Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lồng ruột ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 13 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LỒNG RUỘT Ở TRẺ EM Trần Ngọc Sơn *, Nguyễn Đức Thắng** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lồng ruột ở trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp bệnh nhi (BN) bị lồng ruột phải phẫu thuật từ tháng 1/ 2012 đến tháng 5/2014 tại bệnh viện Nhi Trung Ương. Kết quả: Có 110 BN thuộc đối tượng nghiên cứu với tuổi trung bình 15 ± 2,4 tháng. 84% BN có biểu hiện cả 3 triệu chứng nôn, khóc cơn, ỉa máu, trong đó có 5,5% có biểu hiện sốc. Hầu hết trẻ đến viện muộn sau 24 giờ (70%). Chỉ định phẫu thuât bao gồm tháo lồng bằng hơi thất bại (83,6%), thủng ruột khi tháo lồng (1,8%), sốc (5,5%), lồng ruột tái phát nhiều lần (6,4%). 74,6%% trẻ được phẫu thuật mở và 25,4% trẻ được phẫu thuật nội soi (PTNS). Tỷ lệ PTNS thành công là 60,7%. Trong quá trinh phẫu thuật phát hiện 10,9% trẻ có nguyên nhân gây lồng ruột. Tổng số 30% trẻ phải cắt đoạn ruột. Biến chứng sau mổ gặp ở 9,1%, không có ca nào tử vong. Nhóm PTNS không ca nào gặp biến chứng. Với thời gian theo dõi sau mổ từ 2 – 12 tháng có 3,6% trẻ bị tắc ruột và 3,6% trẻ bị lồng ruột tái phát. Kết luận: Phẫu thuật điều trj lồng ruột ở trẻ em có tỷ lệ cắt ruột và biến chứng sau mổ khá cao. PTNS thành công có thể góp phần làm giảm biến chứng sau mổ. Từ khóa: Lồng ruột, phẫu thuật, phẫu thuật nội soi. ABSTRACT RESULTS OF SURGICAL TREATMENT FOR INTUSSUSCEPTION CHILDREN Tran Ngoc Son, Nguyen Duc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 13 - 17 Objective: To assess the results of surgical treatment for intussusception in children. Methods: Retrospective study of all children with intussusception undergoing surgery for the period between January, 2012 and May, 2014 at National Hospital of Pediatrics. Results: 110 patients were identified with mean age of 15 ± 2,4 months. 84% of the patients had all 3 symptoms of abdominal pain, vomiting and bloody stool; 5.5% were in shock. 70% of children came to hospital after 24 hours from the onset. Indications for surgery included unsuccessful air enema reduction (85.4%), shock (5.5%), multiple recurrent intussusceptions (6.4%). 74,6% of the patients underwent open surgery, 25,4% - laparoscopic surgery. The rate of successful laparoscopic surgery was 60.7%. Pathologic lead point was detected in 10.9% of the patients during the operation. Intestinal resection was needed in totally 30% of the patients. Early postoperative complications occurred in 9.1% . There was no death. At follow up 2-12 months, intussusceptions recurred in3.6% and postoperative intestinal obstruction occurred in 3.6%. Conclusions: Surgical treatment for intussusceptions in children has a relatively high rate of intestinal resection and postoperative complications. Successful laparoscopic surgery may decrease postoperative complications. Keywords: Intussusception, surgery, laparoscopic. * Bệnh viện Nhi Trung Ương, ** Bệnh viện Nhi Vĩnh Phúc. Tác giả liên lạc: TS BS Nguyễn Đức Thắng, ĐT: 0946878452, Email: nguyenducthang@gmail.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Nhi 14 ĐẶT VẤN ĐỀ Lồng ruột là bệnh là gây tắc ruột hàng đầu ở trẻ em, lồng ruột là do hai đoan ruột chui vào nhau theo chiều nhu động gây tình trạng tắc ruột cơ học, nghẹt ruột(12). Hiện nay lồng ruột chủ yếu được điều trị bằng các phương pháp không phẫu thuật như: tháo lồng bằng hơi, bằng nước, bằng barit tỷ lệ thành công đạt trên 90%(12,9,1). Phẫu thuật điều trị lồng ruột chỉ đặt ra khi trẻ có chống chỉ định với các phương pháp không phẫu thuật, hoặc tháo lồng thất bại, lồng ruột phát hiện ra nguyên nhân. Hiện nay nhờ sự phát triển của hồi sức sau mổ nên tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật lồng ruột giảm nhiều khoảng từ 1 – 8%, tỷ lệ tái lồng ruột tái phát sau mổ khoảng 4%(13,4). Do vậy chúng tôi làm đề tài này nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lồng ruột ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW). Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lồng ruột ở trẻ em. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu lai 110 bệnh nhân được phẫu thuật điều trị lồng ruột tại BVNTW từ 01/01/2013 đến 31/06/2014. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu bao gồm: bệnh nhân dưới 15 tuổi phẫu thuật lồng ruột tại BVNTW, thấy khối lồng trong mổ, hồ sơ đầy đủ. Chỉ định phẫu thuật khi tháo lồng bằng hơi không thất bại hoặc có biến chứng thủng ruột, bệnh nhân không có chỉ định tháo lồng shock, viêm phúc mạc, lồng ruột tái phát nhiều lần là chỉ định tương đối khi bệnh nhân lồng quá nhiều lần mà không tìm được nguyên nhân. Phương pháp phẫu thuật gồm phẫu thuật nội soi (PTNS) hoặc phẫu thuật mở. Cách thức phẫu thuật gồm, tháo lồng, cắt đoạn ruột khi tìm thấy nguyên nhân, không tháo được khối lồng, đoạn ruột hoại tử không hồi phục, cắt ruột thừa và cố định manh tràng vào thành bụng phải khi không tìm thấy nguyên nhân. Các số liệu thu thập bao gồm tuổi, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, kết quả phẫu thuật, kết quả theo dõi sau phẫu thuật. Theo dõi bệnh nhân bằng khám lại hoặc gọi điện thoại. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/01/2013 đến 31/62015 chúng tôi thu thập được 110 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu. Trong số này độ tuổi trung bình là 15th ± 2,4th ( dao động từ 3th – 72th ), tỷ lệ cao nhất là từ 5th – 24th chiếm 77,3 %. Trẻ dưới 4th chiếm 10,9 %. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu biểu hiện của tam chứng lồng ruột là : nôn (95,5%), khóc cơn (100%), ỉa máu (93%). Trong đó 82% số trể có đầy đủ cả 3 triệu chứng. Trong nghiên cứu có 6 trẻ (5,5%) nhập viện với tình trạng shock, 86 trẻ (78,2%) có biểu hiện mất nước. Khoảng thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viên, hầu hết trẻ đều đến viện sau 24 giờ (70%), trong đó có 31 trẻ (28,2%) đến viện sau 48 giờ. Các trẻ đều được siêu âm, trong đó 107 trẻ (97,3%) thấy khối lồng điển hình, trong đó có 3 (2,7%) trẻ phát hiện nguyên nhân lồng ruột qua siêu âm, trên hình ảnh phim X quang thường có 72 trẻ (65,5%) thấy hình ảnh tắc ruột. Bảng 1: Chỉ đinh phẫu thuật. Chỉ định Số lượng Tỷ lệ phần trăm (%) Bơm hơi tháo lồng thất bại 92 83,6 Thủng ruột khi tháo lồng 2 1,8 Shock 6 5,5 Tắc ruột 3 2,7 Lồng ruột tái phát nhiều lần 7 6,4 Nhận xét: Có 94 trẻ tháo lồng thất bại chiếm 84,5% trong đó có 2 trẻ thủng ruột khi tháo lồng, 6 trẻ có biểu hiện Shock nên không có chỉ định tháo lồng bằng hơi. 7 trẻ lồng ruột tái phát trên 10 lần nên cũng chỉ đinh điều trị phẫu thuật. 28 trẻ được phẫu thuật nội soi chiếm 36%, trong đó có 60,7 % trẻ phẫu thuật nội soi thành công, 7 trẻ lồng ruột tái phát đều được phẫu thuật nội soi thành công. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 15 Bảng 2: Mối liên quan giữa PTNS và tình trạng bụng. Tình trạng bụng PTNS Tổng Thành công Thất bại Bụng chướng Có 6 9 15 Không 11 2 13 Tổng 17 11 28 Bảng 3: Mối liên quan giữa PTNS và vị trí khối lồng. PTNS Tổng Thành công Thất bại Vị trí khối lồng Đại tràng lên 16 5 21 Đại tràng ngang 0 6 6 Ruột non 1 0 1 Tổng 17 11 28 Nhận xét: PTNS chủ yếu thất bại do tình trạng bụng chướng không bộc lộ được trường mổ và khối lồng ở vị trí khó tiếp cận (Bảng 2,3). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 85,5% trẻ tháo lồng thành công trong mổ, 14,5% trẻ phải cắt ruột kèm theo khối lồng, 14,5% trẻ này đều thuộc nhóm trẻ đến muộn sau 24 giờ. Kiểu lồng đa số là lồng kép hồi hồi đại trang chiếm 87,3%, 1 trường hợp lồng đại đại tràng. Nguyên nhân gây lồng ruột gặp ở 12 trường hợp chiếm 10,9%, trong đó chủ yếu là do túi thừa Meckel 66,8%, 1 trương hợp nang ruột đôi, 1 trường u lympho manh tràng, 1 trường hợp u lành tính đại tràng 33 trên 110 trẻ phải cắt ruột trong mổ (30%), trẻ nhập viện càng muộn tỷ lệ cắt ruột càng cao, từ 24 giờ – 48 giờ là 39% và trên 48 giờ là hơn 41%. Trong số trẻ phải cắt ruột đa chúng tôi nối ruột ngay chỉ có 6 trường hợp phải làm hậu môn nhân tao do tình trạng bụng không cho phép. Bảng 4: Liên quan giữa đoạn ruột cắt và phục hồi lưu thông đường tiêu hóa. Phục hồi lưu thông đường tiêu hóa Nối ngay Làm dẫn lưu hai đầu ruột Đoạn ruột cắt Đại tràng phải 4 3 Hồi tràng 21 3 Đoạn đại tràng 1 0 Manh tràng 1 0 Nhận xét: Trong nghiên cứu có 7 trẻ cắt đại tràng phải, 1 trẻ cắt đoạn đại trang, 1 trẻ cắt đoạn manh tràng, trong đó chỉ có 3 trường hợp phải làm hậu môn nhân tạo, các trường hợp còn lại đều được nối ruột ngay. Kết quả điều trị của chúng tôi không có BN nào tử vong. Biến chứng sau mổ gặp ở 10 trường hợp: 3 ca nhiễm khuẩn vết mổ, 1 ca bục thành bụng,1 ca viêm phúc mạc, 2 ca lồng ruột tái phát sơm sau mổ, 1 ca tác ruột sớm sau mổ, 2 ca viêm ruột sau mổ. Thời gian cho ăn sau mổ 2,77 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 7,05 ± 2,53 ngày, ngắn nhất là 4 ngày và dài nhất là 19 ngày. Theo dõi sau ra viện với thời gian từ 2 – 12 tháng có 8 trường hợp (7,2%) có biến chứng sau mổ: 4 ca (3,6%) tác ruột sau mổ, 4 ca (3,6%) lồng ruột tái phát sau mổ. Trong nhóm có cắt ruột trong mổ không có ca nào lồng ruột tái phát. BÀN LUẬN Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 15 ± 2,4 thángdao động từ 3 tháng – 72 tháng, gặp chủ yếu ở trẻ từ 5 tháng– 24 tháng kết quả nay cũng tương tự với nghiên cứu của các tác giả khác(10,13,4). Các trẻ hầu hết đều nhập viện muộn sau 24h (61,75%) kết quả nay cũng phù họp với của Joy H Chua(3), S O Ekenzen(4,5), Rangsan Niramis (13). Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự khác biệt giữa lâm sàng của trẻ lồng ruột phải phẫu thuật và lồng ruột chung. Có 84% trẻ có biểu hiện điển hình của tam chứng lồng ruột, trong đó ỉa máu gặp ở 93%, nhóm lồng ruột chung là khoảng gần 60%(1), điều này là do các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu hầu hết đến muộn sau 24 giờ. Kết qủa này cũng tương tự với nghiên cứu của S O Ekenzen(4,5), Rangsan Niramis(13), Fallon SC(6). Chẩn đoán lồng ruột qua siêu âm vẫn đạt hiệu quả cao, trong nghiên cứu này hiệu quả đạt 97,3% thấy khối lồng điển hình, tuy vậy xác định nguyên nhân gây lồng ruột qua siêu âm vẫn còn rất hạn chế. Trong nghiên cứu phát hiện 12 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Nhi 16 trường hợp có nguyên nhân nhưng chỉ 3 trường hợp thấy trên siêu âm đạt tủy lệ 25%. Về mặt chỉ định phẫu thuật chúng tôi chỉ đặt ra khi bệnh nhân có chống chỉ định tháo lồng bằng hơi, tháo lồng bằng hơi thất bại hoặc có biến chứng. Trong nghiên cứu này có 6 trẻ có biểu hiện shock nên được chỉ định phẫu thuật ngay, quan điểm này cũng giống với các tác giả khác(6,13,4,5). Đối với lồng ruột tái phát chúng tôi chỉ phẫu thuật khi tháo lồng thất bại hoặc nghi ngờ có nguyên nhân, các bệnh nhân LRTP trong nghiên cứu xuất hiện lồng ruột trên 10 lần và trước mổ đều được soi đại tràng và chụp CT bụng tìm nguyên nhân. Kết quả nay phù hơp với nghiên cứu của Rangsan Niramis 2010 (13), khác với quan điểm này một số tác giả chủ động phẫu thuật khi trẻ LRTP trên 3 lần, nhưng tỷ lệ tái phát sau mổ cao 10%(9,8). Trong nhóm LRTP của chúng tôi chưa thấy xuất hiện lồng ruột tái phát sau mổ. Phương pháp phẫu thuật: trong nghiên cứu của chúng tôi có 82 trẻ mổ mở và 28 trẻ phẫu thuật nội soi trong đó phẫu thuật nội soi thanh công 60,7% , nguyên nhân thất bại chủ yếu là do bụng quá chướng và khối lồng ở vị trí khó tiếp cận kết quả nay phù hớp nghiên cứu của Fallon SC 2011(6). Khác chúng tôi các tác giả khác Kevin F Kia (2005)(11), Arnaud Bonnaurd 2007 (9) nguyên nhân chuyển mổ mở chủ yếu là phải cắt nối ruột. Trong nghiên cứu của chúng tôi 17 ca PTNS thành công có 4 ca phải cắt nối ruột. Do vậy theo nghiên cứu của chúng tôi, PTNS trong điều trị lồng ruột chỉ nên áp dụng khi tình trạng bệnh nhân cho phép, không có shock, không có viêm phúc mạc hoặc thủng ruột, bụng không quá chướng, khối lồng không vượt qua đại tràng góc gan. Nguyên nhân lồng ruột chủ yếu gặp là do túi thừa Meckel, nang ruột đôi, U lympho, U xơ lành tính đại tràng. Kết quả nay phù hợp với các tác giả khác(13,4,5). Trong nghiên cứu này cắt ruột trong mổ gặp ở 30% số trẻ, chúng tôi đặt ra cắt ruột khi không tháo được khối lồng, phải cắt cả đoạn ruột kèm khối lồng, phát hiện nguyên nhân gây lồng ruột, đoạn ruột hoại tử không hồi phục. Trong nghiên cứu chúng tôi thấy trẻ dưới 4th tuổi có tỷ lệ cắt ruột rất cao 71,4%, điều này là do trẻ dưới 4th thường đến muộn hơn do chẩn đoán khó hơn. Phục hồi lưu thông đường tiêu hóa, trong nghiên cứu có 6 trẻ phải làm hậu môn nhân tạo do tình trang bụng không cho phép nối ngay. Chúng tôi nối ruột ngay trong trường hợp tình trạng ổ bụng cho phép, ngay cả khi cắt đại tràng hoặc manh tràng. Kết quả này phù hợp với những tác giả khác(2,10,1,17,15,5) . Biến chứng sau mổ gặp ở 10 trường hợp bao gồm 1 ca viêm phúc mạc, 1 tắc ruột sớm, lồng ruột sớm sau mổ, 3 ca nhiễm khuẩn vết mổ, 2 ca viêm ruột sau mổ, 3 ca nhiễm trùng vết mổ, không có cà nào tử vong. Trường hợp viêm phúc mạc là do hoại tử thứ phát vị trí rách thanh cơ. Đáng chú ý là trong nhóm phẫu thuật nội soi không gặp biến chứng nào. Chúng tôi có 8 trẻ biến chứng sau ra viện, 4 trẻ tắc ruột sau mổ và 4 trẻ lồng ruột tái phát. Trong đó nhóm phẫu thuật nội soi không gặp biến chứng nào. Những trẻ phải cắt nối ruột không thấy có biến chứng lồng ruột tái phát. 7 trẻ lồng ruột tài phát nhiều lần sau mổ hiện tại không phát hiện lồng ruột tái phát lai, kết quả này là khả quan hơn các tác giả khác(16,9,14,8). Dựa trên kết quả nghiên cứu này chúng tôi cho rằng PTNS khi có chỉ định ứng dụng thành công có thể góp phần làm giảm biến chứng sau mổ. KẾT LUẬN Phẫu thuật điều trị lồng ruột ở trẻ em có tỷ lệ cắt ruột và biến chứng sau mổ khá cao. Ứng dụng PTNS thành công có thể góp phần làm giảm biến chứng sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bines JE, Nguyen TL, Justice F, Tran NS, Carlin JB, de Campo M (2006) “Validation of clinical case deinition of acute intussusception in infants in Viet Nam and Australia” Bulletin of the World Health Organization, pp. 84. 2. Bonnard A, Demarche M, Dimitriu C (2007) “Indications for laparoscopy in the management of intussusception” Journal of Pediatric Surgery, 43, pp.1249-1253. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 17 3. Chua JHY, Chui CH and Jacobsen AS (2006) “Role of Surgery in the Era of Highly Successful Air Enema Reduction of Intussusception” ASIAN journal of surgery ,vol 29 • no 4 • 4. Ekenzen SO, Mbor SO (2011). “Childhood Intussusception: The Implication of delayed prentation” Afican Juornal of Paediatric Surgery, Vol 8 , pp.15 - 18. 5. Ekenzen SO, Mbor SO (2011). “Routine intervention for childhood intussusception in a developing country” Annals of African Medicine Vol 9, pp. 27-30. 6. Fallon SC, Lopez ME, Zhang W, Brandt ML, Wesson DE, Lee TC, Rodriguez JR (2011) ”Risk factors for surgery in pediatric intussusception in the era of pneumatic reduction” Pediatrics International, pp.12-53. 7. Fraser JD, Aguayo P, Ho B, Sharp SW, Ostlie DJ, Holcomb GW 3rd, St Peter SD (2012) “Laparoscopic management of intussusception in pediatric patients” J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 19(4):pp. 563-5. 8. Hsu WL, Lee HC, Yeung CY, Chan WT (2012) “Recurrent Intussusception: When Should Surgical Intervention be Performed” Pediatrics and Neonatology 53,pp. 300-303. 9. Huỳnh Lộc Sơn (2009), “Kết quả điều trị lồng ruột tái phát nhiều lần ở trẻ em bằng nội soi tại Bệnh viện Nhi đồng II TP.HCM từ 08/2008 - 09/2009” 10. Johnson B, Gargiullo P, Murphy TV, Parashar UD, Patel MM. (2012) “Factors associated with bowel resection among infants with intussusception in the United States”,Pediatr Emerg Care , 28(6):pp.529-32. 11. Kia KF, Mony VK, Drongowski RA (2005). “Laparoscopic vs open surgical approach for intussusception requiring operative intervention” Journal of Pediatric Surgery 40, pp. 281-284. 12. Nguyễn Thanh Liêm (2000), “Lồng ruột”. Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em, Nhà xuất bản Y học, tr 163 - 175. 13. Niramis R, Anuntkosol M, Kruatrachue A, Tongsin A, Chivapraphanant S (2010). “Current Success in the Treatment of Intussusception at Queen Sirikit National Institute of Child Health between 1999 and 2008”, Thai J Surg Jan, pp. 75-80. 14. Niramis R, Watanatittan S, Kruatrachue A (2010) “Management of recurrent intussusception: nonoperative or operative reduction?” Journal of Pediatric Surgery. 45, pp. 2175- 2180. 15. Paul MC (2011), Intussusception, pediatric surgery 7, pp. 1093 - 1110. 16. Trần Văn Quyết (2011), Đánh giá kết quả điều trị lồng ruột tái phát ở trẻ em, luận văn thạc sỹ, Đại học y Hà Nội. 17. Waag KL (2006). Intussusception, pediatric surgery 6, pp. 314 – 320. Ngày nhận bài báo: 23/08/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24/08/2015 Ngày bài báo được đăng: 01/10/2015