Đánh giá kết quả sớm của điều trị hẹp niệu đạo trước bằng laser thulium

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 58 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU ĐẠO   TRƯỚC BẰNG LASER THULIUM  Lê Văn Hiếu Nhân*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Nguyễn Văn Ân**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề và mục tiêu:Sử dụng laser Thulium để điều trị hẹp niệu đạo trước chưa được báo cáo tại Việt  Nam. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá kết quả sớm của điều trị hẹp niệu đạo trước bằng laser Thulium  như là phương pháp mới và xâm lấn tối thiểu trong điều trị hẹp niệu đạo trước tại bệnh viện Bình Dân.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:Từ tháng 03/2012 đến tháng 06/2013, tại bệnh viện Bình Dân,  30 bệnh nhân hẹp niệu đạo trước có chiều dài đoạn hẹp nhỏ hơn 2cm được đánh giá bởi hỏi bệnh sử, khám lâm  sàng, đo niệu dòng đồ, chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng cản quang trước mổ. Tất cả bệnh nhân hẹp niệu  đạo trước được điều trị bằng laser Thulium, laser Thulium được dùng để cắt mô xơ theo chu vi đoạn hẹp. Quá  trình được thực hiện dưới gây tê tủy sống.Trong đa số trường hợp, thông niệu đạo bàng quang là Foley 18Fr  được lưu từ 2 đến 5 ngày sau mổ. Tất cả bệnh nhân được theo dõi sau 1, 3, 6 tháng bằng niệu dòng đồ và bảng  câu hỏi về chất lượng cuộc sống sau mổ, nếu cần, chụp niệu đạo ngược dòng hay soi niệu đạo được thực hiện.  Kết quả: tuổi trung bình của bệnh nhân là 47,63 ± 18,81(từ 17 đến 84). Tất cả các trường hợp hẹp là do  chấn thương. Chấn thương do thầy thuốc gây ra là 23(36,75%), chấn thương tầng sinh môn là 7(23,3%) trường  hợp. Hẹp niệu đạo hành là 11(36,7%), hẹp niệu đạo dương vật là 19(63,3%) trường hợp. Chiều dài đoạn hẹp nhỏ  hơn 1cm là 17(56,7%), lớn hơn 1cm là 13(43,3%) trường hợp. Đường kính đoạn hẹp nhỏ hơn 5mm là 9(30%),  lớn hơn 5mm là 21(70%) trường hợp.Tỉ lệ tái phát toàn bộ sau 1, 3, 6 tháng tương ứng là 3,3%, 14,3%, 29,4%.  Sau 6 tháng, tỉ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân có chiều dài đoạn hẹp nhỏ hơn 1cm là 90,0%, trong khi tỉ lệ  thành công ở nhóm bệnh nhân có chiều dài đoạn hẹp lớn hơn 1cm là 42,9%, sự khác biệt về tỉ lệ thành công giữa  2 nhóm có ý nghĩa  thống kê(p=0,036). Kết quả không phụ  thộc vào  thời gian xuất hiện  triệu chứng, nguyên  nhân, đường kính, hay vị trí hẹp. Biến chứng trong và sau mổ chỉ là chảy máu nhẹ.  Kết luận: Xẻ hẹp niệu đạo trước bằng laser Thulium là phương thức điều trị an toàn, hiệu quả và xâm lấn  tối thiểu. Tuy nhiên, cần tiến hành những nghiên cứu ngẫu nhiên với thời gian theo dõi dài hơn để xác định giá  trị lâm sàng của laser Thulium trong điều trị hẹp niệu đạo trước.   Từ khóa: hẹp niệu đạo; mở niệu đạo; phẫu thuật Laser; Laser Thulium  ABSTRACT  USING THULIUM LASER FOR TREATMENT OF ANTERIOR URETHRAL STRICTURE:   OUR PRELIMINARY RESULTS  Le Van Hieu Nhan, Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Van An  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 – 2014: 58 ‐ 61  Introduction and objective: The using Thulium laser for treatinganterior urethral stricture had not been  reported  in Viet nam. The purpose  of  this  study was  to  evaluate  the preliminary  results  of  treating  anterior  urethral  stricture  by  thulium  laser  as  a  new method  and minimally  invasivetreatment  for  anterior  urethral  stricture at Binh Dan hospital.  Materials and methods: Between March 2012 and June 2013, at Binh Dan hospital, thirty patients with  * Bệnh Viện Bình Dân  Tác giả liên lạc: BS CK2 Lê Văn Hiếu Nhân ĐT: 0903328743  Email: winbillvn@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Niệu Khoa  59 an anterior urethral stricture less than 2 cm in length were evaluated by clinical history, physical examination,  uroflowmetry,  and  retrograde  urethrogram  preoperatively.  All  patients  were  treated  with  Thulium  laser  urethrotomy. Thulium  laser was used  to circumferentially ablate  the  scar  tissue of  the  stricture  segment. The  procedure was carried out with the patient under spinal anaesthesis. In most cases, 18 Fr Foley urethral catheter  was placed from 2 to 5 days. All patients were followed up for 1, 3, 6 months postoperatively by uroflowmetry,  quality of life questionnaires, and if required, retrograde urethrogram or urethroscopy were done.    Results:The mean age of the patients was 47.63 ± 18.81 years  (range, 17  to 84 years).All stricture cases  were  due  to  trauma,  iatrogenic  trauma  in  23(76.7%),  pelvic  traumain  7(23.3%).Stricture  site was  bulbous  urethra in 11(36.7%), penile urethra in 19(63.3%). Stricture length was less than 1cm in 17(56.7%), more than  1cm in 13(43.3%). Stricture diameter was less than 5mm in 9(30%), more than 5mm in 21(70%).The overall  recurrence rate was 3.3%, 14.3%, 29.4% after 1, 3, 6 months  following‐up, respectively. After 6 months,  the  success  rate  in patients with  strictures  length  less  than 1cm was 90.0%, whereas more  than1cm was 42.9%  (p=0.036).  The  results  did  not  depend  on  age,  duration  of  symptoms,  etiology,  diameter,  or  location  of  stricture.Intraand post‐operative complication werelight bleeding only.      Conclusion:  The  Thulium  laser  urethrotomy  was  a  safeand  effective  minimally  invasive  therapeutic  modalityfor enterior urethral stricture.However, randomized studies with  longer  following‐up are necessary  to  determine the clinical value of the Thulium laser in the treatment of enterior urethral strictures.  Key words: urethral stricture; urethrotomy; laser surgery; Thulium laser  ÐẶT VẤN ĐỀ  Hẹp niệu đạo trước là biến chứng tắc nghẽn  niệu  đạo  thường  gặp  trong  niệu  khoa.  Các  phương  pháp  điều  trị  hẹp  niệu  đạo  có  như  nong,  xẻ  bằng  dao  lạnh,  tạo  hình.  Tuy  nhiên,  vẫn  còn  những  hạn  chế  của  nó. Hiện  nay,  tại  Bệnh  viện  Bình  Dân  đang  triển  khai  phương  pháp xẻ hẹp niệu đạo trước bằng laser Thulium  thu được kết quả đáng khích lệ. Vì vậy chúng tôi  thực hiện nghiên  cứu này nhằm  đánh giá  tỉ  lệ  thành công và các yếu tố ảnh hưởng đến kết qủa  thành  công  cũng  như  độ  an  toàn  của  phương  pháp này.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Bệnh  nhân  nam  được  chẩn  đoán  hẹp  niệu  đạo trước. Chiều dài đoạn hẹp ≤ 2cm.   Tiêu  chuẩn  loại  trừ  là  những  BN  bị  hẹp  nhiều chỗ; BXO; có bệnh kèm theo: bướu tuyến  tiền liệt, bàng quang thần kinh; có biến chứng rò  niệu đạo trực tràng; áp xe tầng sinh môn.  Phương pháp nghiên cứu là mô tả hàng loạt  trường hợp; bệnh nhân  được khai  thác  tiền  sử  chấn thương và các phương pháp can thiệp trên  niệu đạo trước đó; khám lâm sàng; thực hiện các  xét  nghiêm  chẩn  đoán:  RUC,  niệu  dòng  đồ,  VCUG(±),  soi NĐ(±),  cấy nước  tiểu‐kháng  sinh  đồ(±), tổng phân tích nước tiểu, các xét nghiệm  cơ bản trước mổ.  Tất cả BN được xẻ hẹp NĐ trước bằng laser  Thulium. Vị trí xẻ khởi điểm  là 12h, sau đótiếp  tục cắt theo chu vi đoạn hẹp cho đến khi đường  kính  đoạn hẹp gần bằng  đường kính NĐ bình  thường thì dừng.  Đánh giá kết quả của phương pháp điều trị  sau mỗi 1,3,6 tháng sau mổ dựa trên tiêu chuẩn  của Prajner  Bảng 1  Kết Quả Lâm Sàng Tự Đánh Giá Qmax Tốt Tiểu kiểm soát hoàn toàn Hài lòng Qmax ≥ 15ml/s Trung bình Tiểu kiểm soát hoàn toàn Hài lòng 10 ≤ Qmax <15 ml/s Xấu Tiểu kiểm soát không hoàn toàn Không hài lòng Qmax < 10 ml/s Chúng  tôi  chú  trọng  tiêu  chuẩn niệu dòng  đồ vì  tính khách quan và có  thể đưa vào phép  toán thống kê.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 60 Xử  lý và phân  tích số  liệu bằng phần mềm  Statistical  Package  for  Social  Sciences  (SPSS)  phiên bản 16.0.  KẾT QUẢ  Từ  tháng 03/2012 đến 06/ 2013,  tại BV Bình  Dân, 30 bệnh nhân bị hẹp NĐ trước được xẻ hẹp  bằng laser Thulium và cho kết quảnhư sau:  Tuổi: TB: 47,63 ± 18,81  (17 – 84), < 30  tuổi:  13,3%, 30 – 55 tuổi: 53,4%, > 55 tuổi: 33,3%.  Các PP điều trị trước mổ  Bảng 2  Các phương pháp N % Nong NĐ 12 40,0 Xẻ lạnh niệu đạo 7 23,3 Tạo hình niệu đạo 3 10,0 Chưa điều trị 8 26,7 Nguyên nhân hẹp  Bảng 3 N % Chấn thương TSM 7 23,3 Cắt đốt nội soi TTL 5 16,7 Gắp sỏi 1 3,3 Đặt thông NĐ-BQ lâu ngày 17 56,7 Niệu dòng đồ trước mổ  Qmax = 4,9 ± 1,9 ml/s ( 2ml/s – 9ml/s).  Các thông số điều trị  Bảng 4  Trung bình(ngày) Độ lệch chuẩn Min Max Thời gian mổ 39,33 13,37 20 60 Thời gian nằm viện 4,59 1,3 3 7 Thời gian lưu thông 3,37 1,13 2 5 Thời gian dùng KS 4,37 1,16 3 7 Tỉ lệ thành công chung sau 1, 3, 6 tháng  Bảng 5  Tốt Xấu % Sau 1 thaùng 29/30 1 96,70 Sau 3 thaùng 18/21 3 85,7 Sau 6 thaùng 12/17 5 70,6 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mổ sau  3 tháng  Bảng 6  N = 21 Kết quả PT 3 tháng Giá trị p Vị trí NĐ hành NĐ dương vật 8 9 1 3 0,42 Chiều dài ≤ 1cm > 1cm 10 7 1 3 0,223 Đường kính ≤ 5mm > 5mm 6 11 2 2 0,586 Nguyên nhân CT CT TSM CT Trong 6 11 0 4 0,16 Các  yếu  tố  vị  trí,  chiều  dài,  đường  kính,  nguyên  nhân  chấn  thương,  PT  trước  Laser  không ảnh hưởng đến kết quả sau 3 tháng.  Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mổ sau  6 tháng  Bảng 7 N = 17 Kết quả PT 6 tháng Giá trị p Vị trí NĐ hành NĐ dương vật 5 7 2 3 0,949 Chiều dài ≤ 1cm > 1cm 9 3 1 4 0,036 Đường kính ≤ 5mm > 5mm 3 9 3 2 0,169 Nguyên nhân CT CT TSM CT Trong 4 8 1 4 0,582 PT trước Laser Có Không 7 5 1 4 0,149 Yếu tố chiều dài có ảnh hưởng đến kết quả  mổ sau 6 tháng.  BÀN LUẬN  Nguyên nhân hẹp NĐ  Trong  nghiên  cứu,  hẹp  NĐ  do  điều  trị  chiếm  tỉ  lệ  cao  76,7%.  Điều  này  lại  cảnh  báo  chúng  ta  phải  có  chỉ  định  và  thao  tác  đúng  trong các thủ thuật.  + Gắp  sỏi: Hạn  chế  tối  đa  gắp  sỏi mù mà  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Niệu Khoa  61 thay vào đó là bóp sỏi nội soi, tán sỏi.  +  Cắt  đốt  nội  soi:  Phải  bôi  trơn  dụng  cụ,  giảm di chuyển vỏ dụng cụ, không nên cột nơ  miệng NĐ sau cắt đốt.  + Cân nhắc kỹ việc  đặt  thông NĐ‐BQ  lâu  ngày  với mở BQ  ra da  ở những BN  cần dẫn  lưu BQ.  Kỹ thuật  Tất cả BN của chúng tôi đều được bắt đầu tại  vị  trí 12h. Sau đó  tiếp  tục xẻ và bốc hơi mô xơ  NĐ  theo  chu  vi  đoạn  hẹp  cho  đến  khi  đường  kính  đoạn hẹp gần bằng  đường kính NĐ bình  thường => không nong NĐ ngay sau mổ.  Thời gian nằm viện  TB: 4,59 ± 1,30 ngày (3 – 7).Tác giả William  C.(10)  xẻ NĐ  bằng  Laser Argon,  tê  tại  chổ  và  cho BN xuất viện trong ngày. Vấn đề BN xuất  viện trong ngày cần xem xét.   Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả PT  Trong  nghiên  cứu  chỉ  có  yếu  tố  chiều  dài  đoạn hẹp và thời gian đặt thông lâu ngày có ảnh  hưởng  đến  kết  quả  PT  sau  6  tháng.  Tác  giả  Santosh(7) cho rằng BN hẹp NĐ hành, đoạn hẹp  ≤ 1,5 cm, chưa can thiệp NĐ trước đó, không NT  niệu cho kết quả tốt hơn các BN khác.  Tai biến và biến chứng PT  Trong nghiên cứu chỉ ghi nhận đứt dây dẫn  khi mổ( 3 TH), tiểu máu và đau hậu phẫu không  đáng kể, chỉ cần điều  trị nội.Tác giả Manzoor(4)  ghi nhận biến  chứng  sốt  (10 TH),  chảy máu  (3  TH)  cần phải  truyền máu, NT niệu(3 TH). Tác  giả  Mustafa(6),  Linhui  Wang(4)  thì  không  nghi  nhận biến chứng nào trong và sau mổ.  KẾT LUẬN  Qua 30  trường hợp xẻ hẹp NĐ  trước bằng  Laser Thulium chúng  tôi ghi nhận như sau: Xẻ  hẹp  niệu  đạo  trước  bằng  laser  Thulium  là  phương thức điều trị an toàn, hiệu quả và xâm  lấn  tối  thiểu.  Tuy  nhiên,  cần  tiến  hành  những  nghiên  cứu  ngẫu  nhiên  với  thời  gian  theo dõi  dài hơn  để xác  định giá  trị  lâm  sàng  của  laser  Thulium trong điều trị hẹp niệu đạo trước.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Adkins  WC  (1988).”Argon  Laser  Treatment  of  Urethral  Stricture  and Vesical Neck Contracture”, Lasers  in  Surgery  and Medicine, vol(8), pp:600‐603.  2. Feng FG, Hua L, Guang JW et al (2010).”Transurethral 2‐μm  laser in the treatment of urethral stricture”, World J Urol, vol  28, pp: 173–175.  3. Guazzieri  S, Mazzariol C  et  al  (2001).”980‐nm Diode Laser  Treatment  for Recurrent Urethral  Strictures”,  Eur Urol,  vol  39(l 2), pp:19–22.  4. Hussain M,  Lal M, Askari  SH  et  al  (2010).”Holmium  laser  urethrotomy  for  treatment  of  traumatic  strictureurethra:  A  review of 78 patients”, J Pak Med Assoc,Vol. 60(10),pp: 829‐ 832.  5. JIN Tao, LI Hong,  JIANG Li‐hai et al  (2010).”Meta analysis,  Safety  and  efficacy of  laser  and  cold knife urethrotomy  for  urethralstricture”,  Chinese  Medical  Journal,  vol  123(12),  pp:1589‐1595.  6. Kamal  BA  (2001).”The  use  of  the  diode  laser  for  treating  urethral strictures”, BJU International, vol 87, pp:831‐833.  7. Mustafa A, Volkan H, Zlem T¨rksoy et al (2010).”Low‐power  holmium:YAG  laser  urethrotomy  for  urethral  stricture  disease:  Comparison  of  outcomes  with  the  cold‐knife  technique”, Kaohsiung  Journal  of Medical  Sciences,  vol  27,  pp:503‐507.  8. Santosh K, Ankur K, et al (2012).”Efficacy of Holmium Laser  Urethrotomy  in  Combination  with  Intralesional  Triamcinolone  in  the  Treatment  of  Anterior  Urethral  Stricture”, Korean Journal of Urology, vol 53, pp:614‐618.  9. Slawomir  A,  Dutkiewicz,  et  al  (2011).”  Comparison  of  treatment  results  between  holmium  laser  endourethrotomy  and optical  internal urethrotomy  for urethral  stricture.”,  Int  Urol Nephrol.  10. Wang L, Wang Z et al (200).“Thulium Laser Urethrotomy for  Urethral Stricture: A Preliminary Report”, Lasers  in Surgery  and Medicine, vol 42, pp:620–623.  Ngày nhận bài báo:  Ngày nhận xét phản biện:  Ngày đăng bài báo: