Đề tài Bước đầu nghiên cứu dị ứng mỹ phẩm tại khoa Dị ứng – MDLS và Viện Da liễu – Bệnh viện Bạch Mai 1992-2004

Phần 1 ĐặT VấN Đề Đại hội Đảng Toàn quốc lần thứ VI, tháng 12-1986 đã mở ra một thời kỳ đổi mới cho đất nước ta. Cùng với sự phát triển của nền kinh tế hàng hoá nhiều thành phần, đặc biệt là công nghiệp hàng tiêu dùng đã cho ra đời hàng loạt sản phẩm phục vụ cho nhu cầu của cuộc sống, trong đó có nhu cầu làm đẹp .Các loại mỹ phẩm không ngừng xuất hiện trên thị trường , có nguồn gốc cả trong nước và ngoại nhập (8,15).Sự gia tăng về số lượng và chủng loại mỹ phẩm cũng song hành cùng với tai biến khi sử dụng, nhất là những biểu hiện dị ứng (15). Hiện nay dị ứng mỹ phẩm đã trở thành một vấn đề thời sự, là nguyên nhân rất đáng kể của nhiều bệnh nói chung và bệnh dị ứng nói riêng .Cần phải nhấn mạnh rằng : mọi loại mỹ phẩm đều có thể gây dị ứng dù nó có là sản phẩm cao cấp của một hãng nổi tiếng hay là loại kém chất lượng.(15,22) Hầu hết mọi người chúng ta đã dùng một loại mỹ phẩm hoặc nghe về một loại mỹ phẩm nào đó, điều này cho thấy phạm vi sử dụng mỹ phẩm rộng rãi . ở nước Mỹ , mỗi ngày một người phụ nữ dùng 15-20 loại mỹ phẩm (15) .Tuy vậy rất ít người quan tâm đến các tai biến nhất là dị ứng với mỹ phẩm. Từ đó dẫn đến lạm dụng mỹ phẩm (8). Có một số thầy thuốc đã chỉ định dùng mỹ phẩm mà không khai thác kỹ tiền sử dị ứng .Mặt khác , cũng cần phải nói tới sự “thả nổi” ,thiếu sự quản lí , kiểm duyệt của ngành Y Tế và các ngành hữu quan đối với các loại mỹ phẩm khiến người sử dụng phải lúng túng không biết đâu là sản phẩm “thật”, “giả”,đâu là sản phẩm rõ nguồn gốc hay không rõ nguồn gốc(8,15). Hai yếu tố khách quan và chủ quan trên đã làm cho “bệnh do mỹ phẩm” ngày một tăng , và danh sách mỹ phẩm gây dị ứng ngày càng dài, không chỉ ảnh hưởng nghiêm trọng đến thẩm mỹ mà quan trọng hơn là sức khoẻ của người sử dụng . Trong khi đó , những biện pháp quản lí , phát hiện sớm các tai biến dị ứng mỹ phẩm còn hạn chế (9,15). Chỉ tính riêng 12 năm ( từ 1992 đến 2004) đã có 60 trường hợp nặng phải vào viện điều trị nội trú với bệnh cảnh lâm sàng rất phong phú , đa dạng. Vì vậy ,dị ứng mỹ phẩm thực sự đã và đang là một vấn đề thời sự ở nước ta , đòi hỏi cần được đầu tư nghiên cứu .Tuy nhiên, tìm hiểu dị ứng mỹ phẩm lại gặp nhiều khó khăn , đặc biệt ở Việt Nam , chưa có tác giả nào nghiên cứu sâu về vấn đề này. Vì những lí do nêu trên , chúng tôi tiến hành đề tài : “Bước đầu nghiên cứu dị ứng mỹ phẩm tại khoa Dị ứng – MDLS và Viện Da liễu – Bệnh viện Bạch Mai 1992-2004” Đề tài nghiên cứu nhằm mục đích sau: 1.Tìm hiểu các mỹ phẩm đã gây dị ứng. 2.Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm ở bệnh nhân dị ứng mỹ phẩm. 3.Tìm hiểu kết quả điều trị. Phần 2 tổng quan tài liệu 2.1 Vài nét về mỹ phẩm 2.1.1 Vài nét về sự ra đời và phát triển của mỹ phẩm: “ Không có phụ nữ xấu , chỉ có phụ nữ không biết cách làm đẹp “ (10). Làm đẹp là nhu cầu tất yếu không chỉ của phụ nữ mà của cả nam giới, trong đó có vai trò không nhỏ của mỹ phẩm. Cách đây hàng ngàn năm ở Trung Quốc cổ đại, cung tần mỹ nữ đã biết dùng cánh của cây hoa hồng nhung đem giã nhỏ bôi lên môi , làm cho môi đỏ thắm . Cầu kì hơn , các vị quan ngự y trong cung còn lấy từ túi xạ ( tuyến nằm cạnh cơ quan sinh dục đực của hươu xạ ) nhằm chế ra xạ hương rồi dâng cho hoàng hậu , các ái phi sức vào cơ thể , từ đó toả ra mùi hương quyến rũ . Sau này , thứ “ tiên dược “ đó gọi là -nước hoa (12). Còn ở Ai Cập cổ đại , tương truyền vẻ đẹp tuyệt sắc cùng làn da trắng hồng mịn màng của nữ hoàng Clê-ô-patre có được là do nàng tắm trong bồn mà ngoài hương liệu dược thảo lấy từ cỏ cây còn pha thêm hàng chục lít sữa của dê cái mới sinh lứa đầu. Các nhà khoa học ngày nay cũng đã tìm được nhiều tài liệu cổ cho thấy người xưa đã biết sử dụng tính năng của mật ong, hay dầu ôliu để chế ra rất nhiều loại mỹ phẩm làm đẹp cho da mặt (8). Và đến thế kỉ 16 , mỹ phẩm đã thực sự trở thành một loại hàng hoá thông dụng , điều này được đánh dấu bằng sự ra đời của nền công nghiệp mỹ phẩm Pháp với các chủng loại mỹ phẩm hoàn toàn mới : sơn móng tay , thuốc chải mi , nước hoa dành cho phái mạnh ,....(8,9) Cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học kĩ thuật , đặc biệt ngành công nghiệp hoá chất , vô vàn các loại mỹ phẩm ra đời , sẵn sàng phục vụ cho mọi nhu cầu làm đẹp của mọi người. Nhưng cũng từ đây , rất nhiều mỹ phẩm không còn làm đẹp cho con người nữa mà ngược lại , đã trở thành “ sát thủ của sắc đẹp “(8,15) . 2.1.2 Nhu cầu sử dụng mỹ phẩm tăng cùng vối sự phát triển số lượng mỹ phẩm Vài chục năm trở lại đây là thời kì phát triển nhanh chóng của hàng ngàn loại mỹ phẩm khác nhau , từ rẻ tiền như :dầu gội đầu , xà phòng tắm ,kem đánh răng... phục vụ cho cuộc sống hàng ngày , đến các loại mỹ phẩm đắt tiền như :phấn trang điểm cao cấp , son bóng , kem lột mặt , thuốc nhuộm tóc , nước chải mi , thuốc đánh móng chân , tay..., mỗi loại lại có hàng chục dạng khác nhau và có hàng chục , thậm chí hàng trăm tên gọi khác nhau, chúng là sản phẩm của rất nhiều hãng , nhiều cơ sở sản xuất (19,22). Bên cạnh những mỹ phẩm chính hiệu bày bán tại các showroom , đại lý chính thức ; trên thị trường còn có rất nhiều nguồn cung cấp khác như hàng nhập xách tay , hàng nhái , hàng giả , hàng kém phẩm chất..không rõ nguồn gốc, không chịu sự quản lí của nhà nước (8,15) .Theo Cục Quản lí thị trường thành phố Hà Nội (1/2004): 50 % sản phẩm mỹ phẩm hiện có trên thị trường Hà Nội là hàng kém phẩm chất . Bên cạnh sự xuất hiện tràn ngập của các hãng mỹ phẩm nước ngoài , các cơ sở sản xuất trong nước cũng đua nhau tung ra các sản phẩm mới , nhưng chất lượng còn hạn chế so với hàng ngoại nhập (15). Thậm chí , lợi dụng xu hướng ưa chuộng mỹ phẩm có tác dụng nhanh , giá rẻ và nhất là thu đựơc lợi nhuận quá dễ dàng , nhiều người đã vô tư “ tự sản xuất” và bán các loại kem pha sẵn , bất chấp tác hại cho sức khoẻ và sắc đẹp của bao phụ nữ (8,9,15). Cũng phải thừa nhận , sự xuất hiện ồ ạt của các loại mỹ phẩm cũng để đáp ứng nhu cầu sử dụng mỹ phẩm ngày một tăng.Theo Vi Huyền Trác thì : trung bình một ngày một phụ nữ Mỹ dùng 10 – 15 loại mỹ phẩm (15).Khi cuộc sống ngày càng được cải thiện thì nhu cầu làm đẹp càng tăng lên . Từ thành phố đến nông thôn , chị em đua nhau đi đắp mặt , xăm mắt , xăm môi, hay như đi đến các trung tâm thẩm mỹ đã trở thành mốt của nhiều phụ nữ có thu nhập cao . Những người có thu nhập thấp hơn thì lại tìm đến các sản phẩm rẻ tiền , tự chế , thường có nguồn gốc không rõ ràng , lại càng dễ bị dị ứng (8,15). Lượng khách hàng của mỹ phẩm không chỉ có phụ nữ , mà còn có sự góp mặt đáng kể của nam giới . Tuy không “ rầm rộ “ như phụ nữ , nhưng họ cũng thường xuyên sử dụng nước hoa , thuốc nhuộm tóc , hay dầu gội dành cho nam giới , sữa tắm dành cho nam giới...(22,25,29) 2.1.3 Mỹ phẩm – nguyên nhân của nhiều bệnh dị ứng 2.1.3.1 Mỹ phẩm là gì? Mỹ phẩm bao gồm tất cả những chế phẩm tác động theo cách tiếp xúc đến bề mặt cơ thể : da , tóc , móng tay , biểu bì , hệ lông , răng , niêm mạc miệng , với mục đích làm sạch , tạo mùi thơm , về phương diện thẩm mỹ hoặc để giảm bớt những mùi vị cơ thể ( Công báo của Cộng đồng các nước châu Âu ngày 27/ 7/ 1976 ) 2.1.3.2 Tai biến khi sử dụng mỹ phẩm .Chủ yếu gồm 9 bệnh sau(22,25) Viêm da dị ứng; Mày đay; Viêm da tiếp xúc – Chàm tiếp xúc; Phát ban; Viêm nang lông; Khô da ; Lão hoá ; Mụn trứng cá; Sạm da. 2.1.3.3 Thành phần gây dị ứng trong mỹ phẩm (17,21,22,23,25) Nguyên nhân dị ứng chung , chủ yếu do nguyên liệu tạo hương và chất bảo quản (21,22) . Ngoài ra , nhiều loại mỹ phẩm còn chứa những thành phần gây đau và ngứa như : acid lactic , nhũ tương non-ionic , formaldehyd , glycol propylen, urea , acid sorbic , bronopol , acid benzoic ,dowicil –200 , ...(25) 2.1.3.3.1 Nguyên liệu tạo hương ( hương thơm) Gần như tất cả mỹ phẩm đều có hương thơm . Hương liệu liên quan đến hầu hết các phản ứng dị ứng do mỹ phẩm . Thường thì các thành phần này không được liệt kê trên nhãn mác của mỹ phẩm . Tinh dầu rất thường được sử dùng làm hương liệu ( tinh dầu được chiết xuất từ gỗ hồng đào , quế ,...) Khi các nhãn mác ghi rằng sản phẩm là “ không chứa hương liệu “ hay “ không toả mùi thơm “ là không đúng sự thật , vì thực ra một hay nhiều hương liệu vẫn được thêm vào để sản phẩm bớt hăng nồng . Còn khi đã loại bỏ hương liệu trong quá trình sản phẩm ( loại khỏi công thức chế tạo ) thì mỹ phẩm được gọi là “ không có mùi thơm “ . Dù gọi như thế nào thì sản phẩm vẫn chứa cả tinh dầu ( có thể gây dị ứng ) nhưng các nhà sản xuất lại không thừa nhận đó là hương liệu . Ngoài ra , người sử dụng cũng nên chú ý những thành phần tạo hương khác được ghi trên mác như : benzyl alcohol , benzaldehyde , và ethylen brassylate. Nghiên cứu cho thấy 80% dị ứng mỹ phẩm là do hương liệu trong đó một loại hương liệu nổi tiếng là nhựa thơm Peru ( chiết xuất từ một loại cây của nước El Salvador ) bao gồm nhiều chất hoá học tạo hương đặc biệt : geraniol, amylcinamic, alcol cinamic, iso eugenol ... là nguyên nhân gây dị ứng khoảng 50 % bệnh nhân dị ứng hương liệu . 2.1.3.3.2 Chất bảo quản 2.1.3.3.2.1 Chất giải phóng formaldehyde Chất giải phóng formaldehyde là chất bảo quản chủ yếu của mỹ phẩm và các sản phẩm chăm sóc da , có tác dụng ngăn chặn vi khuẩn Gram âm . Chất này bao gồm : quaternium 15 , imidazolidinyl urea , diazolidinyl urea , DMDM hydantoin và 2- bromo 2- nitropropane –1,3-diol ( Bronopol) . Dị ứng với một trong những thành phần này có thể dị ứng chéo với thành phần khác . 2.1.3.3.2.2 Parabens Parabens cũng là chất bảo quản chủ yếu . Nếu một người có phản ứng dị ứng với parabens vẫn có thể dùng sản phẩm chứa parabens trong đó parabens được bôi trên da không có tổn thương . Có nghĩa là , chỉ phản ứng trên da bị viêm tấy hay nứt nẻ . 2.1.3.3.2.3 Kathon CG, Euxyl K400, Iodopropynylbutylcarbamate, Acid Sorbic KathonCG(methylisothiazolinone và methylchloroisothiazoline) Euxyl K400(phenolxylethanolvàmethyldibromoglutaronitril)Iodopropynylbutylcarbamate và Acid Sorbic được biết như một chất bảo quản hiện đại và là một kháng nguyên nhạy cảm . 2.1.3.3.2.4 Thimerosol Thimerosol chủ yếu có trong sản phẩm dạng dung dịch chải mi ( mascaras) 2.1.3.3.2.5 Paraphenylenediamine(PPD) PPD tìm thấy hầu hết trong thuốc nhuộm tóc “vĩnh viễn” ,”nửa vĩnh viễn”.. Dị ứng thuốc nhuộm có thể làm thay đổi màu tóc. 2.1.3.3.2.6 Toluene Sulfonamide/ Formaldehyde Resin Thường thấy trong thuốc đánh móng tay 2.1.3.3.2.7 Cocamidopropyl Betaine Gần đây thường thấy rất nhiều trong dầu gội đầu , dung dịch làm sạch 2.1.3.3.2.8 Colophony( Rosin) Colophony là dịch lọc từ dầu .Phản ứng chéo của Rosin với acid abietic, abitol, acid hydrobietic ,là những chất có trong nhiều mỹ phẩm khác Ngoài ra , trong mỹ phẩm còn có một số chất hoá học gây dịứng :lanolin(trong kem bôi mắt ), propylene Glycol...và đặc biệt là một số chất nhuộm màu : eosin, những dẫn xuất của fluorescein ,những chất nhuộm màu azoic, para-aminophenol,... 2.1.3.4 Bất kì mỹ phẩm nào cũng có thể gây dị ứng Không có mỹ phẩm nào là hoàn toàn vô hại (22,29) Từ những mỹ phẩm bình thường như xà phòng tắm , thuốc đánh răng cũng chứa hoá chất có thể gây dị ứng : glycerin, sulfat kẽm , phenol , triethanolamin,... trong các sản phẩm cao cấp cũng vậy.Ví dụ như : nước hoa có nhựa thơm Peru , kem bôi mắt có lanolin, vaselin , stearin , ethylendiamin ..., nước khử mùi có formalin , Al sulfat , Zn , lactat Nava,...Chúng có thể gây dị ứng cho khoảng 1/3 số người sử dụng ( quá nhiều !).Đó là những người có cơ địa dị ứng , thường hay mắc các bệnh dị ứng khác như hen phế quản , viêm mũi dị ứng , mày đay , dị ứng thuốc...họ có thể dị ứng với một hoặc nhiều loại hoá chất trong mỹ phẩm (22) 2.2. Cơ chế dị ứng mỹ phẩm và phân loại lâm sàng Mỹ phẩm, cũng như nhiều loại dị nguyên là hoá chất khác,có khả năng gắn với protein và trở thành những kết hợp mới có tính kháng nguyên mạnh. Các hoá chất của mỹ phẩm tác động vào cơ thể qua da bằng conđườngtiếpxúc trực tiếp,các phản ứng dị ứng xảy ra sau đó theo cơ chế type I và IV theo Gell và Coombs (17,20,28) . -Type I: Loại hình phản vệ(loại hình Reagin) : Các hoá chất (dị nguyên) khi vào cơ thể chuyển hoá thành các sản phẩm trung gian.các sản phẩm này có nhóm đặc hiệu kết hợp với protein của cơ thể và trở thành dị nguyên. Những dị nguyên này bị đại thực bào xử lý và chuyển đặc điểm của dị nguyên đến các tế bào có thẩm quyền miễn dịch (đó là tế bào lympho B và lympho T). Các tế bào T và B này sẽ biệt hoá thành tương bào (Plasmocyte) , sản xuất các Globulin miễn dịch trong đó có IgE (Reagin) Các kháng thể dị ứng này lại gắn vào màng tế bào đích (tế bào mast hoặc tế bào eosinophile.) Khi dị nguyên trở lại cơ thể lần thư hai thì sự kết hợp dị nguyên và kháng thể tương ứng làm giải phóng các hoá chất trung gian hoá học như :Histamin,Bradykinin,Serotonin,ECF-C... Biểu hiện triệu chứng lâm sàng khi các chất trung gian hoá học tác động vào cơ quan đích,bao gồm: mày đay,sẩn ngứa, phù Quincke. -Type IV: Loại hình dị ứng muộn: Khi vào cơ thể, các hoá chất bị đại thực bào xử lý. Đại thực bào tiết ra Interleukin 1 và theo hệ ARN truyền đạt nhóm quyết định kháng nguyên của hoá chất , từ đó tạo nên những Lympho mẫn cảm. Sự kết hợp Lympho mẫn cảm và dị nguyên ( hoá chất ) tạo nên Phức hợp miễn dịch. Phức hợp này bị đại thực bào xử lý lần thứ hai, giải phóng hàng loạt các hoá chất trung gian có tên gọi chung là Lymphokin gồm : MAF -macrophage activating factor ( yếu tố hoá ứng động bạch cầu ) ,TNF – Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử u ), NCF- A ,... có tác dụng kích thích phản ứng viêm , gây độc tế bào đích mang tính kháng nguyên. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là : viêm da tiếp xúc , đỏ da toàn thân, hội chứng Stevens- Johnson ,... 2.3. Các biểu hiện lâm sàng: Biểu hiện ngoài da là hay gặp nhất của dị ứng mỹ phẩm ( trong số đó chủ yếu hay gặp viêm da tiếp xúc dị ứng ) (6,16,20,22,25,28). 2.3.1 Viêm da tiếp xúc : Bệnh được Jadassohn mô tả lần đầu tiên năm 1895, nhân một trường hợp viêm da do tiếp xúc với thuỷ ngân. Nguyên nhân:bệnh xuất hiện nhiều lần do tiếp xúc với hoá chất, các hapten trở nên nhạy cảm và kết hợp với protein ở da dẫn tới viêm da nơi tiếp xúc,khi ngưng tiếp xúc thì bệnh sẽ giảm dần. Biểu hiện bệnh thường xảy ra 5-7 ngày sau khi tiếp xúc với mỹ phẩm.Tổn thương cơ bản là mụn nước ,chảy nước vàng kèm theo ngứa dữ dội.Tổn thương khư trú vào nơi tiếp xúc và hình thể của mảng chàm như bộ phận tiếp xúc.Tiến triển thành từng đợt . Một dạng đăc biệt của viêm da tiếp xúc là chàm tiếp xúc , có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là đỏ da ,phù nề và chảy nước, tổn thương cơ bản là mụn nước điển hình 2.3.2 Mày đay Mày đay là triệu chứng hay gặp của dị ứng mỹ phẩm .Thường xuất hiện sau khi dùng mỹ phẩm ,nhanh là 5 –10 phút , chậm là vài ngày , người bệnh có cảm giác nóng bừng , ngứa , trên da nổi ban cùng sẩn phù . Sẩn có màu hồng nhạt, xung quanh có viền đỏ , kích thước to nhỏ không đều , hình tròn hoặc bầu dục , có thể liên kết nhau thành từng đám , mảng , ngày càng lan rộng ra khi gãi (9) . 2.3.3 Phù Quincke Bệnh do Quincke mô tả năm 1882 Phù Quincke là dạng mày đay khổng lồ , thường xuất hiện nhanh sau khi dùng mỹ phẩm, tập trung ở những vùng da mỏng , tổ chức liên kết lỏng lẻo : quanh mắt , quanh môi , cổ , hạ họng – thanh quản , cơ quan sinh dục .Tổn thương là những đám sưng nề trong da và tổ chức dưới da , đường kính từ 2 –10 cm , có khi rất to gây biến dạng bộ mặt: hai mắt híp , cổ sưng bạnh. Màu sắc da ở những vùng sưng nề này có thể hồng hoặc bình thường , người bệnh có thể có cảm giác ngứa và căng da. 2.3.4 Đỏ da toàn thân Là hội chứng gồm có viêm da đỏ , đồng thời có bong vảy nhưng triệu chứng đỏ da là quan trọng nhất Đỏ da toàn thân xảy ra sau khi dùng mỹ phẩm 2- 3 ngày , trung bình 6 –7 ngày ,có thể 2 –3 tuần .Người bệnh sốt cao, ngứa , nổi ban đỏ và tiến triển nhanh chóng thành đỏ da toàn thân , kèm theo có bong vảy như phấn ở kẽ tay , chân ,có thể bị nứt da, đôi khi bội nhiễm có mủ. 2.3.5 Hồng ban đa dạng có bọng nước Hồng ban đa dạng có bọng nước xuất hiện sau khi dùng mỹ phẩm một vài ngày. Bệnh nhân thấy mệt mỏi , ngứa khắp người , có cảm giác nóng ran , sốt cao ,nổi ban đỏ , nổi các bọng nước trên da , các hốc tự nhiên , dần dần tới viêm loét hoại tử các hốc này . Bệnh có thể kèm theo tổn thương gan , thận , thể nặng dẫn tới tử vong Mặc dù cơ chế phức tạp , biểu hiện lâm sàng đa dạng , song dị ứng mỹ phẩm cũng mang những đặc điểm chung sau (18,21,28): Giữa nhiều loại mỹ phẩm có cấu trúc hoá học gần giống nhau có phản ứng chéo gây nên những tai biến bất ngờ với thầy thuốc Yếu tố di truyền , cơ địa , lứa tuổi có vai trò nhất định . Dị ứng mỹ phẩm có thể xảy ra ở những người có bệnh dị ứng , có cơ địa dị ứng , ở lứa tuổi 20 –50 là chủ yếu, ở người già và trẻ em ít gặp hơn. Một loại mỹ phẩm có thể là nguyên nhân của nhiều triệu chứng lâm sàng và ngược lại: một hội chứng lâm sàng có thể do nhiều loại mỹ phẩm. 2.4 Chẩn đoán dị ứng mỹ phẩm Trên thực tế lâm sàng , thầy thuốc có thể kết hợp sử dụng nhiều phương pháp thích hợp để chẩn đoán dị ứng mỹ phẩm . 2.4.1 Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng Sau khi dùng mỹ phẩm , bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng dị ứng mỹ phẩm khác nhau. Cũng không quá phức tạp nếu bệnh nhân chỉ dùng một loại mỹ phẩm , nhưng vấn đề trở nên khó khăn khi thường xuyên sử dụng nhiều loại mỹ phẩm (6). Việc phát hiện nguyên nhân gây dị ứng cũng rất khó nếu biểu hiện dị ứng lại ở cách xa vùng da được tiếp xúc mỹ phẩm.(Có thể dẫn chứng trường hợp thuốc sơn móng tay lại có thể là nguyên nhân gây dị ứng ở vùng da quanh mắt hay trên mặt . Thực ra do móng tay đã tiếp xúc da mặt )(19,24) Do vậy , cần lưu ý khám kĩ ,chú ý từng chi tiết để chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây bệnh 2.4.2 Khai thác tiền sử dị ứng ` Khai thác tiền sử dị ứng kĩ lưỡng là cơ sở dữ liệu tốt nhất trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân dị ứng mỹ phẩm , đồng thời khai thác tiền sử dị ứng không gây nguy hiểm cho bệnh nhân kể cả những bệnh nhân cực kì nhạy cảm (17,19). Tuân theo bảng khai thác tiền sử dị ứng chuẩn , thầy thuốc sẽ dễ dàng có được bức tranh lâm sàng về bệnh dị ứng mỹ phẩm và các vấn đề liên quan cũng như nguyên nhân gây bệnh . `Mục đích của việc khai thác tiền sử : -Xác định có yếu tố di truyền trong quá trình phát sinh bệnh dị ứng mỹ phẩm hay không; -Xác định tiền sử cá nhân tiếp xúc với mỹ phẩm trước đó , hoặc tiền sử dị ứng khác; -Xác định sơ bộ một loại mỹ phẩm hay nhiều loại mỹ phẩm đã gây dị ứng 2.4.3 Test áp (patch test ) trong chẩn đoán dị ứng mỹ phẩm Test áp là một công cụ rất hữu dụng nhất trong chẩn đoán dị ứng mỹ phẩm. ở những labo có kinh nghiệm , test áp cho độ nhạy và độ đặc hiệu lên đến 70 % (17,27) . 2.4.3.1 Nguyên lí (5) Theo cơ chế phản ứng type IV. Khi đưa một lượng nhỏ dị nguyên (là các chất hoá học khác nhau )vào tổ chức da người bệnh dị ứng , nếu là dị nguyên đặc hiệu sẽ gắn với lympho bào mẫn cảm có sự tham gia của đại thực bào làm giải phóng các hoá chất trung gian, có tên chung là lymphokin , gây ra các rối loạn chức năng , tổn thương tổ chức (gây viêm loét da) Dựa vào tính chất tổn thương da mà đánh hía kết quả phản ứng. 2.4.3.2 Kỹ thuật : theo Bruynzeed (1981) (7,22) Làm sạch da vùng trước trong cẳng tay, hoặc lưng , vai, bụng bằng ête , có thể sát mạnh đến khi nổi da đỏ để làm tăng sự nhạy cảm da Đặt miếng gạc 1 cm 2 tẩm mỹ phẩm lên vùng da đã làm sạch Phủ lên mảnh pôliêtylen 3 cm 2 Dùng băng dính cố định 2.4.3.3 Đọc kết quả :sau 24 –48 h , có thể đọc phản ứng vào ngày thứ 3, hoặc thứ 4 nếu bệnh nhân có thể tới viện lần thứ 2 (7,17,27). Mức độ Kí hiệu Biểu hiện Âm tính - Giống chỗ da lành Dương tính nhẹ + Ngứa , dát đỏ Dương tính vừa ++ Ngứa , sẩn phù Dương tính mạnh +++ Ngứa , mụn nước Dương tính rất mạnh ++++ Ngứa , bọng nước 2.4.3.4 Bảng KN chuẩn và ”Ngân hàng kháng nguyên” 2.4.3.4.1 Bảng KN chuẩn Để lựa chọn KN nào làm test có thể dựa vào bảng KN mỹ phẩm chuẩn (gồm một số tác nhân dị ứng phổ biến trong hầu hết các mỹ phẩm được sử dụng rộng rãi) (17) 2.4.3.4.2 “Ngân hàng KN “ Việc áp dụng “Ngân hàng KN”là một sáng kiến được áp dụng nhiều trong thực tế lâm sàng ở Mỹ (25). 2.4.3.5 ứng dụng (18,27) Nếu phản ứng xảy ra , bác sỹ sẽ tiếp xúc với nhà sản xuất mỹ phẩm để yêu cầu cung cấp thông tin về thành phần trong loại mỹ phẩm ấy , để tiến hành test áp một lần nữa với từng thành phần. Nhờ đó xác định thành phần hoá chất nào đã gây dị ứng .Từ đó cho lời khuyên tránh mua sản phẩm có thành phần hoá chất ấy trong tương lai. Ngược lại , nếu không xác định được mỹ phẩm nào , cần chỉ định test áp với mọi loại mỹ phẩm đang dùng hoặc dùng bảng chuẩn . Cuối cùng , nên lập 1 bảng liệt kê tất cả mỹ phẩm có chứa thành phần ấy, và khuyên bệnh nhân dùng các mỹ phẩm thay thế khác; cung cấp thông tin về các thành phần khác cần tránh dùng. 2.4.4 Sinh thiết da : Không thường được dùng trên lâm sàng chẩn đoán VDTX –mỹ phẩm.Tuy nhiên nó lại hữu dụng trong những chẩn đoán VDTX – mỹ phẩm không chắc chắn lắm , hoặc trường hợp khó (18). 2.5 Điều trị và dự phòng dị ứng mỹ phẩm 2.5.1Điều trị 2.5.1.1 Ngừng ngay mỹ phẩm đang dùng (5,6,22,23,29) 2.5.1.2 Thuốc (5,6,22,25) Glucocorticoid :đường tiêm ,đường tĩnh mạch (Solumedrol, Depersolone), đường uống (Prednisolone)... Kháng histamin H1 : Histalong , Astemizole , Dimedrol , Telfast... Vitamin liều cao: Cevit , Laroscorbin... ữLưu ý khi dùng Corticoid trong điều trị dị ứng mỹ phẩm Hydrocortisone là dạng corticoid duy nhất có thể dùng ở trên mặt Khi viêm da cấp tính hay trên một diện tích rộng , corticoid dùng đường toàn thân 2.5.1.3 Điều trị triệu chứng (5,6,22): Chăm sóc tổn thương da và niêm mạc ,phòng chống bội nhiễm Lựa chọn kháng sinh thích hợp cho nhiễm trùng thứ phát do cào xước và mụn mủ. 2.5.2 Dự phòng Giáo dục cho mọi người dân có hiểu biết và cách tránh dị ứng mỹ phẩm Tránh tiếp xúc DN - điều này rất quan trọng (vì nếu tiếp xúc lần nữa sẽ có phản ứng và triệu chứng còn nghiêm trọng hơn ) Có thể đơn giản bằng cách dùng MF khác cùng loại (22,23) Trước khi sử dụng MF mới , hãy áp dụng test áp , từ đó sẽ đưa ra quyết định có dùng MF đó hay không(9,17,29) Với những bệnh nhân có da nhạy cảm, nên (29): Dùng mỹ phẩm dạng phấn thay vì dạng kem hay dung dịch Thay đổi mỹ phẩm 3 tháng một lần Chỉ dùng chì kẻ mắt và mascara Dùng mỹ phẩm có dưới 10 thành phần Chỉ dùng mỹ phẩm có thể rửa sạch bằng nước, không dùng mỹ phẩm không thấm nước 2.6 Tình hình dị ứng mỹ phẩm Tai biến dị ứng luôn là những tai biến trầm trọng nhất trong số những tác dụng không mong muốn do mỹ phẩm gây ra . Vì vậy dị ứng mỹ phẩm đã và đang là vấn đề được nhiều nhà khoa học quan tâm nghiên cứu . Tính sử dụng rộng rãi và sự thiếu hiểu biết của người sử dụng là nguyên nhân làm tình hình dị ứng mỹ phẩm ngày càng phát triển và phức tạp . Đã có nhiều công trình nghiên cứu về dị ứng mỹ phẩm nhưng chủ yếu các thông tin được báo cáo dươí dạng nhóm nhỏ người bệnh hay từng trường hợp. Năm 1968, IL. Smith đã thông báo về một trường hợp dị ứng cấp tính do kem đánh răng tại Mỹ (23) Năm 1978, F.N. Mazzulli và Greens Maibach đã mô tả các tác dụng độc tính của thuốc nhuộm tóc với các biểu hiện chủ yếu : ban đỏ , vảy tiết , chảy nước khắp da đầu , hai tai và cổ (23) Tiếp đó , H. Lindermayr (1984) đã báo cáo 247 trường hợp có biểu hiện dị ứng thuốc uốn tóc , trong đó 32 % là thể chàm tiếp xúc () Năm 1985 , Hiệp Hội Viêm da tiếp xúc của Bắc Mỹ , bằng việc áp dụng test áp với tác nhân gây dị ứng , đã khẳng định các kháng nguyên dị ứng mỹ phẩm gồm : nickel, paraphenylenediamin (PPDA) , quaternium – 15 , nethimerosal…Các tác giả cũng đã đề cập đến vai trò của yếu tố di truyền (gene) trong bệnh sinh của viêm da tiếp xúc mỹ phẩm (26) Mới đây , H. Sosted, T. Agner , Andersens Menne (2002) đã nghiên cứu 75 trường hợp dị ứng thuốc nhuộm tóc cho thấy 55 trường hợp có thể bệnh là viêm da tiếp xúc , nguyên nhân chủ yếu do thuốc nhuộm tóc . Các tác giả cho rằng : dị ứng mỹ phẩm không dẫn đến tử vong , hiếm thấy tổn thương gan thận , thường là các biểu hiện ngoài da và được điều trị khỏi bằng antihistamin và corticoid (23) Tại Việt Nam , tác giả Phạm Thị Phương Hạnh (2000) nghiên cứu 105 trường hợp dị ứng mỹ phẩm tại khoa Dị ứng – MDLS , BV Bạch Mai (1995- 1999) đã cho thấy 7 nhóm mỹ phẩm gây dị ứng , nhiều nhất là kem dưỡng da và thể bệnh hay gặp là viêm da tiếp xúc . Tác giả cũng đã báo cáo tỉ lệ dị ứng mỹ phẩm ở một số khu vực dân cư ở Hà Nội là 8.28 %. (9) Phần 3 đối tượng và phương pháp nghiên cứu 3.1 Đối tượng nghiên cứu Tất cả trường hợp dị ứng với mỹ phẩm vào điều trị nội trú tại khoa Dị ứng – MDLS và Viện Da Liễu , Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/1992 đến tháng 2/2004. Tất cả gồm 60 bệnh nhân. Các bệnh nhân được lựa chọn theo tiêu chuẩn sau: Tiền sử tiếp xúc , sử dụng mỹ phẩm Có các triệu chứng , biểu hiện lâm sàng dị ứng: mày đay , phù Quincke , viêm da tiếp xúc , viêm da chàm hoá,... Tham khảo kết quả của test áp để so sánh với chẩn đoán lâm sàng và góp phần chẩn đoán xác định mỹ phẩm gây dị ứng 3.2 Phương pháp nghiên cứu 3.2.1 Nghiên cứu hồi cứu Tổng kết bệnh án bệnh nhân dị ứng mỹ phẩm vào điều trị nội trú tại khoa Dị ứng –MDLS và Viện Da Liễu , Bệnh viện Bạch Mai (1992 -2004). Những trường hợp này được lựa chọn dựa tr