Đại cương các rối loạn tâm thần thực tổn (kỳ 4)

ĐẠI CƯƠNG CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC TỔN (Kỳ 4) 5. Chẩn đoán phân biệt: Việc đánh giá chính xác RLTTTT là một thách thức to lớn không chỉ đối với các bác sĩ nội khoa nói chung mà còn cả đối với bác sĩ chuyên khoa tâm thần nói riêng. Điều quan trọng nhất là phải xác định được đâu là rối loạn tâm thần “thực tổn” và đâu là rối loạn “chức năng”. Đó là việc làm rất khó khăn. Tuy vậy, ở một chừng mực nào đó, người ta cũng xác định được một số những điểm chính cần phân biệt với các rối loạn thần kinh, hysteria, những triệu chứng của tâm thần phân liệt khởi phát, phản ứng thực tổn cấp tính và mạn tính không có loạn thần,… 5.1. Phân biệt với các trạng thái không thực tổn: Việc phân biệt với các trạng thái không thực tổn thường xác định nguyên nhân gây thực tổn là rất dễ dàng khi có rối loạn ý thức, rối loạn nhận thức, khi có những cơn động kinh hoặc khi có triệu chứng rối loạn tâm thần và các dấu hiệu khác kèm theo. Nhưng không phải tất cả là như vậy, một vài trường hợp có biểu hiện ảo giác, thay đổi cảm xúc hoặc các triệu chứng giống TTPL hoặc là các triệu chứng thực tổn không rõ nguyên nhân thì rất khó phân biệt như các triệu chứng: rối loạn cảm xúc, mê sảng, rối loạn giấc ngủ… gặp sau các chấn thương tâm lý. Người ta cũng có thể sử dụng một số xét nghiệm hỗ trợ cho chẩn đoán quyết định như EEG, test tâm lý, chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT - Scaner), thậm chí có thể chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI). Khoảng 10% số bệnh nhân thực tổn không có triệu chứng loạn thần. * Rối loạn thần kinh: Là những rối loạn chức năng của não, biểu hiện bằng: rối loạn lo âu, trầm cảm, dễ bị kích thích, mất ngủ. Các triệu chứng này thường không đầy đủ, không thể nghĩ đến một loạn thần thực tổn được. Các triệu chứng ám ảnh, nhất là ám ảnh sợ (phobia) không đặc trưng cho một bệnh thực tổn nào và có khuynh hướng phát triển tâm căn. * Dạng hysteria phản ứng: Cũng chỉ là phản ứng tạm thời, thường gặp là những phản ứng cấp tính, cảm xúc quá mức và có khuynh hướng biểu hiện triệu chứng hysteria rõ ràng. Trong trường hợp “mất trí giả”,cần phải khai thác trong tiền sử có đặc điểm nhân cách kiểu “hysteria” hay không. Có thể gặp giả liệt hoặc ngất lịm. Thường gặp 14% là chẩn đoán nhầm với hysteria và loạn thần kinh nói chung. * Triệu chứng giống tâm thần phân liệt: Những triệu chứng này rất đa dạng, biểu hiện bằng các ảo giác, dễ nhầm với rối loạn thực tổn não. Ngoài ra cũng hay gặp hoang tưởng cấp tính hoặc mạn tính. Điều quan trọng là phải khai thác tiền sử của bệnh tỉ mỉ và có hệ thống. Thường gặp 25% chẩn đoán nhầm với TTPL. * Các triệu chứng rối loạn trầm cảm: Đặc biệt là các triệu chứng rối loạn trầm cảm không điển hình, và trầm cảm ẩn, biểu hiện bằng các rối loạn cơ thể phức tạp như rối loạn chức năng tim mạch, rối loạn hệ thống tiêu hoá, hệ thống hô hấp… Những trường hợp này cần phải khai thác kỹ về tiền sử của bệnh, đã điều trị bằng các loại thuốc chống trầm cảm nào chưa? Đã làm sốc điện lần nào chưa? Có tái diễn một triệu chứng nhiều lần hay không? Thường gặp 20% chẩn đoán nhầm là các rối loạn trầm cảm. 5.2. Phân biệt giữa phản ứng thực tổn cấp tính và mạn tính: - Trong thực hành lâm sàng cần lưu ý đến quá trình hình thành bệnh loạn thần thực tổn. Phản ứng thực tổn cấp tính được hình thành do rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau. Ngược lại, phản ứng thực tổn mạn tính có tính chất khác hẳn như: tiến triển chậm, các triệu chứng mờ nhạt, lẻ tẻ có ảo giác không rõ ràng hoặc là có hoang tưởng ở từng giai đoạn của bệnh và từ từ dẫn đến mất trí toàn bộ. - Rối loạn cấp tính của não hiếm hơn là rối loạn mạn tính. Thường gặp các triệu chứng như: rối loạn lo âu, rối loạn vận động với các ảo tưởng và ảo giác thị giác nổi bật. Sự thiếu sót trong nhận thức thực chất làm phong phú trên và làm rõ ràng thêm những mê mộng, trống rỗng, ngốc nghếch và suy nhược. 5.3. Phân biệt giữa tổn thương lan toả và tổn thương khu trú: - RLTTTT hay gặp là rối loạn lan toả, nhưng không mất toàn bộ chức năng của não mà chỉ tổn thương cục bộ, tiếp theo là tiến triển chậm, từ từ và biến đổi sâu sắc cuối cùng đi đến mất chức năng toàn bộ của não. Trong mất trí, trước tiên bắt đầu từ những rối loạn lo âu. Trong bệnh Alzheimer bắt đầu bằng rối loạn trí nhớ và cuối cùng là mất trí nhớ toàn bộ. Trong bệnh Pick có hội chứng rối loạn thuỳ trán là chủ yếu. - Các dấu hiệu thần kinh quan trọng bậc nhất là như rối loạn sự liên tưởng, rối loạn cảm giác và rối loạn lo âu thường gặp trong mất trí tuổi già và trước tuổi già. Rối loạn vận động, rối loạn cảm giác và rối loạn lo âu thường gặp trong bệnh u não, các bệnh mạch máu não và bệnh giang mai não. Mất khứu giác cục bộ hoặc teo thị giác là dấu hiệu quan trọng trong u thuỳ trán. Kiểm tra các dấu hiệu thần kinh sẽ luôn luôn bổ sung cho việc theo dõi các cơn động kinh cục bộ. - Các triệu chứng RLTT biểu hiện bằng mất trí nhớ phụ thuộc vào các triệu chứng khác như những thiếu sót trong nhận thức, rối loạn ngôn ngữ, trạng thái buồn ngủ và các tình trạng nói chung khác. Theo J.Bachal (1966) thì tỷ lệ chẩn đoán sai bệnh loạn thần thực tổn rất khác nhau. Đáng chú ý là: TTPL 25%, rối loạn trầm cảm 20%, bệnh thực tổn không có loạn thần 10%, bệnh tâm căn và hysteria 14%. Như vậy, chẩn đoán quyết định được một trường hợp RLTTTT không phải là dễ dàng. 6. Một số rối loạn tâm thần thực tổn thường gặp: + Rối loạn tâm thần do u não. + Rối loạn tâm thần do chấn thương sọ não. + Rối loạn tâm thần do nhiễm khuẩn. + Rối loạn tâm thần do giang mai: - Rối loạn tâm thần do giang mai não. - Rối loạn tâm thần do liệt tuần tiến. + Rối loạn tâm thần do nhiễm độc: - Nghiên rượu mạn tính. - Rối loạn tâm thần do rượu. - Nghiện thuốc phiện và các dẫn xuất có thuốc phiện. - Nghiên các thuốc hướng tâm thần. - Rối loạn tâm thần do nhiễm hoá chất dùng trong công nghiệp, nông nghiệp, thực phẩm,… + Rối loạn tâm thần do rối loạn nội tiết: - Rối loạn tâm thần trong các bệnh nội tiết. - Rối loạn tâm thần liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt. - Rối loạn tâm thần thời kỳ sinh đẻ. + Rối loạn tâm thần trong các bệnh mạch máu. + Rối loạn tâm thần do các rối loạn chuyển hoá và thiếu vitamin. + Rối loạn tâm thần trong các bệnh thực thể khác.