Đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinh

ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TRẺ SƠ SINHTS BS CKII HUỲNH THỊ DUY HƯƠNGGIẢNG VIÊN CHÍNH BỘ MÔN NHI-ĐHYD TP.HCMMỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày được các đặc điểm sinh lý: thần kinh, tim mạch, hô hấp, gan - thận, chuyển hóa, nội tiết, máu/sơ sinh.Giải thích được: vì sao trẻ sơ sinh có sức đề kháng kém và dễ rối loạn điều nhiệtTrình bày được các bước chăm sóc sức khỏe ban đầu Đặc điểm của hệ thần kinhBắt đầu phát triển: tháng thứ hai/thai kỳ, chấm dứt lúc trẻ trưởng thành. 4 giai đoạn phát triển:Phân chia & di chuyển tế bào: tháng thứ 2 – 5/thai kỳBiệt hóa và  số lượng TB: tháng thứ 5/thai kỳ  6 tháng tuổiMyelin hóa dây thần kinh: sau sinh & kết thúc lúc 1 tuổiTrưởng thành tổ chức não: sau khi ra đời & tiếp tục đến thành niên. Đặc điểm của hệ thần kinhĐại thể não: rất ít nếp nhăn. (sinh càng non, nếp nhăn càng ít)Chuyển hóa của tế bào não: Bào thai: chuyển hóa glucose chủ yếu/ yếm khíSau sinh: bắt đầu chuyển hóa ái khí, chưa đồng đều/ các vùngĐộ thấm thành mạch máu não cao: do thiếu men Esterase carboxylic  rất dễ bị XH não, nhất là ở vùng tiểu não/ trẻ sinh non.Đặc điểm của hệ thần kinhĐộ thấm của đám rối mạch mạc caoalbumin máu dễ thoát vào DNT  albumin/ DNT của sơ sinh > người lớn 1-2g/l. Trong quá trình trưởng thành: độ thấm  dần, albumin trong dịch não tủy cũng  dần còn 0.5g/l ở trẻ 3 tháng tuổi và 0,3g/l ở trẻ lớn. Các yếu tốSơ sinh6 tháng24 thángNgười lớnSố tế bào não/mm3 9930,520,112,5Thể tích tế bào (mm3)24061099040Số điểm phân chia dây thần kinh 3,115,616,743,8Chiều dài dây thần kinh (µ)203236,7325,9683,6Đặc điểm của hệ thần kinhSố tế bào/mm3 não:  dần/ quá trình lớn lên, thể tích tế bào , các dây thần kinh dài thêm và phân chia nhiều nhánh.Nếu não bị tổn thương sớm/ thời kỳ sơ sinh: rất nhiều tế bào bị ảnh hưởng và di chứng thần kinh sẽ rất nặng so với trẻ lớn; Nếu trẻ bị suy dinh dưỡng sớm/ thời kỳ sơ sinh: tổ chức não chậm phát triển  ảnh hưởng đến trí thông minh và tương lai của trẻ  tránh và tích cực điều trị bệnh suy dinh dưỡng, hiện tượng thiếu oxy và hạ đường huyết ở trẻ sơ sinhĐặc điểm về tim mạch Bào thai: 46% máu/nhĩ P  T qua lỗ Botal; 42% máu/ĐMP  ĐMC qua ÔĐM  hạn chế lượng máu vào phổi bào thai.Sau sinh: lỗ Botal và ống thông động mạch được đóng kín (vài ngày), nhưng sẵn sàng mở trở lại nếu: tăng PaCO2, giảm pH máu, tăng tỷ lệ % shuntLượng máu/trẻ sơ sinh: 80-85ml/kg.Tim tương đối to, tỷ lệ tim ngực gần 50%. Thất phải > thất trái; ECG: trục P/ trẻ đủ tháng, trục ưu thế P/ trẻ non tháng Đặc điểm về tim mạch HA tối đa bình thường: 50-60 mmHg. Độ thấm thành mạch cao (thiếu men Esterase carboxylic), rất dễ vỡ, (gan, phổi, não) XH liên quan chặt chẽ với  oxy máu; Oxy máu quá cao, PaO2 >150 mmHg, kéo dài > 24 giờ  mạch máu co, hạn chế nuôi dưỡng mô VD: trẻ sinh non dưới 1500g có thể bị mù do xơ teo võng mạc mắt nếu nuôi lâu ngày trong lồng ấp có tỷ lệ oxy cao trên 40%Đặc điểm về hô hấp Bình thường: nhịp thở 40-60 lần/phút, rất dễ thay đổi Rất dễ rối loạn hô hấp  TD nhịp thở/phòng cấp cứu sơ sinh rất quan trọng Theo Miller, nhịp thở ổn định/24 giờ đầu: tiên lượng tốt; Ngược lại: tiên lượng xấuCó thể có cơn ngừng thở 15” và tái diễn  suy hô hấpĐặc điểm về hô hấpThể tích thở mỗi lần/đủ tháng: 30ml; sinh non 5 điểm: SHH nặng Số điểm012Cách thở bụng ngựcCùng chiềuNgực thùy P. Sau sinh: gan P to ra (ứ máu)  thùy P > thùy T ở trẻ đủ tháng. Ở trẻ non tháng: chênh lệch không rõ  có thể đánh giá mức độ sinh non dựa vào đặc điểm nàyTrong bào thai: là cơ quan tạo máu chủ yếu. Sau sinh: cơ quan chuyển hóa, với sự thay đổi lớn/ tổ chức gan. Trẻ sinh quá non: thay đổi này càng đột ngộtĐặc điểm của gan Cắt rốn: áp lực máu vào gan  đột ngột, máu oxy hóa của mẹ ngưngcác tế bào gan bị thiếu oxy đột ngộtCắt rốn: máu gan bằng TM gan & TM cửa. Khi trẻ chưa ăn, máu ở TM cửa chảy chậm  áp lực máu   gan bị ứ đọng máucàng bị thiếu oxyĐặc điểm của gan Thời kỳ sơ sinh: hiện tượng phá hủy TB gan do thiếu oxy  Transaminase  cao, nhất là trong những ngày đầuCác TB tạo máu bị phá huỷ, các TB chuyển hóa hình thành dần  chức năng chuyển hóa của gan chưa hoàn chỉnh, các men chuyển hóa chưa đầy đủ, nhất là ở trẻ sinh nonGlycuronyl transferase (chuyển hóa bilirubin GT thành bilirubin TT & giúp giải độc một số thuốc): rất ít, càng ít nếu trẻ bị thiếu oxy, hạ đường huyết. Thiếu men  dễ bị vàng da & dễ bị ngộ độc thuốc Đặc điểm của gan Khả năng kết hợp bilirubin mỗi ngày: 17mg/đủ tháng và 8-10mg/sinh non dưới 1500g vàng da do bilirubin GT rất ít gặp ở trẻ trên 6 tháng, biến chứng VD nhân gặp chủ yếu trong 15 ngày đầu Khả năng kết hợp tùy thuộc vào lượng albumin/ máu  trẻ rất dễ bị vàng da nặng và kéo dài nếu bị thiếu protid nói chung và albumin nói riêngCho trẻ ăn sớm hoặc nuôi ăn TM nếu không thể ăn được, để hạn chế vàng daĐặc điểm của gan Suy hô hấp: chuyển hóa glucose yếm khí  nhiều a.lactic và pyruvic  toan máu càng nặng, nhất là khi có hạ đường huyết Thiếu thêm một số men khác như: men chuyển urea thành ammoniac, men chuyển hóa tysosin và phenylalaminAnhydrase carbonic (AC): rất cần cho chuyển hóa của CO2. Sơ sinh thiếu men AC  ứ đọng a. carbonic  toan máuĐặc điểm của thận Bào thai: tế bào thận to, vuông, mao mạch ít, chức năng lọc kém  mỏng dần, dẹp, mao mạch tăng và chức năng lọc mới đáp ứng yêu cầuSơ sinh: chức năng cầu thận kém, giữ lại hầu hết các điện giải, kể cả các chất độc, nước tiểu gồm toàn nước loãng  không dùng các loại thuốc chứa morphin, các kháng sinh độc Nếu có dùng, nên dùng liều phù hợpTỷ trọng nước tiểu giảm dần với tuổi: 1.003/trẻ lớn, 1.002/đủ tháng và 1.0015/trẻ sinh nonĐộ thẩm thấu nước tiểu: 450-650 mOsm/lĐặc điểm của thận Thận giữ điện giải kali máu thường cao và rất ít gặp hạ kali; giữ natri  tăng natri giả tạo:Sau kiềm hóa máu bằng bicarbonat natriSau thay sữa mẹ bằng sữa bò  giữ nước & lên cân (natri/ sữa bò cao gấp 4 lần). Giữ H+ rất dễ bị toan máu/suy hô hấp, mất nước, suy dinh dưỡng v..vSau ngày thứ 3: thải nước rất dễ dàng (50%) không ứ nước nếu dùng nhiều nướcĐặc điểm về chuyển hóa các chất Trao đổi nước: Tỷ lệ nước > trẻ lớn; 77,3%/đủ tháng, 83%/sinh non 3 ngày.Đặc điểm về chuyển hóa các chấtGlucidSơ sinh dễ bị hạ đường huyết, bình thường lượng đường trong máu trẻ đủ tháng 70 mg % và ở trẻ sinh non 50mg %. Đường huyết chỉ còn 20mg%: triệu chứng hạ đường huyết /lâm sàngĐặc điểm về chuyển hóa các chấtProtid5 ngày đầu: hầu như không có chuyển hóa protid do thiếu các men cần thiết (sinh non: càng kém) Được cung cấp chủ yếu qua ăn uốngTỷ lệ hấp thụ sẽ giảm nếu đưa protid vào cơ thể quá ngưỡng cho phépBình thường hấp thụ protid # 80 - 90%, ngưỡng cho phép ở trẻ đủ tháng là 5g/kg/ngày và có thể lên đến 7g/kg/ngày đối với trẻ trên 3500gĐặc điểm về chuyển hóa các chấtProtidNhu cầu: 3g/kg/ngày (đủ tháng); 1-2g/kg/ngày trong tuần đầu và 2 -3 g/kg từ tuần thứ 2 (sinh non); 20mg% do gan không chuyển hóa được ureCung cấp thêm vitamin C ngay từ ngày đầu: giúp tổng hợp các men chuyển hóa tốtĐặc điểm về chuyển hóa các chấtLipidNgay ngày đầu: Trẻ rất cần lipid để chống hạ nhiệt cơ thể (glucose không đáp ứng đủ) Ruột/sơ sinh hấp thụ 20 - 50 % chất lipid. Chủ yếu là các lipid thực vật (dầu đỗ tương, olive...) và sữa mẹ; lipid sữa bò hấp thụ kém hơnAcid linoleic (tỷ lệ cao trong sữa mẹ): rất cần thiết cho sự phát triển cơ thể và chống lạnhNuôi ăn TM kéo dài: dùng chất intralipit 20% được chế từ dầu hóa hướng dương, liều 5 - 10 mg/ngày và tiêm tĩnh mạch chậmĐặc điểm về máu Thai và sơ sinh 5% (8 - 10%), càng rõ ở trẻ sinh non  dễ bị tím tái không do suy hô hấpMen glucose 6 - phosphat deshydrogenasse (G6PD)  huyết tán mỗi khi trẻ dùng một số thuốc như: vitamin K. sulfamide...Erythropoietin được sản xuất khi Hb còn 10 - 11% ở trẻ đủ tháng và muộn hơn ở trẻ sinh non. Trẻ sinh non thích nghi dễ dàng với Hb thấp và không có triệu chứng Hb # 6 -7g% SỰ THAY ĐỔI Hb TRONG NĂM ĐẦUTuần lễĐủ thángNon tháng1200-2500g 7 ngày50221232116>1500g 7 ngày50261230120Điều hòa thân nhiệtNuôi ăn TM trẻ sinh non: trong những ngày đầu chỉ cần đảm bảo chuyển hóa cơ bản (40 - 50 Kcalo/kg)Có bệnh lý  các nhu cầu trên tăng nhiều Ví dụ: sốt cao, khó thở, tiêu chảy, nhiễm trùng...Năng lượng trong những ngày đầu: chủ yếu từ đường. Thiếu  huy động từ các dự trữ mỡ vùng bả vai, trung thất, quanh thận... và cuối cùng: từ dự trữ đạm Cho trẻ ăn sớm, ngay sau sinh ở trẻ đủ tháng và 2-3 giờ ở trẻ sinh non dưới 1500g. Không ăn được  nuôi qua đường tĩnh mạch Đặc điểm về miễn dịch Sơ sinh có sức đề kháng kémDa mỏng, độ toan thấp, ít có tác dụng diệt khuẩnNiêm mạc dễ xây xát, dễ bị viêm loét.Miễn dịch tế bào: có từ trong bào thai, chỉ có tác dụng sau sinh, rất kém nếu trẻ sinh thiếu thángPhản ứng tăng bạch cầu khi tiếp xúc với tác nhân gây bệnh thực bào lại rất kém: sau 24 tháng mới hoàn chỉnhMiễn dịch huyết thanh: bào thai tạo được các IgG và IgM từ tháng thứ 6 và IgA từ tháng thứ 8, không đáng kể. (sau 12 tháng: IgG # 60%, IgM # 80%, IgA # 20% so người lớnĐặc điểm về miễn dịch Trẻ sơ sinh chủ yếu sử dụng IgG của mẹ (qua nhau) giảm dần và mất hẳn lúc 6 tháng tuổi. IgG có tác dụng chủ yếu đối với Gram (+). Đối với vi trùng Gram (-) phải cần đến IgM  vi trùng Gram (-) thường gây nhiễm nặng và tử vong caoDo trẻ sơ sinh sản xuất các globulin MD kém  bắt đầu tiêm phòng từ 2 tháng tuổi, trừ một số bệnh như lao, bại liệt, cần tiêm phòng, ngay sau sinh vì mẹ không truyền kháng thể cho con, mà bệnh thì rất nguy hiểm cho lứa tuổi này Đặc điểm về miễn dịch Bệnh ho gà: mẹ không truyền KT cho con chỉ tiêm phòng cho trẻ sống trong vùng có dịchĐối với các bệnh khác như: sởi, thương hàn, bạch hầu, thủy đậu, trẻ sơ sinh được bảo vệ do globulin miễn dịch của mẹ  tiêm phòng cho trẻ sau tháng thứ 6.Chăm sóc sức khỏe ban đầu Trên cơ sở hiểu biết về đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinhCấp 0Các biện pháp nâng cao điều kiện sống, chế độ chăm sóc y tế và đảm bảo tính dễ dàng trong bảo hiểm y tế cho người dân, Bồi dưỡng kiến thức y tế thường thức về nuôi con cho các bà mẹ, Đảm bảo vệ sinh môi trường sống Khuyến khích nuôi con bằng chính sữa mình, tận dụng sữa nonChăm sóc sức khỏe ban đầu Trên cơ sở hiểu biết về đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinhCấp 0Cần phải phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ và điều trị tích cực các bệnh suy dinh dưỡng, hiện tượng thiếu oxy, hạ đường huyết trẻ sơ sinh...Rất cần thận trọng/vấn để dùng thuốc, tránh tình trạng suy thậnCần cung cấp đủ nhu cầu Fe, cung cấp đủ nhu cầu canxi-phospho nhất là đối với các trẻ sinh non trước tháng thứ 8Chăm sóc sức khỏe ban đầu Trên cơ sở hiểu biết về đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinhCấp 0Bảo đảm thân nhiệt # 36,50C, và To môi trường sống tối ưuTránh các hủ tục cắt lễ, cắt rốn bằng liềm, mảnh chai... Phải tiêm phòng vacin đầy đủ cho sơ sinh (bại liệt, lao...)Chăm sóc sức khỏe ban đầu Trên cơ sở hiểu biết về đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinhCấp ITăng cường GDSK: tầm quan trọng CDD (phòng chống tiêu chảy), uống vitamin A, phòng chống suy dinh dưỡng, chống thiếu máu thiếu sắt, chích ngừa thường qui vitamin K1 ngay sau sinhĐăng ký quản lý thai nghén tốt, không nên sinh ở nhà Đả phá các hủ tục mê tín: cắt lễ, uống nước cam thảo, bùa... (!) Chăm sóc sức khỏe ban đầu Trên cơ sở hiểu biết về đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinhCấp 2 Phát hiện sớm các dấu chứng, triệu chứng nguy cơ nhằm điều trị kịp thời, thích hợp bệnh lý trẻ sơ sinh Bồi dưỡng kiến thức bệnh học cho cán bộ y tế trên mọi tuyến điều trị Thực hiện tốt và đồng bộ các chương trình quốc gia Giáo dục các bà mẹ: nắm vững nguyên tắc cơ bản để phòng ngừa nguyên phát và có thái độ xử trí thích hợp Chăm sóc sức khỏe ban đầu Trên cơ sở hiểu biết về đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinhCấp 3Tăng cường các biện pháp phục hồi chức năng (áp dụng các phương pháp vật lý trị liệu...) Về lâu dài: cần phải có chế độ giáo dục cũng như hướng nghiệp thích hợp cho những trẻ bị di chứng... (được trình bày trong từng bài riêng trong chương trình sơ sinh)