Dày sừng lòng bàn tay –bàn chân bẩm sinh

Dày sừng lòng bàn tay – bàn chân bẩm sinh Dày sừng lòng bàn tay bàn chân (Palmoplantar keratodermas - PPKs) là nhóm bệnh di truyền đa dạng do bẩm sinh và di truyền gây nên với biểu hiện lâm sàng là dày sừng ở da lòng bàn tay và bàn chân. Sự hiểu biết về keratin, cũng như cấu trúc bên trong tế bào sừng, các liên kết tế bào sừng và các phân tử liên kết giúp giải thích một phần sự phức tạp của các bệnh lý dày sừng lòng bàn tay bàn chân. I. Đại cương Dày sừng lòng bàn tay bàn chân (Palmoplantar keratodermas - PPKs) là nhóm bệnh di truyền đa dạng do bẩm sinh và di truyền gây nên với biểu hiện lâm sàng là dày sừng ở da lòng bàn tay và bàn chân. Sự hiểu biết về keratin, cũng như cấu trúc bên trong tế bào sừng, các liên kết tế bào sừng và các phân tử liên kết giúp giải thích một phần sự phức tạp của các bệnh lý dày sừng lòng bàn tay bàn. Dày sưng lòng bàn tay bàn chân bẩm sinh thường hiếm gặp, chủ yếu do sự đột biến của các gen mã hóa cấu trúc tại thượng bì gây nên. II. Sinh bệnh học Dày sừng lòng bàn tay – bàn chân là một nhóm các rối loạn đặc trưng bởi dày bất thường của lòng bàn tay – bàn chân. Phần lớn trong số các thể dày sừng lòng bàn tay – bàn chân xuất hiện do đột biến gen mã hoá cầu trúc thành phần của tế bào sừng. Hầu hết protein của tế bào sừng là keratin. Các sợi tơ keratin nối màng bào tương với cầu nối giữa các tế bào thượng bì, gọi là desmosome. Protein desmosomal bị biến đổi trong dày sừng bao gồm desmoplakin, plakoglobin, plakophilin và desmosomal cadherins. Đột biến trong các protein nối khác của adherens junction và gap junctions cũng gây ra bệnh của da. Có một số loại protein chỉ tìm thấy trong thượng bì của lòng bàn tay – bàn chân như keratin 9, một số loại khác có ở lòng bàn tay – bàn chân và các vị trí khác trên cơ thể. VD: Keratin 6a và keratin 16 đã được tìm thấy trong biểu bì của lòng bàn tay – bàn chân, giường móng, nang tóc, niêm mạc miệng, tuyến mồ hôi, thanh quản, nhưng không có ở da thường. Như vậy, bất thường các keratin này có biểu hiện lâm sàng phân bố ở các vị trí đó, cho phép ta lý giải được các hội chứng di truyền liên quan đến nhiều cơ quan bộ phận khác nhau như da, cơ, thần kinh, não. VD: Đột biến desmoplakin và plakoglobin gây ra hội chứng da – tim và đột biến connexin gây ra dày sừng lòng bàn tay bàn chân phối hợp với điếc và bệnh thần kinh. III. Biểu hiện lâm sàng Ba thể lâm sàng khác nhau có thể được mô tả - Dày sừng lòng bàn tay – bàn chân lan toả: Đặc trưng bởi một dát phẳng, dày sừng đối xứng trên toàn bộ bàn tay – bàn chân. Thể này thường xuất hiện từ khi sinh hoặc trong vài tháng đầu đời. - Dày sừng lòng bàn tay – bàn chân thành ổ: là một mảng rộng, rắn chắc của keratin phát triển tại vị trí thường xuyên bị ma sát, chủ yếu là ở chân, mặc dù cũng có thể ở lòng bàn tay và các vị trí khác. Dạng chai trong nhóm dày sừng lòng bàn tay – bàn chân thành ổ này có thể hình đĩa hoặc hình dải. - Dày sừng lòng bàn tay – bàn chân thành điểm: nhiều điểm dày sừng ở bề mặt lòng bàn tay – bàn chân. Chúng có thể tổn thương toàn bộ bề mặt lòng bàn tay – bàn chân hoặc có thể giới hạn hơn ở vùng phân bố (đường chỉ lòng bàn tay) Dày sừng có thể được phân loại thành 3 dưới nhóm: - Đơn thuần: Dày sừng chỉ có ở lòng bàn tay – bàn chân - Phức tạp (phối hợp): dày sừng lòng bàn tay – bàn chân phối hợp với tổn thương ở da, tóc, răng, móng và/ hoặc tuyến mồ hôi, bao gồm chứng loạn sản tuyến mồ hôi ectodermal - Hội chứng dày sừng với dày sừng lòng bàn tay – bàn chân phối hợp với bất thường các cơ quan khác, bao gồm điếc, bệnh cơ tim và ung thư. 3.1. Dày sừng lòng bàn tay – bàn chân lan toả (Diffuse palmoplantar keratoderma) 3.1.1. Dày sừng lòng bàn chân – bàn tay ly thượng bì lan toả (Diffuse epidermolytic palmoplantar keratoderma - Vörner type) Là một trong các thể hay gặp nhất của dày sừng lòng bàn tay – bàn chân. Là một đột biến gen trội, biểu hiện bệnh xuất hiện trong những tháng đầu đời. Dày sừng có ranh giới rõ, đối xứng ở lòng bàn tay – bàn chân, da khô như da rắn xuất hiện do sự bong biểu bì gây ra các vết nứt nẻ. Ít tổn thương ở khuỷu và gối. 3.1.2. Dày sừng lòng bàn tay – bàn chân không ly thượng bì lan toả (Bệnh Unna – Thost hay Diffuse nonepidermolytic PPK) Là một bệnh di truyền gen trội trên NST thường và biểu hiện bệnh xuất hiện từ khi nhỏ tuổi. Tổn thương có ranh giới rõ, đối xứng, thường dày sừng toàn bộ lòng bàn tay – bàn chân với một đường viền cổ tay rõ ràng, trải rộng ở mu tay và cổ tay, khớp đốt ngón tay. Khuỷu và gối hiếm bị tổn thương. Do sự ẩm ướt và bong vảy của lòng bàn tay- bàn chân nên nhiễm nấm nông thứ phát là một biến chứng hay gặp. 3.1.3. Hội chứng Huriez (dày sừng lòng bàn tay – bàn chân với xơ cứng ngón tay, teo cứng bì và chai da ở chi) Là một hội chứng dày sừng do đột biến gen trội với xơ cứng ngón tay, biểu hiện từ khi sinh với dày sừng đối xứng của lòng bàn tay – bàn chân. Ngón có biểu hiện giả xơ cứng bì. Biểu hiện của móng có thể được mô tả với các đường giảm sản móng chạy theo chiều dọc và ngón tay dùi trống. SCC phát triển trên vùng da teo trong 30-40 tuổi và ung thư bowel cũng được mô tả phối hợp với hội chứng này. 3.1.4. Mal de Meleda Mal de Meleda là biểu hiện hiếm, với hầu hết các trường hợp báo cáo ờ người họ hàng tại các hòn đảo của Mljet cách bờ biển Dalmatian. Bệnh do đột biến gen lặn trên NST thường biểu hiện từ khi mới sinh hoặc ở trẻ nhỏ. Dày sừng lan toả, tổn thương đối xứng ở lòng bàn tay – bàn chân với sự lan rộng tới vùng mu của bàn tay như kiểu đi găng. Bề mặt khớp đốt ngón tay và khuỷu tay, đầu gối đều có thể dày sừng. Có thể phát triển thành vòng thắt xung quanh ngón (giả ainhum), kết quả là mất chức năng và tự cắt cụt ngón. Các biểu hiện phối hợp khác bao gồm chốc mép, tăng tiết mồ hôi và chậm phát triển với bất thường trên điện não đồ và chứng ngón ngắn. 3.1.5. Hội chứng Naegeli – Franceschetti – Jadasohn Poikiloderma bẩm sinh với hình thành bọng nước do chấn thương, không tăng tiết mồ hôi và dày sừng là một bệnh di truyền trội trên NST thường, khởi phát trong những năm đầu đời, biểu hiện là dát sắc tố hình mạng lưới có thể lan rộng ra và không có biểu hiện viêm trước đó, hay gặp ở cổ và nách. Dày sừng lan toả dạng điểm và đặc biệt là dạng dải thường gặp. Răng bị hỏng men răng, hình dạng bất thường và mất răng sớm. Giảm mồ hôi hoặc không có mồ hôi là một rối loạn quan trọng, dẫn đến không chịu được nóng. 3.2. Dày sừng lòng bàn tay – bàn chân thành ổ (Focal palmoplantar keratoderma) 3.2.1. Dày sừng lòng bàn tay – bàn chân dạng dải (Striate PPK) Là một dày sừng do đột biến gen trội trên NST thường chủ yếu tổn thương ở lòng bàn chân với khởi phát từ khi còn nhỏ hoặc trong những năm đầu đời. Bàn tay có thể thấy hình thành ít vết chai. Khuỷu tay và đầu gối có thể bị tổn thương. Bệnh nhân cũng thấy da dễ bị tổn thương hơn, với những vết nứt trên da sau chấn thương, nhưng không xuất hiện bọng nước. Móng và tóc có thể bị tổn thương, với các rãnh trên móng và dày sừng lớp biểu bì. 3.2.2. Dày móng bẩm sinh type I (Pachyonychia congenita type I) (hội chứng Jadasohn – Lewandowsky) Là một bệnh dày sừng do đột biến gen trội trên NST thường, chủ yếu tổn thương lòng bàn chân. Khởi phát chai ở lòng bàn chân có thể chậm trong 7 năm đầu đời. Móng thay đổi có thể rõ ràng ngay từ khi sinh nhưng thường gặp hơn là trong vài năm đầu đời. Chúng đặc trưng bởi sự cong lên phía trên ở điểm kết thúc của móng do kết quả của dày sừng dưới gốc móng. Chai phát triển trên khắp những điểm tỳ đè của lòng bàn chân. Bọng nước có thể xuất hiện ở chân. Bất thường tóc và miệng, thực quản và dày sừng nang lông có thể được mô tả. 3.2.3. Dày sừng lòng bàn tay – bàn chân thành ổ với dày sừng niêm mạc miệng (Focal palmoplantar keratoderma with oral mucosal hyperkeratosis) Dày sừng di truyền gen trội trên NST thường với chai phát triển trên khắp các điểm tỳ đè lòng bàn tay. Dày sừng trong miệng cũng gặp, đặc biệt tổn thương vùng niêm mạc môi gần với lưỡi. Dày sừng nang lông rõ ràng trên cẳng tay và cẳng chân, ít hơn khi lớn lên. Móng thay đổi đặc trưng của dày móng type I. Bọng nước có thể biểu hiện ở chân làm hạn chế hoạt động. 3.3. Dày sừng lòng bàn tay – bàn chân dạng điểm (Punctate palmoplantar keratoderma) 3.3.1. Bệnh Buschke – Fischer – Brauer (Keratosis punctata palmaris et plantaris) Là một dày sừng lòng bàn tay – bàn chân do di truyền gen trội trên NST thường, phát triển ở độ tuổi 20-30 tuổi. Về lâm sàng, có nhiều các đốm dày sừng rất nhỏ, nhiều trên khắp bề mặt lòng bàn tay – bàn chân, nhưng chúng bắt đầu ở rìa bên của ngón. Tổn thương bị gây ra do chấn thương và nặng hơn do việc cắt xẻo. Các đốm dày sừng thành khối do lan toả hơn trên các điểm tỳ đè của bàn chân. 3.3.2. Dày sừng dạng gai (spiny keratoderma) Là một dày sừng do gen trội trên NST thường, khởi phát muộn ở bệnh nhân 12-15 tuổi. Nhiều nút sừng nhỏ xíu, như là các gai nhỏ trên thùng nhạc, tổn thương toàn bộ lòng bàn tay – bàn chân. Nó có thể phối hợp với tăng sản tuyến bã ở mặt. 3.4. Dày sừng và các hội chứng phối hợp (keratodermas and associated syndromes) 3.4.1. Dày sừng lòng bàn tay – bàn chân lan toả, tóc quăn như len và rối loạn nhịp nguyên phát cơ tim thất phải (bệnh Naxos ) (Diffuse palmoplantar keratoderma, woolly hair and arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy) Di truyền theo cả quy luật trội và lặn của dày sừng lòng bàn tay – bàn chân đã được mô tả. Rối loạn gen lặn (bệnh Naxos ) phối hợp với bệnh cơ tim. Rối loạn đặc trưng bởi sự phát triển trong suốt thời trẻ nhỏ của hiện tượng dày sừng lòng bàn chân trên các điểm tỳ đè. Bất thường da khác bao gồm gai đen ở nách và háng, khô da lan toả, dày sừng nang lông trên xương gò má và lòng bàn tay – bàn chân tăng tiết mồ hôi. Tóc quăn như len trên đầu và ngắn, lông mày ít, eyelashes, râu và có lông ở xương mu và nách. Chức năng móng, răng và tuyến mồ hôi tất cả bình thường. Loạn sản xơ ở nội mạc cơ tim với nhịp nhanh thất và tâm thất phải giãn rộng, phình cung tâm thất phải đã được ghi nhận. 3.4.2. Dày sừng lòng bàn tay – bàn chân dạng dải, tóc quăn và bệnh cơ tim giãn thất trái (Hội chứng Carvajal) (Striate palmoplantar keratoderma, woolly hair and left ventricular dilated cardiomyopathy) Di truyền theo quy luật trội và lặn, dày sừng lòng bàn tay – bàn chân nếp nhăn, tóc quăn và bệnh cơ tim giãn thất trái cũng được mô tả, phối hợp với bệnh cơ tim. Bệnh da xuất hiện như một dày sừng lòng bàn tay – bàn chân ở nếp nhăn với một số trường hợp không có ở lòng bàn tay – bàn chân, đặc biệt ở vị trí tỳ đè hoặc mài mòn. Nghiên cứu về bệnh tim của một số thành viên trong gia đình thấy có tồn tại thể lặn, với chấn đoán bệnh cơ tim giãn tâm thất trái, thường gây ra suy tim trong suốt thời thiếu niên. Biểu hiện tim mạch có thể biến đổi, một số ca có bệnh cơ tim thất phải loạn nhịp hoặc cả hai thất đều bị tổn thương. IV. Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt ban đầu dựa trên phân loại cổ điển của tổn thương, các biểu hiện phối hợp và sự xuất hiện tiền sử gia đình. Mô bệnh học cũng hữu ích khẳng định sự biểu hiện của EHK và loại trừ các chẩn đoán khác, đặc biệt những ca khởi phát muộn. Hiểu biết về cơ sở phân tử của các bệnh này có thể dẫn đến cho biết các gen thích hợp như một sự hỗ trợ cho chẩn đoán. Hầu hết các chẩn đoán phân biệt trong trường hợp dày sừng lòng bàn tay – bàn chân khởi phát muộn như sau: - Dày sừng lòng bàn chân – bàn tay vảy nến: Có khuynh hướng tạo thành vảy bạc và dày sừng thành ổ không giới hạn ở vùng tỳ đè, thường phối hợp với tổn thương móng, khớp và tổn thương điển hình trên các vị trí da khác. - Dày sừng dạng chấm mắc phải: dày sừng dạng chấm xuất hiện muộn, có thể phối hợp với ung thư, thường ở người trung tuổi. - Dày sừng do nhiễm độc arsen: dày sừng dạng hạt do ăn uống lâu dài các chất chứa arsen, phối hợp với tăng sắc tố dạng giọt mưa và dễ nhạy cảm trở thành ung thư da không liên quan đến sắc tố ở vùng có nguồn nước bị ô nhiễm arsen. - Nấm bàn chân mạn tính: có thể gây ra dày sừng lan rộng như là phủ một lớp vảy bột, nhưng sạch hoàn toàn với điều trị thuốc chống nấm, không giống nhiễm khuẩn thứ phát của dày sừng lòng bàn tay – bàn chân. V. Biến chứng của dày sừng - Đau: Đây là biến chứng ngoại lệ trong dày sừng thành ổ với sự nặng lên của tổn thương trên vùng tỳ đè, gây đau khi đi như trên bãi đá cuội. Tuy nhiên, hiện tượng đó không cải thiện nhiều lắm khi cắt đi các đám dày sừng chính và làm trầm trọng thêm sự dễ tổn thương của da. Vì vậy, bệnh nhân cần thêm thuốc giảm đau. Giầy dép đặc biệt làm cân bằng trọng lượng cũng có thể giúp cho bệnh nhân thoải mái hơn. - Khó đi lại: Thứ phát của đau gây ra khó đi lại, bệnh nhân có thể phải trợ giúp bắt buộc để đi lại như là nạng, xe lăn. - Sử dụng tay để làm việc và cử động tinh vi: dày sừng lòng bàn tay tạo thành một cái băng kiểu găng tay cứng ở tay và ngón tay, làm cùn cảm giác và gây khó khăn cho hoạt động tinh, hạn chế hiệu lực công việc. - Nhiễm khuẩn thứ phát: đặc biệt khi tăng tiết mồ hôi hoặc da bị ẩm ướt, có xu hướng nhiễm khuẩn thứ phát, đặc biệt nhiễm nấm. Tất cả các bệnh nhân đó có thể phải sử dụng liên tục thuốc chống nấm toàn thân, đặc biệt là terbinafine, và điều trị tại chỗ nấm men và dermatophytes. VI. Điều trị - Cắt bỏ tổn thương: Thường xuyên cắt có thể làm giảm mảng dày sừng, và bệnh nhân thường tự điều trị ở nhà - Yếu tố bong vảy tại chỗ: Mỡ acid salicylic (5% - 20%), corn plasters (20-40% acid salicylic) và mỡ hợp chất acid benzoic tất cả có thể giúp ích làm mềm dày sừng. Sử dụng 40-60% kem propylene glycol trong nước và băng bịt qua đêm cũng có thể làm mềm và giúp loại bỏ vết chai. - Điều trị tăng tiết mồ hôi: Tăng tiết mồ hôi có thể tổn thương riêng, có thể giúp ích bởi điều trị thường xuyên ngâm potassium permanganate hoặc dạng dịch aluminium chloride hexahydrate. Điều trị thực thể khác, như là liệu pháp ion và tiêm botox khó thực hiện ở các vùng da dày. - Kem chống nấm và thuốc chống nấm tại chỗ có thể cần được dùng thành từng đợt liên tiếp nhắc lại - Retinoid: acitretin 10-20 mg/ngày (isotretinoin ở nữ độ tuổi sinh đẻ) có thể có hiệu quả trực tiếp làm bình thường hoá da dày sừng, đặc biệt trong bệnh nguyên nhân do keratin hoặc biến đổi connexin. Tuy nhiên, điều trị đòi hỏi suốt đời và gây các biến chứng quan trọng như dày màng xương. Thêm vào đó, xử lý dày sừng có thể làm tăng nhạy cảm và dễ bị tổn thương của lớp thượng bì, và điều đó hạn chế sự hữu ích của các phương pháp điều trị.