Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn chấn thương thận tại bệnh viện Nhi Đồng 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Nhi 88 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHẤN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Nguyễn Đình Thái*, Nguyễn Hiền*, Phạm Ngọc Thạch* TÓM TẰT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị chấn thương thận kín tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2014. Phương pháp nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân bị chấn thương thận kín được nhập bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2014 được hồi cứu hồ sơ. Kết quả: Tổng cộng 19 bệnh nhi nhập viện có liên quan đến chấn thương thận kín. Tuổi từ 2 – 14, trung bình là 8 tuổi. Cân nặng trung bình 26 kg (11 kg – 46 kg). Tỉ lệ nam: nữ gần bằng nhau (10/9), chấn thương do tai nạn giao thông chiếm 58%. Chấn thương thận độ I, II, III chiếm 79%, độ IV 16%, độ V 5%. Tiểu máu trong 84% bệnh nhân, kéo dài 1 – 15 ngày. Thời gian hạn chế vận động trung bình 7 ngày (0 – 19 ngày). Thời gian nằm viện trung bình 13 ngày (5 – 27 ngày). Chỉ có 4 bệnh nhi cần truyền máu. 1 trường hợp cắt thận chấn thương độ V. Tỉ lệ bảo tồn thành công 95%. Biến chứng tăng huyết áp ở 2 bệnh nhi. Kết luận: Tỉ lệ bảo tồn thận thành công cao, thời gian hạn chế vận động và nằm viện còn dài. Từ khóa: Bảo tồn thận. ABSTRACT REVIEW THE MANAGEMENT OF BLUNT RENAL INJURY AT CHILDREN’S HOSPITAL 2 Nguyen Dinh Thai, Nguyen Hien, Phạm Ngoc Thach * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 88 - 91 Objectives: Review the management of blunt renal injury at Children’s Hospital 2. Methods: A retrospective analysis of all cases who had blunt renal injury from 1/2007 to 12/2014. Results: Nineteen trauma patients were identified as having a renal injury. Range of age from 2 – 14 years old, mean age was 8 years. Mean weight was 26 kg (11 kg – 46 kg). Male/Female was 10/9. Main mechanism was motor vehicle collision (58%). Hematuria was reported in 84 percent of all cases, range from 1 to 15 days. Mean length of bed rest was 7 days. Mean length of hospitalizatinon was 13 days. Blood transfusion was needed in 4 cases. Complication in 2 cases with hypertention. Conclusion: The rate of successful renal salvage is high. Time of bed rest and hospitalization still prolong. Key words: Renal salvage. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở trẻ em. Chấn thương bụng kín ở trẻ em thường dễ dẫn đến tổn thương các tạng đặc như gan, lách, thận hơn so với người lớn do đặc điểm giải phẫu học chưa phát triển hoàn chỉnh. Thận trẻ em dễ bị tổn thương hơn so với người lớn vì các cấu trúc bảo vệ chưa phát triển hoàn chỉnh: mỡ quanh thận ít, sụn lồng ngực chưa cốt hóa hoàn chỉnh, cơ thành ngực còn yếu, dẫn đến cơ chế chấn thương thường do sự nén ép hay giảm tốc đột ngột dễ gây xé rạch *Bệnh viện Nhi Đồng 2. Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Đình Thái ĐT: 0909250599 Email: dinhthai145@gmail.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 89 chủ mô thận, cuống mạch, hệ thống đài bể thận. Điều trị bảo tồn không can thiệp phẫu thuật đối với chấn thương thận kín đã được xem là một quy chuẩn trong điều trị chấn thương thận kín ở người lớn và trẻ em với mục tiêu cuối cùng là bảo tồn chức năng cho thận bị tổn thương. Tuy nhiên các nghiên cứu đánh giá về điều trị chấn thương thận kín ở trẻ em chưa nhiều và chưa có những đánh giá theo dõi lâu dài. Đó cũng chính là nguyên nhân chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả điều trị chấn thương thận kín tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2014 để có cái nhìn chung về vấn đề này và là cơ sở cho các nghiên cứu cụ thể hơn về sau. Phương pháp nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân có chấn thương thận kín được nhập bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2014 được hồi cứu hồ sơ. Các biến số được thu thập bao gồm: Dịch tễ học: tuổi, giới, cân nặng, cơ chế chấn thương, bên thận bị chấn thương, phân độ chấn thương, các chấn thương phối hợp khác. Quá trình điều trị: thời gian tiểu máu, thời gian hạn chế vận động, thời gian nằm viện, lượng máu cần truyền, các can thiệp phẫu thuật, các biến chứng. Phân độ tổn thương thận dựa theo bảng phân độ của AAST (American Association for the Surgery of Kidney Injury Scale). KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian 8 năm (1/2007 – 12/2014) có tổng cộng 19 bệnh nhi nhập viện có liên quan đến chấn thương thận kín. Tuổi dao động từ 2 đến 14 tuổi, trung bình là 8 tuổi. Cân nặng trung bình của các bệnh nhi là 26 kg (dao động từ 11 kg đến 46 kg). Tỉ lệ nam: nữ gần bằng nhau (10/9). Cơ chế chấn thương phổ biến nhất là do tai nạn giao thông (58%), phần còn lại là do các tai nạn sinh hoạt như té cao, chấn thương trong chơi thể thao, bạo lực gia đình (1 trường hợp). Về phân độ chấn thương thận: độ 1 chiếm 32%, độ 2 chiếm 26%, độ 3 chiếm 21%, độ 4 chiếm 16%, độ 5 có 1 trường hợp (5%). Số lượng chấn thương thận trái so với thận phải là tương đương (9/10 trường hợp). Không có trường hợp nào chấn thương cả 2 thận. Triệu chứng tiểu máu bao gồm đại thể và vi thể được ghi nhận trên 13 trường hợp (84%) kéo dài dao động từ 1 – 15 ngày. 4 trường hợp có tốn thương khác phối hợp: chấn thương gan, lách, phổi. Trong đó 3 trường hợp có cơ chế chấn thương là do tai nạn giao thông. Thời gian hạn chế vận động trung bình là 7 ngày, dao động từ 0 – 19 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 13 ngày, dao động từ 5 – 27 ngày. Chỉ có 4 bệnh nhi cần được truyền máu trong suốt quá trình nằm viện, trong đó chỉ có 1 trường hợp vào viện trong tình trạng sốc, tổn thương thận độ V cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp để cắt thận. 2 trường hợp là chấn thương thận độ IV. 1 trường hợp còn lại là chấn thương thận độ III nhưng có tổn thương khác đi kèm là dập lách, phổi. Biến chứng tăng huyết áp ghi nhận trên 2 trường hợp. Tỉ lệ bảo tồn thận bị chấn thương đạt 95%. BÀN LUẬN Ưu tiên điều trị bảo tồn không phẫu thuật trong chấn thương thận kín đã được chấp nhận rộng rãi từ rất lâu. Nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh rằng điều trị bảo tồn trong chấn thương thận không làm nặng thêm các thương tổn ở thận cũng như làm tăng tỉ lệ biến chứng trong chấn thương thận kín (9,10,11). Tuy nhiên y học chứng cứ về điều trị bảo tồn chấn thương thận kín ở trẻ em hiện không nhiều (10,16). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Nhi 90 Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy dường như không có một mô hình điều trị tiêu chuẩn cho các trường hợp chấn thương thận kín. Mỗi trường hợp được điều trị theo những đặc điểm riêng dưới sự theo dõi sát của ekip trực. Bệnh nhân thường được đặt trong môi trường theo dõi sát nhằm đánh giá huyết động, được yêu cầu nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, đánh giá triệu chứng như đau, tiểu máu mỗi ngày. Đánh giá tiến triển của thận bị tổn thương dựa trên hình ảnh CT scan hoặc siêu âm. Hầu hết những quyết định điều trị này đều dựa trên những quan điểm cá nhân. Tỉ lệ điều trị bảo tồn thận thành công trong nghiên cứu của chúng tôi là 95% cũng tương tự với các nghiên cứu khác trước đây (8). Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động và theo dõi sát diễn tiến lâm sàng là nguyên tắc cơ bản trong quá trình điều trị bảo tồn chấn thương thận. Các báo cáo gần đây cũng đưa ra lời khuyên rằng trong điều trị bảo tồn các chấn thương tạng đặc thì thời gian hạn chế vận động tuyệt đối là từ 5-7 ngày tại bệnh viện, kế đến là hạn chế vận động tương đối trong 10-14 ngày tiếp theo (17). Đối với tổn thương độ IV, V, thời gian nghỉ ngơi tuyệt đối được kéo dài hơn, 13-20 ngày (18). Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian bệnh nhân chấn thương thận được chỉ định nghỉ tại giường, hạn chế vận động trung bình là 7 ngày (dao động từ 0-19 ngày). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 4 bệnh nhi cần được truyền máu trong suốt quá trình nằm viện. Trong đó 1 trường hợp vào viện trong tình trạng sốc, tổn thương thận độ V cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp để cắt thận. 2 trường hợp là chấn thương thận độ IV. 1 trường hợp còn lại là chấn thương thận độ III nhưng có tổn thương khác đi kèm là dập lách, phổi. Còn lại tất cả các trường hợp tổn thương thận ở phân độ I, II, III theo AAST và không có các tổn thương nặng khác kèm theo đều không cần truyền máu. Trong nghiên cứu này, tất cả các bệnh nhân chấn thương thận được cho xuất viện khi tổn thương thận được đánh giá đã ổn định, các triệu chứng lâm sàng như đau, tiểu máu đã biến mất (100% bệnh nhân xuất viện đã hết tiểu máu đại thể cũng như vi thể). Thời gian nằm viện cho điều trị bảo tồn chấn thương thận trung bình là 13 ngày (dao đông từ 5 – 27 ngày). Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng tiểu máu không phải là yếu tố ảnh hưởng cũng như đánh giá quá trình hồi phục của bệnh nhân chấn thương thận. Cụ thể trong nghiên cứu của Graziano các bệnh nhân chấn thương thận có thể được cho xuất viện khi hết đau, ăn uống theo chế độ bình thường, bất kể còn tiểu máu hay không. Vấn đề tiểu máu sẽ được theo dõi trong quá trình tái khám). Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân chấn thương thận cũng không bị yêu cầu phải hạn chế vận động tuyệt đối trong 1 thời gian nhất định nào, mà họ sẽ được cho phép hoạt động trở lại ngay khi cảm thấy thoải mái, hết đau bụng, bất chấp phân độ chấn thương thận theo AAST. Đây cũng là một quan điểm điều trị mới sẽ rút ngắn thời gian bệnh nhân buộc hạn chế vận động tuyệt đối, cũng như thời gian nằm viện. Cuối cùng, một trong những yếu tố quan trọng nhưng chưa được đánh giá đó là tỉ lệ biến chứng tăng huyết áp sau chấn thương thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này là 10% (2/19 trường hợp), khá cao so với ước tính từ 0 – 7,5% trong những nghiên cứu khác trước đây. Tỉ lệ biến chứng tăng huyết áp sau chấn thương thận chỉ được đánh giá một cách chính xác nếu tất cả các bệnh nhân được theo dõi trong thời gian nhất định sau khi xuất viện. Điều này vượt ra khỏi khả năng của một nghiên cứu hồi cứu đơn thuần. Do đó cần tiến hành một nghiên cứu tiền cứu về chấn thương thận kín với thời gian theo dõi sau xuất viện nhiều năm để đanh giá chính xác về biến chứng này. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 91 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ thành công trong điều trị bảo tồn chấn thương thận kín là rất cao (đạt 95%). Tổn thương thận ở mức độ nhẹ đến trung bình (I, II, III) và không có các tổn thương khác đi kèm thường không cần truyền máu. Tuy nhiên, thời gian hạn chế vận động và thời gian nằm viện còn kéo dài. Hết tiểu máu vẫn là một tiêu chuẩn để xuất viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aguayo P, Fraser JD, Sharp SW, et al (2010). Non-operative management of blunt injury: a need for further study. J PediatrSurg 45:pp. 1311–4. 2. Brown SL, Elder JS, Spirnak JP (1998). Are pediatric patients more susceptible to major renal injury from blunt trauma? A comparative study. J Urol 160:pp.138-40. 3. Brown SL, Elder JS, Spirnak JP (1998). Are pediatric patients more susceptible to major renal injury from blunt trauma? A comparative study. J Urol 160:pp.138–40. 4. Buckley JC, McAninch JW (2004). Pediatric renal injuries: management guidelines from a 25 year experience. J Urol,172:pp. 687. 5. Cass AS (1975). Renal trauma in the multiple injured patient. J Urol 114:pp. 495-7. 6. Fraser JD, Aguayo P, Ostlie DJ, et al (2009). Review of the evidence on the management of blunt renal trauma in pediatric patients. PediatrSurg Int 25:pp. 125-32. 7. Graziano KD, Juang D, Notrica D, et al (2013). Prospective observational study with an abbreviated protocol in the management of blunt renal injury in children. J PediatrSurg 09,pp.53. 8. Hammer CC, Santucci RA (2003). Effect of an institutional policy of nonoperative treatment of grades I to IV renal injuries. J Urol 169:pp.1751-3. 9. Henderson CG, Sedberry-Ross S, Pickard R, et al (2007). Management of high grade renal trauma: 20-year experience at a pediatric level I trauma center. J Urol 178: pp. 246–50. 10. Kuzmarov IW, Morehouse DD, Gibson S (1981). Blunt renal trauma in the pediatric population: a retrospective study. J Urol 126:pp. 648-9. 11. London JA, Parry L, Galante J, et al (2008). Safety of early mobilization of patients with blunt solid organ injuries. Arch Surg 143:pp. 972–6. 12. Malhotra AK, Fabian TC, Croce MA, et al (2000). Blunt hepatic injury: a paradigm shift from operative to nonoperative management in the 1990s. Ann Surg 231:pp. 804-13. 13. McVay MR, Kokoska ER, Jackson RJ, et al (2008). Throwing out the “grade” book:management of isolated spleen and liver injury based on hemodynamic status. J PediatrSurg 43:pp.1072–6. 14. Medica J, Caldamone A (1995). Pediatric renal trauma: special considerations. SeminUrol 13:pp. 73-6. 15. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, et al (1989). Organ injury scaling: spleen, liver and kidney. J Trauma 29: pp. 1664– 6. 16. Nance ML, Lutz N, Carr MC, et al (2004). Blunt renal injuries in children can be managed nonoperatively: outcome in a consecutive series of patients. J Trauma 57: pp.474-8. 17. Philpott JM, Nance ML, Carr MC, et al (2003). Ureteral stenting in the management of urinoma after severe blunt renal trauma in children. J PediatrSurg 38: pp.1096-8. 18. Russell RS, Gomelsky A, McMahon DR, et al (2001). Management of grade IV renal injury in children. J Urol 166:pp. 1049-150. 19. Santucci RA, McAninch JW, Safir M, et al (2001). Validation of the American Association for the Surgery of Trauma organ injury severity scale for the kidney. J Trauma 50:pp. 195-200. 20. St. Peter SD, Sharp SW, Snyder CL, et al (2011). Prospective validation of an abbreviated bedreet protocol in the management of blunt spleen and liver injury in children. J PediatrSurg 46:pp. 173–7. 21. Stylianos S (2000). APSA trauma committee: evidence-based guidelines for resource utilization in children with isolated spleen or liver injury. J PediatrSurg 35:pp. 164-9. 22. Umbreit EC, Routh JC, Husmann DA (2009). Non-operative management of nonvascular grade IV blunt renal trauma in children: meta-analysis and systematic review. Urology 74:pp. 579–80. Ngày nhận bài báo: 23/08/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24/08/2015 Ngày bài báo được đăng: 01/10/2015