Đề tài Phương pháp điều trị tái tạo xương hàm dưới

Đặt vấn đề Mất đoạn XHD là một tình trạng bệnh lý khá thường gặp trong bệnh lý miệng - hàm mặt. Nguyên nhân thường do cắt bỏ các khối u lành và ác tính, nhiễm trùng hoại tử xương, tai nạn do điều trị tia xạ, tai nạn hoả khí... Xương hàm dưới là xương chính tạo nên cấu trúc 1/3 dưới của khuôn mặt, chứa cung răng, là nơi bám của các cơ nhai và các cơ lưỡi, do vậy có vai trò quan trọng về chức năng ăn nhai, thở, nói và về thẩm mỹ. Vì vậy mất đoạn xương hàm dưới gây ra các hậu quả nặng nề về chức năng, về thẩm mỹ và tâm lý cho bệnh nhân, có thể khiến cho bệnh nhân trở thành người tàn phế do bị cô lập về mặt xã hội . Vấn đề tái tạo lại xương hàm dưới, vì thế, cũng đã được nghiên cứu từ rất lâu nhằm mục đích phục hồi lại tối đa chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Phương pháp phẫu thuật tái tạo lại xương hàm dưới bằng nẹp đã được áp dụng trên thế giới từ khoảng năm 1975. Nhiều phương pháp tái tạo xương hàm dưới khác cũng được phát triển như phẫu thuật ghép xương rời hay ghép vạt vi phẫu, nhưng phương pháp tái tạo bằng nẹp tạo hình hàm dưới vẫn giữ nguyên tính hiệu quả của nó trong phẫu thuật tái tạo tức thì xương hàm dưới cũng như làm khung đỡ cho ghép xương rời. Đặc biệt, phương pháp này do ưu điểm là kỹ thuật khá đơn giản, thời gian phẫu thuật không kéo dài, áp dụng được trên nhiều bệnh nhân, phù hợp với các điều kiện ở nước ta khi kỹ thuật ghép vạt vi phẫu chưa thể áp dụng được rộng rãi. ở nước ta, việc sử dụng nẹp tạo hình trong phẫu thuật tái tạo xương hàm dưới được áp dụng tại viện răng hàm mặt Hà Nội từ khoảng năm 1998 với trung bình khoảng 30 ca/ năm, song các nghiên cứu về áp dụng phương pháp này hầu như chưa có. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích sau : - Đánh giá kết quả phục hồi về chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân của phẫu thuật tái tạo xương hàm dưới bằng nẹp tạo hình hàm dưới. - Sơ bộ đánh giá các tai biến và biến chứng thường gặp. - Góp phần đưa ra các chỉ định phù hợp của phương pháp. chương 1: Tổng quan tài liệu 1. Phương pháp điều trị tái tạo xương hàm dưới . Các phương pháp nhằm tái tạo lại XHD đã có từ rất lâu. Vai trò khuôn mặt như tấm hộ chiếu xã hội của mỗi cá nhân giải thích sự tồn tại của các phương pháp làm phục hình hàm mặt để bù đắp lại phần tổ chức mất ngay từ thiên niên kỷ thứ ba trước công nguyên ở Ai cập và Trung quốc cổ đại. Cách đây hàng trăm năm, các thầy thuốc đã cố gắng phục hồi lại sự liên tục của XHD bị khuyết bằng phẫu thuật. Trí tưởng tượng của phẫu thuật viên tạo hình đã tạo ra rất nhiều kỹ thuật và vật liệu sử dụng, kể từ những ngày đầu tiên khi Martin mô tả phương pháp phục hồi tức thì XHD bị cắt đoạn bằng một khí cụ phục hình vào năm 1889. Partch, vào năm 1897, đã sử dụng một bản kim loại để bắc cầu tổn khuyết vùng cằm. Bernt(1898), dùng chất liệu cellulo, còn White dùng vòng bạc. Scudoler(1912) thông báo Ollier và Martin thay thế đoạn XHD bằng một miếng cao su cứng, còn Konig lại dùng ngà voi. Sang đầu thế kỷ XX, các chất liệu kim loại có độ dung nạp tốt được sử dụng, như là Castiglano dùng Vitalium(1914), Attie Cantunia và Risptein dùng lưới thép không rỉ(1953), Walsh dùng Ticonium(1954). Các chất liệu dị loại nhựa cũng được sử dụng(Aubry, Pillet dùng Acrylic-1950). Từ năm 1975, Benoist đã mô tả kỹ thuật làm các nội phục hình bằng kim loại-nhựa để tái tạo lại XHD. Các tác giả khác nhau sau đó đã sử dụng các nội phục hình toàn kim loại mà các thành phần được nối lại với nhau bởi hệ thống các vít(Bowerman, Ponroy, Conley, Benoist). Hệ thống nội phục hình kim loại này có thể coi là tiền thân của các nẹp tạo hình XHD. Sự tiến bộ của các vật liệu phỏng sinh học có khả năng chịu đựng các lực tác động nhai phức tạp cũng như các hiểu biết chuyên sâu về cố định trong(Internal Fixation) đã làm phát triển kỹ thuật dùng nẹp tạo hình XHD như một phương pháp thực tiễn. Các nẹp tạo hình XHD bằng thép không rỉ và bằng Titanium đã tạo ra một phương pháp đơn giản, nhanh và đáng tin cậy mà vẫn giữ được tốt chức năng của miệng cũng như đạt được kết quả thẩm mỹ tốt. Các nghiên cứu cải tiến về nẹp sau này còn đưa ra các loại nẹp với vít rỗng(THORP : Titanium Hollow Screw Recontruction Plate) nhằm tạo ra một hệ thống nẹp chắc chắn hơn, cứng hơn với ít nguy cơ bị lỏng, rời vít. Từ những năm 1977, 1978, các phương pháp tái tạo XHD bằng ghép xương tự thân rời hay chuyển xương có mạch nuôi được nghiên cứu phát triển rất đa dạng, nhưng do hạn chế của các phương pháp này là phẫu thuật kéo dài, bệnh nhân cần có đủ sức khoẻ cho cuộc mổ và chấp nhận tổn khuyết ở vùng lấy xương cũng như kíp phẫu thuật phải có kinh nghiệm và đầy đủ phương tiện kỹ thuật, thì phương pháp tái tạo XHD thì đầu bằng nẹp tạo hình vẫn giữ nguyên ưu điểm của nó là nhanh , an toàn, phục hồi tốt chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Hơn thế, nẹp tạo hình XHD còn có tác dụng là khung đỡ cho mảnh ghép trong phẫu thuật ghép xương thì hai. ở nước ta, trong điều kiện phương tiện kỹ thuật còn chưa đầy đủ ở nhiều nơi, chưa thể phổ cập các phương pháp ghép xương vi phẫu, thì đây là một phương pháp phù hợp. Những tài liệu nghiên cứu về lĩnh vực này thực sự còn chưa nhiều. 2. Sơ lược giải phẫu, sinh lý XHD XHD là một xương lẻ nhưng đối xứng, bản thân nó tạo thành tầng dưới mặt. Xương có một thân hình móng ngựa do hai cành ngang kết hợp ở khớp phía trước tạo thành. Hai cành lên tiếp với ra sau và thẳng đứng. Những cành này này nhô lên ở phía sau là lồi cầu và phía trước là mỏm vẹt. Lồi cầu tạo với hõm của rãnh ngang xương thái dương thành khớp thái dương - hàm. Giữa lồi cầu và mỏm vẹt là hõm Sigma.Thân XHD có bờ dưới dày, gồ ghề và bờ trên có răng mọc được che phủ bằng lợi. Đây là đặc điểm quan trọng vì có rất nhiều bệnh lý về răng gây tổn hại cho xương. Mặt ngoài xương có các cơ bám da, cơ môi - cằm và mặt trong có gai Spix và lỗ vào của ống răng dưới. XHD phía ngoài đặc, trong xốp, lòng xương có ống răng, ống răng có hình cong, lỗ vào từ gai Spix, lỗ ra là lỗ cầm ở mặt ngoài XHD, đối diện răng số 4 và số 5.Trong ống răng có chứa bó mạch và TK răng dưới. Xương là giá đỡ cho nhiều cơ bám, trong đó quan trọng nhất là các cơ điều khiển hoạt động của XHD thông qua khớp thái dương hàm: chúng được chia thành 2 nhóm : Các cơ nâng hàm(cơ nhai) và nhóm cơ hạ hàm XHD là một xương động, đóng vai trò quan trọng về chức năng nhai, nói, nuốt cũng như về thẩm mỹ, do đó khi tổn thương sẽ để lại di chứng nặng nề không những về chức năng sống mà còn tác động rất lớn tới tâm lý người bệnh, thậm chí làm cho họ tự tách ra khỏi các hoạt động xã hội . 3. Nguyên nhân mất đoạn XHD Các nguyên nhân này không thay đổi, nhưng tỉ lệ các nguyên nhân này có thay đổi, ví dụ tỉ lệ do ung thư tăng, tỉ lệ do hoả khí giảm. 3.1 Nguyên nhân chấn thương 3.2 U lành 3.3 U ác tính 3.4 Nguyên nhân nhiễm trùng 3.5 Hoại tử XHD do tia xạ Tất cả các nguyên nhân trên đều dẫn tới mất tổ chức XHD, mà nếu không có phẫu thuật tái tạo, sẽ có nhiều hậu quả sinh lý bệnh. 4. Hậu quả của mất đoạn XHD Theo Peri và Coll, các mất đoạn XHD sẽ gây ra tình trạng “mất thăng bằng xương hàm-răng”, gây nên một biến dạng mà sẽ kéo theo các ảnh hưởng chức năng, thẩm mỹ và tâm lý nặng nề 4.1 Hậu quả chức năng + Hô hấp : + Giảm chức năng nhai + Các rối loạn về trương lực môi + Rối loạn nói do mất điểm tựa của lưỡi và giảm vận động lưỡi. 4. 2 Hậu quả về hình thái Thay đổi tuỳ thuộc vào vị trí và độ lớn của mất đoạn. + Mất đoạn phía trước : mặt nhìn nghiêng “kiểu chim” hay “Andy Gump”. + Các mất đoạn ở phía bên gây ra mất cân đối của mặt, làm xoá đi đường cong của góc hàm, làm thấp một bên của rãnh môi. + Ngoài ra, mất đoạn XHD ở trẻ em còn gây ra các rối loạn về phát triển, làm nặng nề thêm các biến dạng. 4. 3 Hậu quả về tâm lý Các hậu quả về chức năng và thẩm mỹ khiến bệnh nhân thành một người tàn phế, rất khó khăn để vượt qua để tái hoà nhập vào xã hội và công việc. 5. Phân loại mất tổ chức XHD Năm 1989, Jewer&Boyd phân ra ba loại cơ bản: - Các mất tổ chức loại “C” hay trung tâm (Central) , ảnh hưởng vùng gai cằm bao gồm cả hai răng nanh. -Các mất tổ chức loại “L” hay loại bên (Lateral), bảo tồn vùng lồi cầu. -Các mất tổ chức loại “H” là tổn khuyết ở bên, có độ đai tuỳ trường hợp. Có thể bao gồm cả lồi cầu và mỏm vẹt nhưng không vượt quá đường giữa cằm. Có thể có phối hợp các mất tổ chức : C, L, H, LC, HC, LCL, HCL, HH, tính đến các khó khăn của tạo hình. Việc phân loại trên là dựa vào mức độ khó cũng như kết quả có thể đạt được của phẫu thuật. Chúng tôi thấy đây là phân loại khá đơn giản, hợp lý và dễ áp dụng. Hình 2: Bảng minh họa phân loại theo Jewer và Boyd 6. Các phương pháp điều trị tái tạo XHD Các phương tiện điều trị mất đoạn XHD gồm có ba loại: Phục hình, phục hồi chức năng và phẫu thuật 6.1 Các phương pháp phục hình Việc sử dụng phục hình hàm mặt để tái tạo lại các mất tổ chức XHD đã có từ rất lâu, từ thời Ai Cập và Trung Quốc cổ đại. Tầm quan trọng của nó ngày nay giảm đi rất nhiều do sự tiến bộ của các phương pháp tái tạo bằng phẫu thuật, các phương pháp điều trị bằng phục hình này còn có ích cho một số hoàn cảnh sau: - Điều kiện làm việc quá khó khăn, thiếu phương tiện. - Sửa chữa cho các phẫu thuật tạo hình bị thất bại. 6.2 Phục hồi chức năng hàm mặt Phương pháp này quan trọng trong phẫu thuật tạo hình và nhất là trong trường hợp có kèm xạ trị hậu phẫu. Phương pháp này tìm cách bảo tồn khớp cắn răng hàm tự nhiên, cải thiện sự nuôi dưỡng của phần mềm và sự mềm dẻo của cổ. 6.3 Phẫu thuật tái tạo XHD 6.3.1 Sử dụng vật liệu phỏng sinh học : Gồm các hình thức sau : Các kim Kirschner Các nội phục hình kim loại-nhựa : ít dùng, là tiền thân của hệ thống nẹp vít. Các hệ thống nẹp vít lớn để tái tạo, được cố định vào các đầu xương còn lại, có khả năng tương hợp vói nhiều loại mất tổ chức. 6.3.2 Sử dụng vật liệu sinh học : Xương Ghép xương gồm các loại phẫu thuật sau: - Ghép xương dị loại - Ghép xương đồng loại - Ghép xương tự thân : có thể là : + Ghép xương tự do + Ghép chuyển xương có cuống mạch nuôi : Đây là chuyển một phần xương mà có một cuống nuôi cố định mà thường là từ một cơ được lấy cùng xương, có thể kèm lấy da hoặc không. + Ghép chuyển xương tự do có nối mạch vi phẫu 6.4 Chỉ định của các phương pháp điều trị mất đoạn XHD Chỉ định dùng các phương pháp này tuỳ thuộc vào các yếu tố liên quan đến đặc điểm của mất đoạn XHD, đến bệnh nhân và đến các phương tiện kỹ thuật sẵn có. - Liên quan đến mất tổ chức : - Liên quan đến bệnh nhân : - Cần phải thêm vào đó yếu tố các phương tiện phẫu thuật hiện có và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. 7 .Phương pháp tái tạo XHD bằng nẹp tạo hình hàm dưới Trong vòng khoảng 30 năm qua, quan điểm cố định cứng (Rigid Fixation) đã tạo ra một cuộc cách mạng trong các kỹ thuật phẫu thuật sọ mặt. Sự phát triển của nẹp tạo hình hàm dưới dựa trên cơ sở của các hệ thống nẹp vít điều trị gãy xương. Nẹp tái tạo XHD đã được đưa vào sử dụng trên lâm sàng từ 1973. Đặc điểm của nẹp : + Có thể uốn được theo ba chiều không gian + Có thể được chỉnh sửa cho phù hợp với đường cong của XHD mà không mất đi các đặc tính cơ sinh học, đây là một đặc điểm quan trọng của nẹp tạo hình XHD. 7.1 Các hệ thống nẹp vít dùng trong tái tạo XHD. 7.1.1 Hệ thống nẹp tạo hình XHD với vít thường (Standard Mandibular Plate hay Mandibular Reconstruction Plate) : + Đặc điểm : Nẹp có thể uốn được theo ba chiều không gian Có các hình thể khác nhau cho vùng cằm, cành ngang, góc hàm, cành cao, nửa XHD, có thể kèm thêm lồi cầu giả có khả năng chỉnh sửa được theo ba chiều cho phù hợp với ổ khớp. Lỗ vít hình oval Vít thường có đường kính 3,5 mm Khi tháo nẹp thì tháo cả nẹp và vít. 7.1.2 Hệ thống nẹp tạo hình hàm dưới với vít rỗng( THORP: Titanium Hollow Screw Reconstruction Plate) + Đặc điểm : Có hai đặc điểm đầu giống nẹp hàm dưới chuẩn Lỗ vít hình tròn Vít thường có đường kính 4,5 mm, thân vít có các lỗ hổng để tăng diện tích tiếp xúc với xương. Vít có đầu nong rộng được Khi tháo nẹp, chỉ tháo nẹp và đầu vít, còn thân vít để lại trong mô xương Hình 3: Nẹp tạo hình hàm dưới với lồi cầu giả 7.1.3 Ưu, nhược điểm của từng hệ thống - Nẹp và vít thường : +Mềm nên dễ uốn hơn + Giá thành rẻ hơn - Nẹp và vít rỗng : + Có sự hoà nhập mô xương + Cố định có phần chắc hơn do có sự chuyển lực tác động vào mặt giữa nẹp và vít Nhược điểm: + Giá thành rất cao + Khi tháo nẹp phải để lại vít 7.2 Kỹ thuật sử dụng nẹp tạo hình để tái tạo thì đầu XHD a, Chọn nẹp : Tuỳ thuộc vào vị trí và độ dài XHD sẽ cắt đoạn để chọn nẹp có hình thể và kích thước phù hợp ; Chọn độ dài của nẹp sao cho ở mỗi đầu xương còn lại phải bắt được tối thiểu ba vít với cành ngang và hai vít với cành cao và lồi cầu. b, Kỹ thuật : Các bước cơ bản Bộc lộ XHD Thử nẹp và uốn nẹp theo bề mặt của XHD dọc theo toàn bộ chiều dài nẹp. Đặt nẹp lên mặt xương, cố định bằng kìm giữ nẹp, khoan các lỗ ở các đầu xương dự định còn lại sau cắt. Bắt vít. Tháo bỏ vít và nẹp. Cắt đoạn XHD. Cầm máu. - Đặt nẹp vào vị trí uốn nẹp lại một chút sao cho phần nẹp tương ứng với XHD cắt đoạn nằm ở giữa bản trong và bản ngoài của 2 đầu xương. - Bắt vít ở 2 đầu xương : Vít được bắt xuyên qua 2 bản xương mỗi đầu xương tối thiểu 3 vít (2 vít với cành cao) - Khâu đóng phần mềm : Trong mất XHD vùng gai cằm, khâu các lớp cơ lưỡi vào nẹp để tránh tụt lưỡi ra sau. Tuỳ thuộc vào mất tổ chức phần mềm vùng miệng có thể dùng các vạt da, cơ che phủ. a b Hình 4: Các bước cắt đoạn và đặt nẹp tạo hình hàm dưới 7.3 - Kỹ thuật sử dụng nẹp tái tạo XHD làm phương tiện cố định trong ghép xương mào chậu tự do - Cắt đoạn và đặt nẹp như mô tả ở trên nếu ghép xương thì đầu hoặc bộc lộ toàn bộ nẹp tạo hình đã đặt từ trước và các đầu xương. - Lấy xương mào chậu, khối lượng lấy phụ thuộc vào độ lớn của mất đoạn tổ chức. - Đặt xương mào chậu tự do dọc theo mặt trong nẹp sao cho sát với hai đầu xương. Bắt vít cố định xương mào chậu. - Khâu đóng. 7.4 - Các chăm sóc hậu phẫu - Toàn thân - Tại chỗ Ưu điểm của phương pháp - Đơn giản - Thời gian phẫu thuật và hậu phẫu không kéo dài, nhất là so với tái tạo XHD bằng vi phẫu. - Tránh phải lấy xương - áp dụng được trên hầu hết các bệnh nhân, đặc biệt là các bệnh nhân già, toàn trạng kém, không đủ điều kiện làm phẫu thuật vi phẫu, trên bệnh nhân ung thư lan rộng. - Cho phép đánh giá sự tái phát ở 2 đầu xương cắt thường gặp nhất trong cắt đoạn do ung thư hay u men tạo điều kiện cho ghép xương thì 2 có kết quả chắc chắn. Đây là ưu điểm lớn của phương pháp so với ghép xương thì đầu vì trong trường hợp tái phát tại hai đầu xương cắt và xâm lấn vào phần xương ghép sẽ phải cắt bỏ toàn bộ. - Không chịu ảnh hưởng của điều trị tia xạ hậu phẫu của bệnh nhân. - Nhược điểm : Khó làm hàm giả do phần sống hàm không được tái tạo đầy đủ. 7.5 -Biến chứng : Nhiễm trùng, viêm xương, lộ nẹp, gãy nẹp Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 1. Đối tượng : là các bệnh nhân mất đoạn XHD được điều trị tái tạo bằng nẹp tạo hình hàm dưới, được chia làm hai nhóm : a) Nhóm hồi cứu : 20 bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đã được điều trị phẫu thuật tái tạo XHD bằng nẹp lớn tại khoa PTHM, viện RHM từ tháng 01/2002 đ 10/2002. b) Nhóm tiến cứu : 30 bệnh nhân: là những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tái tạo XHD bằng nẹp tạo hình tại khoa PTHM,Viện RHM từ tháng 10/2002 đến tháng 8/2003. 2. Thời gian tiến hành nghiên cứu : từ tháng 10/2002 đến tháng 10/2003 3. Phương pháp nghiên cứu : Nghiên cứu mô tả 2.1 Phương tiện nghiên cứu : Hệ thống nẹp tạo hình hàm dưới của hãng Medicon. 2.2- Các bước tiến hành. a) Nhóm hồi cứu : Thu thập từ các hồ sơ bệnh án lưu trữ các thông tin sau : - Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ - Bệnh sử - Tình trạng tại chỗ - Phim XQ đạt tiêu chuẩn nhận định tổn thương - Xét nghiệm tế bào hoặc GPB trước mổ - Chẩn đoán xác định + Kế hoạch phẫu thuật + Phương pháp tái tạo được sử dụng - Điều trị + Ghi đầy đủ cách thức mổ + Những biến chứng (nếu có) - Hậu phẫu : + Quá trình chăm sóc + Các biến chứng hậu phẫu (nếu có) + Tình trạng bệnh nhân trước khi ra viện + Kết quả giải phẫu bệnh lý sau khi mổ (nếu có) Theo dõi : + Các điều trị phối hợp sau mổ : Xạ trị, hoá trị + Biến chứng muộn : gãy nẹp, lộ nẹp phải vào phẫu thuật lại + Các phẫu thuật tái tạo khác (nếu có) b) Nhóm tiến cứu - Chuẩn bị bệnh nhân : + Khám : Toàn thân Tại chỗ : + Chụp các phim XQ cần thiết cho chẩn đoán và điều trị tuỳ trường hợp: + Xét nghiệm tế bào hoặc sinh thiết trước mổ + Làm các xét nghiệm cơ bản - Chăm sóc trước mổ : - Lập phiếu theo dõi : Họ tên, tuổi, giới + Địa chỉ đầy đủ, điện thoại + Phần trước mổ Chẩn đoán xác định Phim XQ trước mổ Chụp ảnh mặt thẳng, mặt nghiêng trước mổ. + Phần trong mổ - Đường mổ - Vị trí cắt đoạn XHD - Đánh giá tổ chức xương còn lại - Phương pháp tái tạo - Biến chứng + Phần sau mổ - Theo dõi hậu phẫu : Tình trạng vết mổ, khớp cắn, các tai biến - Chụp XQ kiểm tra, chụp ảnh thẳng, nghiêng trước khi ra viện - Đánh giá lâm sàng sau 1 tháng : khám, ghi lại những đặc điểm hồi phục của tổn thương : liền sẹo, hoạt động chức năng, các biến chứng (nếu có) chụp XQ, ảnh mặt thẳng, nghiêng. - Đánh giá lâm sàng sau 3 tháng , 6 tháng Bảng đánh giá Kết quả Tốt Trung bình Kém Tiêu chí Chức năng Há miệng bình thường - Ăn bình thường - Há miệng, ăn nhai có hạn chế ít - Ăn, nhai, nói khó - Làm được hàm giả chức năng - Hàm giả chức năng ăn nhai hạn chế ít - Không làm được hàm giả Thẩm mỹ - Mặt cân đối, phục hồi tốt sự liên tục - Mặt biến dạng ít - Mặt biến dạng nhiều - Sẹo mổ đẹp tốt - Sẹo có thể phải sửa, chấp nhận được - Sẹo xấu, không chấp nhận được Biến chứng Không - Nhiễm trùng sau đặt nẹp - Phải mổ tháo nẹp Các loại biến chứng + Nhiễm trùng vết thương + Viêm xương + Lộ nẹp : Trong miệng, ngoài miệng + Gãy nẹp Thu thập, phân tích, xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê y học Chương 3: Dự kiến kết quả Bảng 1 : Mất đoạn XHD theo tuổi Bảng 2 : Mất đoạn XHD theo giới Bảng 3 : Nguyên nhân mất đoạn XHD Bảng 4 : Vị trí mất đoạn XHD ( Theo phân loại Jewer và Boyd ) Bảng 5 : Tổn thương phần mềm phối hợp Bảng 6 : Các phương pháp phối hợp tái tạo XHD : Bảng 7 : Xạ trị hậu phẫu Bảng 8 : Kết quả điều trị 8.1- Kết quả chung 8.2- Kết quả với các phương pháp khác nhau Bảng 9 : Các biến chứng Chương 4: Dự kiến bàn luận 1- Nhận xét về tuổi, giới bệnh nhân mất đoạn XHD 2- Nhận xét về nguyên nhân gây mất đoạn XHD 3- Nhận xét về hiệu quả chung và riêng của từng phương pháp. 4- Nhận xét về ảnh hưởng của xạ trị hậu phẫu với kết quả điều trị. 5- Đánh giá ưu, nhược điểm. 6- Nhận xét, giải thích về các biến chứng Chương 5: Dự kiến kết luận Dựa vào nội dung bàn luận, nhận xét, đánh giá theo các mục tiêu nghiên cứu đã nêu. Kế hoạch thực hiện, kinh phí 1- Thời gian thực hiện : 12 tháng - Tháng 8/2002 đến 10/2002 Thu thập tài liệu, viết đề cương - Tháng 10/20002 đến 9/2003 : Thu thập bệnh nhân, theo dõi, đánh giá theo các tiêu chí định trước, tổng hợp, phân tích số liệu và viết luận văn. 2 - Địa điểm thực hiện : Viện răng hàm mặt Hà Nội - Khoa phẫu thuật hàm mặt - Khoa XQ - Khoa giải phẫu bệnh - Khoa xét nghiệm. 3 - Tính khả thi của đề tài : Đề tài được thực hiện tại Viện Răng hàm mặt Hà nội, là Viện đầu ngành, nơi việc sử dụng Nẹp vít trong điều trị đã trở thành thường quy. Các hồ sơ bệnh án hồi cứu được lưu trữ đầy đủ Bệnh nhân tiến cứu : hiện nay,trung bình một tuầncó từ hai đến ba trường hợp cắt đoạn và tạo hình hàm dưới.