Đánh giá nguy cơ nhồi máu não tái phát bằng thang điểm essen

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Thần Kinh  483 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ NHỒI MÁU NÃO TÁI PHÁT   BẰNG THANG ĐIỂM ESSEN   Cao Phi Phong*, Nguyễn Hồng Vũ**  TÓM TẮT  Mở đầu: Nhồi máu não tái phát sớm có tiên lượng xấu hơn vì thời gian nằm viện kéo dài, mức độ tàn phế  và tử vong do thần kinh cao hơn. Thang điểm Essen được chứng minh có giá trị phân tầng nguy cơ và dự báo  NMN tái phát.  Mục tiêu: Xác định giá trị của thang điểm Essen trong phân tầng và tiên lượng nhồi máu não tái phát.  Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. Bệnh nhân nhồi máu não được tính điểm theo thang điểm  Essen, và được theo dõi nhồi máu não tái phát sau 3 tháng. Các biến số thu thập được xử lý bằng phần mềm  thống kê SPSS 16.0.  Kết quả: Tổng số 136 bệnh nhân, tuổi trung bình 67,74 ± 11,86; Nam giới chiếm 58,1%. Tỷ lệ bệnh nhân  nhồi máu não tái phát sau 1 tháng, 3 tháng lần lượt là 4 (2,9%), 18 (13,2%). Bệnh nhân có điểm Essen ≥3, có  nguy cơ hồi máu não  tái phát gấp 4,01  lần so với bệnh nhân có  điểm Essen <3. Diện  tích dưới  đường cong  (AUC) là 0,67  Kết luận: Thang Essen là công cụ hữu ích để phân tầng những bệnh nhân có nguy cơ cao nhồi máu não tái  phát; mặc dù giá trị tiên lượng chỉ ở mức trung bình khá, nhưng Thang điểm Essen có ưu diểm là đơn giản, dễ  sử dụng trong thực hành lâm sàng hằng ngày.  Từ khóa: Thang điểm Essen, nhồi máu não tái phát.  ABSTRACT  THE RECURRENT ISCHEMIC STROKE PREDICTION BY ESSEN SCALE   Cao Phi Phong, Nguyen Hong Vu   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 483 ‐ 487  Background: Recurrent ischemic stroke patients are associated with severe consequences including longer  duration of hospital and  increased neurologic disability and death. The Essen  scale has been validated  in  risk  stratification and prediction of recurrent ischemic stroke.  Objective: We  aimed  to  validate  the  usefulness  of  the Essen  scale  to  stratify  and  predict  recurrent  ischemic stroke.  Methods: We use prospective cohort study.  Ischemic  stroke patients are  scored based on Essen  scale,  and follow‐up recurrent ischemic stroke after 3 months. Statistical analysis is done with the software SPSS  16.0 for window.  Results: 136 patients could be studied, Mean age is 67.74 ± 11.86; Male ratio is 58.1%. Number of patients  with  recurrent  ischemic  stroke after 1 month, 3 months are 4  (2.9%), 18  (13.2%)  respectively. Patients with  Essen score ≥3 had 4.01 times higher risk of recurrent ischemic stroke, whose Essen score <3. The area under the  curve (AUC) was 0.67.  Conclusion: The Essen scale  is a useful  instrument  for stratification of high‐risk patients with recurrent  ischemic stroke. However, the accuracy of predictions based on the Essen scale is modest, it is simple point score  and easy to use in daily clinical routine.  Keywords: Essen Score, recurrent ischemic stroke.  * Bộ môn thần kinh, ĐH Y Dược TP.HCM ** Ban chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh ủy Đồng Tháp Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Hồng Vũ ĐT: 0906681422 Email: [email protected] Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 484 ĐẶT VẤN ĐỀ  Mỗi năm taị Mỹ có khoảng 700 ngàn người  đôt  quỵ,  trong  đó  có  200  ngàn  người  bị  đột  quỵ  tái phát,  là nguyên nhân dẫn  tới  tử vong  đứng hàng thứ ba tại các nước phát triển và là  nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế(4,12). Những  tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đột quỵ cấp  tính có thể giúp làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ  tàn phế, nhưng chính việc dự phòng  trước và  sau  đột  quỵ mới mang  lại  nhiều  lợi  ích  hơn  trong việc  làm giảm hậu quả do  đột quỵ gây  ra. Cho đến nay theo nhiều công trình nghiên  cứu,  ước  tính  tỷ  lệ  nhồi  máu  não  tái  phát  khoảng  4,4  –  7,4 %(1,6,10,11). Nhồi máu  não  tái  phát  sớm  có  tiên  lượng  xấu hơn  vì  thời  gian  nằm viện kéo dài, mức độ tàn phế và tử vong  do  thần  kinh  cao  hơn(10,11).  Vì  vậy  để  phòng  ngừa  đột  quỵ  tái  phát  có  hiệu  quả  thì  phân  tầng những bệnh nhân có nguy cơ cao rất cần  thiết trong thực hành lâm sàng.   Thang  điểm  Essen  vốn  chỉ  dựa  hoàn  toàn  vào các dữ  liệu  lâm sàng được chứng minh có  giá  trị phân  tầng nguy cơ và dự báo nhồi máu  não tái phát qua nhiều nghiên cứu trên dân số,  cũng  như  trong  bệnh  viện,  và  trên  nhiều  đối  tượng khác nhau(5,8,13,14,15). Tại Việt Nam hầu như  các  nghiên  cứu  đều  tập  trung  vào  tiên  lượng  nhồi máu não lần đầu mà ít quan tâm đến nhồi  máu não tái phát. Xuất phát từ lý do trên chúng  tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá nguy  cơ  nhồi  máu  não  tái  phát  bằng  thang  điểm  Essen” với mục  tiêu  cụ  thể  sau: Khảo  sát mối  liên quan giữa một số yếu  tố nguy cơ với nhồi  máu  não  tái  phát;  Xác  định  giá  trị  của  thang  điểm Essen trong phân tầng và tiên lượng nhồi  máu não tái phát.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Các bệnh nhân nhồi máu não cấp nhập khoa  Nội  thần  kinh  Bệnh  viện  đa  khoa  Đồng  Tháp  trong  thời  gian  từ  tháng  10/2012  đến  tháng  12/2012 thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh và không  phạm các tiêu chuẩn loại trừ. Các bệnh nhân này  sẽ  được  theo dõi  liên  tục  3  tháng  để  đánh giá  nguy cơ nhồi máu não tái phát và các biến cố tim  mạch.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  ‐ Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não  theo tiêu chuẩn lâm sàng của Tổ chức Y thế giớ  và có hình ảnh học (CT Scan sọ não hoặc MRI  não).  ‐  Nhập  viện  trong  thời  gian  nghiên  cứu,  được lựa chọn liên tiếp.  ‐ Nhập viện trong vòng 72 giờ sau khởi phát  triệu chứng.  ‐  Những  bệnh  nhân  này  không  tử  vong  trong thời gian nhập viện.  ‐ Có hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT Scan)  hoặc hình ảnh cộng hưởng từ (MRI).  Tiêu chuẩn loại trừ  ‐ Bệnh nhân bị xuất huyết não, xuyết huyết  khoang dưới nhện.  ‐  Bệnh  nhân  bị  cơn  thiếu máu  não  thoáng  qua (TIA).  ‐ Bệnh nhân có bệnh rung nhĩ (loại trừ theo  tiêu chí trong Thang điểm Essen).  ‐  Bệnh  nhân  không  hoàn  tất  nghiên  cứu,  không đồng ý tham gia nghiên cứu.  Thiết kế nghiên cứu  Đoàn hệ tiến cứu (prospective cohort).  Chúng tôi tiến hành khai thác bệnh sử, tiền  sử  trực  tiếp bệnh nhân hoặc những người  thân  chứng kiến bệnh nếu bệnh nhân không tiếp xúc  được. Bệnh nhân được thăm khám tổng quát và  thần  kinh  để  phát  hiện  những  thiếu  sót  thần  kinh hoặc bệnh lý kèm theo.  Chụp CT Scan hoặc MRI não  (chụp  lại  lần  hai nếu lần đầu không thấy rõ tổn thương).   Làm các xét nghiệm cận  lâm sàng, khảo sát  điện tim, siêu âm tim, siêu âm động mạch cảnh  vào  các  ngày  tiếp  theo.  Theo  dõi  huyết  áp  để  đánh giá hiện  tại có  tăng huyết áp hay không.  Phân nhóm nguyên nhân  theo TOAST  sau khi  có đủ thông tin.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Thần Kinh  485 Bệnh nhân được tính điểm theo thang điểm  nguy cơ đột quỵ Essen ; Ngoài ra bệnh nhân còn  được  đánh  giá  thêm một  số  yếu  tố  khác  như  trình độ học vấn, điểm NIHSS, phân loại nguyên  nhân theo TOAST, phân loại theo Bamford  Các bệnh nhân được điều  trị nội khoa  theo  phát đồ thống nhất.  Theo dõi nhồi máu não tái phát, tử vong, các  biến cố  tim mạch của bệnh nhân sau xuất viện  dưới  hình  thức  gọi  điện  thoại  hoặc  tái  khám  định kỳ tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng.  Số  liệu  được mã  hóa  và  xử  lý  bằng  phần  mềm thống kê SPSS 16.0  KẾT QUẢ  Đặc điểm của mẫu nghiên cứu  Mẫu  nghiên  cứu  có  136  bệnh  nhân,  Tuổi  trung bình 67,74 ± 11,86. Nam giới chiếm 58,1%,  bệnh nhân  nhỏ  nhất  là  32  tuổi,  lớn  nhất  là  91  tuổi. Nhón tuổi <65 chiếm tỷ lệ cao nhất (39,7%).  Bệnh nhân có trình độ học vấn thấp từ cấp I trở  xuống  chiếm  71,3%,  tiền  căn  tăng  huyết  áp  60,3%, tiền căn nhồi máu não hay TIA 27,2%, và  tiền căn đái  tháo đường 15,4%. Thời gian chụp  CT Scan trung bình là 37 ± 5,9 giờ, điểm NIHSS  trung bình là 8,41 ± 4,02, đa số có điểm NIHSS từ  7  –  15  chiếm  53,7%,  điểm Essen  trung  bình  là  2,48 ± 1,25. Điểm Essen thấp nhất là 0, cao nhất  là 5, trong đó bệnh nhân có điểm Essen ≥3 chiếm  47,05%.  Bệnh  nhân  tăng  huyết  áp  70,6%,  Đái  tháo đường 26,5%, có hình ảnh tổn thương trên  CT Scan sọ chụp lần đầu chiếm tỷ lệ 62,5%. Theo  TOAST Nhóm nhồi máu não lỗ khuyết chiếm tỷ  lệ cao nhất (42,6%), Theo Bamford nhồi máu não  lỗ khuyết chiếm tỷ lệ cao nhất (59,6%), kế đến là  nhồi  máu  não  tuần  hoàn  trước  một  phần  (25,0%).  Bảng 1: Tỷ lệ nhồi máu não tái phát, tử vong, có biến  cố tim mạch  Sau 1 tháng Sau 3 tháng NMN tái phát, n (%) 4 (2,9) 18 (13,2) Tử vong, n (%) 0 (00,0) 1 (0,7) Biến cố TM, n (%) 0 (00,0) 4 (2,9) Bảng 2: Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với  nhồi máu não tái phát  NMN tái phát Giá trị p Có Không Tuổi >75 6 (17,1) 29 (82,9) 0,266 Giới nữ 8 (14,0) 49 (86,0) 0,815 Hút thuốc lá 1 (2,4) 40 (97,6) 0,015 Nghiện rượu 3 (18,8) 13 (81,2) 0,488 Tiền căn THA 13 (15,9) 69 (84,1) 0,267 Tiền căn ĐTĐ 5 (23,8) 16 (76,2) 0,121 Tiền căn NMCT 0 (0,00) 5 (100,0) 0,374 Tiền căn bệnh TM 1 (16,7) 5 (83,3) 0,802 TC NMN hay TIA 11(29,7) 26 (70,3) 0,001 Đái tháo đường 9 (25,0) 27 (75,0) 0,015 THA 13 (13,5) 83 (86,5) 0,871 Tổn thương CT Scan 15 (17,6) 70 (82,4) 0,049 Essen ≥3 14 (21,9) 50 (78,1) 0,005 Bảng 3: Kết quả phân tích hồi quy đa biến  Biến Hệ số tương quan Mức ý nghĩa Tỉ số chênh OR Khoảng tin cậy 95% Đái tháo đường 0,84 0,163 2,32 0,71 – 7,55 Hút thuốc lá -1,63 0,133 0,19 0,02 – 1,64 Tiền căn NMN hay TIA 1,49 0,011 4,46 1,42 – 14,01 Tổn thương trên CT Scan lần đầu 1,25 0,042 4,61 1,18 – 12,11 Điểm Essen 1,39 0,022 4,01 1,22 – 13,19 Qua phân tích hồi qui đa biến, chúng tôi xác  định được 3 biến có  liên quan độc  lập với nhồi  máu não tái phát là: Tiền căn nhồi máu não hay  TIA,  tổn  thương  trên  CT  Scan  sọ  lần  đầu  và  thang điểm Essen.  Giá  trị  của  thang  điểm  Essen  trong  tiên  lượng nhồi máu não tái phát  1.00.80.60.40.20.0 1 - Specificity 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Se ns itiv ity Hình 1: Đường cong ROC tiên lượng nhồi máu não  tái phát sau 1 tháng; AUC=0,79  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 486 1.00.80.60.40.20.0 1 - Specificity 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Se ns itiv ity Hình 2: Đường cong ROC tiên lượng nhồi máu não  tái phát sau 3 tháng; AUC=0,67  BÀN LUẬN  Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ nhồi máu  não tái phát tích lũy sau 1 tháng và 3 tháng lần  lượt là 4 BN (2,9%) và 14 BN (13,2%). Tỷ lệ nhồi  máu  não  tái  phát  sau  1  tháng  của  chúng  tôi  tương dương với các nghiên cứu khác  trên  thế  giới, nhưng sau 3 tháng thì tỷ lệ tái phát cao hơn  nhiều. Goldstein LB cho thấy tỷ lệ NMN tái phát  sau  1  tháng  là  1,8%  và  sau  3  tháng  là  4,4%(6),  nghiên cứu của Moroney JT cho kết quả là 4,4%  sau 1 tháng và 7,4 % sau 3 tháng(10), của Sacco RL  là 3,3 ± 0,4% sau 1 tháng(11); Lovett JK phân tích  gộp từ 4 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NMN tái phát  sau 1 tháng và 3 tháng lần lượt là 4,2% và 6,6%(7);  Mohan KM tổng hợp và phân tích 13 nghiên cứu  với 9115 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ NMN tái phát  sau 1  tháng  là 3,1%  (95%CI: 1,7 – 4,4)(9). So với  nghiên cứu  tại Việt Nam của Bùi Châu Tuệ  thì  khá tương đồng với tỷ lệ tái phát của NMN sau  1  tháng, 3  tháng  lần  lượt  là 3,13% và 12,06%(2).  Sự  khác  biệt  này  do  tỷ  lệ  BN  không  điều  trị  phòng ngừa cao, ngoài ra có những BN theo dõi  điều  trị  trong  thời gian ngắn nhận  thấy không  hồi  phục  chức  năng  nên  chuyển  qua  điều  trị  theo  phương  pháp  y  học  cổ  truyền  hoặc  có  thuyên giảm thì ngưng điều trị, từ đó làm cho tỷ  lệ NMN  tái phát sau 3  tháng  trong nghiên cứu  của  chúng  tôi  nhìn  chung  còn  cao. Một  lý  do  đáng lưu ý nữa đó là sự khác nhau về chủng tộc,  người Châu Á  (trong đó có Việt Nam) có  tỷ  lệ  đột  quỵ  cao  hơn  người Châu Âu,  vì  vậy  góp  phần làm cho tỷ lệ tái phát cao hơn.  Trong  nghiên  cứu  này  chúng  tôi  cũng  ghi  nhận 4 BN (2,9%) có biến cố tim mạch và 1 BN  (0,7%)  tử  vong  sau  3  tháng  theo  dõi.  Tỷ  lệ  tử  vong  sau  đột quỵ nói  chung khá  cao,  thay  đổi  tùy theo từng thời điểm và giữa các nghiên cứu  trên các dân số khác nhau, từ 4,2% theo nghiên  cứu  của  Weimar(15),  7,1%  trong  nghiên  cứu  SCALA(13),  đến  14,8%  theo  Fitzek(5).  Nguyên  nhân của sự khác nhau này chưa được giải thích  rõ,  người  ta  đưa  ra  giả  thuyết  là  do  thiết  kế  nghiên  cứu khác nhau, hiệu quả  của việc phát  hiện,  điều  trị, chăm  sóc  đột quỵ, cũng như vai  trò của việc kiểm soát và phòng ngừa các yếu tố  nguy cơ khác nhau ở từng khu vực.  Thang điểm Essen xuất phát  từ nghiên cứu  so sánh hiệu quả của Aspirin và Clopidogrel ở  bệnh  nhân  NMN.  Từ  khi  thành  lập  đến  nay  thang  điểm  Essen  được  các  tác  giả  ứng  dụng  trong nhiều nghiên cứu trên nhiều dân số và cỡ  mẫu  khác  nhau  trong  tiên  lượng  NMN  tái  phát.Điểm  Essen  trung  bình  trong  nghiên  cứu  của chúng tôi là 2,48. Bệnh nhân có điểm Essen  ≥3 có nguy cơ nhồi máu não tái phát gấp 4,76 lần  so với bệnh nhân có điểm Essen <3, với p=0,005.  Khi đưa vào phân tích hồi quy đa biến thì điểm  Essen vẫn còn ý nghĩa  thống kê với p=0,022 và  tỷ số chênh sau khi hiệu chỉnh  là OR = 4,0. Giá  trị tiên lượng tái phát NMN sau 1 tháng, 3 tháng  của  thang  điểm Essen  chỉ  ở mức  trung bình  –  khá, với diện  tích dưới  đường cong  (AUC)  lần  lượt là 0,79 và 0,67.  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi khẳng  định khả  năng tiên đoán nguy cơ NMN tái phát của thang  điểm Essen giống như những nghiên cứu trước  đã  thực  hiện.  Trong  nghiên  cứu  SCALA,  Weimar C và cộng sự(13) cho rằng bệnh nhân có  điểm Essen ≥3 có nguy cơ nhồi máu não tái phát  gấp 1,96 lần so với bệnh nhân có điểm Essen <3  (95% CI:  0,95‐  3,94),  với  diện  tích  dưới  đường  cong  (AUC)  là  0,61  (p=0,006); Theo dõi  1  năm  những bệnh nhân NMN bằng thang điểm Essen  trong nghiên  cứu REACH, Weimar(14)  cũng ghi  nhận nguy cơ nhồi máu não tái phát từ 1,82 lần  ở  bệnh  nhân  0  điểm  tăng  lên  3,92  lần  ở  bệnh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Thần Kinh  487 nhân 3 điểm và 6,84  lần ở bệnh nhân >6 điểm.  Giá trị tiên lượng của thang điểm Essen cũng ở  mức trung bình (AUC=0,6).  Trong một nghiên cứu nhằm so sánh giá trị  thật  sự của  thang  điểm Essen  trong  tiên  lượng  NMN  tái  phát,  Weimar  C  và  cộng  sự(15)  tiến  hành nghiên cứu đa  trung  tâm ở Đức cho  thấy  thang điểm Essen có giá  trị hữu  ích phân  tầng  nguy cơ NMN tái phát tương đương thang điểm  SPI‐II,  Hankey,  LiLAC,  trong  đó  thang  điểm  Essen đơn giản và dễ sử dụng trong thực hành  lâm sàng hằng ngày; Meng X và cộng sự(8) ứng  dụng thang điểm Essen để nghiên cứu NMN tái  phát ở bệnh nhân Trung Quốc cũng kết luận cả  hai thang điểm Essen và SPI – II có giá trị tương  đương nhau trong phân tầng nguy cơ NMN tái  phát (AUC = 0,6).  Fitzek(5) ứng dụng thang điển Essen để theo  dõi NMN  tái phát  sau  1  năm  ở BN Nhật Bản  cũng  khẳng  định nguy  cơ NMN  tái phát  tăng  cao rõ rệt ở bệnh nhân có điểm Essen >2 (p=0,01)  và  khi  phân  tầng  nguy  cơ  thì  có  10,3%  bệnh  nhân có điểm Essen ≤2 bị nhồi máu não tái phát,  trong khi có đến 18% bệnh nhân có điểm Essen  >2 bị nhồi máu não  tái phát, với  tỷ số chênh  là  OR = 1.92 (p<0,02; 95% CI: 1,1 – 3,35).  Như vậy, kết quả đã có và hiện tại cho thấy  giá  trị  tiên  lượng  của  thang  điểm  Essen  chỉ  ở  mức trung bình khá, nhưng  là công cụ hữu  ích  để  phân  tầng  nguy  cơ NMN  tái  phát,  với  xu  hướng bệnh nhân có điểm Essen ≥3 có nguy cơ  tái phát cao hơn bệnh nhân có điểm Essen <3.  KẾT LUẬN  Tiền  căn NMN  hay  TIA,  có  hình  ảnh  tổn  thương trên CT Scan sọ lần đầu là hai yếu tố có  liên  quan  độc  lập  với  nhồi máu  não  tái  phát.  Thang điểm nguy cơ đột quỵ Essen  là công cụ  hữu ích để phân tầng những bệnh nhân có nguy  cơ cao nhồi máu não tái phát; mặc dù giá trị tiên  lượng chỉ ở mức  trung bình khá, nhưng Thang  điểm Essen có ưu diểm là đơn giản, dễ sử dụng  trong thực hành lâm sàng hằng ngày.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Ay H, Gungor L, et al (2010). “A score to predict early risk of  recurrence after ischemic stroke”. Neurology, 74, pp.128‐135.  2. Bùi Châu Tuệ (2009). “Tiên lượng bệnh nhân đột quỵ tái phát  bằng bảng điểm nguy cơ đột quỵ Essen”. Luận văn tốt nghiệp bác  sĩ nội trú, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.  3. Chandratheva A, Geraghty OC, et al (2011). “Poor performance  of  current  prognostic  scores  for  early  risk  of  recurrence  after  minor stroke”. Stroke, 42, pp.632‐637.  4. Dickerson LM, Carek PJ, et al  (2007). “Prevention of recurrent  ischemic stroke”. Am Fam Physician, 76, pp.382‐388.  5. Fitzek S, Leistritz L, et al (2011). “The ESSEN stroke risk score in  one‐year follow‐up acute ischemic stroke patients”. Cerebrovasc  Dis, 31(4), pp.400‐407.  6. Goldstein LB, Perry A (1992). “Early recurrent ischemic stroke.  A case‐ control study”. Stroke, 23, pp.1010‐ 1013.  7. Lovett  JK, Coull AJ,  et  al(2004).  “Early  risk  of  recurrence  by  subtype  of  ischemic  stroke  in  population‐based  incidence  studies”. Neurology, 62, pp.569‐573.  8. Meng X, Wang Y, et al  (2011). “Validation of  the Essen stroke  risk  score  and  the  Stroke Prognosis  Instrument  II  in Chenese  Patients”. Stroke, 42, pp.3619‐3620.  9. Mohan KM, Wolfe CA, et al (2011). “Risk and cumulative risk of  stroke  recurrence:  A  systematic  review  and  meta‐analysis”.  Stroke, 42, pp.1489‐1494.  10. Moroney  JT,  Bagiella  E,  et  al  (1998).  “Risk  Factors  for  Early  Recurrence After Ischemic Stroke: The Role of Stroke syndrome  and Subtype”. Stroke, 29, pp.2118‐ 2124.  11. Sacco  RL,  Foulkes MA,  et  al  (1989).  “Determinants  of  early  recurrence of cerebral infarction. The Stroke Data Bank”. Stroke,  20, pp.983‐989.  12. Vũ Anh Nhị (2009). “Tai biến mạch máu não”. Trong: Sổ tay lâm  sàng thần kinh sau đại học, Bộ môn thần kinh, Trường Đại học Y  Dược TP Hồ Chí Minh. Tr.73‐ 102.  13. Weimar, Goertler M, et al (2008). “Predictive value of the Essen  stroke  risk  score  and Ankle Brachial  Index  in  acute  ischemic  stroke patients from 85 German stroke units”. J Neurol Neursurg  Psychiatry, 79, pp.1339‐1343.  14. Weimar C, Diener HC, et al (2009). “The Essen stroke risk score  predicts  recurrent  cardiovascular  events: A  validation within  the  REduction  of  Atherothrombosis  for  Continued  Health  (REACH) registry”. Stroke, 40, pp.350‐ 354.  15. Weimar C, Benemann J, Michalski D, et al (2010). “Prediction of  recurrent  stroke and vascular death  in patients with  transient  ischemic  attack  or  nondisabling  stroke:  A  prospective  comparison of validated prognosis  scores”. Stroke, 41, pp.487‐ 493.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014