Điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại các buồng tim - Phạm Thị Hồng Thi

1 ĐTĐ TRONG CHẨN ĐOÁN PHÌ ĐẠI CÁC BUỒNG TIM PGS.TS. Phạm Thị Hồng Thi Viện Tim mạch Việt Nam 2 Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim 1. Cấu tạo cơ tim  Các sợi cơ vân: co bóp khi được kích thích  Các sợi biệt hoá: hình thành và dẫn truyền xung động 2. Hệ thống dẫn truyền  Nút xoang (Keith-Flack): giữ vai trò chủ nhịp chính của tim  Các đường liên nút: trước, giữa, sau  Nút nhĩ thất (Tawara)  Bó His và các nhánh của nó  Mạng Purkinje 3 HỘI CHỨNG DÀY NHĨ ỘI CHỨNG DÀY NHĨ NG DÀY NHĨ • Dày nhĩ, dày thất là thuật ngữ chỉ sự biến đổi trên điện tâm đồ khi có tăng khối lượng cơ tim(do buồng tim giãn ra và hoặc dày các thành tim). • 2 cơ chế chính: + Tăng thể tích máu trong buồng tim hoặc tăng sức cản của dòng máu. + Khối lượng cơ tim tăng -> tăng biên độ và thời gian của sóng khử cực, thường có sự thay đổi trục điện tim về hướng buồng tim bị tăng gánh. 4 HỘI CHỨNG DÀY NHĨ 5 6 Hiện tựơng dày cơ nhĩ Tăng tiết diện các thớ cơ -> tăng thêm diện tích cực hóa -> tổng số biến thiên về điện thế trong thời gian nhĩ thu tăng lên và thời gian khử cực nhĩ cũng dài ra -> biên độ sóng P tăng lên và thời gian sóng P dài ra 7 Hiện tượng giãn cơ nhĩ - Nhĩ tiếp xúc gần hơn với các tổ chức xung quanh -> điện dễ truyền đạt ra thành ngực-> tăng biên độ của sóng P. - Bề mặt nhĩ rộng thêm cộng với các rối loạn dẫn truyền từng phần do căng cơ nhĩ -> kéo dài thời gian khử cực nhĩ -> thời gian sóng P dài ra. 8 Dày nhĩ trái • Hay gặp trong các bệnh: Hẹp van hai lá, hở van hai lá, hẹp van động mạch chủ... • Tiêu chuẩn chẩn đoán: + Biên độ sóng P bình thường( < 2,5mm) + Thời gian sóng P≥ 0,12 s 9 Hình dạng sóng P: có thể có 2 đỉnh, đỉnh sau có biên độ lớn hơn và thời gian dài hơn so với đỉnh trước. Ví dụ: Ở chuyển đạo V1: sóng P thường có 2 pha, pha sau(-)có biên độ và thời gian(≥0,04S) lớn hơn pha trước(+). Ở chuyển đạo DII: sóng P(+) có 2 đỉnh, đỉnh sau có biên độ và thời gian lớn hơn đỉnh trước Ở chuyển đạo aVR: sóng P(-) có 2 đỉnh, đỉnh sau có biên độ và thời gian lớn hơn đỉnh trước. 10 Dày nhĩ trái D2 V1 11 12 13 14 Dày nhĩ phải: - Hay gặp trong bệnh: hẹp van hai lá, hẹp van ba lá, hở van ba lá, tâm phế mãn... - Tiêu chuẩn chẩn đoán + Thời gian sóng P bình thường(0,08-0,11s) + Biên độ sóng P ≥ 2,5mm 15 Hình dạng sóng P • Sóng P thường cao nhọn, đối xứng(P phế).Sóng P có thể có 2 đỉnh, đỉnh trước có biên độ lớn hơn so với đỉnh sau. • Ví dụ: Ở chuyển đạo V1: sóng P có dạng 2 pha, pha trước(+) có biên độ(≥ 2mm) và thời gian lớn hơn pha sau(-). • Ở chuyển đạo aVR: sóng P(-) có dạng 2 đỉnh, đỉnh trước có biên độ lớn hơn đỉnh sau. 16 Dày nhĩ phải 17 18 19 20 Dày 2 nhĩ • Sóng P vừa cao và vừa rộng • Biên độ sóng P ≥ 2,5mm • Thời gian sóng P ≥ 0,12s 21 A Bình thường D Dày 2 nhĩ C Dày nhĩ trái B Dày nhĩ phải D2 V1 22 HỘI CHỨNG DÀY THẤT - Dày thất do buồng thất giãn nhiều trong thì tâm trương và dày lên nhiều trong thì tâm thu. -> biên độ của phức bộ QRS sẽ tăng lên và thời gian của nó cũng kéo dài - Dày thất bị chi phối bởi 4 yếu tố : + Tư thế tim + Các biến đổi của quá trình khử cực + Các biến đổi của quá trình tái cực + Các tổn thương phối hợp 23 Tư thế tim • Tăng gánh thất phải -> thất phải dày- giãn ra -> thất phải sẽ dựa vào xương ức mà đẩy cả khối tâm thất xoay theo chiều kim đồng hồ, hoặc xoay sang phải hoặc xoay mỏm tim ra sau. • Tăng gánh thất trái -> thất trái dày- giãn ra -> đẩy cả khối tâm thất xoay ngược chiều kim đồng hồ, hoặc xoay sang trái hoặc xoay mỏm tim ra trước 24 Các biến đổi của quá trình khử cực Tăng diện tích ngoài của các thớ cơ và giảm tương đối số lượng của tổ chức đệm -> + Biên độ sóng tăng lên: sóng R tăng lên ở chuyển đạo trực tiếp và sóng S sâu ở chuyển đạo gián tiếp. + Thời gian khử cực mất nhiều hơn(QRS giãn rộng ra) 25 Các biến đổi của quá trình tái cực Biến đổi của quá trình khử cực -> biến đổi thứ phát của quá trình tái cực. Các dấu hiệu của điện tâm đồ phối hợp Bloc nhánh, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim... 26 DÀY THẤT TRÁI 0 1 2 3 4 §iÖn thÕ ngìng Hay gặp trong các bệnh: + Tăng huyết áp + Hở van hai lá + Hở van động mạch chủ + Hẹp van động mạch chủ + Còn ống động mạch + Thông liên thất + Bệnh cơ tim phì đại... 27 Tiêu chuẩn chẩn đoán + Thời gian phức bộ QRS bình thường( < 0,10s) + Biên độ sóng: . Chuyển đạo trước tim trái(V5,V6): biên độ sóng R ≥ 25mm, nhánh nội điện muộn. Sóng Q bao giờ cũng có mặt nhưng không sâu quá 1/4 sóng R. Sóng Q rộng < 0,04s. Sóng S thường vắng mặt hoặc rất nhỏ . Chuyển đạo trước tim phải(V1,V2): biên độ sóng S lớn, sóng R bé. Tỷ lệ R/S<1/8. . Một số chỉ số được sử dụng trên lâm sàng để chẩn đoán dày thất trái: Chỉ số Sokolow- Lyon: S ở V1+ R ở V5 hoặc V6 ≥ 35mm Chỉ số Scott: R ở V5 hoặc V6 + S ở V1 hoặc V2 ≥ 35mm Chỉ số Cornell: R ở aVL + S ở V3 > 20mm(nữ) R ở aVL + S ở V3 > 28mm(nam) 28 DÀY THẤT TRÁI Tư thế tim: - Tim xoay sang trái quá nhiều -> R ở V5 < R ở V6 -> làm thêm chuyển đạo V7, V8, V9 để tính biên độ của sóng R. - Tư thế tim nằm: biên độ R ở aVL ≥ 12mm - Tư thế tim đứng: biên độ R ở aVF ≥20mm Quá trình tái cực • Tăng gánh tâm thu: Xung động khử cực đạt tới lớp dưới thượng tâm mạc quá muộn -> quá trình tái cực phải bắt đầu từ lớp dưới nội tâm mạc -> ST chênh xuống, T(-) trái chiều với QRS. • Tăng gánh tâm trương: Quá trình tái cực từ lớp thượng tâm mạc -> sóng T luôn (+) và cao nhọn, ST đẳng điện hoặc chênh xuống chút ít. 29 30 31 32 33 Các dấu hiệu điện tâm đồ phối hợp Không đọc dày thất trái vì sẽ sai lệch rất nhiều nếu Bệnh nhân có: - Bloc nhánh trái hoàn toàn - Nhồi máu cơ tim 34 Dày thất phải Hay gặp trong bệnh: - Hẹp van hai lá - Tâm phế mãn - Tăng áp động mạch phổi - Hội chứng Fallot... 35 - Tiêu chuẩn chẩn đoán • Thời gian: QRS < 0,12s • Biên độ sóng: Biên độ sóng R ở V1hoặc V2 ≥ 7mm , hoặc R ở V1 + S ở V5 ≥ 11mm • Chú ý: + Nếu có bloc nhánh phải không hoàn toàn thì biên độ sóng R ở V1hoặc V2 ≥ 12mm + Có bloc nhánh hoàn toàn thì Biên độ sóng R ở V1hoặc V2 ≥ 15mm + Biên độ sóng S nhỏ ở V1 hoặc V2, sóng S sâu ở V5 hoặc V6 + Tỷ lệ R/S > 1 + Nhánh nội điện muộn 36 + Tư thế tim: Nếu tim xoay sang phải(nhìn phức bộ QRS có dạng trung gian: R=S) thì làm thêm chuyển đạo V3R và V4R để tính biên độ của sóng R sẽ chính xác hơn. + Quá trình tái cực • + Tăng gánh tâm thu: ST chênh xuống, T(-) trái chiều với QRS. • + Tăng gánh tâm trương: Thường có dạng bloc nhánh phải với các biến đổi thứ phát của doạn ST-T và sóng T. 37 38 39 40 41 Dầy hai thất 42 Chuyển đạo trung gian V3 hoặc V4: R+ S ≥ 50mm(Chỉ số Katz- Wachtel) thì chẩn đoán là dày hai thất. . 43 44 XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP