Đề cương sản khoa (phần 2)

…………..o0o………….. Đề cương sản khoa (phần 2) Đề cương sản khoa (Phần 2) Câu 91 : Khái niệm, phân loại , nguyên nhân , chẩn đoán và xử trí đờ tử cung sau đẻ: Khái niệm: đờ tử cung là dấu hiệu cơ tử cung không co chặt lạI thành khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý do đó gây chảy máu Phân loại: Đờ tử cung có hai mức độ : -Đờ tử cung còn hồi phục : cơ tử cung giảm trương lực sau đẻ nhưng còn khả năng đáp ứng vớI các kích thích lý học ,hoá học và cơ học -Đờ tử cung không hồi phục : do hệ thống thần kinh cơ không còn khả năng đáp ứng vớI bất kì kích thích nào Nguyên nhân : -do chất lượng cơ tử cung yếu do đẻ nhiều lần , tử cung có sẹo mổ , u xơ tử cung , tử cung dị dạng -Do cơ tử cung bị căng giãn quá mức vì đa thai, đa ối , thai to -Do chuyển dạ kéo dài -Do nhiễm khuẩn ối -Còn sót rau trong buồng tử cung (đờ tử cung thứ phát ) -Do sản phụ suy nhược thiếu máu , cao HA , nhiễm độc thai nghén Triệu chứng và chẩn đoán -Chảy máu ngay sau khi đẻ thai và sổ rau là triệu chứng phố biển nhất . Máu từ chỗ bám của rau chảy ra , ứ đọng lạI trong buồng tử cung rồi mỗI khi có cơn co TC lạI đẩy ra ngoài một khối lượng máu , nếu tử cung đờ hoàn toàn thì không hồi phục thì máu chảy ra liên tục và khi ta ấn tay vào đáy tử cung thì máu sẽ chảy ồ ạt ra ngoài -Tử cung giãn to , mềm cao trên rốn , không thành lập cầu an toàn mặc dù rau đã sổ -Mật độ tử cung chắc, khi cho tay vào buồng tử cung không thấy tử cung co bóp lấy tay mà mềm nhẽo như trong cái túi , trong tử cung toàn máu cục và máu loãng -Nếu máu chảy ra nhiều, sản phụ xanh nhợt , mạch nhanh, huyết áp hạ , khát nước chân tay lạnh vã mồ hôi Xử trí : cần xử trí khẩn trương và tiến hành song song hai khâu cầm máu và phuc hồi chức năng co bóp của tử cung -Cầm máu: + ấn động mạch chủ bụng nếu chảy máu quá nhiều +Kiểm soát tử cung, lấy máu cục và rau sót ( nếu có ) sau khi đã chống choáng + Gây phản xạ co bóp tử cung : Xoa bóp tử cung qua thành bụng , kết hợp vớI tay kia trong buồng tử cung và chèn ép tử cung bằng hai tay + Tiêm thẳng vào cơ tử cung ở vùng đáy qua thành bụng : 5- 10 đơn vị oxitocin + Truyền nhỏ giọt TM 5- 10 đơn vị oxytocin hoà vào 500ml huyết thanh ngọt 5% + Tiêm ergometin 0,2mg và methergin 0.05mg vài bắp thịt + ampyciclin 500mg x 4viên ngày trong 5 ngày -nếu sau khi đã xoa bóp liên tục tử cung , đã tiêm thuốc co bóp tử cung , nhưng máu vẫn tiếp tục chảy và mỗI khi ngừng xoa bóp, tử cung lạI nhão ra thì phảI nghĩ tớI đờ tử cung không hồi phục ngay lập tức phảI tiến hành mổ cắt tử cung bán phần hoặc buộc động mạch tử cung ở những người trẻÆ phảI có thái độ xử trí kịp thờI để tránh tình trạng chảy máu kéo dài dẫn đến biến chứng rối loạn đông máu - để đề phòng đờ tử cung trong các trường hợp chuyển dạ kéo dài, nhiều thai, đa ối,thai to , đẻ nhiều lần … nên tiến hành truyền tĩnh mạch châm oxyTCin ngay sau khi thai sổ để giúp cho thờI kì sổ rau được nhanh chóng tránh bớt chảy máu .Ngay sau khi sổ rau phảI kiểm tra kĩ banhs rau đề để phong sót rau sau đó tiêm trực tiếp từ 5- 10 đơn vị oxytocin vào lớp cơ tử cung qua thành bụng Câu 92 : Nguyên nhân , triệu chứng và xử trí sót rau sau đẻ: Sót rau là một trong những nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ Nguyên nhân : -do tiền sử xảy thai, nạo hút thai nhiều lần -do đẻ nhiều lần và có lần đã bị sót rau viêm niêm mạc tử cung -sau đẻ non đẻ thai lưu do sẹo mổ cũ - Đẩy, ấn đáy tử cung sau đẻ Triệu chứng : -có thể phát hiện sớm sót rau sau đẻ bằng cách kiểm tra bánh rau thấy thiếu . Chú ý đến những múi rau phụ , khi thấy các mạch máu trên màng rau -Chảy máu là dấu hiệu sớm nhất của sót rau , thường xuyên ngay sau khi sổ rau . Ra máu rỉ rả hay đọng lạI trong buồng tử cung làm tử cung căng to không co lạI được . Có thể có dấu hiệu đờ tử cung thứ phát -Có khi ra máu ít và chảy ngay ra ngoài, tử cung vẫn co nhỏ dưới rốn -Nếu phát hiện muộn, mất máu nhiều sẽ có những triệu chứng toàn than như : mạch nhanh, HA tụt , khát nước Xử trí: -PhảI kiếm soát tử cung ngay khi kiểm tra rau thấy sót hoặc khi máu ra rỉ rả sau sổ rau hay tử cung không có khối an toàn .Khi kiểm soát tử cung phảI lấy hết rau và màng rau sót , toàn bộ máu cục và máu loãng trong buồng tử cung -Tiêm oxytocin 5- 10 đơn vị vào cơ tử cung và ergometin 0,2mg vào bắp thịt -Hồi sức, truyền máu nếu có dấu hiệu thiếu máu cấp Câu 93 : trùng với câu 91 Câu 94: khái niệm , phân loại , chẩn đoán và xử trí suy tim khi có thai Khái niệm : suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó cơ tim giảm hay mất khả năng cung cấp máu đi nuôi cơ thể theo nhu cầu cơ thể lúc gắng sức và sau đó là ngay cả lúc nghỉ ngơi. Sản phụ mắc bệnh tim có thể ảnh hưởng lớn đến quá trình mang thai và khi chuyển dạ. * Ảnh hưởng của bệnh tim lên thai nghén - sản phụ bị bệnh tim thường đẻ non - Thậm chí thai chết lưu nếu bệnh tim nặng (do thiếu oxy) - Khi chuyển dạ thường làm chuyển dạ kéo dài dễ gây băng huyết - Hậu sản dễ bị tắc mạch. * Ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh tim - Sản phụ mệt mỏi trong cuộc đẻ làm suy tim nặng lên, dễ gây suy tim cấp tính - Phù phổi cấp - Tắc ĐM phổi - Loạn nhịp tim Phân loại suy tim + Tim sản độ I : bệnh tim đột ngột, gây rối loạn hoạt động, nhưng chưa có triệu chứng của suy tim + Tim sản độ II : bệnh tim ảnh hưởng đến hoạt động bình thường, nhất là khi lao động nặng. + Tim sản độ III : bệnh tim gây rối loạn nhiều hoạt động kể cả khi lao động nhẹ và nghỉ ngơi. + Tim sản độ IV : bệnh tim gây rối loạn nhiều hoạt động kết hợp với các triêu chứng suy tim Chẩn đoán nguyên nhân và những yếu tố thuận lợI gây suy tim thai nghén : •nhiễm khuẩn : đường hô hấp, viêm nộI tâm mạc do vi khuẩn •ứ huyết : dịch đưa và quá nhiều theo đường uống và đường tiêm •quá gắng sức: hoạt động thể lực và tinh thần •rối loạn nhịp tim •thiếu máu •béo bệu •cường giáp trạng •biến chứng tắc huyết khối Chẩn đoán suy tim cho sản phụ - khó thở từ tháng thứ 5 trở đi - phù 2 chi dưới - TTTTrương hoặc liên tục, TTTThu lớn kèm theo rùng tâm trương hoặc rung mưu tâm trương. - Loạn nhịp tim nặng - Siêu âm, X quang : hình ảnh tim to, giãn các buồng tim. Xử trí : -Trong lúc mang thai cần nghỉ ngơi nhiều hơn. + Độ I và II : ngủ đủ 10h/đêm, nghỉ ngơi 30’ sau ăn + Độ III và IV : nghỉ ngơi tuyệt đối - Phòng ngừa nhiễm khuẩn - Dinh dưỡng : ít muối, ăn thức ăn ít năng lượng để tránh tăng cân quá mức - Theo dõi tim mạch định kỳ ít nhất 1 tháng/lần - Phải vào viện sớm trước khi chuyển dạ (trước 1-2 tuần). - Trong lúc chuyển dạ cần chú ý : + Nằm ở tư thế Fowler + Thở oxy + Dùng thuốc chống suy tim + Garo luân phiên gốc chi + Giảm đau tốt cho sản phụ + Forcep khi cổ tử cung đã mở hết, thai đa lọt + Không nên mổ nếu không có chỉ định, nếu cần mổ phải đảm bảo nguyên tắc : hạn chế mất máu, hạn chế truyền dịch tối đa. - Sau khi sổ thai, dùng vật nặng đè vào ĐM chủ bụng - Hậu sản cần dự phòng Osler (viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp) - Cho sản phụ vận động sớm để hạn chế tắc mạch - Tim sản độ I và II có thể cho con bú, còn độ III và IV thì nên hạn chế. - Chỉ định triệt sản cho người mắc bệnh tim khi đã đẻ đủcon hoặc khi bệnh tim quá nặng. Câu 95: chẩn đoán và điều trị phù phổI cấp khi có thai : trả lờI : phù phổI cấp có thể xuất hiện trong suy tim hoặc đơn thuần , khởI đầu bằng ứ máu nhĩ phảI và ứ máu phổI . Phù phổI rồi phù phổI cấp gây thiếu oxi dẫn đến khó thở theo lâm sang có hai thể : + nhẹ: khó thở ít, khạc ra máu sau gắng sức + tối cấp : đầy đủ triệu chứng và tiến triển nhanh * Chẩn đoán: - Khó thở: thở nhanh nông, khạc bọt màu hồng - Tím tái, hốt hoảng, co rút cơ hô hấp - Nghe phổi: nhiều ran nổ, ran rít, ran ngáy(do phản ứng co thắt phế quản) Nghe tim khó nghe do phổi ồn ào, nếu có thì là tiếng tim bệnh lý trước đó, loạn nhip, tiếng ngựa phi * Xử trí: - Nằm ở tư thế Fowler - Garo luân phiên gốc chi - hút đờm rãi , Thở oxy qua cồn - Giảm đau tốt cho sản phụ. Morphin 10mg *1ống tiêm bắp (khi thở nhanh nông > 25l/phút, nhịp tim > 100ck/phút) - Digoxin 1/2mg +10ml HTN30% tiêm t/m (khi có nhịp nhanh >100l/p) - Nitroglycerin 0,5mg * 1 viên ngậm dưới lưỡi - Diaphyllin 4,8%*ống+10mlHTN30% tm chậm - Depersolon 20mg*1ống t/m - LợI tiểu mạnh để hạ V máu, dung liều cao lasix để làm sao sau 1h có 1-2 lít nước tiểu , bắt đầu băng 2 ống tiêm tĩnh mạch Đánh giá : - nếu điều trị có kết quả thì tiếp tục điều trị nộI khoa vài ngày nữa 3-5 ngày cho phổI ổn định rồi mổ lấy thai để cứu mẹ - nếu đang chuyển dạ : rất nguy hiểm kể cả forcep hay mổ lấy thai, tốt nhất là điều trị phổI tích cực , trì hoãn cuộc đẻ để tránh rối loạn huyết động trong cuộc đẻ và khó khăn trong gây mê Câu 96: Dự phòng và điều trị bệnh tim trong thai nghén - Dự phòng bệnh tim trong thai nghén : + phát hiện xử trí ngoại khoa ( mổ tim ) + chăm sóc quản lý thai nghén tốt + vấn đề sinh đẻ có kế hoạch : bao cao su,thắt ống dẫn tinh , ống dẫn tinh , xuất tinh ngoài âm đạo. tính chu kì rụng trứng … + không đặt dụng cụ tử cung cho người bệnh tim Điều trị : + NộI khoa : - theo dõi phát hiện các tai biến - Nghỉ ngơi , ăn nhạt theo hướng dẫn của thầy thuốc - Chế độ thuốc : * trợ tim * lợi tiểu * an thần * phòng nhiễm khuẩn : kháng sinh bắt buộc trong nhóm B lactamin trong 1 tuần. *phòng huyết khối : sintrom hoặc heparrin Sản khoa : bảo vệ mẹ là chính ,có chiếu cố tớI con + chưa suy tim : • con rạ : phá thai ở bất kì tuổi thai nào . nếu đủ tháng có thể giữ thai và đẻ bằng forcep • con so : có thể giữ thai nhưng cần theo dõi và chăm sóc dưới hướng dẫn và giám sát của bác sĩ sản khoa và chuyên gia tim mạch , Nằm viện theo dõi một tháng trước khi đẻ + đã suy tim : • con rạ : đình chỉ thai nghén ở bất kì tuổi thai nào và bằng biện pháp an toàn nhất. có thể cẳt tử cung cả khối hoặc mổ lấy thai rồi cắt tử cung bán phần • Con so :cân nhắc kĩ - vớI suy tim độ I , II + thai nhỏ : nên phá thai + thai trên 6 tháng : nếu đáp ứng tốt vớI thuốc thì có thể giữ thai được đến đủ tháng , nếu không đáp ứng điều trị thì đình chỉ để cứu mẹ - suy tim độ III, IV : đình chỉ thai nghén ở bất kì tuổi thai nào nhưng cần chọn thờI điểm thích hợp , điều trị suy tim cho thể trạng tốt hơn + Các biện pháp đình chỉ thai nghén : hút thai,. nạo thai, cắ tử cung cả khối, mổ lấy thai và cắt tử cung bán phần xử trí trong chuyển dạ : - phòng chống suy tim và phù phổI : thuốc trợ tim và giảm đau - Khi cổ tử cung mở khoảng 4cm: bấm ối, rút ngắn chuyển dạ - Sổ thai : đẻ bằng forcep - chống rối loạn huyết động : chèn bao cát lên bụng bệnh nhân cho máu trở về tim từ từ, hạ thấp hai chân - tôn trọng sinh lý sổ rau , hạn chế kiểm soát tử cung, không để sót rau hậu sản: kháng sinh bắt buộc một tuần ( nhóm B lactamin) chỉ nên cho con bú trong 3 tháng đầu nếu không có suy tim . theo dõi tai biến: viêm nộI tâm mặc, huyết khối Câu 97: Nguyên nhân, triệu chứng và xử trí viêm tử cung sau đẻ Viêm tử cung sau đẻ là nhiễm khuẩn ở tử cung sau đẻ. Viêm tử cung gồm có các loại sau: 1. Viêm nội tâm mạc tử cung: ( thể nhẹ nhất của viêm tử cung) * Nguyên nhân: + Vỡ ối sớm,nhiễm khuẩn ối + Chuyển dạ kéo dài + Mổ lấy thai + Bế sản dịch + Bóc rau nhân tạo,kiểm soát tử cung không vô khuẩn + Các thủ thuật đường dưới * Triệu chứng - Cơ năng + sau đẻ 3-4 ngày + sốt nóng có khi có gai rét + mệt mỏi khó chịu + nhức đầu + mạch nhanh huyết áp có thể thay đổi + sản dịch hôi có thể lẫn máu đỏ, mùi có khi thối (nhiễm khuẩn yếm khí,coli) - Thực thể + tử cung to co hồi chậm + Mật độ mềm + Cổ tử cung hé mở có thể cho ngón tay vào và lấy ra sản dịch bẩn,rau,màng rau…có khi sản dịch không hôi nếu do lậu cầu và sản dịch đặc như mủ + Giải phẫu bệnh thấy tử cung mềm,nhão,màu nâu vàng,vùng rau bám gồ ghề,có những cục máu hay múirau hoại tử đen,rau,màng rau mủn nát,bề mặt của nội mạc tử cung có thể có lớp sản dịch bẩn, hôi * Điều trị + làm kháng sinh đồ,cho kháng sinh toàn thân + dùng thuốc co bóp tử cung để tống dịch mủ trong tử cung ra + vệ sinh sạch ở bộ phận sinh dục ngoài + nếu sót rau sau đẻ dùng kháng sinh trước 24h mới nạo sạch tử cung, tốt nhất là khi bệnh nhân đỡ hoặc hết sốt 2. Viêm tử cung toàn bộ(nặng hơn nhưng ít gặp hơn viêm nội mạc tử cung) * Nguyên nhân:cũng như viêm nội mạc tử cung nhưng do không được fát hiện và điều trị kịp thời làm cho vi khuẩn xâm nhập vào cổ tử cung taọ ra các ổ mủ, hoại tử * Triệu chứng:như viêm nội mạc tử cung nhưng nặng nề hơn ở chỗ + tử cung to mềm nhẽo + khí hư đen,hôi thối ,có khi bị chảy máu nhiều từ sau đẻ 8-10 ngày + đau bụng quặn từng cơn + nắn tử cung đau nhất là 2 sừng tử cung và eo tử cung(các góc) + toàn trạng suy sụp + TT giải phẫu bệnh:bề mặt tử cung xung huyết có cảm giác như xốp và có những hốc chứa mủ to nhỏ khác nhau.Cơ tử cung màu nâu bẩn.Nếu có chỗ thủng do thủ thuật thì chỗ đó hoại tử ,sẽ là hoại thư sinh hơi nếu có vi trùng yếm khí,khi nắn vào tử cung có cảm giác lạo xạo. +điều trị không kịp thời và đúng cách sẽ gây viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn máu * Điều trị + kháng sinh liều cao(tĩnh mạch,bắp theo kháng sinh đồ) + sau đó 1 vài hôm phải cẳt tử cung bán phần thấp Câu 98:nguyên nhân, triệu chứng, xử trí viêm phúc mạc sau đẻ Viêm phúc mạc sau đẻ là nhiễm khuẩn phúc mạc sau đẻ -Điều kiện thuận lợi là:có thai,tử cung to,sức đề kháng sản phụ giảm khi nhiễm khuẩn -Tử cung không co hồi được,tử cung càng nhiều cơn co càng làm cho nhiễm khuẩn lan tỏa rộng hơn. * Nguyên nhân + Sau mổ lấy thai:vô khuẩn không tốt,nhiễm khuẩn ối, chảy vào ổ bụng khi mổ,sót rau,sót màng rau.Khâu đóng vết mổ không tốt,không liền được tử cung,sót gạc,dị vật trong khi mổ… + Vỡ tử cung + Thủng tử cung do nạo,phá,hút thai nhẩt là thai to + Kiểm soát tử cung sau đẻ không vô khuẩn + Từ nhiễm trùng tử cung và phần phụ lan tỏa vào ổ phúc mạc + Đôi khi do nhiễm khuẩn tiên phát ở sâu khi có thai,sau đẻ bị suy nhược,vi khuẩn xâm nhập toàn than và tụ tập lại ở phúc mạc(khi đó TT tử cung phần phụ không rõ ràng) + Thời gian xuất hiện viêm phúc mạc thứ phát có thể xuất hiện sớm 3-4 ngày sau mổ lấy thai,nạo tử cung,cũng có thể muộn hơn(7-10 ngày sau đẻ)thường thủ thuật sản khoa không vô khuẩn tốt * Triệu trứng - Cơ năng: + Sốt 39-40 độ + mạch nhanh + thở nhanh ,nông,có khi hôi do nhiễm cetonic + thể trạng nhiễm trùng nhiễm độc + bụng trướng toàn bộ nắn đau + có ỉa chảy nhiều,phân khắm - Thực thể + TC to đau + cùng đồ Douglas phồng đau + chụp XQ:ruột đầy hơi giãn to,có dịch tự do trong khoang bụng,nhiều khe ,kẽ giữa các quai ruột,tiểu khung mờ đục + Xét nghiệm máu:BC tăng cao từ 10.000 va N>80-85% + đái ít,vang sẫm + có thể bị nôn ra dịch bẩn, xanh mật. -Tiên lượng :sẽ tốt hơn nếu chẩn đoán sớm,điều trị và chuyển tuyến đúng lúc,đúng cách.Để chậm có nhiều biến chứng khó lường như apces dưới cơ hoành,tắc ruột,viêm fúc mạc,nhiễm độc nặng), tiên lượng rất xấu vì sản phụ sẽ suy sụp nhanh,nếu mổ di chứng cũng nhiều. * Điều trị + cho kháng sinh liều cao + hồi phục tích cực + đánh giá chức năng gan thận + mổ sớm :cắt tử cung bán phần,rửa sạch ổ bụng,dẫn lưu tốt. Câu 99 : nguyên nhân , triệu chứng và xử trí nhiễm khuần huyết sau đẻ ? Nhiễm khuẩn huyết hậu sản là hình thái nặng nhất của nhiễm khuẩn hậụ sản , tiên lượng xấu và tử vong cao . * Nguyên nhân - Do nhiều loại vi khuẩn có độc tố cao: + liên cầu tán huyết + tụ cầu vàng + trực khuẩn coli + các loại vi khuẩn yếm khí ( perfringen..) - Các yếu tố dẫn đến nhiềm khuẩn huyết: đỡ đẻ không vô khuẩn, Kiểm soát tử cung, Mổ lấy thai do ối bẩn , do dụng cụ và môi trường không tốt, Cắt tử cung, Sau đó lại không được điều trị tốt, không kịp thời vì đã không chẩn đoán ra để tiên lượng giải quyết * Triệu chứng: - Triệu chứng chung : + sốt cao + nhiệt độ dao động ở miền cao + Suy sụp toàn trạng + choáng do độc tố ( nhiễm độc) và đưa đến hôn mê, vô niệu. vì vậy phải cấy máu để xác định vi khuẩn và kháng sinh đồ để điều trị đúng a) đối với liên cầu tan huyết có thêm các triệu chứng sau: - thiếu máu do tan huyết - có ban đỏ ở da, mụn nước - vàng nhẹ - có ổ nhiễm khuẩn ở phối sau đó b) với tụ cầu vàng có thêm dấu hiệu: - Vi khuẩn mủ huyết - sớm có các ổ abces ở mô ,tạng - có vết bầm tím ở da, ở giữa là mủ - có thể có viêm tắc tĩnh mạch thứ phát c) với trực khuẩn coli có thêm dấu hiệu - Xuất hiện bệnh cảnh sớm - sốt dao động, dể nhầm với liên cầu d) với vi khuẩn yếm khí có thêm các dấu hiệu - có dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết cấp tính tan máu - tiến triển rất nhanh - sốt rất cao 40độ hoặc hơn, rét run - thở nhanh, chi lạnh, vật vã có thể ỉa máu - đái huyết sắc tố, đái ít - vàng da , tím tái, ngày càng thiếu máu - gây hoại tử tử cung và các tạng bị vi khuẩn lan toả tới - tử vong cao * tiên lượng: - nếu chỉ có một ổ nhiểm khuẩn đầu tiên là tử cung : cho kháng sinh và cắt bỏ tử cung có thể khỏi bệnh -Là xấu nếu đã có những ổ nhiềm khuẩn thứ phát ở các tạng: gan , phổi, thận...kèm các dấu hiệu phụ : thiếu máu, gan to, vàng da, xuất huyết dưới da, có dấu hiệu thần kinh (đau đầu) có abces phổi , viêm cơ tim, abces não ... thì rất xấu. * điều trị: - cấy máu một vài lần để rõ vi khuẩn - kháng sinh liều cao phù hợp tĩnh mạch - hồi sức tích cực , bồi phụ nước và điện giải - nếu thiếu máu nặng phải truyền máu - khi đỡ sốt : mổ cắt tử cung và phần phụ với những ổ nhiềm khuẩn đã có ổ abces thứ phát thì chưa có một phương pháp nào thực sự hiệu quả cao Câu 100 : Nguyên nhân, triệu chứng và xử trí viêm phần phụ sau đẻ? Viêm phần phụ sau đẻ hiếm gặp , nhưng khi đã bị thì thường là viêm quanh tử cung và quanh hai phần phụ, nhiều hơn là viêm trong vòi trứng * Nguyên nhân: - do thủ thuật , kĩ thuật đỡ đẻ không vô khuẩn tốt --> nhiễm khuẩn, hoặc do gây sang chấn tại chỗ--> nhiễm khuẩn - do ối vỡ sớm , do bế sản dịch --> nhiềm khuẫn qua niêm mạc tử cung - qua vùng rau bám: sót rau, sót màng rau - do người đỡ đẻ: ( tay, dụng cụ đỡ đẻ không vô khuẩn) - do thể trạng sản phụ yếu , suy nhược , có bệnh lý , nhiễm độc thai nghén ,thiếu máu, do chuyển dạ kéo dài.... * Triệu chứng: - Cơ năng: + ngày thứ 8- 10 sau đẻ đột ngột đau bụng , có khi đau dữ dội , sốt cao, mạch nhanh nhỏ, sản phụ hốt hoảng , người gầy đi + nhiệt độ nhanh dần đến 39 -40 độ và dao động + đau hai bên hố chậu với mức độ tăng dần + khí hư bẩn, có mùi hôi , có mùi máu, có khi khí hư ào ra từng đợt... - thực thể : + hai hố chậu có khối nề, không rõ ranh giới như kiểu u nang . Tuy nhiên có thể thấy được khoảng cách rõ rệt với bờ bên tử cung , nắn vào đó đau. * Điều trị: + kháng sinh liều cao, chườm đá , sau 1-2 tuần lễ, khối viêm giảm dần , khí hư ra nhiều,bệnh nhân đỡ đau, hết sốt + nếu điều trị không tốt , không kết quả , có thể xuất hiện hai khối mủ ở hai bên hố chậu (ở hai vòi trứng) , viêm phúc mạc tiểu khung hoặc viêm phúc mạc toàn thể . Có thể trở thành viêm phần phụ mãn tính Câu 101 : Nguyên nhân , triệu chứng và xử lý viêm phúc mạc tiểu khung sau đẻ : * Nguyên nhân: -có thể bị sau viêm tử cung và vòi trứng , các dây chằng và cũng có thể là nguyên phát qua đường bạch huyết phúc mạc...(nguyên nhân như câu 97,98,99,100) - Vì bị viêm nên phúc mạc bị tiết dịch tạo nên giả mạc , mủ... từng loại vi khuẩn mà dịch mủ đó có màu ( xanh hoặc trắng đục là liên cầu, coli, tụ cầu, não mô cầu thì cho mủ màu vàng..) - thời gian xuất hiện thường muộn (1- 2 tuần sau đẻ), diễn biến từ từ * Triệu chứng : - Cơ năng: + sốt 39- 40 độ, đau bụng + chườm đá không đỡ đau + mạch nhanh đều, thở nhanh + hốc hác , nhiễm độc, nhiễm toan .. + khi đại tiểu tiện có cảm giác khó chịu hay bị đau do bị kích thích nên đại tiểu tiện nhiều lần trong ngày - Thực thể: + sờ nắn bụng trên rốn mềm, không đau , không phản ứng + hạ vị từ giữa rốn trở xuống chướng hơi, co cứng thành bụng và đau khi sờ nắn khám trong : + tử cung mềm , co hơi chậm , đổ trước và cổ tử cung mở nhỏ( hé mở) + cùng đồ căng , căng phồng , nắn đau( không lan toả ra tiểu khung hai bên) + thăm qua trực tràng sờ rõ khối u hơn + chọc dò ra mủ Phải chẩn đoán phân biệt với : u nang mắc kẹt trong tiểu khung , nhiễm trùng viêm phần phụ cấp sau đẻ , viêm nề dây chằng rộng... nếu lâu chưa điều trị kịp thời khối u vỡ vào âm đạo ,trực tràng gây ra sự rò mủ Tiên lượng phụ thuộc vào : - loại vi khuẩn gây bệnh( liên cầu, tụ cầu, yếm khí thì thường nặng hơn) - phụ thuộc vào nhiều túi mủ - phụ thuộc toàn trạng người bệnh * Điều trị: kháng sinh toàn thân, nghỉ ngơi ,chườm đá nếu khối mủ ở túi cùng đồ sau chọc dò và dịch dẫn lưu qua đường âm đạo được để đặt một ống dẫn lưu cho hết mủ rồi hút Câu 102: Nguyên lý, kĩ thuật và cách đọc kết quả của thăm dò độ sạch âm đạo? 1. Nguyên lý: Bình thường dịch âm đạo là một chất dịch sệt như bột . Trong dịch âm đạo có các tế bào biểu mô âm đạo đã bong, có trực khuẩn Doderlein giúp cho sự chuyển glycogen thành acid lactic có tác dụng bảo vệ âm đạo. Trong dịch âm đạo còn có một số tạp khuẩn và bạch cầu . Việc xét nghiệm dịch âm đạo góp phần tìm nguyên nhân của viêm âm đạo và góp phần điều trị viêm âm đạo do phát hiện các tác nhân gây bệnh. Đây cũng là xét nghiệm bắt buộc khi tiến hành thủ thuật khâu vòng cổ tử cung cho các sản phụ bị xảy thai liên tiếp khi có chỉ định thủ thuật này . Như vậy, xét nghiệm nhằm mục đích tìm: - trực khuẩn doderlein - tế bào biểu mô âm đạo - các vi khuẩn khác - bạch cầu 2. Kĩ thuật và cách đọc kết quả: * Kĩ thuật: không thụt rửa âm đạo , không khám phụ khoa trước khi lấy phiến đồ âm đạo ,lấy dịch ở túi cùng sau âm đạo phết lên phiến kính ,cố định vào dung dịch cồn 90 và ê te( tỉ lệ cồn và ê te ngang nhau * Kết quả: người ta chia độ sạch âm đạo ra làm 4 độ như sau Độ 1: - trực khuẩn dodelein : nhiều - tế bào biểu mô âm đạo: nhiều - các vi khuẩn khác: không có nấm và trichomonas - bạch cầu: không có Độ 2 : - trực khuẩn dodelein : nhiều - tế bào biểu mô âm đạo: nhiều - các vi khuẩn khác : có ít, không có nấm và trichomonas - bạch cầu : có ít ( +) Độ 3 : - trực khuẩn dodelein : giảm - tế bảo biểu mô âm đạo rất ít - các vi khuẩn khác: rất nhiều , có nấm hoặc trichomonas - bạch cầu có rất nhiều hay ( +++) Độ 4: - trực khuẩn dodelein không còn - tế bào biểu mô âm đạo rất ít - các vi khuẩn khác : rất nhiều, có nấm hoặc trichomonas - bạch cầu: rất nhiều hay (+++) Như vậy, độ 3 và 4 cho biết âm đạo có viêm và thiểu năng estrogen vừa hay nặng tuỳ thuộc vào trực khuẩn dodelein mất nhiều hay ít . Trong thực hành khâu vòng cổ tử cung , nếu xét nghiệm cho kết quả là độ 3 hoặc 4 thì phải điểu trị trước khi tiến hành tiểu thủ thuật Câu 103: Nguyên lý, kĩ thuật và cách đọc kết quả của phiến đồ âm đạo nội tiết? Nguyên lý : Buồng trứng tiết ra estrogen và dưới tác động của nó ,lớp biểu mô âm đạo bị bong ra ,thay đổi theo chu kì kinh nguyệt.Nghiên cứu các tế bào bong của biểu mô âm đạo ta có thể gián tiếp biết được hoạt động của buồng trứng. Như vậy xét nghiệm đánh giá lượng estrogen là chính và đánh giá lượng progesteron chỉ là gián tiếp. Đương nhiên bệnh nhân phải được dùng thuốc nội tiết một tuần trước khi xét nghiệm Kĩ thuật tiến hành: -bệnh nhân được lấy ở 1/ 3 trên âm đạo hoặc ở túi cùng sau và cố định như làm độ sạch âm đạo. Sau đó nhuộm và đọc kết quả -bình thường biểu mô lát âm đạo gồm 4 lớp tế bào: +lớp đáy sâu: tế bào nhỏ, bầu dục hay tròn, nguyên sinh chất bắt màu kiềm , nhân to. Hay gặp tế bào này ở người đã mãn kinh + lớp đáy nông: tế bào to hơn lớp đáy sâu , hình tròn hay bầu dục , nhân to, nguyên sinh chất bắt màu kiềm. Hay gặp tế bào đáy nông ở các em bé chưa dậy thì , người vô kinh hoặc ở người đã mãn kinh + lớp giữa : gồm các tế bào hình thoi , bán nguyệt hoặc hình dài , to gấp 2-3 lần tế bào đáy, nhân to. Khi có thai , các tế bào này có hình thoi, bờ gấp + lớp tế bào bề mặt: các tế bào đa giác khá to . Nó thay đổi theo chu kì kinh, có các loại: loại ái kiềm nhân to và loại ái toan nhân nhỏ, ái toan và ái kiềm nhân đông( nhân nhỏ, đường kinh dưới 6mm) Khi nhận định một phần phiến đồ âm đạo, người ta chú ý các điểm sau đây -phân biệt các loại tế bào bong trên phiến đồ : Chỉ số ái toan (AT%) = (số tế bào lớp bề mặt ái toan x 100) / 200 tế bào âm đạo dọc Chỉ số nhân đông (NĐ%) = (số tế bào lớp bề mặt ái toan x 100) / 200 tế bào âm đạo dọc cả hai chỉ số này đều tính theo phần trăm(%) và vào ngày phóng noãn , hai chỉ số này là cao nhất (ái toan khoảng 50- 60%, nhân đông khoảng 60-80%) cả hai chỉ số này đều biểu hiện nồng độ estrogen của cơ thể . Theo pundel nếu chỉ số này đảo ngược thì có viêm âm đạo . Cũng theo pundel thì có thể chắc chắn có tác dụng của progesteron nếu trên phiến đồ có các tế bào rụng thành từng đám và gấp cạnh Để đánh giá sự phóng noãn : ta tiến hành làm phiến đồ âm đạo như trên nhưng cứ 3 ngày làm một lần và 6-7 lần trong một vòng kinh .Nếu