Đái tháo đường và nuôi dưỡng tĩnh mạch

Đái tháo đường và nuôi dưỡng tĩnh mạch Các mục tiêu • Các chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch (PN- parenteral nutrition) • Theo dõi quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch, đặc biệt trên các bệnh nhân ĐTĐ • Phát hiện các hậu quả tăng glucose máu trong quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch • Lập kế hoạch điều trị tăng glucose máu trên các bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn • Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (TPN-total parenteral nutrition) là quá trình đưa các chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch trên các bệnh nhân không thể ăn đường miệng vì các lý do như tắc ruột, viêm tụy, bệnh Crohn. • Các bệnh nhân bị tăng glucose máu trong quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch có thể phải điều trị tăng glucose máu tương tự như các bệnh nhân nuôi ăn đường miệng. Nếu bệnh nhân cần điều trị insulin, cân nhắc tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch insulin. Lien L, et al (ed). Glycemic Control in the Hospitalized Patient, First Edition. New York: Springer, 2010. Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn • Nói chung, nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn thường dùng 100-200 g dextrose/túi, đi kèm 5-20 đơn vị insulin regular trên các bệnh nhân ĐTĐ. Không khuyến cáo sử dụng nhiều hơn 100 đơn vị insulin cho mỗi túi. • Theo dõi glucose máu nên được tiến hành ít nhất 6 giờ/lần trên tất cả các bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn. • Nếu một bệnh nhân không bị ĐTĐ, không tăng glucose máu trong vòng 72 giờ đầu sau nuôi dưỡng tĩnh mạch, có thể không cần theo dõi glucose những ngày kế tiếp. Lien L, et al (ed). Glycemic Control in the Hospitalized Patient, First Edition. New York: Springer, 2010. ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. JPEN 2002;26(S1):8SA. Phác đồ điều trị trên các bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch Đánh giá dinh dưỡng Chức năng dạ dày-ruột Lập kế hoạch hỗ trợ dinh dưỡng đặc biệt Tốt: Ăn đường miệng Không tốt: nuôi dưỡng tĩnh mạch Chức năng dạ dày ruột Dinh dưỡng tốt Chế độ ăn định sẵn Đầy đủ Không đầy đủ Đầy đủ Một phần Hoàn toàn Chức năng dạ dày – ruột hồi phục Có Không Ngắn hạn: sonde dạ dày, tá tràng, hỗng tràng Dài hạn: mở thông dạ dày/hỗng tràng Nuôi dưỡng tĩnh mạch Ăn đường miệng 3 ngày theo hướng dẫn ESPEN 7 ngày theo hướng dẫn ESPEN Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (TPN) và Nuôi dưỡng tĩnh mạch một phần (PPN) • TPN đáp ứng 100% nhu cầu người bệnh • Cần sử dụng tĩnh mạch trung tâm (không thể dùng tĩnh mạch ngoại vi) • PPN (partial parenteral nutrition) không thể đáp ứng 100% nhu cầu người bệnh • Dùng tĩnh mạch ngoại vi • ALTT tối đa 900 mOsm/L • Các nghiên cứu không ủng hộ PPN so với TPN • Thời gian tối đa không quá 2 tuần • Phải dùng thể tích lớn để truyền TM tối đa các chất dinh dưỡng Mirtallo JM. Introduction to parenteral nutrition. In: Gottschlich MM, ed. The Science and Practice of Nutrition Support: A Case-Based Core Curriculum. Dubuque, IA: Kendall/Hunt Publishing Co.; 2001. Các vị trí để tiếp cận tĩnh mạch chủ trên Các vị trí để tiếp cận tĩnh mạch chủ trên Chăm sóc Biến chứng Nhiễm khuẩn Tĩnh mạch dưới đòn dễ Cao Thấp Tĩnh mạch cổ trong Khó Thấp Cao Tĩnh mạch đùi Khó Thấp Cao nhất Tĩnh mạch đầu dễ Thấp Cao ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. JPEN 2002;26(S1):36SA. Chống chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch • Chức năng dạ dày - ruột còn tốt và bệnh nhân có thể ăn đường miệng • Không thể thiết lập đường truyền tĩnh mạch • Các bệnh nhân tiên luợng không thể truyền tích cực theo đường tĩnh mạch một cách an toàn • Các bệnh nhân nhu cầu nuôi dưỡng tĩnh mạch ngắn <5 ngày ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. JPEN 2002;26(suppl)(1):1SA-138SA. Chống chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch • Khi nguy cơ nuôi dưỡng tĩnh mạch vượt quá lợi ích mang lại, như tăng glucose máu nặng (>300mg/dl), tăng ure máu, bệnh lý não, tăng ALTT (>350 mOsm/kg) và rối loạn dịch - điện giải nặng. Mirtallo JM. Introduction to parenteral nutrition. In: Gottschlich MM, ed. The Science and Practice of Nutrition Support: A Case-Based Core Curriculum. Dubuque, IA: Kendall/Hunt Publishing Co.; 2001. Các thành phần nuôi dưỡng tĩnh mạch • Carbohydrate, amino acid, chất béo, điện giải, nước, vitamin, các yếu tố vi luợng • Dung dịch chuẩn • Dextrose, amino acid • Điện giải (Na, K, Cl, Mg, Ca, P) • Vitamin (A, B1, B2, Niacin, B6, pantothenic acid, C, D, E, kẽm, đồng, Mn, Cr) • Nhũ dịch lipid Các mục tiêu • Các chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch (PN) • Theo dõi quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch, đặc biệt trên các bệnh nhân ĐTĐ • Phát hiện các hậu quả tăng glucose máu trong quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch • Lập kế hoạch điều trị tăng glucose máu trên các bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch Các biến chứng cơ học • Liên quan tới đặt đường truyền tĩnh mạch: • tràn khí màng phổi, tổn thương đám rối cánh tay, tổn thương động mạch cảnh hoặc dưới đòn, tràn khí trung thất, tổn thương ống ngực và tràn dưỡng chấp, vết thương tim, lệch vị trí khỏi tĩnh mạch • Thuyên tắc khí • Huyết khối do mảnh vỡ catheter ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. JPEN 2002;26(S1):36SA. Các biến chứng chuyển hoá • Quá tải dịch/mất dịch do lợi niệu thẩm thấu • Tăng triglyceride máu • Hạ calci máu • Hạ magne máu • Hạ phospho máu ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. JPEN 2002;26(suppl)(1):1SA-138SA. Mirtallo JM. Introduction to parenteral nutrition. In: Gottschlich MM, ed. The Science and Practice of Nutrition Support: A Case-Based Core Curriculum. Dubuque, IA: Kendall/Hunt Publishing Co.; 2001. Các biến chứng chuyển hoá • Tăng glucose máu/Hạ glucose máu phản ứng do ngừng đột ngột nuôi dưỡng tĩnh mạch • Tăng amoniac máu • Nhiễm toan chuyển hoá tăng Clo (Cl-) máu • Tăng áp lực thẩm thấu máu ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. JPEN 2002;26(suppl)(1):1SA-138SA. Các mục tiêu • Các chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch (PN) • Theo dõi quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch, đặc biệt trên các bệnh nhân ĐTĐ • Phát hiện các hậu quả tăng glucose máu trong quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch • Lập kế hoạch điều trị tăng glucose máu trên các bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch Nuôi dưỡng tĩnh mạch • Tăng glucose máu đưa đến nhiều hậu quả • Làm tăng tỷ lệ tử vong • Cứ mỗi mức tăng glucose máu trung bình 10mg/dl làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, biến chứng tim mạch, suy thận và suy hô hấp. Lin LY, et al. Am J Med Sci 2007;333(5):261. Nuôi dưỡng tĩnh mạch • Calo từ lipid • Cần thận trọng khi thay thế calo từ dextrose bằng lipid • Giảm thiểu thời gian nuôi dưỡng • Nên bắt đầu nuôi ăn qua sonde sớm nhất khi có thể • Bệnh nhân ngoại khoa vs. nội khoa ICU • Từ từ chuyển nuôi ăn qua sonde: • Giảm dần dextrose và lipid truyền tĩnh mạch trong khi tăng dần lượng ăn qua sonde Peterson S. Balancing nutrition and elevated blood glucose. Paper presented at: RUSH University Medical Center; February 3, 2009; Chicago, IL. Ảnh hưởng của nuôi ăn qua sonde và nuôi dưỡng tĩnh mạch lên kiểm soát glucose máu Influence of enteral vs parenteral nutrition on glucose control Petrov Clin Nutr 2007;26:514 Random-effect model of relative risk of insulin requirement associated with enteral nutrition compared with parenteral nutrition. Random-effect model of relative risk of hyperglycemia associated with enteral nutrition compared with parenteral nutrition. Petrov MS, Zagainov VE. Clin Nutr 2007;26(5):520. Nguy cơ tương đối gây gia tăng glucose máu khi nuôi ăn qua sonde so với nuôi dưỡng tĩnh mạch Ảnh hưởng của nuôi ăn qua sonde và nuôi dưỡng tĩnh mạch lên kiểm soát glucose máu Nguy cơ tương đối gây gia tăng glucose máu khi nuôi ăn qua sonde so với nuôi dưỡng tĩnh mạch Influence of enteral vs parenteral nutrition on glucose control Petrov Clin Nutr 2007;26:514 Random-effect model of relative risk of insulin requirement associated with enteral nutrition compared with parenteral nutrition. Random-effect model of relative risk of hyperglycemia associated with enteral nutrition compared with parenteral nutrition. Petrov MS, Zagainov VE. Clin Nutr 2007;26(5):519. Ảnh hưởng của nuôi ăn qua sonde và nuôi dưỡng tĩnh mạch lên kiểm soát glucose máu Presier J. Stress and nutrition-induced hyperglycaemia. Paper presented at: 32nd ESPEN Congress; Sept 8th 2010; Nice, France. “Nói về vấn đề tiết insulin, lượng calo từ carbonhydrate ăn qua sonde tác động khác hoàn toàn so với cùng lượng carbonhydrate truyền tĩnh mạch, do kích thích bài tiết incretin từ ruột .” Tác dụng của incretin THE « INCRETIN » EFFECT Presier J. Stress and nutrition-induced hyperglycaemia. Paper presented at: 32nd ESPEN Congress; Sept 8th 2010; Nice, France. Tác dụng của incretin lên bài tiết insulin Nauck et al. Diabetologia. 1986 Incretin effect on insulin secretion Oral glucose load Intravenous glucose infusion Time (min) In s u lin ( m U /l ) 80 60 40 20 0 18060 1200 Time (min) In s u lin ( m U /l ) 80 60 40 20 0 18060 1200 Control subjects (n=8) People with Type 2 diabetes (n=14) www.worlwidediabetes.com Nauck et al. Diabetologia. 1986 Incretin effect on insulin secretion Oral glucose load Intravenous glucose infusion Time (min) In s u lin ( m U /l ) 80 60 40 20 0 18060 1200 Time (min) In s u lin ( m U /l ) 80 60 40 20 0 18060 1200 Control subjects (n=8) People with Type 2 diabetes (n=14) www.worlwidediabetes.com Presier J. Stress and nutriti n-induced hyperglycaemia. Paper presented at: 32nd ESPEN Congress; Sept 8th 2010; Nice, France. Xem xét dinh dưỡng thừa và thiếu khi nuôi dưỡng tĩnh mạch • Nuôi dưỡng tĩnh mạch: mục tiêu calo dự trữ • Cung cấp >25-30 kcals/kg có thể làm tăng glucose máu • Nuôi ăn qua sonde: theo dõi thể tích đưa vào • Chỉ 60-75% lượng calories được đưa vào • Không nên chủ động điều trị giảm calo đưa vào Boitano M. Nutr Clin Pract 2006;21(6):617. Peterson S. Balancing nutrition and elevated blood glucose. Paper presented at: RUSH University Medical Center; February 3, 2009; Chicago, IL. Tăng glucose máu trong quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch Yếu tố độc lập đưa đến tiên lượng xấu và tăng tỷ lệ tử vong trên bn nội trú . Pasquel FJ, et al. Diabetes Care 2010;33(4):739-741. Nuôi dưỡng tĩnh mạch và tăng glucose máu: các hậu quả • Tăng glucose máu ảnh hưởng xấu tới các bệnh nhân: • Nhồi máu cơ tim • Đột quỵ • Phẫu thuật tim mạch lồng ngực • Nằm hồi sức tích cực • Các bệnh nhân nội trú nói chung Capes S, et al. Stroke 2001;32:2426-2432. Lantham R, et al. Infection Control and Hospital Epidemiology 2001;22(10):607-612. Moghissi ES, et al. Diabetes Care 2009;32(6):1119-31. Các mục tiêu • Các chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch (PN) • Theo dõi quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch, đặc biệt trên các bệnh nhân ĐTĐ • Phát hiện các hậu quả tăng glucose máu trong quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch • Lập kế hoạch điều trị tăng glucose máu trên các bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch Đồng thuận của ACCE và ADA về kiểm soát glucose máu trên các bệnh nhân nội trú Đơn vị hồi sức tích cực •Ưu tiên sử dụng insulin truyền tĩnh mạch • Khởi trị nên bắt đầu sớm, Không để glucose tăng quá 180mg/dl • Duy trì glucose máu 140-180 mg/dL (lợi ích có thể hơn nữa với mức glucose thấp hơn) • Các mục tiêu thấp hơn (chưa có bằng chứng) có thể có lợi trên một số nhóm bệnh nhân mà trước đó đã đạt mục tiêu glucose máu •Không khuyến cáo mức thấp <110mg/dl Moghissi ES, et al. Diabetes Care 2009;32(6):1119-31. Đồng thuận của AACE và ADA về kiểm soát glucose máu trên các bệnh nhân nội trú Các đơn vị không phải hồi sức tích cực •Hầu hết các bệnh nhân: • Glucose trước ăn<140 mg/dL •Glucose sau ăn bất kỳ<180 mg/dL •Các mục tiêu thấp hơn có thể đặt ra trên các bệnh nhân ổn định •Các mục tiêu không quá thấp nhất là ở các bệnh nhân có nhiều bệnh lý phối hợp nặng •Sử dụng insulin tiêm dưới da theo phác đồ có insulin nền, insulin điều chỉnh theo dinh dưỡng, tránh kéo dài việc sử dụng đơn độc insulin tiêm dưới da ngắt quãng. Moghissi ES, et al. Diabetes Care 2009;32(6):1119-31. Các bằng chứng ủng hộ việc điều trị insulin: Insulin Protocol • Theo NSS • Theo dõi glucose mao mạch mỗi 6 giờ • Tiêu chuẩn: glucose >140 mg/dL • Liều insulin cho mỗi gr Carbonhydrate (CHO) • Tăng glucose sau nuôi dưỡng tĩnh mạch • 1 đơn vị/20 g CHO • Bệnh nhân ĐTĐ hoặc sử dụng corticoid • Đmmm <11.1 mmol/L (200 mg/dL) • 1 U/10 g CHO + 0.15 đơn vị/kg/ngày • Đmmm >11.1 mmol/L • 1 U/5 g CHO + 0.25 đơn vị/kg/ngày • 2/3 liều insulin truyền khi nuôi dưỡng, 1/3 liều sử dụng insulin tác dụng kéo dài Jakoby MG, Nannapeneni N. JPEN 2012;36(2):183-8. Mirtallo J. Should Insulin Be Added to Parenteral Nutrition? Presented at the 33rd ESPEN Congress; 2011; Gothenburg, Sweden. Có nên cho thêm insulin vào dịch nuôi dưỡng? Còn tùy thuộc... • Bệnh nhân hồi sức tích cực: dùng riêng một đường truyền insulin TM (nhỏ giọt) • Bổ sung calo từ nuôi ăn sonde: truyền insulin hoặc sử dụng insulin tác dụng kéo dài • Giảm thiểu các nguồn glucose ngoại sinh “bí mật” Jakoby MG, Nannapeneni N. JPEN 2012;36(2):183-8. Mirtallo J. Should Insulin Be Added to Parenteral Nutrition? Presented at the 33rd ESPEN Congress; 2011; Gothenburg, Sweden. Có nên cho thêm insulin vào dịch nuôi dưỡng? Còn tùy thuộc... • Các vấn đề khác: những điều tuyệt đối lưu ý khi dùng insulin • Các bằng chứng cho thấy việc tiêm insulin theo phác đồ nhiều mũi có lợi hơn tiêm insulin ngắt quãng • Cần kiểm soát glucose máu một cách hợp lý tránh gây hạ glucose máu • Cần tính toán lượng insulin sử dụng cho mỗi gr CHO nuôi dưỡng tĩnh mạch • Điều chỉnh liều tiêm insulin theo phác đồ chia nhỏ ngắt quãng • 2/3 tổng liều insulin ngày hôm trước • Khuyến cáo A.S.P.E.N. : việc sử dụng insulin trong nuôi dưỡng tĩnh mạch nên được tiến hành một cách thống nhất và theo cách thức chung để các nhân viên y tế đều có đủ hiểu biết để sử dụng Mirtallo J, et al. JPEN 2004;28(6):S39-S70. Mirtallo J. Should Insulin Be Added to Parenteral Nutrition? Presented at the 33rd ESPEN Congress; 2011; Gothenburg, Sweden. Quy trình kiểm soát glucose • Nuôi dưỡng tĩnh mạch có thể được lặp lại nếu glucose máu được kiểm soát liên tục theo mục tiêu • Giảm liều insulin khi nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu glucose <100mg/dl trong 3-4 lần thử trong 24 giờ • Giới hạn liều insulin nuôi dưỡng tĩnh mạch không quá 60 đơn vị/lít • Nếu bệnh nhân cần dùng liều cao insulin, cần đặt một đường truyền insulin nhỏ giọt riêng biệt Mirtallo J. Should Insulin Be Added to Parenteral Nutrition? Presented at the 33rd ESPEN Congress; 2011; Gothenburg, Sweden. Tăng glucose máu khi nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn Yếu tố độc lập đưa đến tiên lượng xấu và tăng tỷ lệ tử vong trên bn nội trú Glucose trước khi PN <120 mg/dL và 151-180 mg/dL Glucose 24 giờ và ngày 2-10 sau nuôi dưỡng tĩnh mạch <120 mg/dL và 121-150 mg/dL Pasquel FJ, et al. Diabetes Care 2010;33(4):739-741. Phòng tránh và xử trí tăng glucose máu • Nhận biết và loại bỏ các yếu tố thúc đẩy • Truyền dextrose với tốc độ thích hợp • ≤4 mg/kg/phút • Giảm tốc độ truyền dịch nuôi dưỡng • Tăng cung cấp calo qua lipid • Thêm insulin vào dịch nuôi dưỡng • 1 đơn vị/10 g dextrose trên bn không bị ĐTĐ • 1 đơn vị/5 g dextrose trên bn bị ĐTĐ ? Langey G. Common Complications Associated with Parenteral Nutrition in Adults. Presented at: The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center; Houston, TX. Tóm tắt • Việc sử dụng insulin trong khi nuôi dưỡng tĩnh mạch còn là vấn đề cần tranh cãi • Chỉ định tiên phát: tăng glucose máu khi nuôi dưỡng tĩnh mạch • Các vấn đề cơ bản liên quan tới sinh khả dụng của dịch nuôi dưỡng • Rất ít bằng chứng cho thấy hiệu quả của insulin trong nuôi dưỡng tĩnh mạch • Cần áp dụng linh hoạt trong từng hoàn cảnh và trên mỗi bệnh nhân. Mirtallo J. Should Insulin Be Added to Parenteral Nutrition? Presented at the 33rd ESPEN Congress; 2011; Gothenburg, Sweden. Kết luận • Các bằng chứng và thực tế lâm sàng cho thấy việc sử dụng insulin sẽ đem lại hiệu quả trên các bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu liều insulin được hiệu chỉnh phù hợp với nhu cầu cơ bản từng ngày Mirtallo J. Should Insulin Be Added to Parenteral Nutrition? Presented at the 33rd ESPEN Congress; 2011; Gothenburg, Sweden. Cảm ơn sự chú ý của quý bác sĩ Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp ý đánh giá nội dung lớp học