Điều trị biến chứng võng mạc do tiểu đường

Điều trị biến chứng võng mạc do tiểu đường Hình ảnh võng mạc ở bệnh nhân tiểu đường. Tiểu đường là bệnh rối loạn chuyển hóa carbonhydrate do nhiều nguyên nhân dẫn đến tăng đường máu. Trong bệnh tiểu đường, tăng đường máu có vai trò chính trong nhiều yếu tố bệnh nguyên khác gây tổn thương các cơ quan trong đó có mắt. Tỷ lệ bệnh võng mạc tiểu đường (BVMTĐ) phụ thuộc chủ yếu vào thời gian bị tiểu đường và mức độ kiểm soát bệnh tiểu đường; sau 20 năm bị tiểu đường, hầu hết bệnh nhân tiểu đường týp 1 và hơn 60% các trường hợp tiểu đường týp 2 có BVMTĐ. Các triệu chứng của bệnh BVMTĐ chia 2 giai đoạn: không tăng sinh và tăng sinh. Những thay đổi vi mạch xảy ra trong giai đoạn không tăng sinh, còn giai đoạn tăng sinh được đặc trưng bởi phát triển tân mạch ở võng mạc. Phù hoàng điểm -nguyên nhân chính gây giảm thị lực trung tâm, có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của BVMTĐ. Bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh: Các triệu chứng của BVMTĐ không tăng sinh gồm vi phình mạch, xuất huyết võng mạc, xuất tiết lipid và xuất tiết bông, chuỗi hạt tĩnh mạch; thị lực giảm nhiều nếu có phù hoàng điểm. Nhiều mao mạch không ngấm là yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến BVMTĐ tăngsinh. Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh: Ngoài các triệu chứng như trong BVMTĐ không tăng sinh, BVMTĐ tăng sinh có tân mạch ở võng mạc, đĩa thị, xơ mạch võng mạc - dịch kính, có thể có tân mạch mống mắt. Xét nghiệm Chụp mạch võng mạc huỳnh quang là xét nghiệm rất cần thiết để xác định mức độ BVMTĐ để có chỉ định điều trị thích hợp và theo dõi tiến triển của bệnh. Điều trị và theo dõi Điều trị bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh: Điều trị BVMTĐ không tăng sinh chính là điều trị bệnh tiểu đường bằng thuốc vì nói chung BVMTĐ không tăng sinh không có chỉ định điều trị laser toàn võng mạc, cần theo dõi định kỳ 2-3 tháng. Yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tiến triển của BVMTĐ là đường máu; các yếu tố ảnh hưởng khác như tăng huyết áp, tăng lipid máu, suy thận cũng cần được điều trị. Bệnh nhân tiểu đường khi có thai cần khám mắt định kỳ 3 tháng và có thể điều trị laser sớm hơn khi có BVMTĐ không tăng sinh nhưng ở mức độ nặng hoặc BVMTĐ tăng sinh sớm. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh (TTT) nói chung được chỉ định ở bệnh nhân tiểu đường để tăng thị lực và giúp quan sát đáy mắt dễ hơn, tuy vậy cần thận trọng vì nguy cơ BVMTĐ nặng hơn và khó tiên lượng thị lực sau mổ. Khi lấy TTT ngoài bao và đặt TTT nhân tạo ở mắt có BVMTĐ, 30-39% BVMTĐ sẽ tiến triển nặng hơn trong 6 tháng sau phẫu thuật: phù hoàng điểm nặng hơn, BVMTĐ không tăng sinh có thể tiến triển thành BVMTĐ tăng sinh, xuất huyết dịch kính, tân mạch mống mắt. Nếu đục TTT ngăn cản việc quan sát đáy mắt để chẩn đoán và điều trị sớm BVMTĐ, cần phẫu thuật lấy TTT kết hợp dùng thuốc chống viêm để ngăn ngừa phù hoàng điểm dạng nang và viêm màng bồ đào; theo dõi chặt chẽ tiến triển của BVMTĐ đặc biệt trong 6 tháng đầu sau mổ TTT, có thể điều trị laser võng mạc trong những tuần đầu sau mổ nếu có chỉ định. Điều trị bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh: Mục đích chính của điều trị BVMTĐ tăng sinh là bảo tồn thị lực bằng cách làm thoái triển tân mạch và ngăn tăng sinh tiếp tục. Điều trị laser: Điều trị laser toàn bộ võng mạc (trừ vùng võng mạc trung tâm). Laser hủy hoại vùng võng mạc thiếu máu sẽ giảm sản xuất yếu tố sinh mạch, cải thiện quá trình ôxy hóa của các lớp võng mạc trong bị thiếu máu qua hiệu quả làm mỏng trên võng mạc hoặc hình thành các mạch nối hắc-võng mạc; tạo ra những yếu tố ức chế tân mạch bằng việc gây biến đổi biểu mô sắc tố. Điều trị laser toàn bộ võng mạc có tác dụng ngăn tiến triển BVMTĐ và giảm nguy cơ mất thị lực nặng do BVMTĐ tăng sinh. Theo dõi tân mạch tái phát: sau điều trị laser toàn bộ võng mạc, cần theo dõi định kỳ 2-4 tháng bằng soi đáy mắt phát hiện xuất huyết dịch kính hoặc xuất huyết trước võng mạc nhỏ bởi đó có thể là dấu hiệu của tân mạch chưa thoái triển hoặc tân mạch mới, chụp mạch huỳnh quang nếu cần và xem xét điều trị laser bổ sung. - Các chỉ định khác: tăng sinh xơ mạch tiến triển mặc dù đã được laser toàn bộ võng mạc, co kéo hoàng điểm gây giảm thị lực, những mắt có tân mạch mống mắt và đục các môi trường quang học ngăn cản điều trị laser toàn bộ võng mạc, màng trước hoàng điểm. ThS. Hoàng Thị Hạnh (Bệnh viện Mắt Trung ương)