Đánh giá hiệu quả phương pháp sử dụng niệu quản làm van chuyển lưu nước tiểu ra da

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 300 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG NIỆU QUẢN LÀM VAN CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU RA DA Đào Quang Oánh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nguyên tắc Mitrofanoff sử dụng nhiều vật liệu trong tạo hình van CLNTRD (CLNTRD), trong đó có niệu quản. Mục đích: Đánh giá hiệu quả của phương pháp sử dụng niệu quản làm van CLNTRD có kiểm soát. Bệnh nhân – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, mô tả cắt ngang. Được đưa vào nghiên cứu tất cả bệnh nhân (bn) đã được phẫu thuật CLNTRD có kiểm soát, sử dụng đoạn niệu quản cuối để tạo van, bao gồm cả mở rộng bàng quang và thay thế (túi chứa) bằng ruột tại khoa B bệnh viện Bình Dân, với thời gian theo dõi tối thiêu 12 tháng. Kết quả: Tổng cộng có 26 bn gồm 5 trường hợp(TH) bướu bàng quang và 21 TH bàng quang hỗn loạn thần kinh (9 TH giảm trương lực và 12 TH tăng trương lực). Tuổi trung bình (nhóm bướu bàng quang) là 61,3 tuổi (47-72 tuổi). Tuổi trung bình (nhóm bàng quang hỗn loạn thần kinh) là 34,5 tuổi (26-41 tuổi). Thời gian theo dõi: 37,5 tháng (31-56 tháng). Bàng quang mới có dung tích trung bình: 485 ml (380-570 ml) và áp suất ở dung tích tối đa P (Vmax) ≤ 30 cm nước. Chức năng van được đánh giá là: 24/26= 92,3% tốt, 2/26 = 7,7% trung bình.. Kết luận: Niệu quản là vật liệu sẵn sàng, hữu dụng để làm van chuyển lưu trong phẫu thuật chuyển lưu ra da có kiểm soát với kết quả tốt và bền vững theo thời gian. Từ khóa: Niệu quản, Van chuyển lưu ra da có kiểm soát. ABSTRACT EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF USING URETER TO CONSTRUCT CONTINENT VALVE FOR CUTANEOUS URINARY DIVERSION Dao Quang Oanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 300 - 304 Introduction: The Mitrofanoff’s principle was applied to create many different types of valve in continent urinary diversions. The ureter is a material quite suitable. We report the results of using lower ureter, appling Mitrofanoff’s principle with some modifications, to create a continent cutaneous catheterizable stoma. Objectives: To assess the effectiveness of using ureter to create continent cutaneous catherizable stoma. Patients – Methods: Descriptive, cros-sectional study. All cases of continent cutaneous urinary diversions, using ureter for constructing valve, including augmentation and replacement bladders (pouches) realized at Urology Department B, Binh Dan Hospital with a minimum follow-up of 12 months were included in this study. Results: Totally 26 patients, including 5 bladder tumors and 21 neurogenic bladders (9 hypotonic and 12 hypertonic). Mean age (patients with bladder tumors) = 61.3 years old (47-72 yo). Mean age (patients with neurogenic bladders) = 34.5 years old (26-41 yo). Follow-up time: 37.5 months (31-56 m). New bladder mean capacity = 485 ml (380-570 ml) and Pressure at maximum capacity (PVmax) ≤ 30 cm of water. Functional evaluaton of the valve: 92.3% (24/26) good results, 7.7% (2/26) moderate results. Conclusions: The lower ureter is available, useful to create continent cutaneous valve with good and * Khoa niệu B, Bệnh viện Bình Dân TpHCM Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang Oánh ĐT: 0902410255 Email: daoquangoanh53@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 301 sustainable results over time. Keywords: Ureter, Continent cutaneous diversion. ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật tự thông tiểu sạch cách quãng được tác giả Lapides đề xuất năm 1972 đã giúp bn được hòa nhập cuộc sống xã hội, bớt lệ thuộc nhân viên y tế, và chứng minh được tính an toàn, hiệu quả. Hiện nay kỹ thuật này đã được phổ biến rộng rãi. Năm 1980, Mitrofanoff đề xuất nguyên tắc sử dụng một cấu trúc dạng ống nhỏ để làm van chuyển lưu. Vật liệu được chọn lựa thường là ruột thừa. Tuy nhiên trong nhiều TH, không phải luôn dùng được ruột thừa, vì ruột thừa hoặc đã bị cắt bỏ, hoặc quá ngắn, quá nhỏ, hoặc ở vị trí đặc biệt như sau manh tràng nên phải sử dụng những cấu trúc ống nhỏ khác để thay thế như một đoạn niệu quản, vòi trứng, ống hồi tràng cắt bớt và khâu hẹp lại... Sau ruột thừa, niệu quản vẫn là vật liệu ưu tiên được cân nhắc trong lựa chọn vì lả cấu trúc sẵn có của hệ tiết niệu và phù hợp với yêu cầu về hình dạng và kích thước. Mục tiêu Đánh giá hiệu quả của phương pháp sử dụng niệu quản làm van CLNTRD có kiểm soát thông qua các tiêu chí: Khả năng kiểm soát nước tiểu: kín, không rò rỉ. Tự thông dễ dàng: không nghẹt, có thể tự làm, không cần người khác giúp đỡ. BỆNH NHÂN – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu lâm sàng, mô tả cắt ngang. Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân đã cần được phẫu thuật CLNTRD có kiểm soát bao gồm 2 nhóm: 1/ Bàng quang hỗn loạn thần kinh mà khả năng tống xuất suy giảm nặng, nhưng lại không thể thích ứng với việc tự thông qua niệu đạo vì lý do tâm lý, vì đau hay vì niệu đạo hẹp. Đối với bàng quang tăng trương lực thì hầu hết đều đồng thời chức năng chứa đựng cũng suy giảm và có chỉ định phẫu thuật tăng dung tích bàng quang. 2/ Ung thư bàng quang cần phải cắt bỏ bàng quang nhưng không thể sử dụng niệu đạo được vì bướu vùng tam giác hay cổ bàng quang, hoặc niệu đạo hẹp. 3/ Không sử dụng được ruột thừa. Kỹ thuật tạo van CLNTRD có kiểm soát bằng niệu quản Trên bàng quang hỗn loạn thần kinh Tất cả các TH đều phải cắm lại niệu quản ít nhất là 1 bên. Hầu hết (20/21 TH) đều phải làm rông bàng quang bằng hồi tràng. - Tùy yêu cầu của dung tích phải tăng, một đoạn hồi tràng dài khoảng 10 – 15 cm được xẻ ra ở bờ tự do, mở ra thành một mảng hình chữ nhật hay gấp lại hình chữ U và khâu áp lên vùng chóp bàng quang đã được xẻ rộng 2 bên thành đến sát vùng tam giác. - Niệu quản bên cần cắm lại được cắt ngang tại đoạn chậu, để lại phần dưới đủ dài để có thể đưa ra da. Trong đa số TH, phần niệu quản trên dãn nở, gập góc và khi làm thẳng lại thì có thể để lại đoạn dưới đủ dài theo yêu cầu. - Niệu quản đoạn trên được cắm lại vào phần ruột đã sử dung để làm rộng bàng quang. Chỉ trong TH không đồng thời thực hiện phẫu thuật tăng dung tích thì mới cắm lại vào thành bàng quang (1 TH). - Đoạn dưới được sử dụng làm van chuyển lưu. Tạo đường hầm chéo qua thành bụng xuyên cân cơ thẳng bụng ra da. Khâu cố định miệng van chuyển lưu trên bề mặt da. - Nếu phải cắm lại niệu quản 2 bên và đoạn niệu quản dưới một bên không đủ dài thì có thể cắt rơi một bên khỏi bàng quang và khâu nối vào đoạn dưới bên còn lại để tăng chiều dài của van chuyển lưu (1TH). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 302 Hình 1: Bàng quang tăng trương lực, được tăng dung tích bằng một đoạn hồi tràng đã được khâu áp lên vùng chóp (a). Niệu quản bên trái được cắm lại sau khi đã làm thẳng (b). Đầu dưới được sử dụng để làm van đưa ra ngoài da (c). Hình 2: Niệu quản 2 bên được cắm lại vào phần ruột úp lên chóp bàng quang (a). Bên P (b1), bên trái (b2). Van chuyển lưu được làm bằng 2 đoạn niệu quản dưới khâu nối với nhau: đoạn dưới niệu quản trái (c2) và đoạn dưới niệu quản phải (c1). Trên túi (bàng quang thay thế chuyển lưu ra da) - Trong tất cả 5 TH, túi được tạo bằng hồi tràng, có để riêng một đoạn ruột nguyên ống (kiểu Studer) hoặc 2 đoạn ruột nguyên ống (kiểu Hautmann / Abol-Einen). - 2 niệu quản được cắt ngang phía trên và khâu nối tận-bên vào đoạn ruột nguyên ống. - Phần niệu quản dưới được sử dụng làm van. Tùy chiều dài và kích thước đoạn dưới mà chọn bên phải hay bên trái. Thường chọn bên đủ dài và đủ rộng. Niệu quản đừng dãn nở quá nhưng cũng đừng nhỏ quá. - Nếu chiều dài của 1 bên không đủ thì có thể dùng cả 2 bên và khâu nối lại (1 TH). Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị Tất cả bn đều được lưu thông qua van khi xuất viện để tránh bị bít miệng van. Có thể lưu thông qua van bằng thông Foley nhỏ loại thường sử dụng cho trẻ em (10-12 Fr). Thông qua van sẽ được rút ở lần tái khám đầu tiên, đồng thời hướng dẫn bn cách tự thông và săn sóc miệng van chuyển lưu. Những bn có tạo hình bàng quang bằng hồi tràng còn mang thêm một thông bàng quang ra da và hướng dẫn cách bơm rửa bàng quang mới hàng ngày để rửa chất nhầy do ruột bài tiết ra. Thông này cũng được rút ở lần tái khám ở 1 tháng sau. Các bn khi xuất viện sẽ được hẹn tái khám sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm để theo dõi: khả năng kiểm soát nước tiểu, khả năng tự thông tiểu sạch cách quãng qua van và biến chứng của miệng van chuyển lưu nếu có. Tiêu chuẩn đánh giá: Áp dụng theo cách đánh giá của các tác giả Đào Quang Oánh, Nguyễn Văn Ân(2,3). KẾT QUẢ Số liệu chung Tổng cộng có 26 bn gồm 5 TH (TH) bướu bàng quang và 21 TH bàng quang hỗn loạn thần kinh (9 TH giảm trương lực và 12 TH tăng trương lực). Tuổi Nhóm bướu bàng quang Tuổi trung bình: 61,3 ± 25,6 (47 – 72) tuổi. Nhóm bàng quang hỗn loạn thần kinh Tuổi trung bình: 34,5 ± 8.4 (26 – 41) tuổi. Thời gian theo dõi sau mổ Trung bình: 37,5 ± 14,7 (31 – 56) tháng Dung tích bàng quang mới sau phẫu thuật Dung tích trung bình: 485ml ± 62,5 ml (380- Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 303 570 ml). Áp suất ở dung tích tối đa P (Vmax) ≤ 30 cm nước. Chúng tôi thường yêu cầu bn tự đặt thông qua van lấy nước tiểu 4-6 lần mỗi ngày và 1-2 lần vào ban đêm nhằm tránh các biến chứng khi nước tiểu quá nhiều trong túi và thời gian tiếp xúc của nước tiểu với niêm mạc ruột quá lâu. Chức năng van Thời gian giữa 2 lần thông Khoảng cách giữa 2 lần thông cải thiện theo thời gian. Từ 6 tháng trở đi, bàng quang mới ổn định dần và dung tích chức năng tăng dần, đồng thời khoảng thời gian giữa 2 lần thông cũng tăng theo. Sau 6 tháng, có 24/26 TH được đánh giá là tốt (92,3%) và 2/26 TH (7,7%) trung bình. Không có TH nào phải thông dưới 2 giờ/lần. Bảng 1: Phân loại dựa vào thời gian giữa 2 lần thông Thời gian giữa 2 lần thông 3 – 6 tháng Trên 6 tháng Phân loại Túi Số TH BQTK Số TH Túi Số TH BQTK Số TH >3 giờ 3 14 4 20 Tốt (24/26) 2-3 giờ 1 6 1 1 Trung bình (2/26) < 2 giờ 1 1 Kém (0/26) Tổng số 5 21 5 21 Khả năng kiểm soát Tương tự như thời gian giữa 2 lần thông, khả năng kiểm soát cũng cải thiện theo thời gian và sau 6 tháng có 24/26 TH được đánh giá là tốt (92,3%) và 2/26 TH (7,7%) trung bình. Không có TH nào kém. Bảng 2: Phân loại dựa vào khả năng kiểm soát nước tiểu (sau 6 tháng) Kiểm soát ngày và đêm Số bn Tỷ lệ Phân loại Hoàn toàn cả ngày và đêm 23 88,5% Tốt Hoàn toàn ban ngày, thỉnh thoảng không được ban đêm 1 3,8% Kiểm soát được ban ngày, không kiểm soát được ban đêm 2 7,7% Trung bình Không kiểm soát được cả ngày lẫn đêm 0 0% Kém Thao tác khi đặt thông Tất cả bn đều tự đặt thông được dễ dàng sau một thời gian tập và được hướng dẫn. BÀN LUẬN Lý do chọn niệu quản làm vật liệu tạo van – Kỹ thuật tạo van Theo nguyên tắc Mitrofanoff, thì ruột thừa là vật liệu ưu tiên được chọn lựa. Tuy nhiên không phải luôn luôn có sẵn ruột thừa với những yêu cầu cần thiết về vị trí giải phẫu học, kích thước và chiều dài để sử dụng. Để có thể sử dụng được ruột thừa, đòi hỏi một số điều kiện như: - Phải đủ dài, tối thiểu trên 6 cm. - Có mạch máu nuôi tốt và mạc treo đủ dài. - Không ở vị trí bất thường. Bên cạnh đó, những bệnh lý tại bàng quang thường lại ảnh hưởng trên đường tiết niệu trên và trong nhiều TH đưa đến yêu cầu cần thiết phải cắm lại 1 hoặc cả 2 bên niệu quản. Khi niệu quản dãn nở thì đồng thời có thể tăng cả chiều dài. Thao tác kỹ thuật để cắm lại niệu quản thường bỏ lại đoạn dưới, sát bàng quang. Đặc biệt khi cần tạo hình bàng quang, đoạn niệu quản trên thường có thể được cắt ngang ở vi trí khá cao vì nơi được chọn để cắm lại niệu quản thường là ở vùng chóp, tại phần ruột đã được mở ra và khâu úp lên trên bàng quang (trong phẫu thuật tăng dung tích) hoặc tại một quai ruột còn để nguyên ống (trong phẫu thuật thay thế). Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy không cần thiết (ở bên niệu quản được chọn để tao van) phải nối niệu quản trên với niệu quản còn lại ở bên đối diện để có được đoạn niệu quản dưới đủ chiều dài cần thiết để đưa ra khâu nối với ngoài da. Trong 2 TH, để tăng chiều dài đoạn niệu quản tạo van, 2 đoạn niệu quản dưới được khâu nối với nhau. Van này, theo thời gian, vẫn không bị teo lại hay hoại tử. Có lẽ niệu quản có khả năng tồn tại tốt bằng tiếp huyết từ mô chung quanh nếu ghép bên trong cơ thể, tương tự như trong một số TH niệu quản đứt rời hẳn trong tán sỏi nội soi, được tái sử dụng đã được báo cáo(4). Những báo cáo trong y văn có sử dụng niệu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 304 quản và áp dụng nguyên tắc Mitrofanoff cũng ưu tiên chọn niệu quản nếu ruột thừa không được sử dụng..Woodhouse (1993)(8) trình bày16 TH (tỷ lệ 44,5%) dùng niệu quản (bên cạnh 29 TH dùng ruột thừa và 1 TH dùng vòi trứng) để tạo van chuyển lưu. Van Savage (1996)(7) tường thuật 60 TH tạo van, trong đó 48 TH dùng ruột thừa, còn lại 12 TH thì dùng niệu quản (tỷ lệ 20%). Sinha (2006)(5) báo cáo 31 TH (23,3%) sử dụng niệu quản trên 133 TH tạo van chuyển lưu. Hiệu quả của van trong nghiên cứu này Sau thời gian theo dõi trung bình 38 tháng, với tất cả các TH đều trên 2 năm, chúng tôi nhận thấy sau 6 tháng là van ổn định. Chức năng van tùy thuộc: - Dung tích chứa đựng của bàng quang mới: nếu bàng quang có dung tích khá và có thể chứa một thể tích nước tiểu ≥ 400 ml với áp suất thấp hơn lực T đủ để mở thành van và gây rò rỉ nước tiểu qua miệng van thì van sẽ kín trong khoảng thời gian ≥ 3 giờ theo yêu cầu. - Bn tuân thủ và biết thông tiểu theo hướng dẫn, đặc biệt là vào ban đêm. Đối với bàng quang tăng dung tích, bn còn có cảm giác khi nào đầy để tự đặt thông. Còn trên bàng quang thay thế (túi), thì bn phải làm quen để nhận biết khi nào đầy. - Kết quả chung sau 6 tháng: 24/26 TH được đánh giá là tốt (92,3%) và 2/26 TH (7,7%) trung bình. Ngoài công trình của Nguyễn Văn Ân(2) có cùng tiêu chuẩn đánh giá như công trình này, các tác giả khác không cho biết rõ tiêu chuẩn cụ thể, chỉ nêu kín và tự thông dễ. Tuy nhiên, kết quả của công trình này cho thấy có thể so sánh được với các tác giả trong và ngoài nước. Bảng 3: Kết quả đánh giá van niệu quản so sánh với các công trình khác Tác giả Số bn Thời gian theo dõi trung bình Tỷ lệ % tốt Mor (1997)(1) 16 11 tháng 91 Tapre (2005)(6) 22 30,5 tháng 72 Sinha (2006)(5) 31 2,6 năm 82 N V Ân (2008)(2) 12 14 tháng 92 Nghiên cứu này 26 38 tháng 92 KẾT LUẬN Sau ruột thừa, niệu quản là vật liệu sẵn sàng, hữu dụng để làm van chuyển lưu trong phẫu thuật chuyển lưu ra da có kiểm soát với kết quả tốt và bền vững theo thời gian. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Mor Y, Kajbafzadeh AM, German K, Mouriquand PD, Duffy PG, Ransley PG (1997). The role of ureter in the creation of Mitrofanoff channels in children. J Urol 157: 635-637. 2. Nguyễn Văn Ân, Lê Văn Hiếu Nhân, Phạm Hữu Đoàn (2008). Chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế theo nguyên tắc Mitrofanoff dùng niệu quản tại bệnh viện Bình Dân. Y Học TP. Hồ Chí Minh 12 (1): 232 -235. 3. Đào Quang Oánh (2008). Bàng quang chuyển lưu ra da: kết quả trên những TH theo dỏi trên 3 năm tại BV Bình Dân. Y Học TP Hồ Chí Minh 12 (1): 251-256. 4. Đào Quang Oánh, Ngô Đại Hải (2011). Sử dụng đoạn niệu quản đứt rời để tái tạo niệu quản trong phẫu thuật nội soi tán sỏi.. Y Học TP Hồ Chí Minh 15 (3): 557-568. 5. Sinha S, Sen S, Chacko J, Karl S, Mathai J (2006). Use of the Mitrofanoff principle in urinary tract reconstruction: Experience with 122 children. J Ind Assoc Pediatr Surg 11 (4): 218-222. 6. Tapre P, Sen S, Chacko J, Karl S (2005). The use of refluxing ureter in the creation of a Mitrofanoff channel in children undergoing bladder augmentation: Is a formal reimplantation necessary? Pediatr Surg Int 22: 250-254. 7. Van Savage JG, Khoury AE, McLorie GA, Churchill BM (1996). Outcome analysis of Mitrofanoff principle applications using appendix and ureter to umbilical and lower quadrant stomal sites. J Urol 156 (5): 1794-1797. 8. Woodhouse CRJ (1993). The Mitrofanoff principle for continent urinary diversion, in “Reconstruction Urology”, edited by G.Webster, R. Kirby, L. King & B. Goldwasser, Blackwell Scientific publication, vol 2, chap 40: 538-548. Ngày nhận bài báo: 28/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2014