Đề tài Bệnh viêm da dị ứng do thuốc: lâm sàng, xét nghiệm và điều trị

Phần 1. Đặt vấn đề. 1 Phần 2. Tổng quan tài liệu. 2 2.1 Dị ứng thuốc. 2 2.1.1 Tình hình dị ứng thuốc trên thế giới và Việt Nam. 2 2.1.2 Phân loại dị ứng thuốc. 3 2.1.2.1 Cách phân loại của Ado A.D. và cộng sự. 3 2.1.2.2 Cách phân loại dựa trên cơ sở phân loại của Gell và Coombs (1969). 4 2.1.3 Những biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc. 6 2.1.3.1 Những biểu hiện lâm sàng hay gặp của dị ứng thuốc. 6 2.1.3.2 Các biểu hiện ngoài da thường gặp. 6 2.1.4 Các xét nghiệm dùng cho chẩn đoán dị ứng thuốc. 9 2.1.4.1 Các test da. 9 2.1.4.2 Test kích thích. 9 2.1.4.3 Các phản ứng in vitro. 9 2.1.4.4 Các phương pháp trực tiếp định lượng kháng thể dị ứng. 10 2.1.4.5 Phản ứng phân huỷ tế bào Mastocyte. 10 2.1.4.6 Test áp. 12 2.2 Bệnh viên da dị ứng do thuốc. 13 2.2.1 Khái niệm. 13 2.2.2 Đặc điểm dịch tễ. 13 2.2.3 Các thuốc gây viêm da dị ứng thường gặp. 13 2.2.4 Một số nghiên cứu trước đây. 13 2.2.5 Đặc điểm lâm sàng. 14 2.2.6 Chẩn đoán xác định. 15 2.3. Điều trị. 15 Phần 3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu. 17 3.1. Đối tượng nghiên cứu. 17 3.2. Phương pháp nghiên cứu. 17 3.3. Phương pháp sử lí số liệu. 17 Phần 4. Kết quả nghiên cứu. 18 4.1 Đặc điểm thuốc gây dị ứng. 18 4.1.1 Danh sách các thuốc gây viêm da dị ứng. 18 4.1.2 Các nhóm thuốc gây viêm da dị ứng. 19 4.1.3 Các thuốc kháng sinh gây viêm da dị ứng. 20 4.1.4 Các “họ” kháng sinh gây viêm da dị ứng. 21 4.1.5 Các kháng sinh b lactame gây viêm da dị ứng. 22 4.2 Đặc điểm lâm sàng. 22 4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân. 22 4.2.1.1 Tuổi, giới. 22 4.2.1.2 Nghê nghiệp. 23 4.2.1.3 Tiền sử dị ứng thuốc. 23 4.2.1.4 Đường dùng thuốc. 24 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng. 25 4.2.2.1 Thời gian ủ bệnh. 25 4.2.2.2 Vị trí biểu hiện bệnh trên da. 25 4.2.2.3 Triệu chứng lâm sàng. 26 4.3 Một số xét nghiệm cận lâm sàng. 27 4.3.1 Công thức máu, máu lắng. 27 4.3.2 Hoá sinh máu. 27 4.3.3 Xét nghiệm nước tiểu. 28 4.4 Điều trị. 28 4.4.1 Danh mục các thuốc thường dùng điều trị bệnh viêm da dị ứng. 28 4.4.2 Thời gian điều trị. 30 4.4.3 Kết quả điều trị. 30 Phần 5. Bàn luận. 31 5.1 Số bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa dị ứng từ 1994-2001 có su hướng giảm dần. 31 5.2 Đặc điểm thuốc gây viêm da dị ứng. 32 5.3 Đường dùng thuốc, thời gian ủ bệnh và loại hình dị ứng. 34 Phần 6. Kết luận. 35 * Bản cam kết. * Tài liệu tham khảo. * Danh sách bệnh nhân nghiên cứu. Phần 1. Đặt vấn đề. Trong những năm gần đây, cùng với sự bùng nổ về số lượng các loại thuốc tân dược, đông dược với nhiều chủng loại và sự lạm dụng thuốc trong cộng đồng là sự gia tăng của các bệnh dị ứng do thuốc, dị ứng thuốc ngày nay đã trở nên phổ biến và là nỗi lo lắng chung cho cả thầy thuốc cũng như bệnh nhân. Những biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc rất phong phú và đa dạng: Shock phản vệ, bệnh huyết thanh, bệnh ngoài da, biểu hiện trên nhiều cơ quan bộ phận: Hô hấp, tiêu hoá, tim mạch, máu, da.Trong đó biểu hiện ngoài da là sớm và thường gặp nhất bao gồm: Mày đay, phù Quincke, viêm da dị ứng, đỏ da toàn thân, HC Stevens-Jonhson, HC Lyell. Với mục đích: Tìm hiểu các thuốc gây viêm da dị ứng ở bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Dị ứng Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai. Tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng của hội chứng viêm da dị ứng. Nhận xét về kết quả điều trị viêm da dị ứng do thuốc. Chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Bệnh viêm da dị ứng do thuốc: lâm sàng, xét nghiệm và điều trị.” Phần 2. Tổng quan tài liệu. 2.1 Dị ứng thuốc. 2.1.1. Tình hình dị ứng thuốc trên thế giới và ở Việt Nam [1,3,7,10,13]. Từ thế kỉ XIX Diatkopxki E. đã thông báo những biểu hiện lâm sàng của tình trạng không dung nạp thuốc của một số người bệnh. Philomatplutxkia A. 1836, Manatxim V.A. 1879 và Lewin L. 1894 đã đưa ra những bằng chứng về tác động không mong muốn của hoá dược liệu pháp gây ra cho người bệnh. Năm 1901 Brocq đã thông báo hội chứng hồng ban nhiễm sắc cố định do dùng Aspirin. Năm 1923 Schultz và Kracke đã mô tả 5 trường hợp dị ứng do dùng Pyramidon với biểu hiện giảm bạch cầu hạt. Năm 1928 Flemming là người đầu tiên phát hiện ra kháng sinh Penicilline, chỉ một thời gian ngắn sau khi Penicilline được bán rộng rãi, 1943 Keefer đã thông báo trường hợp đầu tiên dị ứng do Penicilline. Năm 1958, WHO nghiên cứu tình hình dị ứng thuốc trên một số lượng lớn bệnh nhân (625.000 người) ở 17 nước cho thấy rằng tất cả các loại thuốc đều gây dị ứng, nhiều nhất là kháng sinh, loại kháng sinh gây dị ứng nhiều nhất là Penicilline, tỷ lệ Shock phản vệ do dùng Penicilline là 1/70.000. Ơ’ Đan Mạch, cứ 10 triệu người dùng kháng sinh có một người tử vong do Shock phản vệ. Ơ’ Hoa Kỳ từ năm 1954 đến 1960, tỷ lệ tử vong do dị ứng kháng sinh tăng gấp 12 lần. Ơ’ Liên Xô cũ, trong 10 năm (1971-1980) đã sảy ra 12.283 trường hợp tai biến do dùng thuốc, trong đó dị ứng kháng sinh là 9.400 trường hợp (71,05%), hàng năm có 2/1.000.000 người bệnh bị tử vong do dị ứng thuốc kháng sinh. Hurwite (1969) cho biết dị ứng thuốc chiếm 2,9% các trường hợp người bệnh vào viện điều trị. Theo kết quả điều tra cơ bản của Bộ môn Dị ứng trường Đại học Y Hà Nội những năm 1980-1984 ở Hà Nội tỷ lệ dị ứng thuốc chiếm 2,5%, có xu hướng tăng cao trong những năm gần đây. Nguyễn Năng An (1970-1973) cho thấy tỷ lệ dị ứng kháng sinh là 70,82% trong đó Penicilline chiếm 52,79%, tiếp đến là các thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm không Sternoid (7,3%). Lê Văn Khang nghiên cứu tình hình dị ứng kháng sinh tại khoa dị ứng (1981-1990) thông báo tỷ lệ dị ứng với kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất 80,3%, trong đó dị ứng Penicilline là 36,3%, tiếp đến là thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm 8,5%, vitamine 3,4%, thuốc an thần 2,4%, vaccine 2,0%, thuốc đông y 1,7%. Nguyễn Văn Đoàn nghiên cứu 511 bệnh nhân dị ứng với 81 loại thuốc được khám và điều trị tại khoa Dị ứng cho thấy tỉ lệ dị ứng kháng sinh là 71,2%. 2.1.2. Phân loại dị ứng thuốc. 2.1.2.1. Cách phân loại của Ado A.D. và cộng sự [1,2,3]. Năm 1970, Ado và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu và phân loại các phản ứng dị ứng và bệnh dị ứng thuốc thành 2 loại sau: . Phản ứng dị ứng thuốc cấp tính gồm có: Các dạng phản vệ, bệnh huyết thanh, mày đay, phù Quincke. . Phản ứng dị ứng thuốc muộn gồm có: Viêm da dị ứng, rối loạn miễn dịch học (giảm tiểu cầu, bạch cầu do thuốc), rối loạn chức năng phổi (viêm phổi bạch cầu ái toan, hen phế quản), bệnh hệ tiêu hoá, tim mạch, thận, các bệnh tạo keo và các cơ quan khác. Xét về tốc độ phát triển và diễn biến Ado và cộng sự chia các phản ứng dị ứng thuốc thành 3 nhóm: . Nhóm các phản ứng cấp tính. Phát triển trong vòng 1 giờ sau khi tiếp xúc với thuốc, phản ứng kiểu này gồm có: shock phản vệ, mày đay cấp, phù Quincke, cơn hen phế quản, thiếu máu dung huyết cấp, giảm bạch cầu hạt. . Nhóm các phản ứng bán cấp. Phát sinh trong ngày đầu (24 giờ) sau khi tiếp xúc với thuốc, kiểu phản ứng dị ứng này gồm: Chứng mất bạch cầu và giảm tiểu cầu, ngoại ban sẩn hạt. . Nhóm các phản ứng dị ứng muộn. Phát triển trong vòng vài ngày hoặc vài tuần sau khi tiếp xúc với thuốc, đó là những phản ứng kiểu: Bệnh huyết thanh, viêm mạch dị ứng và ban xuất huyết, các quá trình viêm ở khớp, hạch bạch huyết, nội tạng (viêm gan, viêm thận dị ứng). Phân loại dị ứng thuốc trên cơ sở phân loại Gell và Coombs (1969) [1,2,3,6,13,20]. Theo những công trình nghiên cứu của nhiều tác giả (Samter M. 1978, Ado AD. 1978, Jager L 1978, Kocturkov G. 1984) có thể phân dị ứng thuốc ra 4 loại hình sau: Loại hình 1 (Loại hình phản vệ, loại hình Reagin). Dị nguyên: Penicilline, streptomycin và một số loại thuốc khác. Kháng thể dị ứng: Chủ yếu là IgE, phần nhỏ là IgG. - Cơ chế dị ứng: Các thuốc khi vào cơ thể chuyền hoá thành các sản phẩm trung gian. Những sản phẩm trung gian này có nhóm đặc hiệu kết hợp với protein cơ thể và trở thành dị nguyên. Những dị nguyên này bị đại thực bào phát hiện, sử lý và chuyển những đặc điểm của dị nguyên đến những tế bào có thẩm quyền miễn dịch (Lympho T, B). Do tác động của tế bào T, tế bào B biệt hoá thành Plasmocyte sản sinh ra các kháng thể miễn dịch. Những kháng thể dị ứng nói trên gắn trên màng các tế bào đích (Mastocyte, Basophile). Dị nguyên trở lại cơ thể, sự kết hợp của dị nguyên (thuốc) với kháng thể dị ứng xảy ra trên màng các tế bào đích dẫn đến giải phóng nhiều hoạt chất trung gian (Mediator) như: Histamin, Serotonin, chất phản ứng chậm trong dị ứng (SRS.A) hoá ứng động bạch cầu trung tính (NCF.A), chất Kalicrein từ bạch cầu ái kiềm (BK.A), yếu tố hoá ứng động bạch cầu ái toan (ECF.A) và sinh ra các Mediator thứ phát tác động lên cơ quan đích gây nên các biểu hiện lâm sàng của dị ứng - Các biểu hiện lâm sàng: Mày đay, phù Quincke, Shock phản vệ, hen phế quản và một số trường hợp ban đỏ. Loại hình 2. (Loại hình gây độc tế bào). Dị nguyên: Chloramphenicol, penicilline, sulfamid, quinidin, quinin. Kháng thể dị ứng: IgG, IgM cùng với sự tham gia của bổ thể (C’). Cơ chế dị ứng: Những sản phẩm chuyển hoá trung gian của thuốc đóng vai trò Hapten gắn lên bề mặt các tế bào máu (Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) sự kết hợp của chúng với các kháng thể đặc hiệu lưu hành trong huyết thanh ở bề mặt của các tế bào này gây hoạt hoá C’ phá vỡ các tế bào đích. Biểu hiện lâm sàng: Xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán miễn dịch, mất bạch cầu hạt do thuốc. Loại hình 3 (Loại hình phản ứng Arthur, loại hình phức hợp miễn dịch-PHMD-) Dị nguyên: Penicilline, streptomycin, sulfamid, acid aminosalycilic... Kháng thể dị ứng: IgG, IgM. Cơ chế dị ứng: Sự kết hợp KN-KT tạo thành PHMD. Trong điều kiện thừa dị nguyên các PHMD này sẽ lắng đọng trong các mạch máu nhỏ gây viêm tắc mạch, hoạt hoá C’. Các thành phần C’ được giải phóng (c3a, c5a) có tác dụng hoá ứng động bạch cầu đa nhân tới ổ viêm, gây vỡ hạt các tế bào này giải phóng các Lysosyme làm tiêu tổ chức, hoại tử đứt gãy các mạch máu. Biểu hiện lâm sàng: Bệnh huyết thanh, sốt do thuốc, Luput ban đỏ hệ thống, viêm đa khớp dạng thấp tiến triển, viêm cầu thận, viêm mao mạch dị ứng do thuốc. Loại hình 4 (Loại hình dị ứng muộn). Dị nguyên: Penicilline, streptomycin, tetracyclin và các thuốc khác. Kháng thể dị ứng: Lympho bào mẫn cảm (Lympho T, B) làm chức năng của kháng thể dị ứng. Cơ chế dị ứng: Khi vào cơ thể thuốc gặp đại thực bào “sử lý”, đại thực bào tiết ra Inteleukin 1 và theo hệ ARN truyền đạt những nhóm quyết định kháng nguyên của loại thuốc gây bệnh, tạo nên những Lympho bào mẫn cảm. : Sự kết hợp của các Lympho bào mẫn cảm với dị nguyên tạo nên PHMD, phức hợp này gặp đại thực bào “sử lý” lần hai. Do ảnh hưởng của yếu tố hoá ứng động, các đại thực bào dần dần tiếp cận PHMD và thực bào các phức hợp này, hậu quả là giải phóng các Lymphokin trong đó có yếu tố gây viêm, yếu tố phân huỷ Lympho bào, yếu tố ức chế di tản bạch cầu và đại thực bào...Tác động của các Lymphokin gây ra các triệu chứng lâm sàng. Biểu hiện lâm sàng: Viêm da tiếp xúc, HC Stevens-Jonhson, HC Lyell, đỏ da toàn thân... 2.1.3. Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc. 2.1.3.1. Những biểu hiện lâm sàng hay gặp của dị ứng thuốc [1,2,3,19]. Biểu hiện dị ứng thuốc rất phong phú ở nhiều cơ quan với nhiều mức độ. Cơ quan hô hấp: Viêm mũi, viêm xoang mũi, hen phế quản... Cơ quan tiêu hoá: Viêm miệng, viêm lưỡi, viêm dạ dày, viêm ruột, xuất huyết dạ dày, ruột, viêm gan dị ứng... Bộ phận tim mạch: Viêm cơ tim, viêm nút quanh động mạch, nhồi máu cơ tim, hoại tử các chi... Cơ quan tạo máu: Giảm bạch cầu hạt, thiếu máu tan huyết,xuất huyết giảm tiểu cầu... Ơ’ da: mày đay, ban đỏ , hồng ban cố định , hồng ban đa dạng , đỏ da, tróc vẩy, ngứa sẩn, chàm, ghẻ nước, viêm da bọng nước, ban xuất huyết, những phản ứng kiểu Arthus... Các biểu hiện ngoài da thường gặp [7,10,12,14,17]. * Mày đay. - Mày đay thường là biểu hiện lâm sàng nhẹ và ban đầu của phần lớn những trường hợp dị ứng thuốc. Các loại thuốc đều có thể gây tình trạng mày đay, hay gặp hơn là các kháng sinh, vaccin huyết thanh, thuốc chống viêm, giảm đau, hạ sốt,v.v... Sau khi dùng thuốc (nhanh là sau 5-10 phút , chậm là có thể sau vài ngày), người bệnh có cảm giác nóng bừng, ngứa, trên da nổi ban cùng sẩn phù. Sẩn có màu hồng, xung quanh có viền đỏ, hình tròn, bầu dục, to bằng hạt đậu, đồng xu, có thể liên kết với nhau thành mảng, càng gãi càng tiến triển nhanh và lan rộng.Trường hợp nặng, cùng với mày đay có kèm theo khó thở, đau bụng, đau khớp , chóng mặt , buồn nôn, đau đầu, mệt mỏi , sốt cao. * Phù Quincke. - Phù Quincke là một dạng mày đay khổng lồ, nguyên nhân có thể do nhiều loại thuốc khác nhau gây nên, như kháng sinh, vaccin, huyết thanh, thuốc chống viêm, giam đau, hạ sốt,v.v... - Phù Quincke thường xuất hiện nhanh sau khi dùng thuốc ở những vùng da mỏng, môi, cổ, quanh mắt, bụng , các chi, bộ phận sinh dục,v.v...Kích thước phù Quincke thường to, có khi bằng bàn tay, nếu ở gần mắt làm cho mắt híp lại, ở môi làm môi sưng to biến dạng; màu da vùng phù Quincke bình thường hoặc hơi hồng nhạt, đôi khi phối hợp với mày đay. Trường hợp phù Quincke ở họng, thanh quản , người bệnh có thể bị nghẹt thở; ở ruột , dạ dày gây đau bụng; ở não gây đau đầu. * Viêm da dị ứng. Viêm da dị ứng thực chất là phản ứng chàm (eczema), thương tổn cơ bản là mụn nước, kèm theo ngứa và tiến triển theo nhiều giai đoạn. Viêm da dị ứng thường xảy ra nhanh sau ít giờ tiếp xúc với thuốc, người bệnh thấy ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, nổi mụn nước, phù nề ở các vùng da hở , vùng tiếp xúc với thuốc. * Đỏ da toàn thân. Đỏ da toàn thân thường xảy ra do các thuốc như penicilin, streptomicin, sulfamid, chloramphenicol, tetracylin, các thuốc an thần, giảm đau, hạ sốt...Bệnh xuất hiện từ 2 đến 3 ngày, trung bình 6-7 ngày, đôi khi 2-3 tuần lễ sau khi dùng thuốc. Bệnh nhân thấy ngứa khắp người, sốt cao, rối loạn tiêu hoá, nổi ban và tiến triển thành đỏ da toàn thân, trên da có vảy trắng, kích thước không không đều từ hạt phấn đến hạt dưa, các kẽ tay chân có thể bị nứt và chảy nước vàng, đôi khi bội nhiễm có mủ. * Hội chứng viêm loét cấp tính da và niêm mạc: (còn gọi là hội chứng Stevens-Johnson) do các thuốc như penicilin, streptomicin, tetracylin, sulfamid chậm, thuốc an thần, hạ sốt, giảm đau, chống viêm... Sau khi dùng thuốc, từ vài giờ đến 15-20 ngày, người bệnh thấy mệt mỏi, ngứa khắp người, có cảm giác nóng ran, sốt cao, nổi ban đỏ, nổi các bọng nước trên da, các hốc tự nhiên (miệng, mắt, mũi, tai, hậu môn, niệu đạo, âm đạo) dần dần tới viêm loét, hoại tử niêm mạc các hốc tự nhiên này, có thể kèm theo tổn thương gan thận , thể nặng dễ gây tử vong. * Hội chứng Lyell (còn gọi là hội chứng hoại tử tiêu thương bì nhiễm độc; toxic epidermal necrosis) là tình trạng nhiễm độc da dị ứng nghiêm trọng nhất do các thuốc như sulfamid chậm, penicilin, ampicilin, streptomycin, tetracyclin, analgin, phenacetin, v.v... Bệnh diễn biến như sau: vài giờ đến vài tuần lễ sau khi dùng thuốc, người bệnh mệt mỏi, bàng hoàng mất ngủ, sốt cao, ngứa khắp người, trên da xuất hiện các mảng đỏ, đôi khi có những chấm xuất huyết; vài ngày sau có khi sớm hơn, lớp thượng bì tách ra khỏi da, khẽ động tới là trượt từng mảng (dấu hiệu Nikolski dương tính), tương tự hội chứng bỏng da toàn thân, cùng với tổn thương da, có thể viêm loét niêm mạc các hốc tự nhiên, viêm phổi, màng phổi, viêm gan, viêm thận, tình trạng người bệnh thường rất nặng, nhanh dẫn đến tử vong. * Hồng ban nút. Các thuốc thường gây hồng ban nút là penicillin, streptomycin, sulfamid, iodid, bromid... Bệnh thường bắt đầu 2-3 ngày sau khi dùng thuốc, người bệnh sốt đau mình mẩy và xuất hiện các nút to bằng quả táo nhỏ nổi lên trên mặt da, nhẵn đỏ, ấn đau. Vị trí các nút thường ở tứ chi đôi khi xuất hiện trên mình và ở mặt, màu sắc của nút dần chuyển từ đỏ đến tím đến xanh như 1 bướu máu. * Hồng ban nhiễm sắc cố định. Các thuốc hay gây hồng ban nhiễm sắc cố định là macrolid, tetracyclin, aspirin, phenophtalein, bacbituric... Bệnh thường bắt đầu vài giờ hay 1 vài ngày sau khi dùng thuốc. Người bệnh sốt nhẹ trên da xuất hiện 1 hay nhiều ban màu sẫm thường là hình tròn có đường kính vài cm. Các ban này có thể ở tứ chi, mình hay ở môi và sẽ xuất hiện ở chính vị trí đó nếu lần sau bệnh nhân dùng lại thuốc trên. 2.1.4. Các xét nghiệm dùng cho chẩn đoán dị ứng thuốc [3,6,9,10,18]. 2.1.4.1.Các test da. Là phương pháp phát hiện sự mẫn cảm của cơ thể bằng cách đưa dị nguyên qua da và sau đó đánh giá kích thước và đặc điểm sẩn phù và phản ứng viêm tại chỗ. Bao gồm các phương pháp sau: -Test lẩy da (Prick test). -Test áp (patch test). -Test rạch bì. -Test nội bì. -Phản ứng truyền mẫn cảm thụ động . 2.1.4.2. Test kích thích. Là khả năng chẩn đoán sinh học các phản ứng dị ứng dị ứng, cơ sở của nó là tái tạo lại phản ứng này bằng cách đưa dị nguyên nghi ngờ vào cơ thể nhằm tạo lại bệnh cảnh lâm sàng như thật, có các loại sau: -Test nhỏ mũi. -Test nóng. -Test lạnh . -Test kích thích. 2.1.4.3. Phản ứng in vitro. Chỉ cho phép phát hiện tình trạng mẫn cảm tức là chứng minh cá thể này đã từng tiếp xúc với dị nguyên đó. Chúng không đủ để chứng minh dị nguyên này gây ra phản ứng dị ứng. Bao gồm các loại sau: -Phản ứng ngưng kết hồng cầu thụ động. -Phản ứng phân huỷ Mastocyte. -Phản ứng phân huỷ Basophile -Phản ứng ngưng kết bạch cầu. -Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu. -Phản ứng chuyển dạng Lympho bào. -Phản ứng giải phóng đặc hiệu Histamin. 2.1.4.4. Các phương pháp trực tiếp định lượng kháng thể dị ứng. -RAST ( Radioallergo sorbent test). -RIST ( Radioimmuno sorbent test). -PRIST (Paper radioimmuno sorbent test). Để phát hiện thuốc gây viêm da dị ứng người ta hay sử dụng phản ứng phân huỷ Mastocyte và test áp. Chúng tôi xin được trình bày kĩ hai xét nghiệm này: 2.1.4.5. Phản ứng phân huỷ tế bào Mastocyte. 1. Nguyên lý: Dựa vào sự thay đổi hình thái học của Mastocyte trong điều kiện có sự kết hợp giữa huyết thanh người bệnh và dị nguyên đặc hiệu. 2. Nguyên liệu dụng cụ: 2.1.Dụng cụ: - Dụng cụ mổ chuột: Bàn mổ, kéo mổ, pinke, bông sạch. - Bơm, kim tiêm 5ml, 10ml. - Lam kính, ống nghiêm nhỏ, buồng đếm bạch cầu. - Micropipete, pipete pastaur. - Kính hiển vi thường. - Máy li tâm, tủ ấm 37°C. 2.2.Nguyên liệu. Dung dịch Natri Clorua 0,9% hoặc dung dịch Hanks. Huyết thanh bệnh nhân. Dị nguyên. Ether gây mê chuột. Dung dịch xanh Toludin nhuộm tế bào Mastocyte 0,1%. Chuột cống trắng 200gam hoặc chuột nhắt trắng. 3.Tiến hành. Gây mê chuột bằng Ether. Cắt động mạch cho chảy hết máu. Tiêm 10ml dung dịch NaCl 0,9% (37°C) vào ổ bụng chuột, day ổ bụng từ 3-5 phút. Rạch thành bụng, hút hết dịch đã bơm vào ổ bụng, cho vào một ống nghiệm đáy tròn, li tâm với tốc độ 1000 vòng/phút trong 5 phút, bỏ phần dịch nổi, hoàn thành dịch treo bằng 1 ml NaCl 0,9%. Tiến hành phản ứng: Cho các thành phần vào 3 ống nghiệm theo bảng dưới đây. Huyết thanh bệnh nhân Dung dịch tế bào Mastocyte Dị nguyên nghiên cứu Nước muối sinh lí. ống 1 0,05ml 0,05ml 0,05ml ống 2 (chứng DN) 0,05ml 0,05ml 0,05ml ống 3 (chứng HT) 0,05ml 0,05ml 0,05ml ủ cả 3 ống ở 37°C trong 15 phút. Cho vào mỗi ống nghiệm 0,5ml dung dịch Xanh toludin để ở nhiệt độ thường, lấy ở mỗi ống ra 0,5ml cho lên 3 lam kính có đánh số tương ứng 1,2,3 đậy lamen, soi trên kính hiển vi có độ phóng đại từ 40 đến 100 lần. Đếm ở mỗi lam kính 100 tế bào xem có bao nhiêu tế bào bị vỡ và tiến hành so sánh kết quả giữa ống thí nghiệm và ống chứng. 4. Đánh giá kết quả. Phản ứng được gọi là âm tính (-) khi số lượng tế bào Mastocyte ở lam thí nghiệm không thay đổi, hoặc thay đổi < 10% so với lam chứng. Phản ứng dương tính (+) khi số lượng tế bào Mastocyte ở lam thí nghiệm bị phân huỷ nhiều hơn ở lam chứng với các mức độ: + Số lượng tế bào phân huỷ nhiều hơn từ 10-20%. ++ Số lượng tế bào bị phân huỷ nhiều hơn từ 21-30%. +++ Số lượng tế bào bị phân huỷ nhiều hơn từ 31-40%. ++++ Số lượng tế bào bị phân huỷ nhiều hơn 41%. 2.1.4.6. Test áp. Nguyên lí. Dựa vào cơ chế phản ứng type IV (theo phân loại của Gell và Combs). Khi đưa 1 lượng nhỏ dị nguyên vào tổ chức da người bệnh, nếu là dị nguyên đặc hiệu sẽ gắn với Lympho bào mẫn cảm có sự tham gia của đại thực bào làm giải phóng các hoá chất trung gian có tên gọi chung là lymphokin gây ra những rối loạn chức năng làm tổn thương tổ chức (viêm, loét da). Dựa vào triệu chứng của tổn thương da để đánh giá kết quả của phản ứng. 2. Dị nguyên. Chất lỏng lấy 0,2-0,3 ml. Chất rắn lấy một miếng 0,2´0,3 cm. Chất bột hay chất lỏng nhão lấy 0,5-2 gram. Thể hơi tuỳ theo độc tính của dị nguyên ta lấy 1 lượng cho phù hợp. 3. Kĩ thuật. Dùng ete lau sạch vùng da làm thử nghiệm. Dùng giấy hoặc lam nhựa hoặc lam kính đánh nhẹ lên những vị trí làm thử nghiệm. Đặt dị nguyên lên trên vị trí da đã chọn, nếu dị nguyên là chất bột hay mỡ thì ta rắc bột hay phết mỡ vào miếng gạc đã chuẩn bị (2´2 cm), nếu dị nguyên ở thể hơi cho vài ml hơi vào 1 lọ con mở nắp áp vào vị trí da thử nghiệm cố định chặt. Dùng bút đánh dấu từng loại dị nguyên cũng như thử nghiệm chứng. Đặt 1 miếng giấy thấm, sau đó đặt 1 miếng giấy bóng kính (5´5 cm) lên trên miếng gạc dùng băng dính băng lại, nếu dị ứng với băng dính có thể thay bằng băng vải. 4. Đọc kết quả. Đọc kết quả sau 30 phút để đánh giá sơ bộ hay ở những người quá nhạy cảm. Thường đọc sau 24-48 giờ, tốt nhất sau 48 giờ vì ở thời điểm phản ứng dị ứng có đỉnh điểm cao nhất, sau 7 ngày đọc lại để đánh giá chính xác hơn và phát hiện các trường hợp phản ứng chậm. Kết quả được đánh giá như sau: Phản ứng âm tính (-): không có phản ứng sảy ra. Phản ứng dương tính nhẹ (+): vị trí thử nghiệm mẩn đỏ, đường kính vừa phải chưa thâm nhiễm. Phản ứng dương tính vừa (++): vị trí thử nghiệm nổi ban đỏ thâm nhiễm. Phản ứng dương tính mạnh (+++): ở vị trí thử nghiệm ngoài ban đỏ thâm nhiễm còn nổi những bọng nước. Bệnh viêm da dị ứng do thuốc [3,9,10,13,14,15,16,17,18]. Khái niệm. Viêm da dị ứng do thuốc thực chất là một biểu hiện ngoài da của dị ứng thuốc đặc trưng bởi tình trạng viêm da ban đỏ, nổi mụn nước có ngứa tiến triển qua nhiều giai đoạn. Thuốc gây viêm da dị ứng có thể vào theo nhiều con đường: uống, tiêm truyền hay da niêm mạc, biểu hiện của bệnh có thể toàn thân hay chỉ khu trú tại vùng tiếp xúc với thuốc. Bệnh có thể thuộc loại hình dị ứng Type I, type II, type III hay type IV, viêm da dị ứng type IV còn gọi là viêm da dị ứng tiếp xúc. Đặc điểm dịch tễ. Bệnh thường hiếm xuất hiện ở trẻ < 5 tuổi và người già, tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ không có sự khác biệt rõ ràng. Bệnh không phụ thuộc vào mùa, thời tiết, vị trí địa lý. Bệnh không có tính chất di truyền, không mang tính cơ địa. Có ảnh hưởng rõ của yếu tố nghề nghiệp. Các thuốc gây viêm da dị ứng thường gặp. Các kháng sinh: penicillin, streptomycin, sulfamid, neomycin... Thuốc chống viêm phi stesoid Vitamin Một số tá dược: lanolin... Một số nghiêm cứu trước đây. Theo nghiên cứu của Lê Văn Khang (1994) thì viêm da dị ứng chiếm 7,2% các trường hợp dị ứng kháng sinh và chiếm 17,4% các bệnh ngoài da do dị ứng kháng sinh. Nguyễn Văn Đoàn (1996) nghiên cứu về dị ứng thuốc từ 1991-1995 ở khoa dị ứng bệnh viện Bạch Mai thấy tỉ lệ viêm da dị ứng là 15,8% . Phạm Văn Thức (1993) nghiên cứu về dị ứng thuốc ở Hải Phòng thấy có tỉ lệ viêm da dị ứng là 14,42%. 2.2.5. Đặc điểm lâm sàng Ngứa: Là triệu chứng xuất hiện sớm nhất cũng như thường gặp nhất có thể ngứa toàn thân hoặc khu trú taị nơi dùng thuốc (bôi, nhỏ mắt...). Ngứa khiến bệnh nhân khó chịu gãi nhiều do vậy có thể quan sát được các vết xước do gãi trên da bệnh nhân. Ban đỏ: Nổi khắp cơ thể hoặc khu trú, nhiều hình thái kích thước (Chấm, nốt, mảng, đám) phẳng hoặc hơi lăn tăn trên nền da lành hay trên nền da bị phù nề. Mụn phỏng (vesicule ) đường kính nhỏ 1-2mm (mụn phỏng li ti) nổi trên nền da đỏ, trong chứa nước trong, nếu bội nhiễm thì chứa mủ đục, ngứa nhiều, khi vỡ gây chảy nước. Ngoài ra còn có thể gặp: Sốt, nổi hạch, phù nề, bong vẩy da... Bệnh diễn biến qua 5 giai đoạn: Đỏ da: Da hơi phù lăn tăn, ngứa nhiều. Mụn phỏng nhỏ li ti chứa nước trong. Chẩy nước vàng: Do các mụn phỏng vỡ ra tiết huyết thanh, khi huyết thanh ra hết còn để lại những lỗ sâu bằng trôn kim (miệng giếng) . Trong giai đoạn này có thể đỡ ngứa hoặc ngứa tăng lên. Đóng vẩy: vẩy huyết thanh màu vàng sau vài ngày thì rụng. Ăn da non: vẩy rụng để lại nền da màu đỏ và nhẵn (giống như da củ hành tây) đôi chỗ còn những lỗ chôn kim. Vài hôm sau da teo đi, nứt thành từng mảng có vảy như phấn, đến khi vảy rụng hết, da trở lại như thường, khỏi hẳn không để lại sẹo. Các giai đoạn trên có thể xen kẽ nhau cùng tồn tại ở cùng một thời điểm. Trong trường hợp nhiêm trùng thứ phát hoặc điều trị không phù hợp có thể bội nhiễm thứ phát hay Liken hoá. 2.2.6.Chẩn đoán xác định. Khai thác tiền sử dị ứng Trong nghiên cứu các bệnh dị ứng thuốc khai thác tiền sử dị ứng có và trò đặc biệt quan trọng, nhờ đó ta có thể sớm phát hiện được thuốc gây dị ứng. Quá trình khai thác tiền sử dị ứng cần làm sáng tỏ các vấn đề sau: Lí do dùng thuốc. Loại thuốc, liều lượng và hàm lượng thuốc nghi ngờ gây viêm da dị ứng đã và đang dùng. Khối lượng thuốc nghi gây viêm da dị ứng đã dùng cho tới khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Khoảng thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên sau khi tiếp xúc với thuốc Những bệnh dị ứng đã mắc trước đây và hiện nay, các bệnh nội và ngoại kh