Đại cương về thăm dò điện sinh lý học tim và các phương pháp kích thích tim có chương trình - Phan Đình Phong

ĐẠI CƢƠNG VỀ THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM VÀ CÁC PHƢƠNG PHÁP KÍCH THÍCH TIM CÓ CHƢƠNG TRÌNH BS. PHAN ĐÌNH PHONG Viện Tim mạch Việt Nam Willem Einthoven (1860 - 1927) và máy ghi điện tâm đồ đầu tiên Điện tâm đồ bề mặt không đủ !!! Chuyển đạo thực quản Năm 1969, tại BV US Public Health Service ở Staten Island, New York, Scherlag và cộng sự đã lần đầu tiên tiến hành ghi điện thế bó His qua dây thông điện cực theo đƣờng TM, đánh dấu sự ra đời của nghiên cứu điện sinh lý học tim hiện đại. “Hubble and the universe” - NASA “lµ ph©n tÝch mét c¸ch cã hÖ thèng nh÷ng hiÖn t-îng điện sinh lý học tim trong t×nh tr¹ng c¬ së vµ ®¸nh gi¸ ®¸p øng của tim víi c¸c kÝch thÝch ®iÖn cã ch-¬ng tr×nh nh»m chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ c¸c rèi lo¹n nhÞp tim” Thăm dò điện sinh lý học tim Mark E. Josephson Kích thích tim “có chƣơng trình” Thăm dò ĐSLH tim bao gồm • Đo các khoảng dẫn truyền trong tim • Phân tích trình tự hoạt hóa điện học của tim (lập bản đồ điện học hay mapping) • Kích thích gây cơn và chấm dứt các cơn tim nhanh • Đánh giá nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp nguy hiểm hay ngừng tim • Đánh giá hiệu quả của thuốc chống loạn nhịp • Đánh giá hiệu quả của các can thiệp điều trị: triệt bỏ bằng năng lƣợng sóng radio hay tạo nhịp tim Chỉ định thăm dò điện sinh lý tim • Các rối loạn nhịp chậm • Các rối loạn nhịp nhanh • Ngất Vai trò của TD ĐSLHT trong đánh giá các rối loạn nhịp chậm  Bao gồm đánh giá các bệnh nhân có nghi ngờ có rối loạn chức năng nút xoang, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong thất.  Trong phần lớn các trường hợp, thăm dò ĐSL tim có vai trò như một phương pháp bổ sung cho điện tâm đồ tiêu chuẩn (12 chuyển đạo), đặc biệt khi triệu chứng điện tâm đồ không rõ ràng hoặc không tương xứng với lâm sàng. Vai trò của TD ĐSLT trong đánh giá các rối loạn nhịp nhanh  Bao gồm: đánh giá cơn tim nhanh có QRS hẹp và QRS giãn rộng; hội chứng QT kéo dài; hội chứng Wolff-Parkinson-White;  TD ĐSLT hiện nay được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán cơ chế các rối loạn nhịp tim nhanh, đặc biệt khi ĐTĐ thường quy không thể xác định. Bên cạnh đó, TD ĐSLT là quy trình không thể thiếu trong thủ thuật triệt đốt bằng sóng năng lượng tần số radio qua đường ống thông (đốt điện). Vai trò của TD ĐSLHT trong đánh giá ngất không rõ nguyên nhân  Vai trò của TD ĐSLT trong đánh giá ngất tùy thuộc vào BN có bệnh tim thực tổn hay không.  Đối với các trường hợp không có bệnh tim thực tổn và ĐTĐ bình thường, giá trị chẩn đoán của TD ĐSLT tương đối thấp, thăm dò hữu ích hơn có thể là nghiệm pháp bàn nghiêng (tilt-table testing).  Đối với trường hợp ngất có bệnh tim thực tổn như tiền sử NMCT, nên chỉ định TD ĐSLT vì nguyên nhân gây ngất thường là các rối loạn nhịp thất Các bƣớc tiến hành thủ thuật • Chuẩn bị BN, đặt đƣờng truyền tĩnh mạch • An thần nhẹ, vô cảm tại chỗ, đặt các catheter • Thông thƣờng, thăm dò điện sinh lý học tim và điều trị bằng RF đƣợc tiến hành đồng thời trong cùng một thủ thuật • Catheter thăm dò thƣờng có đƣờng kính 5F; catheter điều trị RF có kích thƣớc 6-8F với điện cực ở đầu dài 4 - 8 mm Điện cực thăm dò và điện cực đốt Máy chụp mạch Hệ thống EP Phòng thăm dò ĐSLH tim Đặt các catheter điện cực His aVF V1 V5 DII CS-d CS CS-p PA AH HH HV tQRS Đo các khoảng dẫn truyền tim Thời gian dẫn truyền trong nhĩ phải 25-55 ms Thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất 55-125 ms Độ rộng phức bộQRS 60-100 ms Thời gian dẫn truyền từ đầu gần His đến cơ thất 35-55 ms Độ rộng điệnđồ His 15-25 ms Kích thích tim có chƣơng trình  Kích thích thất o Với tần số tăng dần o Với kích thích sớm dần  Kích thích nhĩ o Với tần số tăng dần o Với kích thích sớm dần  B¾t ®Çu víi TS kÝch thÝch nhÜ cao h¬n TS tim c¬ së khoảng 10 CK/ phót, sau ®ã tăng dÇn TS kÝch thÝch mçi lÇn 10 CK/ phót  Thêi gian kÝch thÝch ë mçi møc TS th-êng tõ 30-60 gi©y ®Ó b¶o ®¶m sù æn ®Þnh cña c¸c kho¶ng dÉn truyÒn, sau ®ã nghØ 1 phót råi tiÕp tôc kÝch thÝch møc TS sau.  иp øng bnh thƣờng lµ kho¶ng AH kÐo dµi dÇn cho tíi khi xuÊt hiÖn blèc nhÜ thÊt cÊp 2 kiÓu chu kú Wenckebach Kích thích nhĩ với tần số tăng dần  Thêi gian phôc håi nót xoang (tPHNX): tÝnh tõ xung kÝch thÝch nhÜ cuèi cïng ®Õn sãng P hoÆc ®iÖn ®å nhÜ ®Çu tiªn xuÊt hiÖn sau khi ngõng kÝch thÝch.  DÉn truyÒn nhÜ thÊt víi thêi ®iÓm xuÊt hiÖn blèc nhÜ thÊt ®é 2 kiÓu chu kú Wenckebach.  DÉn truyÒn chiÒu xu«i qua ®-êng phô víi ®iÓm xuÊt hiÖn blèc ë ®-êng phô.  G©y c¬n tim nhanh trªn thÊt. Cho phép đánh giá S1 P tPHNX Thời gian phục hồi nút xoang Trªn c¬ së 6-10 nh¸t t¹o nhÞp nhÜ (S1), m¸y ph¸t ra mét xung kÝch thÝch sím (S2): S1S2 < S1S1. Cø nh- vËy S1S2 gi¶m dÇn mçi 10 ms. VD: S1S1 = 500 ms (120 CK/ph) S1S2 = 400, 390, 380 300 ms Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần 500 ms 300 ms Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần  Thêi gian tr¬ hiÖu qu¶ c¬ nhÜ: lµ kho¶ng ghÐp ngắn nhất mµ ở ®ã c¬ nhÜ vÉn cßn ®¸p øng víi xung kÝch thÝch sím, thêi gian tr¬ cña ®-êng phô.  Thêi gian dÉn truyÒn xoang nhÜ (tDTXN).  Cã hay kh«ng b»ng chøng ®-êng dÉn truyÒn kÐp qua nót nhÜ thÊt (b-íc nh¶y AH). Cho phép đánh giá St A1A1 A1A2 A2A3 tDTXN = (A2A3 – A1A1)/ 2 B»ng chøng cña ®-êng dÉn truyÒn kÐp qua nót nhÜ thÊt: b-íc nh¶y AH 360 ms - 250 ms = 110 ms  B¾t ®Çu víi TS kÝch thÝch thất cao h¬n TS tim c¬ së khoảng10 CK/ phót, sau ®ã tăng dÇn TS kÝch thÝch mçi lÇn 10 CK/ phót. Ngõng khi ®¹t TS khoảng 200 CK/ phót.  иp øng binh thƣờng lµ thêi gian dÉn truyÒn thÊt- nhÜ kÐo dµi råi xuÊt hiÖn bloc thÊt-nhÜ, th-êng lµ 2/1 hoÆc 3/1, ®«i khi theo kiÓu Wenckebach thÊt- nhÜ Kích thích thất với tần số tăng dần  Møc blèc thÊt-nhÜ qua ®-êng dÉn truyÒn ng-îc His-Purkinje-nót nhÜ thÊt.  X¸c ®Þnh sù tån t¹i ®-êng dÉn truyÒn phô nhÜ- thÊt vµ ®iÓm blèc dÉn truyÒn chiÒu ng-îc thÊt- nhÜ qua ®--êng dÉn truyÒn phô.  G©y c¬n tim nhanh thÊt, tim nhanh vµo l¹i nhÜ thÊt Cho phép đánh giá Phân ly thất-nhĩ khi tạo nhịp thất  Trªn c¬ së 6-10 nh¸t t¹o nhÞp thất (S1), m¸y ph¸t ra mét xung kÝch thÝch sím (S2): S1S2 < S1S1. Cø nh- vËy S1S2 gi¶m dÇn mçi 10 ms. VD: S1S1 = 600 ms (100 CK/ph) S1S2 = 500, 490, 480, 470 ms  Cã thÓ sö dông nhiÒu kho¶ng ghÐp kh¸c nhau nÕu cÇn thiÕt: S3, S4, S5 VD: S1S1 = 600 ms; S1S2 = 400 ms; S2S3 = 350 ms Kích thích thất với mức độ sớm dần  Thêi gian tr¬ hiÖu qu¶ c¬ thÊt: lµ kho¶ng ghÐp ngắn nhất mµ ở ®ã c¬ nhÜ vÉn cßn ®¸p øng víi xung kÝch thÝch sím.  Thêi gian tr¬ cña ®-êng phô, thêi gian tr¬ bã His theo chiÒu ng-îc.  G©y c¬n tim nhanh thÊt, tim nhanh vµo l¹i nhÜ- thÊt trong héi chøng WPW. Cho phép đánh giá 600 ms 400 ms Kích thích thất với mức độ sớm dần 600 ms 220 ms Thời gian trơ hiệu quả cơ thất 600 ms 200 ms Kích thích thất sớm dần gây cơn tim nhanh thất Isuprenalin Atropin Adenosin Procainamide Flecainide Các thuốc đƣợc sử dụng trong thăm dò điện sinh lý học tim  Biến chứng mạch m¸u: 1-5% sè ca, th-êng nhÑ.  BiÕn chøng liªn quan ®Õn thăm dß x©m nhËp trong tim m¹ch: trµn khÝ, m¸u mµng phæi, ®ét quþ, tö vong.  BiÕn chøng ®Æc thï cña thăm dß ĐSLH tim: tæn th-¬ng dÉn truyÒn nhÜ thÊt, rèi lo¹n nhÞp, biÕn chøng liªn quan tíi ®iÒu trÞ b»ng RF. Các biến chứng BỆNH ÁN MINH HỌA BN: Phïng Hữu Q. Nam, 28 tuæi TiÒn sö xuÊt hiÖn nhiÒu c¬n håi hép, trèng ngùc Điện tâm đồ trong cơn DI DII V1 DIII aVF aVR aVL V2 V3 V4 V6 V5 DI CS-p V1 aVF V5 His CS-d CS H AV Điện đồ trong buồng tim Vòng vào lại nhĩ-thất Morady F. N Engl J of Med. 1999;340:534-544. Đƣa catheter đốt vào mặt dƣới van HL Mapping và triệt bỏ đƣờng phụ trong lúc nhịp xoang RFA đƣờng phụ - kết quả thể hiện bằng sự mất đi hiện tƣợng tiền kích thích trên ĐTĐ sau 372 ms 1. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force (1995): ACC/AHA Task Force Report. Guidelines for Clinical Intracardiac Electrophysiological and Catheter Ablation Procedures. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on Clinical I. J Cardiovasc Electrophysiol 1995 Aug; 6(8): 652-79. 2. ACC/AHA (2000): “Clinical Competence Statement on Invasive Electrophysiology Studies, Catheter Ablation, and Cardioversion”. Circulation 2000; 102: 2309-2320 3. Igor Singer (1997): Interventional Electrophysiology. Williams Wilkins publishing company. 4. Mark E. Josephson (1993): Clinical cardiac electrophysiology 2nd Edition. Lea Fibiger Company 5. Masood Akhtar (2001): Techniques of electrophysiologic evaluation - Hurst’s The Heart 10th edition, vol 1. mcGraw-Hill medical publishing division. Tài liệu tham khảo Xin c¶m ¬n sù chó ý!