Đề tài Nghiên cứu dự phòng suy hô hấp ở sơ sinh non tháng bằng corticoide cho mẹ trước sinh

Chương I Đặt vấn đề Suy hô hấp là nguyên nhân nằm viện phổ biến của trẻ sơ sinh non tháng. Tỷ lệ suy hô hấp càng cao khi trẻ càng non tháng. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự kém trưởng thành của phổi và sự xuất hiện hội chứng màng trong đóng vai trò quan trọng trong suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng. Các biện pháp thở oxy thở máy, dùng surfactant nhân tạo có hiệu quả trong điều trị suy hô hấp nhưng tốn kém và chỉ là các biện pháp điều trị không có ý nghĩa phòng bệnh. Mặt khác, dù sử dụng các biện pháp điều trị trên, tỷ lệ tử vong của trẻ non tháng do suy hấp vẫn rất cao do phổi chưa trưởng thành hoặc do xuất hiện hội chứng màng trong. Hiệu quả của điều trị có thể tăng lên nếu điều trị Corticoide cho bà mẹ trước khi cuộc đẻ non diễn ra. Corticoide đã được chứng minh là có tác dụng thúc đẩy quá trình trưởng thành phổi và làm giảm sự xuất hiện hội chứng màng trong nên làm giảm suy hô hấp ở trẻ non tháng [3] [14]. Một số nghiên cứu lâm sàng đã ủng hộ việc sử dụng Corticoide để dự phòng suy hô hấp ở trẻ non tháng nhưng một số khác không đồng tình do lo ngại trước vấn đề nhiễm khuẩn. Tuy nhiên hầu hết các báo cáo này đều của nước ngoài với phương pháp nghiên cứu và số lượng khác nhau. ở Việt Nam cũng như tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh hiện có rất ít công trình nghiên cứu về dự phòng suy hô hấp ở sơ sinh non tháng bằng Corticoide trước sinh mặc dù trên lâm sàng thuốc này đã được sử dụng. Do vậy, nhằm góp phần làm sáng tỏ vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu Dự phòng suy hô hấp ở sơ sinh non tháng bằng corticoide cho mẹ trước sinh Mục đích nghiên cứu Đánh giá tác dụng của Corticoide trước sinh trong dự phòng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng. Chương II Tổng quan tài liệu 2.1. Định nghĩa đẻ non Đẻ non là khi trẻ được sinh ra ở tuổi thai từ 28-37 tuần 2.2. Cơ chế bệnh sinh 2.2.1. Sự thích nghi của cơ quan hô hấp ở trẻ sơ sinh sau sinh a. Sự thiết lập động tác thở đầu tiên Khi còn là bào thai, hai phổi hầu như không hoạt động. Khi ra đời, muốn có tiếng khóc, trẻ phải có động tác thở đầu tiên. Hiện nay, có ba giả thuyết giải thích hiện tượng này. + Thuyết cơ giới: Sau khi đẻ, các yếu tố bên ngoài tử cung như sự thay đổi áp lực không khí, nhiệt độ môi trường, sự kích thích va chạm vào da, không khí tràn vào đường hô hấp ... được hệ tiếp thu ngoại vi tiếp nhận, kích thích phản xạ thở xuất hiện nhanh. Để chứng minh điều này, người ta chỉ rõ trẻ hít mạnh khi có sự va chạm vào da trẻ (bàn tay người đỡ, cành forceps...) mặc dù cuống rau chưa bị cắt. + Thuyết sinh hoá: Sau khi kẹp cắt cuống rau, trong máu trẻ PaO2 giảm và PaCO2 tăng một cách đột ngột, đồng thời thay đổi pH máu kích thích trung tâm hô hấp làm trẻ thở. + Thuyết sinh vật: Phổi bào thai chứa một ít chất lỏng giống nước ối làm cho các phế nang không hoàn toàn bị xẹp. Sau đẻ các chất lỏng này được rút đi trên 60% qua đường bạch mạch, số còn lại qua ống hô hấp ra ngoài góp phần tạo áp lực âm của phổi do đó không khí từ ngoài tràn vào phổi. b. Hoạt động của phổi sau sinh: Phổi muốn hoạt động và duy trì được hô hấp phải có một số thay đổi như sau: + Tạo dung tích dự trữ cơ năng: Lúc trẻ thở ra, phổi giữ lại trong phế nang một thể tích khí nhất định. Thể tích này cùng với thể tích khí cặn tạo thành dung tích dự trữ cơ năng. Nhờ dung tích này mà sự trao đổi khí được liên tục và các phế nang không bị xẹp lại làm cho các lần thở sau dễ dàng tiến tới điều hoà ổn định nhịp thở. + Tạo ra sức căng bề mặt phế nang để các phế nang không xẹp lại: Phổi bào thai có một màng nước bao trùm các biểu mô làm cho thành trong các phế nang và các tiền phế quản dính vào nhau. Hiện tượng này sẽ tồn tại mãi nếu phổi không tạo được dung tích dự trữ cơ năng. Muốn duy trì dung tích cơ năng thì phế nang không được xẹp lại, muốn phế nang không xẹp lại thì phải có một chất phủ bề mặt thành trong các phế nang đó là chất surfactant mà trẻ phải tạo được. Surfactant là một chất đạm mỡ có hoạt tính giống phospholipid, do tế bào phổi II tiết ra, nó được tổng hợp từ tuần 24 bào thai theo cách methyl hoá nên rất yếu và dễ bị phá huỷ khi bị thiếu oxy, nhiễm toan, giảm huyết áp, giảm thân nhiệt... nhưng từ tuần 35 trở đi, surfactant được tổng hợp bằng cách đông đặc, với cách này nó bền vững hơn [ 2]. Surfactant tạo thành một màng phủ bề mặt thành trong các phế nang làm các phế nang không bị xẹp lại. Lúc chuyển dạ, chất dịch ở phổi ở thời kỳ bào thai bị tiêu góp phần tạo ra sức căng bề mặt. + Lượng khí trẻ hít vào phải thắng lực cản của thành vách khí - phế quản, tiểu phế quản tạo ra. 2.2.2. Đặc điểm phổi và hoạt động của phổi của trẻ đẻ non khiến chúng dễ bị suy hô hấp. + Trẻ không tạo được thể tích dự trữ cơ năng: ở trẻ đẻ non, tổ chức phổi còn non, các tế bào phế nang còn là các tế bào hình trụ do đó thành phế nang dày, lòng hẹp, các mao mạch ít, thành mạch dày, tổ chức liên kết giữa phế nang và mao mạch nhiều, tổ chức đàn hồi kém phát triển. Do các lý do trên, áp lực thở vào của trẻ không đủ lớn để làm nở các phế nang, khi thở ra các phế nang lại xẹp lại như cũ không được dung tích khí dự trữ cơ năng. Phế nang xẹp gây nên sức cản lớn. Những lần thở sau, trẻ phải gắng sức. Liên tục như vậy, các cơ hô hấp phải làm việc quá nhiều, độ giãn nở của phổi vẫn kém và tiếp tục ở mức thấp nhất. Sự trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch chỉ được thực hiện ở thì thở vào dẫn đến không đủ oxy cho cơ thể. Trong khi đó, trẻ phải gắng sức, tiêu thụ năng lượng theo đường yếm khí dẫn đến suy hô hấp, toan máu. + Không tạo được sức căng bề mặt phế nang ở phổi trẻ đẻ non: Do thiếu chất surfactant hoặc có nhưng không rõ hoạt tính dẫn đến các phế nang xẹp lại nên dung tích dự trữ cơ năng không được duy trì dẫn đến hậu quả ta đã biết ở trên. + Phổi trẻ đẻ non nhiều tổ chức liên kết, ít tổ chức đàn hồi thành khí phế quản - phế nang dày nên lực cản đường thở lớn càng làm quá trình hô hấp ở trẻ đẻ non khó khăn hơn. 2.2.3. Mặt khác, lồng ngực trẻ đẻ non dễ biến dạng, xương sườn còn mềm, cơ gian sườn còn yếu, trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh là những yếu tố làm trẻ dễ suy hô hấp. 2.2.4 Biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng Bao gồm: Tăng tần số hô hấp, các dấu hiệu của sự chống đỡ, hiện tượng tím tái. + Tần số hô hấp : Trên 60 lần/ phút. + Năm dấu hiệu về sự chống đỡ được tập hợp trong bảng tính điểm của Silverman. Việc tính điểm từng giờ cho phép theo dõi sự tiến triển, được đánh giá bằng con số của tình trạng suy hô hấp. Điểm Sự giãn nở lồng ngực Co kéo cơ liên sườn Co kéo cơ mũi ức Đập cách mũi Rên rỉ 0 Điều hoà Không Không Không Không 1 Xê dịch nhịp thở với di động bụng Có ít Có ít Có ít Có ít 2 Không di động ngực bụng Thấy rõ Thấy rõ Rõ Tai thường nghe thấy * ý nghĩa: Khi số điểm ³ 4 là có suy hô hấp + Những dấu hiệu trên hầu hết phối hợp với một tình trạng tím tái khi để ngoài khi trời (Fi02 = 21%). Cần tìm tím tái ở móng tay và môi. 2.3. Dược lý học của betamethasone Betamethasone thuộc nhóm glucocorticoides và là dẫn xuất halogen của cortison. - T/2 = 36h - 54h - Không có tác dụng giữ muối, nước. - Liggin và Howie là những người đầu tiên dùng glucocorticoides cho mẹ trước sinh phòng ngừa hội chứng suy hô hấp ở trẻ non tháng vào năm 1972 [33]. - Liều dùng: ở Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh, liều dùng là 7mg diprospan (5mg betamethasone propionate + 2mg betamethasone disodium). Các tác giả khác là 12mg/24h [31], [32]. - Khi dùng betamethasone cho mẹ trên 3 đợt [26] sẽ có các biến chứng sau cho thai nhi: + ức chế sự phát triển xương của bào thai trong giai đoạn muộn của thải kỳ. (Fowden AL, Szemere J) [27]. + Trì hoãn sự phát triển của võng mạc (Quinlivan JA, Beazley LD). [29] + Làm chậm sự myelin hoá thể trai ở bào thai cừu (Hwang WL, Harper CG) [30]. 2.4. Vai trò của Corticoide trong quá trình trưởng thành phổi và sản xuất Surfactant. Sự ảnh hưởng của corticoide đến sự trưởng thành phổi đã được nghiên cứu rộng rãi trên Invivo và invitro, trên phổi người và động vật. Các corticoide này làm tăng cường sự trưởng thành phổi cả về giải phẫu - sinh hoá, sinh lý. Sự tích luỹ các thành phần phosphoslipid và protein của chất căng bề mặt được tăng cường hơn nhờ corticoide. Hoạt động của corticoide ở phổi nhờ vào cơ chế receptor với steroid cổ điển, steroide vào trong tế bào và gắn với receptor đặc hiện ở tương bào. Phức hợp re-steroide được vận chuyển đến nhân ở đó phức hợp tương tác với trí đặc hiệu trên ARN làm mã hoá các ARN thông tin. Các ARN này tổng hợp ra các protein ở tương bào. Các protein này gồm protein A,B,C của chất surfactant, enzym tổng hợp acide béo, collagen, elartin [35] 2.5. Một số công trình nghiên cứu về vai trò của coiticoide trong dự phòng suy hô hấp ở trẻ đẻ non. 2.5.1. Geogiev - G - Irgarska - S; Eksperora - D (Bungari) 1989 Tiến hành 1 nghiên cứu trên thai chuột giống Wistar nhằm đánh giá hoạt động của corticoide trên hoạt chất bề mặt phổi. Một nhóm chuột được điều trị bằng saline, một nhóm được điều trị bằng celestone (betamethason), một nhóm được điều trị bằng oradexone (dexamethason). Dịch ối, lấy bằng cách chọc ối được đem xét nghiệm. Sự phân tích ngưỡng cho thấy sự cô lại của phospholipids trong dịch ối, được xác định bằng phương pháp phim bọt đen. Kết quả của ba nhóm được so sánh với nhau. Sự khác biệt trong các giá trị của phân tích ngưỡng giữa nhóm so sánh và các nhóm điều trị cũng như giữa các nhóm điều trị bằng celeston và oradexone thiên về celeston rất rõ ràng, đó là bằng chứng chứng tỏ hiệu quả của corticoide đối với hệ thống hoạt chất bề mặt. 2.5.2. Ballard (Mỹ) năm 1974 tiến hành 1 nghiên cứu tìm xem ở phổi bào thai người và sơ sinh có receptor bào tương với corticoide không, đã thấy trên 1 lát cắt phổi bào thai kết hợp với dexamethason ở nhiệt độ 20C có sự kết hợp giữa dexamethason và receptor bào tương. Dexamethason được đánh dấu bằng chất phóng xạ được đưa vào và liền làm bão hoà các receptor. Ballard thấy các receptor này xuất hiện ở phổi thai nhi ở tuần lễ 12 đến tuần thứ 43 với nồng độ 0,24 pmol/mg. ở gan, ruột, tim cơ da, bào thai cũng có hiện tượng gắn dexamethason với các receptor nhưng ở phổi và gan trẻ sơ sinh non tháng có suy hô hấp, ông đã không tìm thấy các receptor này. 2.5.3. Nghiên cứu của James.E.Maher và cộng sự từ năm 1982 đến năm 1986 về hiệu quả của biện pháp corticoide trước sinh ở trẻ rất non tháng. Nghiên cứu được tiến hành trên 32658 phụ nữ. 432 phụ nữ trong số này đẻ ở tuần 26-31. Trong 432 phụ nữ này thì 67 người được điều trị betamethason trước đẻ và 365 không được điều trị. Nhóm chứng và nhóm được trị betamethason được so sánh bằng các phương pháp toán học về tần suất xuất hiện hội chứng suy hô hấp, viêm ruột hoại tử, tử vong. Kết quả cho thấy khi điều trị cho mẹ bằng betamethason trước để với thời gian điều trị trên hai ngày thì tỷ lệ suy hô hấp giảm rõ rệt. ở nhóm sơ sinh từ 26-28 tuần thì nhóm mẹ được điều trị corticoide có tỷ lệ con bị suy hô hấp là 55,6%, nhóm mẹ không được điều trị, con có tỷ lệ suy hô hấp 86,5% với p = 0,008. ở nhóm sơ sinh tuổi từ 28-31 tuần, tỷ lệ suy hô hấp của hai nhóm là 25% và 55,1% với p = 0,003. Tỷ lệ tử vong cũng thấp hơn đáng kể khi dùng betamethason ở nhóm 26-28 tuần. 2.5.4. DavidB.Knight và cộng sự năm 1994 tiến hành một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về dùng betamethason và hormon giải phóng thyrotropin trước để đề phòng bệnh lý hô hấp ở trẻ non tháng. Tác giả tiến hành nghiên cứu trên 378 bà mẹ sẽ đẻ ở tuổi thai 24 đến 32,6 tuần với placebo, mù kép,hormon hướng giáp trạng tố, betamethason. Kết quả là tỷ lệ suy hô hấp giảm từ 52% xuống 31%, suy hô hấp nặng giảm từ 42% xuống 20% tương ứng ở nhóm dùng placebo và nhóm dùng hormon và betamethason. số lượng tử vong tụt xuống từ 14 tới 1 trường hợp. Tỷ lệ bệnh lý phổi mãn tính không khác nhau ở mức có ý nghĩa, nhưng tỷ lệ các tác dụng khác (bệnh phổi mạn, chết ở tuổi thai 36 tuần) giảm từ 25% ở nhóm placebo xuống 16% ở nhóm dùng hormon và betamethason. 2.5.5. Morales - WJ; O’Brien - WF; Angel-JL; Knappel-RA; Sawai- S(Mỹ) năm 1989 đã tiến hành so sánh giữa coiticoide đơn thuần và coiticoide kết hợp với hormone giải phóng thyrotropin trong tác dụng phát triển phôi bào thai. Nghiên cứu này giới hạn trong bệnh nhân mang thai dưới 34 tuần với tỷ lệ Lecithin/Sphingomyelin (L/S) nhỏ hơn 2,0. Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào nhóm đối tượng nghiên cứu được tiêm tĩnh mạch hormone giải phóng thyrotropin cùng với tiêm bắp corticosteroides trong 48h và nhóm so sánh kiểm tra chỉ tiêm corticosteroids. Những bệnh nhân chưa sinh 1 tuần sau khi bắt đầu điều trị đã được chọc ối lần nữa để kiểm tra sự thay đổi tỷ lệ L/S. So sánh với nhóm kiểm tra, nhóm được điều trị trước khi sinh bằng corticoid kết hợp hormon giải phóng thyrotropin. Có tỷ lệ L/S tăng lên sau điều trị cao hơn, ít ngày phải thở bằng máy hô hấp hơn, và giảm tỷ lệ mắc chứng loạn sản về phổi. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy sự kết hợp sử dụng corticoisteroides và hormon giải phóng thyrotropin dẫn đến tăng cường sự phát triển phổi của bào thai tốt hơn là chỉ dùng corticosteroides. 2.5.6. Stepinska- J; Zkislawska-P; Skoczouska - W; Gelti- A vào năm 1989 đã tiến hành một nghiên cứu nhằm so sánh hiệu quả của lasolvan và betamethasone đối với sự phát triển phổi của bào thai thỏ. Các tác giả cho 8 con thỏ sử dụng lasolvan đường tĩnh mạch trong ngày 25,26,27 của thai kỳ, 8 thỏ nhận betamethason đường tiêm bắp vào ngày 26,27 của thai kỳ. Nhóm so sánh nhận NaCl 9%. Vào ngày thứ 28 của thai kỳ, người ta tiến hành mở tử cung: thỏ sơ sinh chết sau 45 phút. Lượng lecithin trong phổi nhóm lasolvan cao hơn hẳn ở nhóm betamethason và nhóm so sánh, nhưng ở nhóm betamethasone, lượng lecithin cao hơn không đáng kể so với ở nhóm so sánh. Betamethasone gây ra giảm trọng lượng cơ thể của bào thai, giảm trọng lượng ướt, trọng lượng khô của phổi đồng thời gây tăng lưu lượng phổi . Lasolvan không có những tác dụng ngoài ý muốn đó. chương III đối tượng và phương pháp nghiên cứu 1. Đối tượng nghiên cứu. 1.1. Nhóm can thiệp a. Tiêu chuẩn lựa chọn: - Doạ đẻ non từ tuần 28 đến tuần 34. - Chỉ xét các trường hợp sơ sinh non tháng mà trong quá trình mang thai đã dùng corticoide do nguy cơ doạ đẻ non b. Tiêu chuẩn loại trừ: - Có chống chỉ định dùng corticoides: Loét dạ dầy tá tràng, lao, nhược cơ, herpes, loãng xương, nhiễm nấm. - Đái đường, nhiễm độc thai nghén (bệnh lý mẹ làm ảnh hưởng đến sự phát triển phôi bào thai) - Thai kém phát triển - Mẹ đã dùng corticoides trước khi tham gia nghiên cứu. 1.2. Nhóm chứng: Các hồ sơ bệnh án trẻ đẻ non mà mẹ không được điều trị corticoides trước sinh. 1.3. Cỡ mẫu: Tính theo công thức n = n: cỡ mẫu p1: tỷ lệ suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng khi không dùng corticoides trước sinh cho mẹ. p2: tỷ lệ suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng khi dùng corticoides trước sinh cho mẹ. p = ; q = 1 - p Z1 - b và Z1 - a/2 là những giá trị tới hạn khi phân bố chuẩn với mức ý nghĩa hai phía của sai lầm a đã ấn định. ở đây a = 0,05 thì Za/2 = Z1 - b = 1,96 ằ 2. Dựa vào công thức trên tính được n = 113 2. phương pháp nghiên cứu 2.1. Nhóm điều trị: Phương pháp nghiên cứu can thiệp: Khi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để tham gia nghiên cứu, họ được tiêm bắp 7mg dispospan. 24 giờ sau, họ được tiêm bắp liều thứ hai 7mg dispospan. Nếu thai kỳ vẫn tiếp tục mà tuổi thai vẫn dưới 34 tuần thì sau một tuần lại dùng 2 liều tương tự (tổng số đợt điều trị tối đa là 3 đợt) 2.2 Nhóm chứng: Phương pháp nghiên cứu hồi cứu: Lấy các bệnh án sơ sinh tuổi thai 28 - 37 tuần mà mẹ không được điều trị corticoides trước sinh nhằm so sánh với nhóm can thiệp. Số lượng bệnh án ở mỗi nhóm tuổi thai tương đương hoặc lớn hơn số bệnh nhi ở mỗi nhóm tuổi thai ở bên can thiệp. 2.3. Các yếu tố để đánh giá kết quả và so sánh giữa hai nhóm: - Tuổi thai khi sinh - Cân nặng - Chỉ số Silverman - Tỷ lệ suy hô hấp trong vòng 10 ngày sau đẻ - Số lượng trẻ sơ sinh phải thở ôxy - Thời gian phải thở oxy - Thời gian thở máy - Thời gian nằm viện - Tỷ lệ tử vong 3. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp cho trẻ sơ sinh - Tần số hô hấp: trên 60 lần/phút. - Năm dấu hiệu về sự chống đỡ được tập hợp trong bảng thí điểm của Silverman. Điểm Sự giãn nở lồng ngực Co kéo cơ liên sườn Co kéo cơ mũi ức Đập cánh mũi Rên rỉ 0 Điều hoà Không Không Không Không 1 Xê dịch nhịp thở với di động bụng Có ít Có ít Có ít Có ít 2 Không di động ngực bụng Thấy rõ Thấy rõ Thấy rõ Tai thường nghe thấy ý nghĩa: -Trên 4 điểm là suy hô hấp. - Trên 8 điểm là suy hô hấp nặng. - Thở ôxy khi điểm trên 4. - Thở máy khi điểm trên 8 Chọn bảng này để chẩn đoán và theo dõi suy hô hấp vì bảng này có thể đánh giá được tình trạng suy hô hấp của trẻ sau đẻ và những ngày tiếp theo. Bảng Aggar tuy thông dụng nhưng chỉ đánh giá được tình trạng sơ sinh trong phút thứ 5 và thứ 10 sau đẻ. 4. Phương pháp xử lý số liệu - Dùng thuật toán kiểm định sác xuất - Dùng thuật toán so sánh trung bình Ttest Chương IV Kết quả nghiên cứu 1. Đặc điểm nhóm chứng: 1.1. Mối liên quan giữa tuổi thai và tình trạng suy hô hấp của trẻ đẻ non: Tình trạng của trẻ Suy hô hấp Không suy hô hấp Tổng Tuổi thai 28 đến hết tuần 34 35- 37 Tổng P, c2 Dùng thuật toán c2 để đánh giá kết quả. 1.2. Tỷ lệ suy hô hấp: Số trường hợp Tỷ lệ % Suy hô hấp Không suy hô hấp 1.3. Mối liên quan giữa cân nặng và suy hô hấp: Tình trạng của trẻ Suy hô hấp Không suy hô hấp Tổng Cân nặng < 1.500g 1.600g - 2000g 2000 g - 2.500g > 2.500g Tổng P, c2 Dùng thuật toán c2 để đánh giá kết quả 1.4. Tỷ lệ tử vong Số trường hợp Tỷ lệ % Số tử vong Số sống 1.5. Mối liên quan giữa giới tính và tình trạng suy hô hấp: Tình trạng của trẻ Suy hô hấp Không suy hô hấp Tổng Giới Con trai Con gái Tổng P, c2 Dùng thuật toán c2 để đánh giá kết quả. 2. Đặc điểm nhóm can thiệp: 2.1. Mối liên quan giữa tuổi thai và tình trạng suy hô hấp của trẻ đẻ non: Tình trạng của trẻ Suy hô hấp Không suy hô hấp Tổng Tuổi thai 28 đến hết tuần 34 35- 37 Tổng P, c2 Dùng thuật toán c2 để đánh giá kết quả. 2.2. Tỷ lệ suy hô hấp: Số trường hợp Tỷ lệ % Suy hô hấp Không suy hô hấp 2.3. Mối liên quan giữa cân nặng và suy hô hấp: Tình trạng của trẻ Suy hô hấp Không suy hô hấp Tổng Cân nặng < 1.500g 1.600g - 2000g 2000 g - 2.500g > 2.500g Tổng P, c2 Dùng thuật toán c2 để đánh giá kết quả 2.4. Tỷ lệ tử vong Số trường hợp Tỷ lệ % Số tử vong Số sống 2.5. Mối liên quan giữa giới tính và tình trạng suy hô hấp: Tình trạng của trẻ Suy hô hấp Không suy hô hấp Tổng Giới Con trai Con gái Tổng P, c2 Dùng thuật toán c2 để đánh giá kết quả. 3. Đánh giá hiệu qủa của coticoide 3.1. Sự khác biệt về sự suy hô hấp giữa hai nhóm: Tình trạng của trẻ Suy hô hấp Không suy hô hấp Tổng Nhóm Nhóm can thiệp Nhóm chứng Tổng P, c2 Đánh giá kết quả của thuật toán c2 3.2. So sánh giữa 2 nhóm về số lượng sơ sinh thở ôxy, thời gian thở ôxy, thời gian thở máy, nằm viện, tử vong. Nhóm Nhóm chứng Nhóm can thiệp P,T Yếu tố so sánh Số lượng sơ sinh thở ôxy Thời gian thở ôxy Thời gian thở máy Thời gian nằm viện Tỷ lệ tử vong Dùng thuật toán so sánh trung bình Ttest để đánh giá kết quả. 3.3. Sự khác biệt về tỷ lệ suy hô hấp ở trẻ đẻ non có tuổi thai ³ 35 tuần ở 2 nhóm Tình trạng của trẻ Suy hô hấp Không suy hô hấp Tổng Nhóm Nhóm can thiệp Nhóm chứng Tổng P, c2 Dùng thuật toán c2 để so sánh 3.4. Sự khác biệt về tỷ lệ suy hô hấp ở tuổi thai dưới 35 tuần ở hai nhóm Tình trạng của trẻ Suy hô hấp Không suy hô hấp Tổng Nhóm Nhóm can thiệp Nhóm chứng Tổng P, c2 Dùng thuật toán c2 để so sánh 3.5. Mối liên quan giữa số đợt điều trị và tình trạng suy hô hấp: Nhóm Không suy hô hấp Suy hô hấp Tổng Số đợt điều trị 1 2 3 Tổng P, c2 Dùng thuật toán c2 để so sánh. Chương V Bàn luận và kết luận Bàn Luận kết quả ở 2 nhóm về: + Mối liên quan giữa tuổi thai và tình trạng suy hô hấp của trẻ đẻ non. + Tỷ lệ suy hô hấp + Mối liên quan giữa cân nặng và tỷ lệ suy hô hấp + Tỷ lệ tử vong Bàn luận sự khác biệt về tỷ lệ suy hô hấp giữa hai nhóm So sánh giữa hai nhóm về số lượng sơ sinh thở ô xy, thời gian thở ô xy, thời gian thở máy, thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong. So sánh sự khác biệt về tỷ lệ suy hô hấp ở trẻ đẻ non có tuổi thai trên 35 tuần ở hai nhóm. So sánh sự khác biệt về tỷ lệ suy hô hấp ở trẻ đẻ non có tuổi thai dưới 35 tuần ở hai nhóm. Bàn luận về mối liên quan giữa số đợt điều trị và tình trạng suy hô hấp Chương VI Dự kiến kế hoạch nghiên cứu - Tháng 10 - 11/2001: Chuẩn bị tài liệu, viết đề cương - Tháng 11 - 2001 đến tháng 5 - 2002: Thu thập số liệu - Tháng 6 - 2002: Xử lý dữ liệu, viết luận văn - Dự trù kinh phí: Tổng số = 5 triệu. Tài liệu tham khảo A. Tiếng việt: 1. Trường Đại học Y khoa Hà Nội: Bài giảng sản phụ khoa. Nhà xuất bản Y học 1992. 2. Trường Đại học Y khoa Hà Nội: Bài giảng Y khoa. Nhà xuất bản Y học năm 2000: B. Tài liệu tiếng anh 1. David B Knight, BM, BCh, Graham C, Liggnis, MD, PhD et al A randomized, controlled trial of antepartum thyrotropin-releasing hormone and betamethasone in the prevention of respiratory disease in preterm infants. Am J Obstet gynecol 1994; 171: 11-16 2. Howard M Stein, MD, Alma martinez, MD, Leslie Blount, BS et al. The effects of corticosteroids and thyrotropin-releasing hormone on newborn adaptation and sympathoadrenal mechanisms in preterm sheep. Am J Obstet gynecol 1994; 171: 17-24 3. James E.Maher, MD, Suzanne P, Cliver, BA, Roberh Jr Goldenherg et al. The effect of corticosteroid therapy in the very premature imfant Am J Obstet gynecol 1994; 170: 869-73 4. Alan H. Jobe , MD, PhD, Brian R. Mitchell, MD, J. Harry Gunkel et al. Beneficial effects of the combined use of prenatal coticosteroids and postnatal surfactant on preterm infant Am J Obstet gynecol 1993; 168: 508-13 5. Bannie L Tabor, MD, Machiko Ikegami, MD, PhD, Alan H. Jope et al. Dose response of thyrotropin - releasing hormone on pulmonary maturation in corticostetoid – treated prereterm rabbits. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 669 – 76 Willet – K-E; Jobe AH ; Ikegami – M; Kovar-J; Sly-P-D et al lung morphometry after repetitive an antenatal glucorticoid treatment in preterm sheep Am J Respir – Crit-Care-ed. 2001 May; 163(6): 1437-43 Van Marter, L - J; Allred, -E-N; Leviton, - A ; Pagano – M; Parad, - R; Moore, - M et al. Antenatal glucorticoid treatment does not Reduce chronic lung disease among surviving preterm infants Am J -Pediatr. 2001 Feb; 138(2): 198-204 Schmitz, T ; Croffinet, -F; Jarrcau; -P-H; Moriette, - G; Cabrol,-D et al Repetition of corticoid treatment for fetal lung maturation: clinical and experimental scientific data. Fr - J Gynecol Obstet-Biol-Reprod(Paris). 2000 sep; 29(5): 458 - 68 Bolt.RJ; Van Weissenbruch MM; Lafeber HN, Delemarre van de Waal et al Glucocorticoids and lung developement in the fetus and preterm infant Am J Pediatr - Pulmonol 2001 Jul;32(1): 76 - 91. 10. Ballard PL et al Cytoplasmic recetor for glucocorticoids in lung of the human fetus and neonate. Am J Clin - Invest. 1974 Feb; 53(7): 477 - 86 11. Merchunrova A et al Problems in inducing pulmonary maturation in relation to premature delivery Ceska-Gynecol . 2000 Dec; 65 Suppl1: 50-4 12. Morales WJ; O’ Brien WF; Angel YL; Knuppel RA; Savai S et al Fetal lung maturation: the combined use of coticosteroids and thyrotropin - releasing hormone Am J Obstet - Gynecol. 1989 Jan; 73(1): 111 - 6 13. Gamsu HR; Mallinger BM; Donnai P; Dash .CH et al Antenatal administration of betamethasone to prevent resriratory distress syndrome in preterm infant: report of a UK multicentre trial. Br J Obstet - Gynecol. 1985 Apr; 96 (4): 401 - 10 14. Georgiev G; Argarska S; Savov I; Eksperova D et al The effect of betamethasone (celeston) on fetal lung developpement in rats. Akush Ginekol - Sofiia . 1989; 28 (6): 6-9 15. Lorenz. U et al Experimental and clinical results of fetal lung maturity treatment Arch Gynecol Obstet. 1989; 245 (1-4): 70-5 16. Georgiev G; Argarska S; Eksperova D et al Eksperimentalno prouchvane na cleistvieto na kortikosteroidite vurkhu belodrobniia surfakfant. Akush - Ginekol - sofiia 1989; 28 (1): 41 - 5 17. Knitza R; Linke M; Wisser J; Hepp H et al The status of drug prevention of respiratory distress syndrome in German gynecologic clinics. Geburtshilfe - Frauenheilkd. 1989 Apr; 49(4): 345 - 9 18. Stepinska J; Zbislawska P; Skoczowska - W; Cretli A et al Per Vergleich des Einflusses von Lasolvan und von Betamethason auf die Lungenreife fetaler Kanichen. Zentralbl - Gynakol. 1989; 111(6): 379 - 84 19.Doyle Lw; Kitchen wH; Ford Gw; Rickards Al; Kelly EA et al. Antenatal steroid therapy and 5 - year ontcome of extremely low birth weight infants. Am J Obstet - Gynecol. 1989 May; 73 (5pl1): 743 - 6. 20. Ikegami M; Jobe - AH; Yameda T; Seidner S. et al. Relation ship between alveolar saturated phosphatidylcholine pool compliance of preterm rabbit lungs. The effect of maternal corticoid treatment Am Rev Respir Dis, 1989 Feb; 139 (2):