [0.75, 1.41] 0.40 [0.22, 0.74] 0.57 [0.41, 0.79] 100.1 0.2 0.5 2 51 Favors PlaceboFavors Antibiotic Placebo Group n/N Relative Risk (Forced) 95% CI Relative Risk (Forced) 95% CI Study Antibiotic Group n/N Total events: 113 (Antibiotic Group), 170 (Placebo Group) Test for heterogeneity dri-square = 15.46 df = 5 p = 0.009 F = 67.7% Test for overall effect z=4.27 p=0.00002 Total (95% CI) Alonso 1992 Anthonisen 1987 Elmes 1965a Jorgenson 1992 Pines 1968 Pines 1972 351 2/29 19/57 6/29 49/132 6/15 31/89 354 6/29 28/59 19/29 49/136 15/15 53/86 100.0 3.5 16.2 11.2 28.4 8.8 31.8 Phân loại đợt cấp COPD Điều trị theo phân loại đợt cấp COPD Đợt cấp Tác nhân gây bệnh Kháng sinh Nhẹ Siêu vi Không Trung bình H. influenza; M. catarrhalis; S.pneumoniae; hoặc nhiễm khuẩn sau nhiễm siêu vi Macrolide (azi, clari), Doxy, Cephalosporin Nặng Tất cả nguyên nhân trên kèm Pseudomonas, Gram âm và/hoặc vi khuẩn có β lactamase Fluoroquinolone mới, β lactam- β lactamase inhibitors Recommended Antimicrobial Therapy Oral Treatment (No particular order) Alternative Oral Treatment (No particular order) Parenteral Treatment (No particular order) Group A Patients with only one cardinal symptom should not receive antibiotics If indication then: β-lactam (penicillin, ampicillin/amoxicillin), tetracycline, trimethoprim/ sulfamethoxazole β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav) Macrolides (azithromycin, clarithromycin, roxithromycin) Cephalosporins (2nd or 3rd generation) Ketolides (telithromycin) Group B β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav) Fluoroquinolones (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav, ampicillin/sulbactam) Cephalosporins (2nd or 3rd generation) Fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin) Group C In patients at risk for pseudomonas infections: Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin - high dose) Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin - high dose) or β-lactam with P aeruginosa activity Group A: Mild exacerbation, no risk factors for poor outcome Group B: Moderate exacerbation with risk factor(s) for poor outcome Group C: Severe exacerbation with risk factors for P aeruginosa infection 50From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: Bệnh thuyên tắc huyết khối/ COPD  Giống đợt cấp: nhầm  Nguy cơ cao mới mắc trong đợt cấp:  Đặng Vạn Phước và Nguyễn Văn Trí > 20% • Oxygen: chỉnh SpO2 88-92%. • Thở máy không xâm lấn > xâm lấn : cải thiện tử vong • Dãn phế quản: tác dụng ngắn • Kháng sinh : đàm mủ hoặc thở máy • Corticoid toàn thân : 40 mg prednisone/24g trong 5 ngày •Kháng đông: dự phòng cần thiết Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Điều trị đợt cấp BPTNMT: tóm tắt đợt cấp COPD  Định nghĩa  Yếu tố nguy cơ  Tác động  Nguyên nhân  Điều trị  Dự phòng tái phát Các can thiệp có thể giảm đợt cấp Điều trị không dùng thuốc Điều trị dùng thuốc Giáo dục bn Dãn phế quản (đồng vận beta 2, anticholinergic tác dụng dài) Cai thuốc lá Corticoid hít Kế hoạch hành động Romiflulast Vận động Kháng sinh Phục hồi chức năng Vaccin và Bronchovaxom Carbocystein, Acetylcystein BPTNMT: đợt cấp kéo theo đợt cấp Hurst N Engl J Med 2010 Điều trị BPTNMT Vắc xin cúm giảm tử vong do mọi nguyên nhân trên BPTNMT Schembri et al Thorax 2009; 64:567 Điều trị BPTNMT  Điều trị không dùng thuốc  Giáo dục bn Rửa tay thường xuyên Tránh người bị nhiễm trùng hoặc đeo khẩu trang (trẻ em, đám đông trong mùa cúm) Rửa các dụng cụ như máy khí dung, máy thở, bộ phận làm ẩm, mặt nạ oxy Tránh ứ đọng đàm nhớt: ho hiệu quả, uống nhiều nước Chích ngừa cúm/phế cầu Điều trị nhiễm trùng càng sớm càng tốt Kết luận  Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một biến cố đe dọa tính mạng  Điều trị đợt cấp  Phối hợp hài hòa điều trị thuốc và hỗ trợ hô hấp  Hỗ trợ hô hấp: oxy và thông khí  Bằng thuốc: dãn phế qủan, kháng sinh và corticoid +/- kháng đông  Chiến lược: dự phòng quan trọng hơn điều trị