Điều chỉnh rối loạn kali máu

ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN KALI MÁU Đặng Quốc Tuấn TĂNG KALI MÁU NGUYÊN NHÂN • Giảm đào thải: nguyên nhân thường gặp – Bệnh thận – Suy thượng thận (mineralocorticoid ) • Vận chuyển từ trong tế bào ra ngoài: nhiễm toan (nhiễm toan ceton, toan lactic...) • Tăng sản xuất (thường kèm theo suy thận): chấn thương nặng, tiêu cơ vân, tan máu, hội chứng ly giải khối u, bỏng • Đưa từ ngoài vào: dùng thuốc có kali, truyewenf máu lượng lớn • Do thuốc: • Medication: VD NSAID, trimethoprim, heparin, chemotherapy, K -sparing diuretic, ACE inhibitor, b-blockers, succhinycholine, digoxin, mannitol ĐỊNH NGHĨA Kali máu bình thường: 3,5 - 5 mmol/L Tăng Kali máu khi  5,5 mmol/L Theo European Resuscitation Council Guideline • Tăng kali máu nhẹ: 5.5-5.9 mmol/L, • Tăng kali máu trung bình: 6.0-6.4 mmol/L • Tăng kali máu nặng: ≥6.5 mmol/L Mức độ nặng của tăng kali máu: các RL điện tim BIỂU HIỆN TRÊN ĐIỆN TIM • T cao nhọn (sớm) • PR kéo dài, P dẹt, QRS giãn rộng (nguy cơ loạn nhịp) • Mất sóng P, sóng dạng hình sin (QRS và T lẫn vào nhau) • Loạn nhịp thất, vô tâm thu BIỂU HIỆN TRÊN ĐIỆN TIM Mức độ nặng của điện tim thường tăng cùng với nồng độ kali máu Nhưng cần chú { mỗi mức kali máu ở mỗi BN không nhất thiết có cùng mức độ RL điện tim ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU Chiến lược điều trị: ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU • Bảo vệ tim: thuốc ổn định màng tế bào – Calci chlorua hoặc calci gluconat – Chỉ định khi tăng kali máu có kèm theo biểu hiện điện tim – Không có tác dụng hạ kali máu – Liều dùng: 10 mmol Ca++ (1 g CaCl), tiêm TM chậm trong 5 - 10 phút – Tác dụng sau 3 - 5 phút, kéo dài 30 - 60 phút – Có thể tiêm nhắc lại sau 5 phút nếu chưa có hiệu quả Lưu ý: . Thận trọng ở BN đang dùng digoxin: tiêm TM thật chậm (30 phút) . Chống chỉ định: ngộ độc digoxin ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU • Vận chuyển kali vào trong tế bào: – Insulin pha glucose truyền TM: • Chỉ định khi tăng kali máu nặng (K+ ≥ 6,5 mmol/L) cũng có thể chỉ định khi tăng kali máu mức độ trung bình (K+ = 6,0 - 6,4 mmol/L) • Pha 10 đơn vị insulin trong dung dịch glucose (25 g glucose: 125 mL đường 20%) truyền TM trong 15 - 30 phút • Tác dụng sau 15 phút, đạt đỉnh sau 60 phút, kéo dài trong 2 - 3 giờ • Chú ý nguy cơ hạ đường máu  TD đường máu ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU • Vận chuyển kali vào trong tế bào: – Khí dung salbutamol: • Chỉ định khi tăng kali máu nặng (K+ ≥ 6,5 mmol/L), cũng có thể chỉ định khi tăng kali máu mức độ trung bình (K+ = 6,0 - 6,4 mmol/L) • Khí dung 10 - 20 mg salbutamol • Bắt đầu tác dụng sau 30 phút, kéo dài 2 - 3 giờ • Không dùng salbutamol đơn trị liệu trong điều trị tăng kali máu nặng • Thận trọng: BN có bệnh tim (do thuốc gây tăng nhịp tim) ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU • Vận chuyển kali vào trong tế bào: – Dung dịch kiềm: • Chỉ dùng khi nhiễm toan chuyển hóa nặng gây tăng kali máu • Tăng kali máu nặng: natribicarbonat 8,4% (1 mmol/mL) 1 - 3 ml TM trong 5 phút • Tăng kali máu trung bình: natribicarbonat 8,4% (1 mmol/mL) 1 ml truyền TM trong 30 phút • Bắt đầu tác dụng: 30 - 60 phút, kéo dài 2 - 3 giờ ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU • Thải kali khỏi cơ thể: – Thuốc lợi tiểu quai: • dùng furosemid sớm, duy trì lượng nước tiểu thỏa đáng. – Nhựa trao đổi ion: • Chỉ định trong điều trị tăng kali máu mức độ trung bình và nhẹ • Kayexalat 15 g x 4 lần/ngày, uống hoặc thụt trực tràng 30g x 2 lần/ngày • Bắt đầu tác dụng sau 1 giờ (thụt), đến 6 giờ (uống), tác dụng rõ trong vòng 1 – 5 ngày • Có thể có các tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa hoặc tăng Na máu – Lọc máu ngoài thận: • Biện pháp hiệu quả nhất loại bỏ kali và điều chỉnh các RL khác ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU • Theo dõi điều trị Khuyến cáo của UK Renal Association 2014: – Theo dõi liên tục điện tim trên monitor, làm điện tim 12 chuyển đạo định kz – Xét nghiệm kali máu: ở giờ thứ 1-2-4-6 từ khi bắt đầu điều trị Mục tiêu: hạ kali < 6 mmol/L sau 2 giờ. – Xét nghiệm đường máu mao mạch: trước khi cho insulin, phút thứ 15-30, sau đó XN mỗi giờ trong 6 giờ • Điều trị nguyên nhân – Điều trị nguyên nhân gây tăng kali máu – Ngừng các thuốc và thức ăn có chứa kali hoặc gây tăng kali máu ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU • Một số lưu ý trong điều trị tăng kali máu – Thận trọng khi dùng calci ở BN đang dùng digoxin – Salbutamol gây nhịp tim nhanh – BN hôn mê do đái tháo đường nếu có tăng kali máu: • Điều trị insulin và truyền dịch, kali máu sẽ giảm khi điều trị • Chỉ cho bicarbonat khi nhiễm toan rất nặng (pH < 7,0) • TD cẩn thận kali máu, bù kali theo hướng dẫn điều trị để tránh nguy cơ hạ kali HẠ KALI MÁU NGUYÊN NHÂN • Mất kali: ‒ do thuốc: lợi tiểu, thuốc tẩy, glucocorticoid, fludrocortison, penicillin, amphotericin, aminoglycozid, ‒ mất qua tiêu hóa: ỉa chảy, nôn, dò tiêu hóa, ‒ mất qua thận, lọc máu ‒ bệnh nội tiết: cường aldosteron, hội chứng Cushing • Vận chuyển vào trong tế bào: ‒ điều trị insulin/glucose ‒ dùng salbutamol hoặc các thuốc cường beeta khác ‒ theophyllin ‒ kiềm chuyển hóa • Giảm cung cấp kali • Hạ magie máu ĐỊNH NGHĨA Hạ kali máu: khi mức kali huyết thanh < 3,5 mmol/L Hạ kali máu nặng: kali < 2,5 mmol/L TRIỆU CHỨNG •Lâm sàng không đặc hiệu: mệt mỏi, chướng bụng, chuột rút, dị cảm, liệt cơ • Điện tim: • Xuất hiện sóng U, T dẹt  âm, ST chênh xuống • RL nhịp tim: NTT thất hoặc nhĩ, cơn nhịp nhanh thất, cơn nhịp nhanh nhĩ, xoắn đỉnh, bloc nhĩ thất. ĐIỀU TRỊ HẠ KALI MÁU • Hạ kali máu nhẹ (kali 3,0 – 3,4 mmol/L): ‒ Kali chlorua đường uống 75 mmol/ngày ( 6g/ngày) ‒ XN kali mỗi ngày để điều chỉnh ‒ Điều trị nguyên nhân. • Hạ kali máu trung bình (kali 2,5 – 2,9 mmol/L và không có triệu chứng) ‒ Kali chlorua đường uống 100 mmol/ngày ( 8g/ngày) ‒ Hoặc truyền TM nếu đường uống kém dung nạp ‒ Theo dõi điện tim và XN kali máu để điều chỉnh — Điều trị nguyên nhân. ĐIỀU TRỊ HẠ KALI MÁU • Hạ kali máu nặng (Kali < 2,5 mmol/L), hoặc hạ kali máu có triệu chứng, hoặc kali máu 2,5 - 2,9 mmol/L ở BN đang dùng digoxin: — Truyền kali chlorua TM 10 - 20 mmol/giờ — Theo dõi điện tim và triệu chứng lâm sàng (nếu có) — XN lại kali máu mỗi khi truyền được 40 mmol K+ để điều chỉnh — Pha kali nồng độ cao (> 40 mmol/L) truyền TM có thể gây viêm TM  truyền đường TM trung tâm, hoặc dùng bơm tiêm điện — Điều trị nguyên nhân. ĐIỀU TRỊ HẠ KALI MÁU • Dùng magiê — Xét nghiệm Mg2+ khi kali máu < 2,8 mmol/L — Nếu có hạ magiê máu: . 4ml MgSO4 50% (8mmol) pha trong 10ml NaCl 0.9% TM chậm (20 phút), . sau đó bắt đầu truyền TM 40mmol kali chlorua ĐIỀU TRỊ HẠ KALI MÁU • Hạ kali máu nặng có thể gây ra các loạn nhịp tim rất nặng, đặc biệt ở bệnh nhân tim. • Điều trị hạ kali máu phải dựa vào xét nghiệm kali máu và theo dõi chặt chẽ điện tim để điều chỉnh liều lượng kali đưa vào, tránh nguy cơ gây tăng kali máu, hoặc ngược lại, bù không hiệu quả do không đủ. • Xử trí nguyên nhân có vai trò quan trọng. • Cần chú { điều trị dự phòng cho những bệnh nhân có nguy cơ hạ kali máu. TRÂN TRỌNG CÁM ƠN