Đánh giá hiệu quả của phương pháp chuyển lưu nước tiểu ra da có van bằng ruột thừa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Niệu Khoa  51 Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014  ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP CHUYỂN LƯU   NƯỚC TIỂU RA DA CÓ VAN BẰNG RUỘT THỪA  Đỗ Văn Công*, Nguyễn Văn Ân**, Đào Quang Oánh**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Nhiều bệnh lý trên bàng quang đưa đến chỉ định thực hiện phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu  ra da có kiểm soát. Việc lựa chọn vật liệu tạo van và phương pháp phẫu thuật sao cho vừa đạt kết quả tối ưu về  chức năng kiểm soát nước tiểu, bền vững, lại có tính thẩm mỹ. Ruột thừa khá phù hợp. Chúng tôi sử dụng ruột  thừa trong tạo van với một vài cải biên để đạt được những yêu cầu trên.  Đố tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, mô tả hàng loạt ca. Tất cả bệnh nhân đã  được phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát bao gồm cả mở rộng bàng quang và thay thế (túi chứa)  bằng ruột tại 2 khoa Niệu A và B bệnh viện Bình Dân từ năm 2007‐2013, với thời gian theo dõi tối thiêu 3 tháng  được đưa vào nghiên cứu.  Kết quả: Có 25 bệnh nhân gồm 7 trường hợp (TH) bướu bàng quang và 18 TH bàng quang hỗn loạn thần  kinh (9 TH giảm trương lực và 9 TH tăng trương lực). Tuổi trung bình là 56.2 tuổi (19 – 87). Tỷ lệ nam/nữ =  1,5. Thời gian theo dõi: 34,6 tháng (3‐72). Bàng quang mới có dung tích trung bình: 472ml (400‐550 ml) và áp  suất ở dung tích tối đa P (Vmax) ≤ 30 cm nước. Chức năng van ruột thừa với 3 tiêu chuẩn: thời gian giữa 2 lần  thông, khả năng kiểm soát nước tiểu, mức độ dễ dàng khi thao tác là 80 – 92% tốt.  Kết luận: Ruột thừa là vật liệu sẵn sàng, hữu dụng để làm van chuyển lưu trong phẫu thuật chuyển lưu ra  da có kiểm soát với kết quả tốt và bền vững theo thời gian.  Từ khóa: ruột thừa, van chuyển lưu ra da có kiểm soát  ABSTRACT   USING APPENDIX FOR CONTINENT CUTANEOUS URINARY DIVERSION  Do Van Cong, Nguyen Van An, Đao Quang Oanh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 – 2014: 51 ‐ 57  Introduction: Many bladder pathologies  lead  to require continent cutaneous diversions. How  to create a  valve with  optimum  results  for  continency,  sustainability  and  aesthetic  appearance,  is  still  a  question.  The  appendix is quite suitable. We report the use of appendix, appling Mitrofanoff’s principle with some modifications  to create a continent valve in order to achieve the above requirements.  Objectives: To assess the effectiveness of using appendix to create continent cutaneous continent valve.  Patients  – Methods: Descriptive,  serial  clinical  cases  study. All  cases  of  continent  cutaneous urinary  diversions, including augmentation and replacement bladders (pouches) realized at Urology Departments A and  B, Binh Dan Hospital during the years 2007‐2013, with a minimum follow‐up of 3 months, were included in this  study.  Results: Totally 25 patients, including 7 bladder  tumors and 18 neurogenic bladders (9 hypotonic  and 9 hypertonic). Mean age = 56.2 years (19‐87). Ratio male/female = 1.5. Follow‐up time: 34.6 months  (3‐72). New bladder mean capacity = 472ml (400‐550 ml) and Pressure at maximum capacity (PVmax) ≤  30  cm  of  water.  Functional  evaluaton  of  the  appendix‐valve  based  on  3  criteria:  time  between  2  * Bệnh viện Quân Dân Miền Đông  ** Bệnh Viện Bình Dân  Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Văn Công  ĐT: 0914.177.798  Email: vancongbs@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 52 consecutive catheterizations, degree of continency, and capability of self catheterization, has 80‐92% of  good results.  Conclusions: Appendix is available, useful to create continent cutaneous valve with good and sustainable  results over time.  Keywords: appendix, continent cutaneous diversion  ĐẶT VẤN ĐỀ  Khi chức năng của đường  tiết niệu dưới bị  tổn  thương  trầm  trọng  thì  vấn  đề  chuyển  lưu  nước tiểu được đặt ra. Chuyển lưu nước tiểu có  kiểm  soát  đem  lại  chất  lượng  sống  và  bảo  vệ  đường  tiết  niệu  trên  tốt  hơn  chuyển  lưu  nước  tiểu  không  kiểm  soát.  Chọn  lựa  phương  thức  chuyển lưu tùy thuộc vào thể trạng bệnh nhân,  bệnh  lý nền  (nguyên nhân gây  tổn  thương cho  đường  tiết niệu dưới) cùng  tình  trạng của niệu  đạo và cơ thắt vân. Lý tưởng là bàng quang thay  thế  nối  với  niệu  đạo.  Tuy  nhiên,  trong  nhiều  trường hợp, buộc phải chọn  lựa chuyển  lưu  ra  da qua một van có kiểm soát.  Phẫu  thuật  chuyển  lưu  nước  tiểu  có  kiểm  soát  có  thể  coi  là  bước  tiến  lớn  trong  sự  phát  triển  của  ngành  niệu  khoa  do  khả  năng  giải  phóng bệnh nhân khỏi việc mang ống thông liên  tục dài ngày, giúp bệnh nhân nhanh chóng hòa  nhập với xã hội. Tuy nhiên việc lựa chọn vật liệu  tạo van và phương pháp phẫu thuật sao cho vừa  đạt kết quả tối ưu về chức năng kiểm soát nước  tiểu, bền vững và có tính thẩm mỹ cần được cân  nhắc. Ruột  thừa  là cơ quan  thuộc  ống  tiêu hóa  của cơ  thể nằm ở hố chậu phải, có đường kính  nhỏ, dài khoảng 10cm,  có hệ  thống mạch máu  riêng nên có thể di chuyển dễ dàng. Do đó ruột  thừa  khá phù  hợp  về mặt  sinh  lý  để  làm  van  chuyển lưu.   Van  chuyển  lưu  nước  tiểu  phải  đủ  kín  để  không  xì  rò  nước  tiểu  trong  thì  chứa  đựng  nhưng không quá hẹp  để bệnh nhân có  thể  tự  thông  dễ  dàng. Ngoài  ra miệng  van  còn  phải  đảm bảo tính thẩm mỹ.  Ruột thừa là vật liệu khá lý tưởng để có thể  đạt được các yêu cầu trên.   ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu lâm sàng, mô tả hàng loạt ca.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh nhân đã được phẫu  thuật chuyển  lưu  nước  tiểu  ra  da  có  kiểm  soát  bao  gồm  cả mở  rộng  bàng  quang  và  thay  thế  (túi  chứa)  bằng  ruột tại 2 khoa Niệu A và B bệnh viện Bình Dân  từ năm 2007‐2013 với các yêu cầu sau:  ‐ Chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát sử  dụng ruột thừa làm van kiểm soát nước tiểu.  ‐ Thời gian theo dõi sau phẫu thuật ít nhất là  3 tháng.  ‐  Bệnh  nhân  hợp  tác  tốt  trong  quá  trình  nghiên cứu.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh  nhân  không  đồng  ý  phương  pháp  phẫu thuật hoặc không hợp tác trong quá trình  nghiên cứu.  Bệnh nhân không có ruột thừa (đã cắt) hoặc  không sử dụng được để làm van chuyển lưu do  bất thường về vị trí: dưới gan, sau manh tràng...  hay không đủ dài: ruột thừa hoặc mạc treo ruột  thừa quá ngắn.  Kỹ  thuật  tạo van chuyển  lưu nước  tiểu  ra  da có kiểm soát bằng ruột thừa  Tiến  hành  cắt  ruột  thừa  có  bảo  tồn  cuống  mạch mạc treo ruột thừa (sau khi bàng quang đã  được  tạo hình gần xong,  còn một  đường khâu  cuối để đóng lại).  Cắt bỏ phần đầu ruột thừa, bơm rửa sạch và  đặt  1  ống  thông  10‐12Fr  vào  trong  lòng  ruột  thừa.   Ngoại phúc mạc hoá ruột thừa.   Nối  tận‐bên  đầu  ruột  thừa vào  thành bàng  quang.  Vị  trí  nối  là  ở  phần  ruột,  nơi  sát  gần  thành bụng.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Niệu Khoa  53 Tạo đường hầm chéo qua thành bụng xuyên  cân cơ thẳng bụng ra da.   Đưa gốc ruột thừa ra da, khâu cố định ruột  thừa vào thành bụng. Khâu cố định miệng van  chuyển lưu trên bề mặt da.  Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị  Các bệnh nhân khi xuất viện sẽ được hẹn tái  khám  sau 1  tháng, 3  tháng, 6  tháng, 1 năm  để  theo  dõi:  khả  năng  kiểm  soát  nước  tiểu,  khả  năng tự thông tiểu sạch cách quãng qua van và  biến chứng của miệng van chuyển lưu nếu có.  Trong nghiên cứu này, lấy mốc kết quả thời  gian theo dõi sau phẫu thuật ít nhất là 3 tháng.  Tiêu  chuẩn  đánh  giá:  Áp  dụng  theo  cách  đánh  giá  của  các  tác  giả  Đào  Quang  Oánh,  Nguyễn Văn Ân(3,1,10).  Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá chức năng van chuyển lưu ruột thừa Kiểm soát được trong thì chứa đựng và Tự  thông trong thì lấy nước tiểu.  Chức năng Tiêu chuẩn Tốt Trung bình Xấu Kiểm soát Thời gian giữa 2 lần thông tiểu liên tiếp >3 giờ 2-3 giờ <2 giờ Khả năng kiểm soát Hoàn toàn ban ngày, thỉnh thoảng không được vào ban đêm Ban ngày có lúc không kiểm soát được, ban đêm không được Không kiểm soát được cả ngày lẫn đêm Thao tác khi tự thông Dễ dàng Khó nhưng vẫn tự thông được Cần sự hỗ trợ từ người khác KẾT QUẢ  Số liệu chung   Trong  thời gian  từ  tháng  7/2007  đến  tháng  4/2013 có 25 bệnh nhân bướu bàng quang (7 TH)  và bàng quang hỗn loạn thần kinh (18 TH) được  phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm  soát sử dụng van ruột thừa.  Tuổi trung bình là 56.2 tuổi (19 – 87). Nam:  15 TH (60%), Nữ: 10 TH (40%). Tỷ lệ nam/nữ =  1,5.  Chỉ định mổ  Bảng 3: Chỉ định mổ.  Chẩn đoán Số bệnh nhân Nguy cơ ung thư Bí tiểu mạn Tiểu không kiểm soát Thận ứ nước Suy thận Bướu BQ 7 7 BQTK giảm trương lực 9 9 3 9 4 BQTK tăng trương lực 9 1 5 9 9 Thời gian theo dõi sau mổ  Ngắn nhất: 3 tháng.  Dài nhất: 72 tháng.  Trung bình: 34,6 ± 23,5 tháng.  Dung tích bàng quang mới sau phẫu thuật:  Dung tích trung bình: 472ml ± 61,3 ml (400‐ 550 ml).  Áp suất ở dung tích tối đa P (Vmax) ≤ 30 cm  nước.  Chúng  tôi  thường  yêu  cầu  bệnh  nhân  tự  đặt  thông  qua  van  lấy  nước  tiểu  4‐6  lần mỗi  ngày và 1‐2  lần vào ban đêm nhằm  tránh các  biến chứng khi nước  tiểu quá nhiều  trong  túi  và  thời gian  tiếp  xúc  của nước  tiểu với niêm  mạc ruột quá lâu.  Tai biến – biến chứng trong và sau phẫu thuật:  Trong  khi  phẫu  thuật,  không  ghi  nhận  tai  biến xảy ra. Có 2 TH  (8%) nhiễm  trùng vết mổ  trong thời gian hậu phẫu làm thời gian nằm viện  kéo dài. Có 2 TH  (8%) nhiễm  trùng đường  tiết  niệu  trên  sau  rút  thông  bàng  quang  và  thông  qua  van,  cả  2  đều  cải  thiện  nhanh  với  đặt  lại  thông, bơm rửa sạch bàng quang với nước muối  0,9% pha Bétadine  và  kháng  sinh.  Đa  số  bệnh  nhân đáp ứng tốt với điều trị.  Chức năng van:  Thời gian giữa 2 lần thông  20 TH  (80%) bàng quang mới  có khả năng  chứa đựng > 3giờ, thời gian tự thông giữa 2 lần  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 54 thông > 3giờ, xếp  loại  tốt. 5 TH  (20%) xếp  loại  trung  bình.  Không  có  trường  hợp  nào  phỉa  thông dưới 2 giờ/lần.  Bảng 5: Phân loại dựa vào thời gian giữa 2 lần  thông.  Thời gian giữa 2 lần thông Số bệnh nhân Tỷ lệ Phân loại >3 giờ 20 80% Tốt 2-3 giờ 5 20% Trung bình < 2 giờ 0 0% Kém Khả năng kiểm soát  21 TH  (82%) được xếp  loại  tốt,  trong đó 12  TH (48%) kiểm soát được cả ngày lẫn đêm và 9  TH (36%) thỉnh thoảng nước tiểu són qua van vì  ngủ quên. Có 4 TH  (16%)  thường són qua van  ban đêm, tất cả đều vì ngủ quên, thời gian giữa 2  lần  thông còn  tương đối ngắn  (2‐3 giờ) và  thời  gian theo dõi sau mổ mới hơn 3 tháng.  Bảng 6: Phân loại dựa vào khả năng kiểm soát nước  tiểu.  Kiểm soát ngày và đêm Số bệnh nhân Tỷ lệ Phân loại Hoàn toàn cả ngày và đêm 12 48% Tốt Hoàn toàn ban ngày, thỉnh thoảng không được ban đêm 9 36% Kiểm soát được ban ngày, không kiểm soát được ban đêm 4 16% Trung bình Không kiểm soát được cả ngày lẫn đêm 0 0% Kém Thao tác khi đặt thông  Hấu hết bệnh nhân (92%) đều  tự đặt  thông  dễ dàng, 1 trường hợp bị chấn thương cột sống  cổ, liệt cả 4 chi nên cần người khác giúp đỡ.  Bảng 7: Phân loại dựa vào độ khó khi tự thông.  Thao tác khi đặt thông Dễ dàng Khó khăn Cần người trợ giúp Số trường hợp 24 0 1 Tỷ lệ 92% 0 4% Tính thẩm mỹ của van:  Van  nhỏ,  có  thể  che  dấu  dưới  quần  lót  thông  thường. Miệng van ngay hố chậu phải,  rất thuận  lợi đối với người  thuận  tay phải. So  sánh với những van để hồi  tràng còn nguyên  ống thì tính thẩm mỹ rõ ràng hơn hẳn.  BÀN LUẬN  Lý do chọn ruột thừa làm vật liệu tạo van  Từ  năm  1980,  khi Mitrofanoff  công  bố  kỹ  thuật  tạo  van  kiểm  soát  nước  tiểu  bằng  ruột  thừa  thì phương pháp này nhanh  chóng  được  phổ biên. Kỹ  thuật này  chứng minh  được  tính  ưu việt so với các  loại van kiểm soát khác nhờ  tính  hiệu  quả  và  sự  đơn  giản  trong  kỹ  thuật  (1,5,7,8,11,13). Hiện nay, ruột thừa vẫn là vật liệu được  lựa chọn đầu  tiên của các bác  sĩ niệu khoa khi  cần làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm  soát. Nhiều tác giả, dù trong mổ mở (4,5,7) hay nội  soi, thậm chí có hỗ trợ của robot(6,12) vẫn cho rằng  dùng ruột thừa trong tạo van nên được ưu tiên  chọn lựa.  Ruột thừa có những đặc điểm sau:  ‐ Ruột thừa sẵn có hình dạng và kích thước  phù  hợp  để  tạo  van,  (dài  6‐10cm,  lòng  nhỏ,  vừa  đủ một  thông  cỡ 10‐12 Fr) nên  có  thể  sử  dụng ngay mà không  cần  sửa  chữa do  đó  sẽ  rút ngắn thời gian phẫu thuật và giảm các biến  chứng sau mổ.  ‐ Ruột  thừa  thường nằm  ở vị  trí  thích hợp,  vùng hố chậu phải, miệng van đưa ra da cũng  nằm ở hố chậu, nếu bệnh nhân  thuận  tay phải  thì rất thích hợp.  ‐ Mạc  treo  ruột  thừa dễ phẫu  tích  và  cấp  máu tốt.  ‐ Không  ảnh hưởng  tới  sự vận  chuyển  của  đường tiêu hoá khi không sử dụng ống tiêu hoá  để tạo hình bàng quang.  ‐  Ruột  thừa  không  có  chức  năng  thật  sự  quan trọng, không thể thay thế trong cơ thể nên  việc  sử  dụng  ruột  thừa  làm  van  cũng  ít  ảnh  hưởng tới toàn bộ cơ thể.  Tuy nhiên để có thể sử dụng được ruột thừa,  vẫn đòi hỏi một số điều kiện như:  ‐ Phải đủ dài, tối thiểu trên 6 cm.  ‐ Có mạch máu nuôi tốt và mạc treo đủ dài.  ‐ Không ở vị trí bất thường.  Cải biên kỹ thuật tao van ruột thừa  Vẫn theo nguyên lý của Mitrofanoff, đó là sử  dụng ống có đường kính nhỏ và tạo một lực ép  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Niệu Khoa  55 từ ngoài lên thành ống để khép ống và kiểm soát  nước tiểu, chúng tôi có các cải biên sau:  ‐ Không tạo đường hầm dưới niêm mạc khi  cắm ruột thừa vào BQ mà cắm trực tiếp tận‐bên  ruột thừa vào bàng quang.  ‐ Tạo đường hầm chéo xuyên cân cơ  thẳng  bụng là lớp cơ dày nhất của thành bụng trước. Ở  đây, chúng tôi đã lợi dụng cơ thẳng bụng như 1  cơ thắt vân (giống như cơ thắt vân niệu đạo) để  khép  lại  ống  vì  bản  thân  cơ  thẳng  bụng  là  cơ  vân, có thể vận động chủ động được.   Việc  tạo  đường  hầm  dưới  niêm  hay  dưới  thanh mạc trên thành ruột non khá khó. Ngược  lại việc tạo đường chéo xuyên cân cơ thẳng đơn  giản dễ thực hiện hơn.  Một vấn đề nữa, có vai trò quan trọng là tính  an  toàn  của van kiểm  soát. Có  thật  sự  rất  cần  thiết  tạo một van  chuyển  lưu  thật  kín  và  chịu  được áp lực cao hay không?  Vấn đề chính là tạo một bàng quang mới với  áp lực thấp trong thì chứa đựng(2,7).  Để bảo vệ  đường  tiết niệu  trên,  tránh biến  chứng ngược dòng bàng quang‐niệu quản thì áp  lực trong lòng bàng quang phải ≤ 30‐40cm nước.  Nguyên  tắc”mở ống ruột”  trong  tạo hình cũng  là nhằm mục đích đáp ứng yêu cầu này, vì vậy,  cũng còn được gọi là tạo hình bàng quang kiểu  ’’áp  lực  thấp”. Áp  lực  trong  bàng  quang mới,  nếu đạt yêu cầu, thì hầu như luôn < 40 cm nước.  Để tránh rò rỉ nước tiểu qua van thì van cũng chỉ  cần kín với áp lực > 40cm nước là đủ.  Một điều cần chú ý nữa là nếu vì một lý do  nào  đó  áp  lực  tròng  bàng  quang mới  >40  cm  nước thì van chuyển lưu kín vừa đủ sẽ an toàn  hơn. Rò  rỉ nước  tiểu  sẽ  làm giảm áp  lực  trong  bàng  quang  mới,  bớt  áp  lực  trào  ngược  lên  đường  tiết  niệu  trên,  đồng  thời  báo  động  cho  bệnh nhân là đã đến lúc tự thông.   Khi tạo hình bàng quang, cả đối với mở rộng  lẫn  thay  thế,  thì  cảm  giác mắc  tiểu  của  bệnh  nhân  thường  giảm  sút  hoặc  mất.  Ban  ngày,  người bệnh có thể cảm thấy tức nặng vùng hạ vị,  hẹn giờ đặt thông tiểu 3‐5giờ/lần nhưng vào ban  đêm,  ở  người  bình  thường,  việc  bài  tiết  nước  tiểu  thường  giảm  do  tác  dụng  của  Hormon  chống  bài  niệu ADH  nhưng  ở  người  tạo  hình  bàng quang  (đặc biệt bàng quang  thay  thế)  thì  lượng nước tiểu ban đêm vẫn không ít hơn ban  ngày trong khi giấc ngủ thường kéo dài khoảng  6‐7h liên tục. Bàng quang có thể bị căng chướng  quá mức khi bệnh nhân  chưa  có  thói quen  trở  dậy  đặt  thông.  Điều  đó  có  thể gây nguy hiểm  khi van kiểm soát quá kín.  Kỹ thuật tạo van chuyển lưu, tương tự như  kỹ thuật cắm lại niệu quản vào ruột, nếu cố gắng  chống ’’trào ngược” có thể tăng tỷ lệ bị hẹp. Khi  ấy, lợi bất cập hại.  Quan  điểm  của  chúng  tôi  là  tạo  van  kiểm  soát  đủ  kín  để  giữ  được  áp  lực  khoảng  40cm  nước là đủ và an toàn. Việc này:  ‐ Nhằm đảm bảo khả năng kiểm soát nước  tiểu trong pha chứa đựng của bàng quang. Theo  thời gian, bàng quang mới  sẽ giảm  các  cơn  co  thắt, dung tích tăng dần, đồng thời áp lực giảm  dần. Điều này  có nghĩa  là khả năng kiểm  soát  của van sẽ tăng dần theo thời gian.  ‐ Nhằm  tránh được các biến chứng do  trào  ngược lên niệu quản, bảo vệ thận.  Có nên khâu kín cổ bàng quang?  Trong nghiên cứu này, chúng tôi không chủ  trương  đóng kín  cổ bàng quang  (ngoại  trừ  các  TH cắt bỏ BQ do ung  thư hoặc đã khâu cổ BQ  trước đó) vì 2 lý do:  Mục đích chính để khâu bít cổ bàng quang là  để  tránh  tiểu  không  kiểm  soát  sau mổ.  Trong  nghiên  cứu này,  có 8 bệnh nhân bị  tiểu không  kiểm  soát  trước mổ  (3/9 TH bàng quang giảm  trương  lực và 5/9 TH bàng quang  tăng  trương  lực). Tất cả đều được phẫu thuật làm rộng bàng  quang để tăng dung tích và giảm áp lực. Chúng  tôi cho rằng làm sao cho thể tích chức năng bàng  quang mới (V≈500ml, Pvesmax ≤ 30‐40 cm nước)  đủ để chứa nước tiểu trong khoảng 3‐5 giờ là đạt  yêu  cầu. Khi  đó,  đường niệu  đạo  là van xả an  toàn:  là  lối  thoát duy nhất còn  lại  trong  trường  hợp  van  gặp  trục  trặc  không  sử  dụng  được,  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 56 tránh được các biến chứng do tăng áp lực trong  lòng  bàng  quang mới,  đồng  thời  cũng  để  báo  đông cho bệnh nhân đã đến lúc cần thông tiểu.   Đường niệu  đạo  đặc  biệt  cần  thiết  sau  khi  bệnh nhân xuất viện. Lúc ấy, bệnh nhân phải tự  chăm sóc và đặt thông ở nhà, xa các  trung  tâm  niệu khoa. Nếu không đặt được thông qua van  chuyển  lưu  thì  việc  tháo  lưu  nước  tiểu  qua  đường niệu đạo  là biện pháp hữu hiệu cho  tới  khi quay  lại với các chuyên gia để sửa chữa  lại  van kiểm soát.  Hiệu quả của van trong nghiên cứu này  Sau thời gian theo dõi trung bình 34,6 tháng  ± 23 trên 25 trường hợp chuyển lưu nước tiểu ra  da  có kiểm  soát bằng van  ruột  thừa  chúng  tôi  thu được kết quả như sau:  Nếu dựa vào  tiêu chuẩn  thời gian giữa 2 lần  thông: 20 TH (80%) tốt, 5 TH (20%) trung bình.   Nếu dựa vào  tiêu  chuẩn  khả năng kiểm soát:  21 TH (82%) tốt, 4 TH (16%) trung bình.  Nếu dựa vào tiêu chuẩn thao tác khi đặt thông:  Hầu  hết  bệnh  nhân  (24TH  =  92%)  đều  tự  đặt  thông dễ dàng, 1 trường hợp bị chấn thương cột  sống cổ, liệt cả 4 chi nên cần người khác giúp đỡ,  không phải do van có vấn đề.  Nhiều tác giả  trên  thế giới đã sử dụng ruột  thừa  làm van  chuyển  lưu. Hầu như  tất  cả đều  chỉ dựa vào tiêu chí mức độ dễ dàng thao tác khi  tự đặt thông để đánh giá. Đây là tiêu chuẩn đơn  giản, riêng biệt,  tự bản chất của van  ruột  thừa.  Báo cáo của Woodhouse(13) với thời gian theo dõi  khá ngắn, chỉ trong 3 tháng, đã cho kết quả tốt là  91%. Còn với Fishwick(5), để chứng  tỏ van  ruột  thừa bền vững theo thời gian, với thời gian theo  dõi  trên  10  năm,  đã  cho  kết  quả  là  100%  tốt.  Wille(12) với phẫu  thuật nội  soi  có  robot hỗ  trợ,  cho kết quả  tốt  là 97%. Castellan(1), với 74 bệnh  nhân, có 93% tốt và 5 TH (7%) còn lại có vấn đề  về van, chủ yếu là hẹp.  Chúng  tôi dựa vào 3  tiêu chí khác nhau để  đánh  giá  hiệu  quả  của  van. Nếu  chỉ  dựa  vào  mức độ dễ dàng thao tác khi tự đặt thông thì kết  quả tốt là 92%, tương đương với các tác giả khác,  và không khác nhiều với kết quả của một người  trong nhóm nghiên cứu này với 16 TH  đã báo  cáo năm 2008(10). Nếu đưa  thêm 2  tiêu chí nữa:  thời gian giữa 2 lần thông và khả năng kiểm soát  nước  tiểu,  nói  lên  mối  tương  quan  giữa  van  chuyển  lưu và bàng quang mới  để  có  cái nhìn  toàn  thể về chức năng van  thì kết quả  tốt cũng  được ≥ 80%. Kết quả này chắc chắn sẽ cải thiện  theo thới gian khi bàng quang mới giãn nở dần  và bệnh nhân tập quen với thao tác tự đặt thông.  KẾT LUẬN  Ruột thừa là vật liệu sẵn sàng, hữu dụng để  làm  van  chuyển  lưu  trong  phẫu  thuật  chuyển  lưu  ra da  có kiểm  soát với kết  quả  tốt  và  bền  vững theo thời gian.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Castellan MA, Gosalbez R, Labbie A, Ibrahim E, Disandro M  (2005),  ”Outcomes  of  continent  catheterizable  stomas  for  urinary and fecal incontinence: a comparison among different  tissue options”, BJU Int 95: 1053‐1057.  2. Dahl MD, McDougal WS (2012), Use of intestinal segments in  urinary diversion, Campbell – Walsh Urology, 10th Ed., Elsevier  – Saunders, Philadelphia – USA, Chapter 85: 2411‐2459.  3. Đào Quang Oánh, (2008),”Bàng quang chuyển lưu ra da: kết  quả trên những trường hợp theo dõi trên 3 năm tại BV Bình  Dân”, Y Học TP Hồ Chí Minh 12 (1): 251‐256.  4. Fichtner  J,  Fisch  M,  Hohenfellner  R  (1996),  ‘‘Appendiceal  continence  mechanisms  in  continent  urinary  diversion”,  World J Urol 14: 105‐107.  5. Fishwick  JE,  Gouggh  DCS,  OʹFlynn  KJ,  (2000),”The  Mitrofanoff procedure: does it last?”, BJU Int 85: 496‐497.  6. Gundeti  MS,  Acharya  SS,  Zagaja  GP,  Shalhav  AL  (2010),  ‘‘Pediatric  robotic‐assisted  laparoscopic  augmentation  ileocystoplasty  and  Mitrofanoff  appendicovesicostomy  (RALIMA):  feasibility  of  and  initial  experience  with  the  University of Chicago technique”, BJU Int 107: 962‐969.  7. McAndrew HF, Malone PSJ (2002),”Continent catheterizable  conduits: which stoma, which conduit and which reservoir?”,  BJU Int 89: 86‐89.   8. McKiernan  JM, DeCastro GJ, Benson MC  (2012),”Continent  cutaneous  diversion”,Campbell  –  Walsh  Urology,  10th  Ed.,  Elsevier – Saunders, Philadelphia – USA, Chapter 86: 2460‐ 2478.  9. Nguyễn  Văn  Ân,  Đào  Quang  Oánh,  Vũ  Văn  Ty,  Vũ  Lê  Chuyên, Nguyễn Tuấn Vinh, Bùi Văn Kiệt, Phan Trường Bảo,  Dương Quang  Triết,  (2001),”Phối  hợp phương pháp  thông  tiểu  sạch  cách  quãng  với phẫu  thuật  tạo  hình  bàng  quang  bằng ruột”, Y Học TP Hồ Chí Minh 5 (1): 25‐28.  10. Nguyễn Văn Ân, Hà Văn Bàng, Lê Văn Hiếu Nhân, Phạm  Hữu Đoàn, (2008), ”Áp dụng phương pháp Mitrofanoff (cải  biên) bằng ruột thừa để chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế tại  BV Bình Dân”, Y Học TP HCM 12 (1): 1‐6.  11. Sahadevan  K,  Pickard  RS, Neal DE, Hasan  TS,  (2007),  ”Is  continent diversion using  the Mitrofanoff principle  a viable  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Niệu Khoa  57 long‐term option for adults requiring bladder replacement?”  BJU Int 102: 236‐240.  12. Wille MA,  Jayram G, Gundeti MS,  (2011),  ”Feasibility  and  early  outcomes  of  roboticassisted  laparoscopic  Mitrofanoff  appendicovesicostomy  in  patients  with  prune  belly  syndrome”, BJU Int 109: 125‐129.  13. Woodhouse  CRJ,  McNeil  AE  (1994),  ”The  Mitrofanoff  principle: expanding upon a versatile technique”, BJU 74: 447‐ 453.  Ngày nhận bài báo: 15/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2013  Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014