Đề tài Luật bảo hiểm y tế một số vấn đề cần quan tâm!

- LUẬT BHYT-MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM! BVĐK GÒ CÔNG TÂY 29/9/2009 cuong229@gmail.com Luật BHYT- MỘT SỐ VẦN ĐỀ VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM Tóm lược từ: -Luật số: 25/2008/QH12 về BHYT, được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14 tháng 11 năm 2008; -Nghị định 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT; -Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC, ngày 14/08/2009 hướng dẫn thực hiện BHYT; -Thông tư số 10/2009/ TT-BYT , ngày 14 tháng 8 năm 2009, hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Chuyển tuyến Khám bệnh, chữa bệnh ( KCB) bảo hiểm y tế ( BHYT) a.Người bệnh có thẻ BHYT được chuyển tuyến KCB tùy theo mức độ bệnh tật, phù hợp với phạm vi chuyên môn và phân tuyến kỹ thuật trong KCB theo quy định của Bộ trưởng BYT. b. Trường hợp người bệnh đã được cấp cứu, điều trị mà vẫn phải tiếp tục theo dõi, điều trị nhưng vượt quá khả năng đáp ứng về cơ sở vật chất của cơ sở KCB (tình trạng quá tải) thì cơ sở KCB được phép chuyển người bệnh đến cơ sở KCB BHYT khác có khả năng cấp cứu, điều trị người bệnh đó. Chuyển tuyến Khám bệnh, chữa bệnh ( KCB) bảo hiểm y tế ( BHYT) c. Trường hợp BN đã được cấp cứu, điều trị đến giai đoạn ổn định, nếu cần điều trị, theo dõi, chăm sóc tiếp thì chuyển đến cơ sở KCB BHYT nơi chuyển bệnh nhân đến hoặc cơ sở KCB BHYT ban đầu hoặc cơ sở KCB BHYT khác nếu cơ sở đó đồng ý tiếp nhận và điều trị. d. Trường hợp chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB trên các địa bàn giáp ranh do Giám đốc Sở Y tế quy định_ (như qui định cũ ) Thủ tục chuyển tuyến: Trường hợp chuyển tuyến đúng qui định chuyên môn … Trường hợp chuyển tuyến theo yêu cầu của BN, cơ sở KCB nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí KCB BHYT khi KCB không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật. Møc h­ëng BHYT (đúng tuyến) -100% : trẻ em dưới 6 tuổi, người có công, lực lượng công an nhân dân, khi khám chữa bệnh ở tuyến xã và khi chi phí cho 1 lần dưới mức 15% lương tối thiểu, tương đương 100.000 đồng (nếu tuyến xã mà >100.000?). - 95% : đối tượng hưu trí, trợ cấp mất sức, người dân tộc thiểu số, bảo trợ xã hội, người nghèo. - 80% cho các đối tượng khác. Sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn: thanh toán 100% chi phí đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi, người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19/08/1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát. Sĩ quan, hạ sĩ quan đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân và người có công với cách mạng _ nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho 1 lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó. Sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn (tt): - 95% chi phí đối với đối tượng Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó. - 80% chi phí đối với các đối tượng khác nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó. Khám theo yêu cầu: Quỹ BHYT thanh toán như sau: 70% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng III. 50% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng II. 30% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt. Tất cả các trường hợp đều không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn. Các trường hợp không được hưởng BHYT 1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả. 2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng. 3. Khám sức khỏe. 4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị. 5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ. 6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ. 7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Các trường hợp không được hưởng BHYT (tt) 8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng. 9. KCB , phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa. 10. KCB trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích. 11. KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác. 12. KCB tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra. 13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần. 14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học. Điều 21 luật BHYT. Phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT. Khoản 1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây: a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 (*) của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn KT. (*) -Người có công với cách mạng -Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật. -Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. -Người thuộc hộ gia đình cận nghèo. -Trẻ em dưới 6 tuổi. §èi víi tr­êng hîp tai n¹n giao th«ng: b) Tr­êng hîp ch­a x¸c ®Þnh ®­îc lµ cã vi ph¹m ph¸p luËt vÒ giao th«ng hay kh«ng th× ng­êi bÞ tai n¹n giao th«ng tù thanh to¸n c¸c chi phÝ ®iÒu trÞ víi c¬ së y tÕ. c) Quü BHYT kh«ng thanh to¸n ®èi víi tr­êng hîp tai n¹n giao th«ng do vi ph¹m ph¸p luËt vÒ giao th«ng vµ tr­êng hîp ng­êi bÞ tai n¹n giao th«ng nh­ng thuéc ph¹m vi thanh to¸n theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ tai n¹n lao ®éng. * Quü BHYT kh«ng thanh to¸n chi phÝ ®iÒu trÞ ®èi víi c¸c tr­êng hîp bÞ tai n¹n lao ®éng thuéc ph¹m vi thanh to¸n cña ng­êi sö dông lao ®éng theo quy ®Þnh cña Bé luËt Lao ®éng. Thñ tôc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ. a. TrÎ em d­íi 6 tuæi khi ®i kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ph¶i xuÊt tr×nh thÎ BHYT; tr­êng hîp ch­a cã thÎ BHYT th× xuÊt tr×nh giÊy khai sinh hoÆc giÊy chøng sinh; tr­êng hîp ph¶i ®iÒu trÞ ngay sau khi sinh mµ ch­a cã giÊy chøng sinh th× thñ tr­ëng c¬ së y tÕ vµ cha (hoÆc mÑ) hoÆc ng­êi gi¸m hé cña trÎ ký x¸c nhËn vµo hå s¬ bÖnh ¸n ®Ó thanh to¸n víi B¶o hiÓm x· héi vµ chÞu tr¸ch nhiÖm vÒ viÖc x¸c nhËn nµy. Thñ tôc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ (tt) b. Tr­êng hîp cÊp cøu, ng­êi tham gia BHYT ®­îc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i bÊt kú c¬ së y tÕ cã hîp ®ång kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT vµ ph¶i xuÊt tr×nh giÊy tê quy ®Þnh (thẻ BHYT có ảnh, hoặc giấy tờ chứng minh nhân thân ; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT ) tr­íc khi ra viÖn ®Ó ®­îc h­ëng quyÒn lîi BHYT. Thñ tôc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ (tt) c. Tr­êng hîp chuyÓn tuyÕn ®iÒu trÞ :. . . d. Tr­êng hîp ®Õn kh¸m l¹i theo yªu cÇu ®iÒu trÞ cña c¬ së y tÕ tuyÕn trªn kh«ng qua c¬ së ®¨ng ký ban ®Çu, th× ph¶i xuÊt tr×nh c¸c giÊy tê quy ®Þnh vµ ph¶i cã giÊy hÑn kh¸m l¹i cña c¬ së y tÕ. Mçi giÊy hÑn chØ cã gi¸ trÞ sö dông mét lÇn theo thêi gian ghi trong giÊy hÑn. C¬ së y tÕ chØ hÑn ng­êi bÖnh kh¸m l¹i theo yªu cÇu ®iÒu trÞ khi v­ît qu¸ kh¶ n¨ng chuyªn m«n cña c¬ së tuyÕn d­íi. Thñ tôc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ (tt) e. Ng­êi cã thÎ BHYT ®i kh¸m bÖnh mµ kh«ng ph¶i trong t×nh tr¹ng cÊp cøu khi ®i c«ng t¸c, khi lµm viÖc l­u ®éng hoÆc ®Õn t¹m tró t¹i ®Þa ph­¬ng kh¸c th× ®­îc KCB ban ®Çu t¹i c¬ së y tÕ t­¬ng ®­¬ng víi c¬ së ®¨ng ký KCB ban ®Çu ghi trªn thÎ vµ ngoµi viÖc ph¶i xuÊt tr×nh c¸c giÊy tê quy ®Þnh cßn ph¶i xuÊt tr×nh giÊy c«ng t¸c hoÆc giÊy ®¨ng ký t¹m tró ®Ó ®­îc h­ëng quyÒn lîi theo quy ®Þnh. §èi víi trÎ em d­íi 6 tuæi: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. §Õn hÕt ngµy 30/9/2009, c¸c c¬ së y tÕ chÊm døt viÖc thanh to¸n chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cho trÎ em d­íi 6 tuæi theo quy ®Þnh t¹i Th«ng t­ liªn tÞch sè 15/2008/TTLT-BTC-BYT ngµy 05/02/2008 cña Bé Tµi chÝnh-Bé Y tÕ ( h­íng dÉn thùc hiÖn KCB, qu¶n lý sö dông vµ quyÕt to¸n kinh phÝ KCB cho trÎ em d­íi s¸u tuæi kh«ng ph¶i tr¶ tiÒn t¹i c¸c c¬ së y tÕ c«ng lËp) ®Ó chuyÓn sang thùc hiÖn thanh to¸n chi phÝ KCB BHYT. Thẻ BHYT không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau đây: a) Thẻ đã hết thời hạn sử dụng; b) Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá; c) Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia BHYT. Thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT: Thẻ BHYT bị thu hồi trong trường hợp sau đây: a) Gian lận trong việc cấp thẻ BHYT ; b) Người có tên trong thẻ BHYT không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế. Thẻ BHYT bị tạm giữ trong trường hợp người đi KCB sử dụng thẻ BHYT của người khác. Người có thẻ BHYT bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật. Lời cuối cho cuộc tình: CHÚC QUÍ ĐỒNG NGHIỆP THẬT NHIỀU SỨC KHỎE VÀ NHẪN NẠI … ĐỂ… CÓ THỂ… THỰC HiỆN TỐT CÔNG TÁC BHYT !!!