Điều trị các biến chứng cấp ở bệnh nhân đái tháo đường - Trần Thị Thùy Dung

ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BS CKI Trần Thị Thùy DungNHIỄM CETON ACID (DKA) & TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU (HHS) DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG DKA: diabetic ketoacidosis (Nhiễm ceton acid do đái tháo đường)HHS: hyperglycemic hyperosmolar state (Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu máu do tăng đường huyết )MỤC TIÊU Nêu được tiêu chuẩn chẩn đoán DKA và HHSNêu được các yếu tố thuận lợi của DKA và HHS Biết cách chẩn đoán và xử trí trường hợp DKA và HHSĐẠI CƯƠNGDKA và HHS là 2 tình trạng mất bù chuyển hóa cấp tính, xảy ra trên BN ĐTĐ kiểm soát đường huyết kém. Đây là hai biến chứng cấp tính và nghiêm trọng, đe dọa tử vong của bệnh đái tháo đường. DKA bao gồm cả ba đặc trưng về sinh hóa: tăng đường huyết, nhiễm ceton máu và tình trạng toan máu. HHS đặc trưng bởi: sự thay đổi tri giác (lơ mơ hoặc hôn mê) và áp lực thẩm thấu máu hiệu quả tăng cao (> 320 mOsm/kg) do đường huyết tăng cao (> 600 mg/dl) với tình trạng nhiễm ceton máu không hiện diện hay hiện diện không đáng kể.DỊCH TỂ HỌCDKA phần lớn xảy ra trên ĐTĐ típ 1, cũng có thể xảy ra trên BN ĐTĐ típ 2 khi có tình trạng sang chấn (chấn thương, phẫu thuật, nhiễm trùng, các biến cố tim mạch,..). HHS thường gặp trên BN ĐTĐ típ 2Tần suất: tại Hoa KỳTỉ lệ mới mắc: DKA 4,6 – 8/1000 bệnh nhân/năm và HHS 0,6 - 1/1000 bệnh nhân/nămDKA xảy ra nhiều hơn HHS từ 6- 8 lầnTuổi:DKA: đa số 65 tuổiTử vong:DKA 5 % ở trường hợp người già và người có bệnh nặng kèm theoHHS cao hơn 5 -20%Thường do bệnh nặng kèm theoCƠ CHẾ BỆNH SINHAcid béo tự doTạo cetonDự trữ kiềmTriacylglycerolLy giải mỡTăng lipid máu Nhiễm ceton acid Sử dụng glucoseTân tạo dườngThiếu insulin tương đốiTạo thể ceton không có hoặc ítThiếu insulin tuyệt đốiHormone đối khángTổng hợp proteinLy giải proteinTiền chất của tân tạo đường Ly giải glycogenTăng đường huyếtĐường trong nước tiểuMất nước và điện giảiGiảm V Suy thận chức năngGiảm dịch nhậpTăng áp lực thẩm thấu máuTăng áp lực thẩm thấu máuNhiễm ceton acid++Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của NCA và TALTTM “Nguồn: Kitabchi A.E. và Umpierrez G.E.” Thể ceton: bao gồm acetoacetat, 3-β-hydroxybutyrate và acetoneTriglycerideHormon nhạy cảm lipaseTế bào mỡAcid béo tự doHuyết thanhAcid béo tự doTế bào ganAcid béo tự doManolyl-CoA Carnitine palmitoyl transferase-1Ti thểFatty Acyl-CoAΒ- oxidationAcetyl-CoA3-ketothiolaseAcetoacetyl-CoAHMG-CoA synthaseHMG-CoAHMG-CoA lyaseAcetoacetat 3-β-hydroxybutyrate dehydrogenase Acetone 3-β-hydroxybutyrateTrong HHS:sự thiếu hụt insulin tương đối → không đủ để kiểm soát ĐH nhưng đủ để ngăn sự ly giải mỡ và tạo thể ceton → không nhiễm ceton (hoặc rất ít) thường có bệnh đi kèm gây giảm lượng dịch nhập → tăng ĐH và mất nước trầm trọng hơn DKATăng ĐH trong cả hai bệnh cảnh đều dẫn đến tình trạng lợi niệu thẩm thấu gây mất nước và các chất điện giải qua nước tiểu. Do đó, ngoài bệnh cảnh DKA đơn thuần hay HHS đơn thuần, nhiều trường hợp biểu hiện bệnh cảnh phối hợp của cả hai tình trạng trên phụ thuộc vào thời gian xuất hiện triệu chứng, bệnh đi kèm hay yếu tố thúc đẩy. CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY Ngưng điều trị hoặc điều trị không đủ liều insulin hay thuốc viên HĐHĐái tháo đường mới phát hiện chưa điều trịBệnh cấp tính:Nhiễm trùng (Viêm phổi, NTT, .)Tai biến mạch máu nãoNhồi máu cơ timViêm tụy cấpChấn thương Phẫu thuậtPhỏngThai kỳCác bệnh nội tiết: cường giáp, bệnh to đầu chi, hội chứng CushingCác bệnh nội khoa khácThuốc:CorticoidSử dụng lợi tiểu quá mức ở người giàCác chất kích thích giao cảmPentamidineCác thuốc chống loạn thần BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Diễn tiếnDKA: thường nhanh, những thay đổi về chuyển hóa 250> 250> 250> 600pH máuđộng mạch7,25 - 7,37,00- 7,30Nồng độ HCO3¯ huyết thanh (mEq/L)15 -1810 - 15Ceton niệu*Dương tínhDương tínhDương tínhÍtCeton máu*Dương tínhDương tínhDương tínhÍtÁp lực thẩm thấu máu hiệuquả (mOsm/kg)†Thay đổiThay đổiThay đổi> 320Khoảng trống anion‡> 10> 12> 12 7,3; HCO3 ≥ 15; anion gap ≤ 12)HHS: ALTT máu và tri giác trở về bình thườngĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ2. Insulin:- Lưu ý tiêm Insulin TDD 1-2 giờ trước khi ngưng tiêm insulin TTMỞ BN chưa được điều trị với insulin trướcđây, có thể bắt đầu với liều 0,5 - 0,8 UI/kg/ngày vàđiều chỉnh sau đó tùy thuộc chế độ ănĐIỀU TRỊ3. Bù Kali:Dù có sự mất Kali máu đáng kể nhưng nồng độ Kali máu có thể tăng nhẹ do toan CHBù dịch, insulin, điều chỉnh toan chuyển hóa sẽ dịch chuyển Kali từ ngoại bào trở vào nội bào và gây giảm Kali máu. Nếu BN có nước tiểu, bù Kali TTM khi bắt đầu cho insulinKali máu từ 3,3 - 5,2 mEq/l: cho liều 20 - 30 mEq K+ trong mỗi lít dịch truyền, giữ K+/máu: 4 -5 meq/LKali máu thấp 3,3 mEq/l để tránh loạn nhịp tim gây tử vong và yếu cơ hô hấp.Kali máu từ > 5,2 mEq/l hay BN vô niệu: không bù K+, td K+/2 giờĐIỀU TRỊ4. Bicarbonat:Sử dụng bicabonat trong DKA là vấn đề đang còn bàn cãi, cần thận trọng. Các bất lợi như: gây hạ Kali máu, giảm nhả oxy cho mô của Hb, phù não và toan hóa hệ thần kinh trung ương nghịch thường, truyền bicarbonate chỉ nên dùng trong những trường hợp toan máu nặng với pH 7Phác đồ điều trị DKA và HHS ở người lớn (theo ADA 2009)THEO DÕILập bảng theo dõi ĐTLS: M, HA, nước tiểu/giờ, Tº/4 giờCLS:ĐH/gjờ đến khi ổn định. Ion đồ, BUN, Creatinin, pH máu tĩnh mạch mỗi 2-4 giờ đến khi ổn địnhBIẾN CHỨNG1. Các biến chứng không do điều trị:ChoángNhiễm acid lacticSuy thậnLấp tắc mạch 2. Các biến chứng do điều trị:Hạ đường huyết và hạ Kali máuPhù phổi cấpPhù nãoHẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNGMục tiêu1. Nêu được các triệu chứng hạ đường huyết2. Biết cách chẩn đoán hạ đường huyết dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng3. Nêu được các nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị4. Biết cách xử trí cấp cứu hạ đường huyếtĐịnh nghĩaĐường huyết tương lúc đói bình thường được duy trì khoảng 70 – 100 mg/dl. Hạ đường huyết khi đường huyết tương giảm 100 mg/dl. - Nên duy trì truyền tĩnh mạch Dextrose hay Glucose 5% một thời gian dài hơn (2-3 ngày) nếu quá liều Sulfonyllurea, bệnh nhân già, suy thận.Glucagon: là thuốc điều trị hiệu quả ở bệnh nhân không thể uống hay lập đường truyền tĩnh mạch ngay lập tức - Tiêm bắp hay tiêm dưới da liều 1mg, có thể lập lại 2 – 3 lần, mỗi lần cách nhau 10 – 15 phút nếu bệnh nhân không tỉnh. - Tác dụng phụ của Glucagon là nôn ói và không dùng cho đối tượng nghiện rượu nặng vì dự trữ glucogen kémĐiều trị