Điều trị cắt cơn và quản lý hen tại cộng đồng

ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN VÀ QUẢN LÝ HEN TẠI CỘNG ĐỒNGCÁC KHÁI NIỆM CHUNG VỀ HEN PHẾ QUẢNHen PQ là viêm mạn tính đường thở, kèm theo tăng phản ứng và tắc nghẽn luồng khí thở ra khi tiếp xúc với yếu tố kích thích.Cơn hen xuất hiện từng đợt, nhưng trạng thái viêm mạn tính đường thở tồn tại kéo dài, đòi hỏi phải có kế hoạch quản lý và điều trị lâu dài.Hen biến đổi theo thời gian, do đó việc điều trị phải dựa vào giai đoạn của henCÁC KHÁI NIỆM CHUNG VỀ HEN PHẾ QUẢNHen có thể chữa và phòng ngừa được. Đa số người bệnh có thể dự phòng các triệu chứng và cơn hen nặng.Trẻ em có tiền sử gia đình bị hen, hoặc có cơ địa dị ứng cần hết sức tránh khói thuốc lá, khói, bụi công nghiệp CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNHTiền sử hen.Cơn hen điển hình : Tiền triệuCơn henKết thúc cơnViêm long đường hô hấp trên (hắt hơi, sổ mũi...) -     Ho từng cơn, nhất là nửa đêm về sáng. -     Khó thở ra (co kéo các cơ hô hấp), nghe tiếng cò cử. -     Nghe phổi có ran rít, ran ngáy, thông khí phổi giảm. -     Khạc đờm trắng dính, mệt mỏi. -     Đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNHTiền sử hen.Cơn hen điển hình : Tiền triệu  cơn khó thở có tiếng rít  kết thúc cơnKhám trong cơn có ran rít, ran ngáy.Các triệu chứng xuất hiện khi tiếp xúc với dị nguyên: vi khuẩn, vi rút, khói, bụi, lông súc vậtRLTK: FEV180% trÞ sè lý thuyÕt. Dao ®éng 1 lÇn/ tuÇn, nh­ng 2 lÇn/ th¸ng>80% trÞ sè lý thuyÕtDao ®éng 20-30%Khi có một tính chất nặng của bậc nào, là đủ xếp bệnh nhân vào bậc đóBất kỳ bệnh nhân ở mức nào, ngay cả hen rất nhẹ cũng có thể có cơn hen nặngPHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNGTriÖu chøng (TC)TC vÒ ®ªmLL§BËc 3: trung b×nh kÐo dµiHµng ngµy. sö dông hµng ngµy thuèc c­êng2. H¹n chÕ ho¹t ®éng thÓ lùc> 1 lÇn/ tuÇn60- 79% trÞ sè lý thuyÕt. dao ®éng>30%BËc 4: nÆng kÐo dµiDai d¼ng th­êng xuyªnH¹n chÕ ho¹t ®éngTh­êng cã30%Khi có một tính chất nặng của bậc nào, là đủ xếp bệnh nhân vào bậc đóBất kỳ bệnh nhân ở mức nào, ngay cả hen rất nhẹ cũng có thể có cơn hen nặngKIỂM SOÁT HEN Để kiểm soát hen cần:Chọn thuốc thích hợpQuản lý lâu dài người bệnhĐiều trị cắt cơn henXác định và tránh các yếu tố làm khởi phát cơn henGiáo dục bệnh nhân về henTheo dõi và thay đổi cách chăm sóc có hiệu quả trong việc kiểm soát lâu dài.Kiểm soát hen lâu dài đồng nghĩa với việc dùng thuốc mỗi ngàyCÁC THUỐC CHỮA HENThuốc giãn phế quản tác dụng nhanhThuốc giãn phế quản tác dụng kéo dàiThuốc corticoide phun hít, khí dungThuốc corticoide uống, tĩnh mạchCromonesAntileucotrienTHUỐC GIÃN PHẾ QUẢN TÁC DỤNG NGẮNNhãm thuècHo¹t chÊtC¬ chÕC­êng 2 t¸c dông ng¾nAlbuterol, bitolterol, fenoterol, isoetharine, metaproterenol, pirbuterol, salbutamol, terbutalineGi·n phÕ qu¶n.Kh¸ng cholinergicipratropium (Atrovent)oxytropium (Tersigat)Gi·n phÕ qu¶n.TheophyllineaminophyllineGi·n phÕ qu¶n.Epinephrine/ adrenaline tiªm Gi·n phÕ qu¶n.ATPcAMPAdenyl cyclaseTHUỐC GIÃN PHẾ QUẢN CƯỜNG BETA 2Cường bêta-2 ]Là những thuốc giãn PQ hiệu quả nhấtức chế những cơ chế gây co thắt PQ trong henTác động trên thụ thể beta 2 tại cơ trơn PQ gây giãn các PQGiãn PQGiãn mạchức chế các MediatorTăng hoạt động các lông chuyển giúp đẩy chất nhầy ra ngoàiTHUỐC GIÃN PQ KHÁNG CHOLINERGIC ỨC CHẾ CẠNH TRANH TÁC DỤNG CỦA ACETYLCHOLINE TẠI RECEPTOR MUSCARINICCÁC THUỐC NHÓM KHÁNG CHOLINERGIC CHỈ ỨC CHẾ SỰ CO THẮT PQ VÀ TĂNG TIẾT ĐỜM GÂY RA DO XUNG ĐỘNG THẦN KINH PHÓ GIAO CẢMTHUỐC GIÃN PQ KHÁNG CHOLINERGICSự tham gia của thần kinh phó giao cảm gây giới hạn lưu lượng thở không phảI là yếu tố chinh trong cơ chế bệnh sinh của HPQ, do vậy chúng có tác dụng yếu hơn thuốc cường beta 2Tác dụng yếu hơn các thuốc cường beta 2Liều ĐT gần với liều độcCơ chế tác dụng: ức chế men phosphodiesterase . THUỐC GIÃN PQ THEOPHYLLINE Giãn PQ Giãn mạch ức chế phóng thích các mediator Tăng hoạt đông các lông chuyểnATPcAMPBeta-2 stimulantsAdenyl cyclase5’ - AMPTheophyllinePhospho diesteraseTHUỐC GIÃN PQ THEOPHYLLINECường bêta-250403020100g / mlTác động của theophylline theo nồng độ thuốc trong huyết thanhMỨC ĐỘ NẶNG CỦA CƠN HENDÊu hiÖuNhÑTrung b×nhNÆngS¾p ngõng thëKhã thëKhi ®i l¹iN»m ®­îcKhi nãiNg­êi bÖnh thÝch ngåiKhi nghØ, trÎ bá ¨nNãi §èi tho¹iTõng c©uTõng tõTri gi¸cCã thÓ kÝch thÝchKÝch thÝchKÝch thÝchNgñ gµ, lÉn lénTS thëT¨ngT¨ng>30lÇn/phótMỨC ĐỘ NẶNG CỦA CƠN HENDÊu hiÖuNhÑTrung b×nhNÆngS¾p ngõng thëCo kÐo c¬ h« hÊp Th­êng kh«ngTh­êng cãTh­êng cãVËn ®éng bông nghÞch th­êngTiÕng rÝtCuèi th× thë raNhiÒuNhiÒuIm lÆngM¹ch120nhÞp tim chËmLL§ sau dïng GPQ> 80%60-80%6045mmHg, toan h« hÊp MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CƠN HENChØ sèNhÑTrung b×nhNÆngSaO2(%)> 95%91-95% 20 chu kỳ/phútLưu lượng đỉnh 30 lần/ phút.Ran rít giảm hoặc mất.Mạch > 120 lần/ phút ( >160 lần/ phút ở trẻ sơ sinh), huyết áp tụt.CÁC DẤU HIỆU NGUY KỊCH CỦA CƠN HEN LLĐ 50mmHgDiễn biến nặng lên.XỬ TRÍ BAN ĐẦU Aminophylin 5-6 mg/kg TM, sau đó có thể truyền TM tuy nhiên không quá 10 mg/kg/ngàySalbutamol, terbutalin phun hít qua buồng đệm, nang 5mg khí dung, có thể nhắc lại sau 15 phút, nếu không thấy đỡ có thể truyền TM liều 1-3 mg/giờ (điều chỉnh liều theo đáp ứng của BN).Kháng cholinergic: dạng đơn thuần (atrovent) hoặc kết hợp với thuốc cường 2 (berodual) khí dungAdrenalin: tiêm dưới da 0,3mg; có thể nhắc lại nếu chưa thấy cải thiện sau 15 phútDùng thuốc với buồng đệm hoặc với máy khí dungXỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNG Thở oxy qua ống thông mũi hoặc mặt nạ liều 5 lít/phútThuốc giãn phế quản:Salbutamol hoặc terbutaline: Ban đầu có thể cho khí dung, có thể nhắc lại sau 15 phút. Nếu không đỡ truyền TM liều 1-3mg/giờ. điều chỉnh liều theo đáp ứng của BN. Nếu xuất hiện tác dụng phụ phải giảm liều hoặc thay thuốc khácAminophyllin: truyền TM, 10 mg/kg/24 giờ. Không dùng aminophyllin nếu trước đó đã dùng theophyllin không kết quảXỬ TRÍ CƠN HEN NẶNG Thở oxy qua ống thông mũi hoặc mặt nạ liều 5 lít/phútThuốc giãn phế quản:Kháng cholinergic: dạng đơn thuần (atrovent) hoặc kết hợp thuốc cường 2 (berodual, combivent) dùng đường khí dung.Adrelanin: truyền TM liều 0,05mcg/kg/phút, tăng dần liều mỗi 15 phút nếu BN không có đáp ứng, mỗi lần tăng 0,05mcg/kg/phút. Tăng tới liều tối đa là 0,4mcg/kg/phút. Nếu xuất hiện tác dụng phụ phải giảm liều thuốc và phối hợp thêm thuốc khác hoặc ngừng thuốc và chuyến sang biện pháp điều trị khácXỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNG Thở oxy qua ống thông mũi hoặc mặt nạ liều 5 lít/phútThuốc giãn phế quảnCorticoides: Depersolon hoặc methylprednisolon tiêm TM, liều 1-2mg/kg/ngàyCác biện pháp điều trị phối hợp khác: Kháng sinh: khi có biểu hiện của nhiễm trùngBù đủ nước và điện giảiXỬ TRÍ CƠN HEN NẶNG Chỉ định thở máy trong hen phế quản:Cơn không giảm mặc dù được điều trị như trênCơn có giảm nhưng lại nặng lên trong vòng 12-24 giờBệnh nhân có biểu hiện mệt cơCó rối loạn ý thứcCó biến loạn khí máu: PaCO2 > 50mmHg hoặc PaO2 5 TUỔIMục tiêu điều trị là kiểm soát được hen:Giảm tối thiểu các triệu chứng mạn tínhGiảm tối thiểu số cơn henKhông (hoặc hiếm khi) phải đi cấp cứuGiảm tối thiểu nhu cầu dùng thuốc cường 2Không giới hạn hoạt động thể lực, kể cả khi gắng sứcThay đổi LLĐ 5 TUỔIBËc§iÒu trÞ dù phßngC¾t c¬n1Kh«ng cÇn ®iÒu trÞ.C­êng 2 d¹ng hÝt khi cÇnC­êng ®é ®iÒu trÞ phô thuéc c¬n2Corticoides hÝt: 200-500gHoÆc cromoglycate, nedocromil, theophylline phãng thÝch chËmSö dông anti-LT, vai trß ch­a râC­êng 2 d¹ng hÝt khi cÇnĐIỀU TRỊ HPQ Ở NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ > 5 TUỔIBËc§iÒu trÞ dù phßngC¾t c¬n3500g 1 lÇn/ tuÇn2: nhÑ, kÐo dµi>1 lÇn/ tuÇn, nh­ng 2 lÇn/ th¸ng1: tõng lóc 1mg/ ngµyCorticoides khÝ dung: 1mg x 2 lÇn/ ngµyC­êng 2 d¹ng hÝt, viªn, siroĐIỀU TRỊ HEN TẠI NHÀĐánh giá mức độ nặng: ho, khó thở, tiếng rít, co kéo cơ hô hấp, rối loạn giấc ngủ, LLĐ 4h> 80% trÞ sè lý thuyÕtC­êng2: 3-4h/ 1lÇn x 1-2 ngµy. Liªn hÖ BSTrung b×nhGi¶m nh­ng trë l¹i< 3h60-80% trÞ sè lý thuyÕtThªm CS viªn hoÆc siroDïng c­êng 2Kh¸m BS KÐmT/chøng dai d¼ng hoÆc nÆng lªn< 60% trÞ sè lý thuyÕtThªm CSDïng c­êng2Vµo viÖn XÁC ĐỊNH VÀ TRÁNH CÁC YẾU TỐ KÍCH PHÁTKhi người bệnh tránh được các yếu tố kích phát (dị nguyên và các chất kích thích làm nặng bệnh) thì có thể ngăn ngừa được triệu chứng và cơn hen xuất hiện, do đó giảm việc dùng thuốc BẢNG 3: YẾU TỐ KÍCH PHÁT HEN VÀ CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNGYÕu tè kÝch ph¸t Ph­¬ng ph¸p dù phßng DÞ nguyªn m¹t bôi nhµ (kh«ng nh×n thÊy b»ng m¾t th­êng) GiÆt ga vµ ch¨n mµn 1lÇn/ tuÇn Bäc gèi vµ nÖm b»ng v¶i chèng m¹t bôi nhµ, kh«ng dïng th¶m l¸t nhµ. Dïng ®å ®¹c b»ng nhùa vinyl, da hoÆc gç thay thÕ vËt dông nhåi b«ng. Khãi thuèc l¸Ng­êi bÖnh vµ bè mÑ ph¶i bá thuèc DÞ nguyªn l«ng sóc vËt Kh«ng nu«i c¸c con vËt ë nhµBẢNG 3: YẾU TỐ KÍCH PHÁT HEN VÀ CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNGYÕu tè kÝch ph¸t Ph­¬ng ph¸p dù phßng DN tõ con gi¸n Lau nhµ, phun chÊt diÖt c«n trïngPhÊn hoa vµ nÊm mèc bªn ngoµi §ãng cöa sæ vµ cöa ra vµo. ë trong nhµ khi cã phÊn hoa vµ nÊm mèc NÊm mèc trong nhµ Gi¶m ®é Èm trong nhµ. Ho¹t ®éng thÓ lùc C¸c triÖu chøng cã thÓ dù phßng b»ng thuèc c­êng 2 hÝt t¸c dông ng¾n hoÆc kÐo dµi hoÆc cromoglycat sodium tr­íc khi ho¹t ®éng thÓ lùc Thuèc Kh«ng sö dông aspirineĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU Có thể ĐT giải mẫn cảm với phấn hoa, cỏ, mạt bụi nhà, lông móng súc vật khi không thể tránh được các dị nguyên hoặc dùng thuốc thích hợp không kiểm soát được TC hen. Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu cần phải thực hiện bởi các chuyên gia y tế có kinh ngiệm khi xác định được bệnh nhân bị dị ứng với một hoặc hai dị nguyên hoặc với một số dị nguyên cùng nhóm GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH Tham gia xử trí và dự phòng henDùng đúng thuốcHiểu sự khác nhau giữa các thuốcTránh các yếu tố kích phátTheo dõi tình trạng sức khoẻ của chính mìnhBiết các triệu chứng nặng của hen để xử tríTìm kiếm sự giúp đỡ của BS khi cần thiếtCách dùng thuốc phun hít1: Mở nắp bình thuốcCách dùng thuốc phun hít2: Lắc bình thuốcCách dùng thuốc phun hít3: Đưa bình thuốc vào miệngCách dùng thuốc phun hít4: Hít vào chậm, sâu, ấn bình thuốc lúc mới hít vàoCách dùng thuốc phun hít5:Nhịn thở 10 giây, nếu cần xịt thêm thì đợi 1 phútCách dùng thuốc bột hít1: Mở nắp bình thuốcMột tay giữ vỏ ngoài, ngón cái tay kia kéo cò tới khi ó tiếng clicCách dùng thuốc bột hít2: Kéo cò tới khi có tiếng clic: thuốc đã được nạp sẵn để hítCách dùng thuốc bột hít3: Vòng môi ngậm kín miệng ống hít, Hít mạnh và sâu, nín thở 10 giây Cách dùng thuốc bột hít4: Đóng nắp bình thuốcĐặt ngón tay cái lên rãnh khuyết, kéo nó về phía mình tới khi có tiếng clicTHEO DÕI VÀ THAY ĐỔI ĐIỀU TRỊ HEN ĐỂ CÓ HIỆU QUẢ LÂU DÀICác mục tiêu của quản lý lâu dài HPQGiảm đến tối thiểu hoặc không có TCCơn hen ít hoặc không cóKhông phải đi cấp cứuNhu cầu tối thiểu sử dụng thuốc cắt cơnKhông hạn chế hoạt động thể lực và gắng sứcChức năng hô hấp gần như bình thườngGiảm tối thiểu hoặc không có tác dụng phụ THEO DÕI VÀ THAY ĐỔI ĐIỀU TRỊ HEN ĐỂ CÓ HIỆU QUẢ LÂU DÀIKiểm soát hen đòi hỏi điều trị và theo dõi lâu dàiTheo dõi TC, CNHH, LLĐ tại nhà và vào mỗi lần khám khi có điều kiệnThăm khám đều đặn ngay cả khi hen đã được kiểm soát tốtTuân thủ kế hoạch điều trị hen. CÁC YẾU TỐ LÀM GIẢM SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Liªn quan ®Õn thuècKh«ng liªn quan ®Õn thuècKh«ng hiÓu biÕt sù cÇn thiÕt cña 2 lo¹i trÞ liÖu: dù phßng l©u dµi vµ thuèc GPQ t¸c dông nhanhChÕ ®é dïng thuèc kh«ng phï hîpKhã sö dông hÖ thèng khÝ dung, xÞt.Kh«ng tin hoÆc phñ ®Þnh c¸c nguyªn nh©n g©y ra c¬n henHiÓu kh«ng ®óng vÒ kÕ ho¹ch ®iÒu trÞ.Mong ®îi kh«ng ®óng vÒ ®iÒu trÞ. ThiÕu lêi khuyªn ®Ó tù qu¶n lýKh«ng hµi lßng vÒ nh©n viªn y tÕCÁC YẾU TỐ LÀM GIẢM SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊLiªn quan ®Õn thuècKh«ng liªn quan ®Õn thuècSî t¸c dông phô hay nghiÖn thuècGi¸ thµnh ®iÒu trÞ caoKh«ng thÝch ®iÒu trÞ.HiÖu thuèc xaKhã kh¨n hoÆc cã vÊn ®Ò lo l¾ng, kh«ng th¶o luËn ®­îc.Theo dâi, gi¸o dôc kh«ng ®Çy ®ñVÊn ®Ò v¨n ho¸VÊn ®Ò gia ®×nhVẬN DỤNG HƯỚNG DẪN TẠI CÁC ĐỊA PHƯƠNGNguồn lực địa phương và các yếu tố văn hoáTần xuất và giá thành điều trị hen với cộng đồngCác biện pháp dự phòng hen, và thuốc điều trị theo khả năng của địa phươngCác biện pháp giáo dục bệnh nhân HPQ tại địa phương xin cám ơn sự chú ý lắng nghe của quý vị