Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản

n tán  sỏi  có  thể  ngắn  hơn. Nhưng  trang  bị  chi  phí  cao hơn, do đó dựa trên kết quả này các bệnh  viện tuyến tỉnh đã có khoa thận nhân tạo thì có  thể thực hiện tán sỏi niệu quản trên bệnh nhân  suy thận cấp bằng năng lượng xung hơi vẫn có  tỷ lệ thành công cao mà trang bị ít tốn kém và  độ bền cao hơn.Về nguyên nhân thất bại, tham  khảo  các  tác giả  chúng  tôi  thấy nguyên nhân  thường gặp nhất là do sỏi chạy lên thận trong  quá trình tán sỏi. Ít hơn là nguyên nhân thủng  đứt  niệu  quản  phải  xử  trí  bằng  phẫu  thuật  khác. Chúng  tôi không có  trường hợp nào sỏi  chạy lên thận, 01 trường hợp thất bại do không  tìm được miệng niệu quản và không  tiếp cận  được  hòn  sỏi(5,4,3).  Trường  hợp  thất  bại  của  chúng  tôi  là  bệnh  nhân  L.  Thế  T.  nhập  viện  ngày 22/9/2012 vì lý do tiểu máu + sốt, sau đó  vô niệu, được chẩn đoán là vô niệu do sỏi NQ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 36 1/3 dưới 2 bên, creatinin huyết thanh lúc nhập  viện  là 4,7 mg/dL và bạch cầu máu nhập viện  là 15,5 G/L, kết quả siêu âm hệ niệu với thận P  trướng nước độ I, thận T trường nước độ II, sỏi  NQ 1/3 dưới 2 bên kích thước lớn nhất 15mm.  Bệnh  nhân  được  chỉ  định  tán  sỏi  nội  soi  cấp  cứu và kháng sinh  trước  tán sỏi  là ceftaxidin 2  gam tiêm tỉnh mạch. Trong lúc tán sỏi đưa dây  dẫn đường  lên niệu quản phải  thấy nước  tiểu  đục chảy xuống, được xử trí nội soi đặt thông  JJ  phải.  Tiến  hành  tìm  niệu  quản  trái,  dù  cố  gắng nhiều  lần nhưng không  tìm được miệng  niệu quản trái, ngưng tán sỏi bệnh nhân được  cấy nước tiểu trong lúc tán sỏi và kết quả ngày  1/10/2012 dương tính với vi khuẩn Enterbacter  cloacea  nhạy  với  Imipenem.  Bệnh  nhân  được  tiến hành phẫu thuật lần 2 vào ngày 1/10/2012  với chẩn đoán hẹp niệu quản chậu trái do sỏi,  trong  lúc nội  soi  tìm miệng niệu quản  trái  có  xẽ  niêm mạc  bàng  quang  nhưng  vẫn  không  tìm thấy miệng niệu quản, ngưng thủ thuật lên  chương trình mổ mở. Bệnh nhân được mổ mở  lấy sỏi niệu quản trái chậu và đặt thông JJ trái  ngày 15/10/2012. Trong  lúc mổ, niệu quản trái  trướng  nở,  sỏi  nằm  vị  trí  sát  thành  bàng  quang, bệnh nhân xuất viện ngày  23/10/2012.  Trong  trường  hợp  này  chúng  tôi  thấy  rằng,  bệnh nhân có  tình  trạng nhiễm  trùng niệu đã  lâu do sỏi niệu quản trái chậu gây bế tắc viêm  dính niệu quản dưới sỏi. Nguyên nhân không  tìm  thấy  miệng  niệu  quản  thường  ít  gặp  nhưng  đây  là  nguyên  nhân  khách  quan  có  nhiều tác giả cũng gặp như: Dương văn Trung,  gặp  2%  không  tìm  được miệng  NQ(4).  Đặng  Ngọc Anh, Trần Minh Đạo, Sái Văn Đức (2004)  gặp  1/115  (0,9%)  trường  hợp  không  tìm  thấy  miệng  niệu  quản(5). Doãn  Thị Ngọc Vân  gặp  2/144 (1,4%) trường hợp không tìm thấy miệng  niệu  quản(3).  Tuy  nhiên  trên  bệnh  nhân  này  chúng  tôi nhận  thấy, khi  chỉ  định  tán  sỏi nội  soi mà  tình  trạng bệnh nhân nghi ngờ nhiễm  trùng  niệu  với  kích  thước  sỏi  to  15 mm  hai  bên, chúng ta nên thận trọng khi chỉ định.  KẾT LUẬN  Chẩn  đoán  suy  thận  cấp  sau  thận  do  sỏi  niệu quản   27/27  trường hợp có  thiểu niệu và vô niệu.  27/27 trường hợp đều có thận trướng nước trên  siêu âm. Creatinin huyết thanh  lúc nhập viện ≥  1,5 mg/dL, mức độ tăng creatinin huyết thanh >  0,5 mg/dL. Với sỏi niệu quản 2 bên chiếm  tỷ  lệ  40,8 %, sỏi niệu quản trên thận độc nhất 37,0%,  sỏi niệu quản và sỏi thận đối bên 7,4%, sỏi niệu  quản và sỏi bể thận đối bên 3,7%, sỏi niệu quản  và hẹp khúc nối bể thận niệu quản đối bên 3,7%,  sỏi niệu quản và thận teo đối bên 7,4%.  Kết quả điều trị trước tán sỏi nội soi  Điều trị hỗ trợ nội khoa trước tán sỏi   Chỉ định lọc máu ngoài thận 01 trường hợp  tỷ  lệ  3,7 %,  chỉ  định  điều  trị  toan hoá máu  01  trường hợp tỷ lệ 3,7 %.  Đánh giá điều trị nhiễm trùng niệu trước tán  sỏi   Không  có  triệu  chứng  nhiễm  trùng  niệu:  dùng kháng sinh tỉnh mạch trước tán sỏi 40,7%  (11 TH). Có triệu chứng nhiễm trùng niệu: dùng  kháng sinh  tỉnh mạch 12 – 24 giờ  trước  tán sỏi  44,5% (12 TH).  Kết quả tán sỏi nội soi ngược chiều  ‐ Chỉ định tán sỏi   + Không có nhiễm trùng niệu hoặc đã được  điều trị ổn định.  +  Mức  độ  suy  thận:  Creatinin.HT  ≤  5,3  mg/dL, Kali máu ≤ 5 mmol/L.  + Kích thước sỏi niệu quản ≤ 12 mm.   +  Vị  trí  sỏi  NQ  1/3  trên  (5,3%),  1/3  giữa  (23,7%), 1/3 dưới (71%) và sỏi NQ 2 bên (40,7%).  ‐ Về Kết quả thời gian tán sỏi  Thời gian tán sỏi trung bình 27,5 phút (15‐45).  ‐ Về kết quả tán sỏi nội soi  Tốt 81,5 %, trung bình 14,8 % và kém 3,7%.  Một  trường  hợp  thất  bại  không  tiếp  cận  được  sỏi, chiếm tỷ lệ 3,7%.  Kết quả sau tán sỏi nội soi ngược chiều  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Niệu Khoa  37 Về biến chứng gần sau tán sỏi  Có  02  trường  hợp  xây  sát  niêm mạc  niệu  quản do nong niệu quản, chiếm tỷ lệ 7,4 % và 02  trường hợp tiểu đỏ sau tán sỏi 7,4 %.  Sự hồi phục chức năng thận  Kết quả creatinin huyết  thanh bình  thường,  sau xuất viện (26,9%), sau 1 tháng (76,9%) và sau  3 tháng (96,1%), Kết quả tán sỏi sau 3 tháng, tỷ lệ  thành công là 92,6 % và thất bại là 7,4%.   Tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều  trên  bệnh nhân suy  thận cấp sau  thận do sỏi NQ  là  một phẫu thuật ít xâm hại, hoàn toàn khả thi với  tính an toàn và hiệu quả cao.  KIẾN NGHỊ  Chỉ định tán sỏi  ‐ Không có nhiễm  trùng niệu hoặc đã được  điều trị ổn định.  ‐ Mức độ suy thận: creatinin.HT ≤ 5,3 mg/dL,  Kali máu ≤ 5 mmol/L.  ‐ Kích thước sỏi niệu quản ≤ 12 mm.   ‐ Vị trí sỏi NQ 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới và  sỏi niệu quản 2 bên.  Chỉ định lọc máu ngoài thận trước tán sỏi  ‐ Khi kali máu >6,5 mmol/L.  Các bệnh viện tuyến tỉnhcó khoa thận nhân  tạo, có thể thực hiện tán sỏi nội soi ngược chiều  trên bệnh nhân suy  thận cấp bằng năng  lượng  xung hơi vẫn đạt kết quả thành công cao.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1 Amed  SS,  Nabil  KB,  Udaya  K,  Mohamed  IT,  Fathy  GE,  Ahmed  ME,  Medhat  AA  (2007),”  Ureteroscopic  holmuim  laser  lithotripsyin  patients with  renal  Impairment”  in Urol  Neprol (2008) 40, pp. 15‐17.   2 Bagley  DH  (1988),”  Indications  for  Ureteopyeloscopy”,  Ureteroscopy, W.B. Saunders Company, Philadelphia, pp. 7‐ 30.   3 Doãn  Thị Ngọc Vân,  Phạm Huy Huyên, Ngô  Trung Kiên  (2004),” Kết quả  tán sỏi niệu quản qua nội soi  tại khoa Tiết  niệu‐bệnh viện Saint Paul Hà Nội”, Tạp chí Y học thực hành,  công  trình nghiên  cứu  khoa  học  hội  nghị  ngoại  khoa  toàn  quốc, Bộ Y tế xuất bản, Số 419, tr. 582 ‐ 585.   4 Dương Văn Trung  (2009),” Nghiên cứu kết quả và  tai biến,  biến  chứng  trong  tán  sỏi  niệu  quản  nội  soi  ngược  dòng”,  Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y, tr. 96 ‐ 108.   5 Đặng Ngọc Anh, Trần Minh Đạo, Sái Văn Đức (2004),” Nhận  xét kết quả tán sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tại  khoa ngoại – Bệnh viện 198”, Tạp chí Y học thực hành, công  trình nghiên cứu khoa học hội nghị ngoại khoa toàn quốc, Bộ  Y tế xuất bản, số 491, tr. 555 ‐ 558.   6 Hoàng Long, Trần Quốc Hòa, Hà Văn Quyết  (2011),” Đánh  giá kết quả phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soingược dòng  bằng xung hơi”, tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, tr. 45 ‐ 62.  7 Jiang H, Wu Z, Qiang D (2008),” Ureteroscopy and Holmium:  YAG lasre lithtripsy as Emergency Treatment for Acute Renal  Failure  Caused  by  Impacted  Ureteral  Calculi”  urology.  2008.05.041, pp. 504‐507.   8 Mohammad  AAG,  Ibrahim  FG,  Rami  SAA,  Osamah  BH,  Ibrahim BH, Mohammad AH, Yazian H (2011),” Emergency  ureteroscopic  lithotripsy  in  acute  renal  colic  caused  by  ureteral calculi: a retrospective study” Urol Res 2011 ( 39), pp.  497‐501.   9 Mohammad SAK (2011),” Management of calcular anuria in  adults  caused  by  ureteric  stones;  by  using  of  uerteroscopy  and  holmium  laser”,  ArabJournal  of  Urology‐volume  9,  September 2011, pp. 179‐182.   10 Nguyễn Mễ (2003),” Sỏi niệu quản”,”Bệnh học tiết niệu”. Nhà  xuất bản Y học, tr. 244 ‐ 248.   11 Nguyễn Minh Quang  (2003),”Tán sỏi niệu quản qua nội soi  bằng laser và xung hơi”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II,  Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 32 ‐ 61. [11]  12 Nguyễn Văn Học (2008),” Đánh giá phương pháp tán sỏi nội  soi xung hơi trong sỏi niệu quản khảm”, Luận văn tốt nghiệp  Thạc sĩ Y học. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 58 ‐ 59.   13 Si X, Yang MD,  Song C, Xia Y, Cheng F, Zhang Z  (2011),ʺ  Emergency  ureteroscopic  treatment  for  upper  urinary  tract  calculi obstruction associated with acute renal Failure: feasible  or not?ʺ, 2011. Nov; 24( 11):1721‐4.Epub 2010 Oct 19, Hospital  of Wuhan University, Journal of endourology, pp. 1721‐1724.   14 Strihmaier  LW,  Schubert  G  (1999)“  Comparison  of  extracorporeal shock wave lithotripsy and ueteroscopy in the  treatment of ureteral calculi: a prospective study”, Eur Urol,  36 ( 5), pp. 376‐379.   15 Tang ZY, Ding  J, Peng KL, Zu XB  (2006),” Holmium YAG  laser  lithotripsy  underureteroscopy  for  treating  urinary  calculi combined with acute renal failure”, J Cent South Univ  (Med Sci), 2006, 31 ( 1), pp. 241‐246.   16 Trần Các (1996),” Góp phần nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán  và điều trị phẫu thuật bệnh sỏi thận và niệu quản ở người có  thận đơn độc”, Luận án phó tiến sĩ y học, Học viện Quân y, tr.  67 ‐72.   17 Trần Quán Anh  (2003),”  Sỏi  niệu  quản”,  Bệnh  học Ngoại  khoa, Tập 2, Nhà xuất bản Y học Hà nội, tr. 140‐145.   18 Trần Văn Hinh (2013),” Một số thể đặc biệt của sỏi tiết niệu”,  Các phương pháp  chẩn  đoán và  điều  trị  sỏi  tiết niệu, Nhà  xuất bản Y học Hà Nội. tr. 128 ‐ 139.   19 Trần Văn Sáng (1996),” Sỏi tiết niệu”, Bài giảng bệnh học niệu  khoa, Tài  liệu học  tập  cho Đại Học, Cao Học, Nghiên Cứu  Sinh”, Nhà xuất bản Mũi Cà Mau, tr. 83 ‐ 130.   20 Trần Văn Sáng, Dương Quang Trí  (1996),” Vô niệu do sỏi”,  Niệu khoa lâm sàng, Tài liệu học tập cho đại học và trên đại  học, Trường Đại học Y Dược TP.HCM, tr. 45 ‐ 56.   21 Trương  Hoàng  Minh,  Trần  Lê  Duy  Anh,  Đỗ  Anh  Đức  (2010),” Điều  trị suy  thận cấp sau  thận”, Đề  tài nghiên cứu  khoa học tại Bệnh viện nhân dân 115. Kỹ yếu Nội khoa số đặc  biệt, Bệnh viện nhân dân 115, tr. 103 – 112.   22 Võ Thị Hồng Liên (1998),” Suy thận dưới thận do sỏi”, Luận  án Thạc sỹ Y học, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, tr. 22 ‐ 38.   23 Vũ  Đức Huy  (2009),”  Đánh  giá  kết  quả  điều  trị  ngoại  sỏi  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 38 đường tiết niệu trên kèm theo nhiễm trùng niệu”, Luận văn  tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.  Tr. 73 ‐ 81.   24 Vũ Quỳnh Giao (1997),” Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận  lâm sàng và kết quả điều trị sỏi niệu quản 2 bên”, Luận văn  tốt nghiệp BS chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội, tr. 136 ‐ 142.   25 Yang X, Zhu GD, Jianghan C, Wu S (2011),” Ureteroscopy in  upper urinary  tract obstruction  caused by  stones  and  acute  renal  failure  in clinical application”, March 9, 2011, Chinese  Journal Full‐text Database. Clinical data, pp. 123‐ 130.   Ngày nhận bài báo: 15/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2013  Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014