Đề cương phẫu thuật lồng ngực bướu giáp đơn thuần

§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc B−íu gi¸p ®¬n thuÇn BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN Chẩn đoán SM: Bướu giáp đơn thuần thể…(hỗn hợp, lan toả, nhân), độ..(I-V) đã phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp ngày thứ… Câu hỏi: 1. Biện luận chẩn đoán? 2. Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân? 3. Chẩn đoán phân biệt? 4. Phân loại bệnh bướu giáp đơn thuần 5. Tiến triển và biến chứng 6. Chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh bướu giáp đơn thuần? 7. Điều trị nội khoa bệnh bướu giáp đơn thuần 8. Các phương páhp phẫu thuật bệnh lý tuyến giáp 9. Các tai biến và biến chứng sau mổ bướu giáp đơn thuần * ĐN: Bướu giáp đơn thuần là bệnh trong đó nhu mô tuyến giáp to ra lan toả hoặc cục bộ mà nguyên nhân không do viêm, u lành hay ung thư, chức năng tuyến giáp bình thường * Tên khác: bướu giáp địa phương, bướu giáp lành tính, bướu giáp nhiễm độc… Câu 1. Biện luận chẩn đoán? 1) Chẩn đoán BG đơn thuần thể… Bệnh nhân bị bệnh cách đây nhiều năm, vùng cổ tương ứng vị trí tuyến giáp có khối phát triển to dần ra phát triển chậm đã điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp nhưng không đỡ, hiện tại khám thấy các HC, TC sau:(Tóm tắt BA) * Hc thay đổi hình thái tuyến giáp: - Nếu là thể nhân: bề mặt lổn nhổn một hoặc nhiều nhân, ranh giới nhân? Kích thước nhân? di động? - Thể lan toả: Bg lan toả 2 thuỳ xen di động theo nhịp nuốt - Nếu là hỗn hợp: Trªn nÒn b−íu to lan to¶ cã nh÷ng nh©n(mét hoÆc nhiÒu nh©n) - Sê xem cã rung miu, nghe cã tiÕng thæi t©m kh«ng? * CLS: Ng. Quang Toµn_DHY34 13 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc B−íu gi¸p ®¬n thuÇn - SA: Vị trí, kích thước tuyến giáp, cấu trúc tuyến giáp(dạng đặc hay lỏng), trọng lượng tuyến? - Chọc hút chẩn đoán tế bào: cho chẩn đoán xác định - Xạ hình tuyến giáp - XN về chức năng tuyến giáp: bình thường - M« bÖnh häc sau mæ: ®©y lµ tiªu chuÈn chÈn ®o¸n quyÕt ®Þnh 2) Chẩn đoán độ: Phân độ của HVQY:( áp dụng cách phân chia này) - Độ I: Sờ thấy khi nuốt nhưng không nhìn thấy - Độ II: Nhìn tháy nhưng vùng cổ chưa thay đổi - Độ III: Bướu lồi hẳn ra ngoài vùng cổ chiếm một diện tích rộng trước cổ - Độ IV: Bướu to lấn quá xương ức, làm thay đổi đáng kể hình dáng cổ - Độ V: Bướu rất to làm biến dạng hoàn toàn cùng cổ Phân chia theo WHO:(tham khảo) - Độ 0: không sờ thấy TG - Độ IA: không nhìn thấy nhưng sờ thấy - Độ IB: sờ được dễ dàng, nhìn thấy ở tư thế ngửa đầu - Độ II: nhìn thấy rõ khi cổ ở tư thế bình thường - Độ III: Đứng xa đã nhìn thấy bướu - Độ IV: Bướu giáp rất to Câu 2. Cơ chế bệnh sinh? 1. Thiếu Iod: - Thiếu Iod → Thyroxin giảm → TSH ↑(thuỳ trước tuyến yên) → kích thích TG to ra - Cơ chế tao các bướu giáp thể nhân: + Khả năng nhạy cảm với THS của các tế bào là khác nhau do đó tế bào nào nhạy cảm với THS hơn sẽ chịu kích thích nhiều hơn dẫn đến phân bào mạnh hơn + Hiện tượng hoại tử các nang tuyến riêng lẻ hoặc cả một vùng các nang tân tạo do mất cân đối sự cấp máu của vùng tân tạo đó kết quả là tổ chức xơ sẽ phát triển trong nhu mô tuyến giáp và tạo nên một mạng lưới cố định bao lấy các vùng phát triển cục bộ kiểu nhân * Các nguyên nhân gây thiếu iod: - Thiếu do cung cấp không đủ Ng. Quang Toµn_DHY34 14 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc B−íu gi¸p ®¬n thuÇn - Do giảm khả năng hấp thu iod của cơ thể: + Do rối loạn hoạt động hệ enzym chuyển hoá iod trong cơ thể: do bẩm sinh;do bị ức chế của một số chất trong thực phẩm như ăn quá nhiều lạc, củ cải, đậu nành..một số thuốc… + Do rối loạn khả năng hấp thu iod của đường ruột: bị bệnh đường tiêu hoá, nhiễm trung, nhiễm độc.. 2. Rối loạn tự miễn dịch Câu 3. Chẩn đoán phân biệt? * Với các bệnh khác của TG: - Bệnh bướu giáp lan toả nhiễm độc(Basedow hoá) - Bệnh u độc tuyến giáp(bệnh Plummer) - Bệnh BG đần độn - K tuyến giáp * Các bệnh viêm tuyến giáp - Viêm TG tự miễn(Bệnh Hashimoto) - Bệnh viêm xơ TG mạn tính(Bệnh Riedel) - Bệnh viêm tuyến giáp bán cấp tính De Quervain) - Viêm tuyến giáp cấp tính và áp xe tuyến giáp * Bệnh khác vùng cổ: - U nang giáp móng - U nang mang - U phần mềm, u tuyến nước bọt… 1) Các bệnh lý khác của TG: - Bệnh bướu giáp lan toả nhiễm độc(Basedow hoá): Có HC cường chức năng tuyến giáp - Bệnh u độc tuyến giáp(bệnh Plummer): cũng có BG thể nhân nhưng có HC cường chức năng tuyến giáp đặc biệt là rối loạn về tim mạch - Bệnh BG đần độn: trẻ em, BG to, HC nhược chức năng tuyến giáp - K tuyến giáp: Thường ở bn trên 40t, khối u thường đơn độc, mặt sần sùi, mật độ chắc, thường xâm nhiễm vào tổ chức xung quanh gây khó thở, khó nuốt, nói khàn từ Ng. Quang Toµn_DHY34 15 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc B−íu gi¸p ®¬n thuÇn khi u còn chưa lớn lắm. Trên xạ hình đồ khối xung thư tuyến giáp có hình một nhân lạnh(do các tế bào ung thư không hấp thu iod) còn trên siêu âm hình nhân đặc - Các bệnh viêm tuyến giáp: + Viêm tuyến giáp tự miễn(Bệnh Hashimoto): Bướu thường mật độ chắc, hay gây chèn ép làm bn khó thở, khó nuốt. Có những đợt bướu bướu to ra và đau, kèm sốt nhẹ. XN máu có các tự kháng thể kháng tuyến giáp tăng cao + Viêm xơ tuyến giáp mạn tính(Bệnh Riedel): BG có mật độ chắc và cứng như đá do tổ chức liên kết trong TG phát triển rất mạnh, chèn ép sớm gây khó thở khó nuốt + Bệnh viêm tuyến giáp bán cấp tính De Quervain: BG có những đợt to racứng và rất đau. Sốt, người mệt mỏi. Đau làn từ tuyến giáp lên hàm và hai tai, điều trị bằng corticoid các tc hết nhanh + Viêm tuyến giáp cấp tính và áp xe tuyến giáp: tuyến giáp xưng to, da trên bề mặt tuyến nóng, đỏ và đau. Sốt, mệt mỏi, XN máu BC tăng , CTBC chuyển trái 2) Một số bệnh khác ở vùng cổ: - U nang vùng cổ giữa(U nang giáp móng): Thường gặp bn ít tuỏi(bệnh bẩm sinh) - U nang vùng cổ bên(U nang mang): Không di động theo nhịp nuốt(tạo nên do một phần di tích của khe mang thứ hai ở thời kỳ bào thai) - Một số bệnh lý khác ở vùng cổ: u phần mềm(u mạch máu, u nang tuyến bã), u tuyến nước bọt…khác là không di động theo nhịp nuốt, chọc hút sinh thiết tế bào cho chẩn đoán xác định Câu 4. Phân loại bệnh bướu giáp đơn thuần? 1. Theo hình thái đại thể của bướu giáp trên lâm sàng: - Bướu giáp thể nhân - Bướu giáp thể lan toả - Bướu giáp thể hỗn hợp 1. Theo vị trí khư trú: - Bướu giáp ở vị trí bình thường tại vùng cổ - Bướu giáp nằm sau xương ức - Bướu giáp trong lồng ngực - Bướu giáp lạc chỗ ở những nơi khác: góc hàm, gốc lưỡi 2. Theo hoàn cảnh phát sinh Ng. Quang Toµn_DHY34 16 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc B−íu gi¸p ®¬n thuÇn - Bướu giáp địa phương: xuất hiện tại một vùng khi có > 10% số dân cư bị bệnh bướu giáp - Bướu giáp dịch tễ: xuất hiện ở một tập thể người với tính chất nhanh và cấp tính giống như một kiểu “dịch bướu cổ” khi thay đổi chỗ ở thì bướu sẽ khỏi - Bướu giáp đơn phát: chỉ xuất hiện lẻ tẻ ở một số ít người sống trong một quần thể không bị bệnh bướu giáp 3. Theo độ lớn của bướu: (Phân độ câu 1) 4. Theo lứa tuổi: - Bướu giáp trẻ em - Bướu giáp tuổi dậy thì - Bướu giáp ở tuổi già Câu 5. Tiến triển và biến chứng? 1. Tíên triển: - Bướu giáp đơn thuần thường phát triển chậm, kéo dài nhiều năm với những đợt to ra nhanh hơn sau những đợt yên tĩnh kéo dài. Có trường hợp không điều trị gì bướu vẫn tồn tại nhiều năm đến chết mà không ảnh hưởng gì. Nhưng đại đa số bướu giáp thường phát triển to dần và gây ra nhiều biến chứng 2. Biến chứng: * Biến chứng tại tuyến: - Chảy máu trong bướu: + Thường xảy ra ở các bướu giáp thể nhân nang + Thường xuất hiện đột ngột sau một chấn thương hay gắng sức trong giai đoạn bướu giáp dang ở trạng thái bị ứ máu trước kỳ kinh nguyện. Máu chảy ra có thể lách vào vùng kẽ các nang tuyến giáp, tụ lại thành một bọc máu tụ hoặc chảy vào trong lòng bướu giáp thể nang + Nếu chảy máu ít và vừa thì vùng có khối máu tụ sau đó có thể xơ hoá, nếu máu chảy vào trong bướu giáp thể nang thì về sau chất dịch nang sẽ có màu xanh đen do máu bị thoái giáng + Nếu máu chảy nhiều và nhanh có thể làm bướu giáp căng to lên đột ngột gây chèn ép cấp tính các cơ quan vùng cổ, nhất là khí quản dẫn đến ngạt thở cấp - Viêm bướu giáp: Có thể dẫn đến tình trạng hoá mủ và áp xe của bướu giáp Ng. Quang Toµn_DHY34 17 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc B−íu gi¸p ®¬n thuÇn - Basedow hoá: Trên bệnh nhân lúc này xuất hiện thêm các triệu chứng cường chức năng tuyến giáp nhưng thường không có lồi mắt - Bướu giáp kèm thiểu năng giáp: Sau một thời gian phát triển bướu giáp có thể biến đổi viêm và loạn dưỡng trong nhu mô tuyến giáp nhất là ở các bướu giáp hỗn hợp có nhiều nhân lớn dẫn đến tình trạng nhược giáp - Ung thư hoá: * Biến chứng do bướu to gây ra chèn ép: - Chèn ép khí quản gây khó thở theo tư thế, ho, cơn hen giáp trạng - Thực quản: gây khó nuốt - Dây thần kinh quặt ngược: gây nói khàn, giọng đôi - Dây X, hạch giao cảm cổ: gây rối loạn nhịp tim, thay đổi huyết áp - Các mạch máu vùng cổ: gây phù nề vùng cổ - mặt, ù tai, đau đầu Câu 6. Điều trị nội khoa bướu giáp đơn thuần? 1. Mục đích: - Đưa vào một lượng iot vượt quá nhu cầu của cơ thể nhằm ức chế hoạt động của vùng dưới đồi- tuyến yên trong việc tiết ra TSH nhờ đó làm giảm được TSH máu dẫn đến giảm tình trạng phát triển của bướu giáp - Muốn có tác dụng như vậy phải tiến hành điều trị sớm(khi bướu giáp mới xuất hiện và còn nhỏ). Nếu để muộn quá trình biến đổi loạn dưỡng trong nhu mô tuyến giáp đã nặng rồi, thì điều trị sẽ không có kết qủa (vì nhu mô tuyến giáp không còn khả năng phục hồi được nữa) 2. Chỉ định: - Có thể dùng cho mọi bệnh nhan bị bướu giáp đơn thuần càng dùng sớm ( khi mới hình thành và còn nhỏ) thì càng tốt Phác đồ: - Thyreoidin: thường dùng với liều nhỏ khi mới bắt đầu (0,02-0,05g/ngày) sau 10-15 ngày thì tăng dần tới 0,2g/ngày. Dùng liên tục mỗi đợt 20 ngày sau đó nghỉ 10 ngày. Thời gian điều trị có thể 6-12 tháng - Triiod thyronin: liều 50-100µg/ngày, phác đồ có thể sử dụng giống thyreoidin 3. Kết qủa điều trị nội khoa: Ng. Quang Toµn_DHY34 18 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc B−íu gi¸p ®¬n thuÇn - Bệnh nhân trẻ tuỏi mới bị và bướu giáp nhỏ kết quả sau 1-3 năm có thể đạt trên 60% khái bÖnh - Điều trị nội khoa ít kết quả khi: + Các bướu giáp to và thời gian bị bệnh lâu + Các bướu giáp thể nhân và hỗn hợp - Điều trị nội khoa bằng các thuốc iot cần chú ý : khi dùng liều cao và kéo dài thì có thể gặp các biến chứng như Basedow hoá , viêm tuyến giáp do iot, dị ứng thuốc… Câu 7. Chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh bướu giáp đơn thuần? Phải căn cứ vào nhiều yếu tố: * Theo hình thái bướu giáp: - Bướu thể nhân và hỗn hợp: có chỉ định mổ sớm vì điều trị nội khoa ítcó kết quả, bướu không ngừng phát triển to dần lên và gây nên các biến chứng - Bướu thể lan toả: chỉ mổ khi bướu quá to gây chèn ép hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ và tâm lý của Bn * Theo các biến chứng: - Bướu giáp đã gây các hiện tượng chèn ép ở vùng cổ: CĐ mổ sớm - Bướu giáp có chảy máu trong bướu: nếu chảy máu nhiều và nhanh dẫn đến chèn ép cấp tính đường thở thì phải chỉ định mổ cấp cứu, cắt bỏ bướu giáp để giải phóng chèn ép - Bướu giáp bị viêm và apxe hoá thì phải điều trị kháng sinh tích cực. Nếu có t×nh trạng chèn ép gây khó thở cấp tính thì phải chỉ định mổ cắt bỏ bướu gÝap bị viêm hoặc trích tháo mủ ổ áp xe - Bướu giáp Basedow hoá: điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp tích cực và chỉ định mổ sớm khi bệnh nhân đạt bình giáp - Bướu giáp kèm theo nhược giáp: nói chung không có CĐ mổ nếu không có kèm theo các biến chứng khác nữa( chèn ép vùng cổ, chảy máu..). Điều trị bằng hormon giáp thay thế chống t×nh trạng nhược giáp - Bướu giáp có hiện tượng ung thư hoá : có CĐ mổ sớm * Theo tuổi: - Bướu giáp ở trẻ em: CĐ điều trị ngaọi khoa cần cẩn thận vì có thể ảnh hưởng đến hạot động nội tiết của bệnh nhân sau này Ng. Quang Toµn_DHY34 19 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc B−íu gi¸p ®¬n thuÇn - Bướu giáp ở tuæi dậy thì : không có CĐ mổ - Bướu giáp ở tuổi già: điều trị nội khoa ít kết quả và hay có biểu hiện chèn ép nên thường có CĐ mổ * Theo vị trí: - Bướu giáp nằm trong trung thất : có CĐ mổ sớm vì gây các rối loạn bệnh lý giống nhu một u trung thất - Bướu giáp cổ-trung thất: có CĐ mổ sớm vì thường gây các hiện tượng chèn ép vùng cổ Câu8. Các phương pháp phẫu thuật các bệnh lý tuyến giáp ? - Bướu giáp đơn thuần: + Bướu thể nhân: cắt nhân và met phần tổ chức lành + Bóc nhân nếu nhân có ranh giới rõ ràng + Bướu hỗn hợp và lan toả: cắt gần hoàn toàn tuyến giáp nhưng khác với Basedow là để lại 20-30g nhu mô tuyến giáp(gần với trọng lượng bình thương tuyến giáp người Việt Nam để đảm bảo chức năng tuyến giáp mà vẫn không ảnh hưởng đến thẩm mỹ) - Basedow: cắt gần hoàn toàn TG để lại mô giáp 4-6 g - Ung thư tuyến giáp: cắt hoàn toàn tuyến giáp và nạo vét hạch nếu có Câu 9. Các tai biến và biến chứng trong và sau mổ? 1. Các tai biến trong mổ: (Xem bài Basedow) - Tắc mạch khí - Thương tổn khí quản - Co thắt thanh-khí quản 2. Các biến chứng sau mổ: - Chảy máu - Nói khàn hoặc mất tiếng sau mổ - Têtani sau mổ - Suy hô hấp sau mổ - Nhiễm trùng vết mổ - Các biến chứng xa: Nhược giáp, bướu giáp tái phát(thường gặp sau mổ bướu giáp thể hỗn hợp và nhiều nhân vì khi mổ có thể còn rất nhiều nhân nhỏ nằm trong phần nhu mô tuyến giáp để lại mà phẫu thuật viên không thể nhìn thấy) Ng. Quang Toµn_DHY34 20