Đặc điểm nội soi và mô học của polyp dạ dày

ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ HỌC CỦA POLYP DẠ DÀY TÓM TẮT Mục tiêu: xác định đặc điểm nội soi, mô bệnh học và độ an toàn của phương pháp cắt polyp dạ dày qua nội soi. Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang được tiến hành từ tháng 10/2004 – 04/2007 tại bệnh viện Đại học Y Dược trên các bệnh nhân được cắt polyp dạ dày qua nội soi và có kết quả mô bệnh học phù hợp. Các dữ kiện về đặc điểm nội soi, biến chứng của thủ thuật, kết quả mô bệnh học được ghi nhận. Sử dụng phần mềm SPSS để lưu trữ và xử lý thống kê. Phép kiểm 2 bên và được xem là có ý nghĩa thống kê khi p 0,05. Kết quả: có 70 bệnh nhân trong nghiên cứu với tuổi trung bình là 48 13. Tỉ lệ nam:nữ là 1:1,4. Polyp dạ dày có thể gặp ở tất cả các vị trí theo giải phẫu của dạ dày, nhưng thường gặp nhất ở hang vị. Kích thước trung bình của polyp là 6 3 mm. Hai dạng mô bệnh học thường gặp nhất là polyp tuyến ống (42,9%) và polyp tăng sản (30%). Các polyp tuyến thường có kích thước lớn hơn nhưng không có sự khác biệt về phân bố định khu so với polyp có bản chất không phải mô tân sinh. 84,4 (59/70) trường hợp trong nghiên cứu có polyp dạ dày đơn độc. Không có biến chứng cắt polyp quan trọng: 1 trường hợp (1,4%) nghi ngờ thủng bít điều trị bảo tồn và 10 trường hợp (14,3%) có triệu chứng đau thượng vị xảy ra sau cắt polyp 24-48giờ. Kết luận: Polyp tuyến dạ dày khá phổ biến và khó nhận biết trên nội soi. Xử trí cắt polyp dạ dày qua nội soi an toàn và không gây biến chứng nghiêm trọng. ABSTRACT THE ENDOSCOPIC AND PATHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF GASTRIC POLYPS Quach Trong Duc, Tran Kieu Mien, Nguyen Thuy Oanh, Hua Chi Minh, Hua Thi Ngoc Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 – 2007: 80 - 85 Aims: to determine the endoscopic and pathological characteristics of gastric polyps. Methods: A prospective, cross-sectional study was conducted from Oct 2004 to Apr 2007 on patients underwent gastric polypectomy at the University Medical Center. Endoscopic and pathological findings as well as polypectomy complications were recorded. SPSS software was used to store and analyze data. A test was considered of significant if p 0,05. Results: There were 70 patients with the mean age of 48 13. Male: female ratio was 1:1.4. Gastric polyp could be found in any sites but most commonly in the antrum. The two most common forms were tubular adenoma (42.9%) and hyperplastic polyp (30%). Gastric adenomas were usually bigger in size compared with non-neoplastic polyps. But their site distributions were not significantly different. 84.4% (59/70) of cases had single polyp. There were 1 case (1.4%) suspected of closed perforation and 10 cases (14.3%) with bothersome epigastric pain after polypectomy which were successfully managed without operations. 1 BM Nội, Đại Học Y Dược 2 Khoa Nội soi, Bệnh Viện Đại Học Y Dược 3 BM Ngoại, Đại Học Y Dược 4 BM Giải Phẫu Bệnh, Đại Học Y Dược Conclusions: Gastric adenomas were common among gastric polyps. Gastric polypectomy was a safe procedure without major complications. ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp dạ dày là một chẩn đoán thỉnh thoảng vẫn gặp tuy xuất độ không thường xuyên như bệnh viêm loét dạ dày – tá tràng và ung thư dạ dày. Các nghiên cứu trên thế giới tập trung nhiều vào polyp đại – trực tràng do con đường hình thành ung thư ở vị trí này liên quan chặc chẽ với polyp tuyến ở vị trí này trong khi ở dạ dày thì đại đa số các trường hợp ung thư liên quan đến H. pylori, viêm teo dạ dày và chuyển sản ruột. Tuy vậy, polyp ở dạ dày cũng có tiềm năng hóa ác tương tự như polyp ở vị trí khác trên đường tiêu hóa. Nguy cơ ác tính cao nhất là ở dạng polyp tuyến, đặc biệt với polyp tuyến có kích thước lớn và ở người lớn tuổi(1). Các nghiên cứu trên thế giới còn cho thấy ngay cả một số polyp tăng sản cũng có khả năng kèm các ổ nghịch sản và ung thư khu trú trên polyp(2,3,4). Khả năng hóa ác khi theo dõi polyp dạ dày chiếm khoảng 1,3% các trường hợp(5). Vì vậy, dạng bệnh lý này cần được quan tâm đúng mức hơn và có thái độ xử trí thích hợp để ngăn ngừa nguy cơ ung thư hóa về sau. Do xuất độ polyp dạ dày gặp không thường xuyên nên kinh nghiệm về dạng bệnh lý này còn rời rạc, khu trú ở một số ít ca lâm sàng gặp ở từng cá nhân. Y văn trong nước hiện chưa có báo cáo nào về đặc điểm bệnh lý này. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định đặc điểm nội soi, bản chất mô bệnh học và những tai biến của thủ thuật cắt polyp dạ dày qua nội soi. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Phương pháp tiền cứu, mô tả cắt ngang tiến hành tại bệnh viện Đại Học Y Dược từ 11/2004 – 04/2007. Tiêu chuẩn nhận bệnh - Các bệnh nhân đến khám và được chỉ định nội soi tiêu hóa trên tại bệnh viện Đại Học Y Dược. - Có tổn thương dạng polyp trên nội soi tiêu hóa trên. - Đồng ý thực hiện thủ thuật cắt polyp qua nội soi. Tiêu chuẩn loại trừ - Không đồng ý cắt polyp qua nội soi - Không có rối loạn đông cầm máu chưa điều chỉnh được và đang sử dụng Aspirin và kháng đông. - Có kết quả không phù hợp với polyp dạ dày. Cách thức tiến hành Sử dụng máy nội soi Olympus EXERA GIF 160. Các bệnh nhân đến nội soi tiêu hóa trên và phát hiện polyp dạ dày qua nội soi được giải thích tình hình bệnh với bệnh nhân và người nhà. Nếu thân nhân và bệnh nhân đồng ý thì tiến hành thủ thuật cắt polyp qua nội soi. Chúng tôi chỉ yêu cầu xét nghiệm đông cầm máu khi polyp >10mm hoặc bệnh nhân có tiền sử rối loạn đông cầm máu. Với các polyp còn lại chúng tôi tiến hành thủ thuật ngay. Máy đốt được sử dụng là Olympus PSD 10. Chúng tôi cài đặt máy với dòng cắt-đốt và cường độ cài đặt ở mức từ 2-2,5. Sử dụng thòng lọng hoặc kềm sinh thiết nóng để cắt polyp. Bệnh nhân được sử dụng sucrafate dạng gel ngay sau thủ thuật và dùng tiếp thuốc ức chế bơm proton với liều chuẩn sau đó. Thời gian theo dõi ở bệnh viện trung bình khoảng 2-3 giờ sau đó được cho về kèm số điện thoại liên lạc với bệnh viện. Polyp dạ dày sau khi được cắt ra được cố định bằng Formol 10%, được nhuộm theo phương pháp HE tại bộ môn Giải phẫu bệnh thuộc Đại học Y dược TP HCM. Phân tích và xử lý thống kê Các dữ liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm SPSS (phiên bản 13.0, SPSS Inc, Chicago, Ill). Sử dụng các phép đếm tần suất để mô tả các tỉ lệ, trung bình. Sử dụng phương pháp phân tích phương sai ANOVA một yếu tố để so sánh tuổi, kích thước giữa nhóm polyp tuyến và các polyp khác. Sử dụng 2 để so sánh sự khác biệt về vị trí polyp, dạng cuống và bệnh lý đường tiêu hóa trên phối hợp. Thực hiện phép kiểm 2 bên và xem là có ý nghĩa thống kê khi p 0,05. KẾT QUẢ Có 70 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nhận bệnh và loại trừ. Tuổi trung bình của bệnh nhân là: 48 13. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa tuổi và giới của nhóm bệnh nhân bị polyp tuyến và polyp có bản chất không phải mô tân sinh. Tỉ lệ nam:nữ là 1:1,4. Nội soi Polyp dạ dày có thể gặp ở tất cả các vị trí theo giải phẫu của dạ dày, nhưng tỉ lệ gặp nhiều nhất là ở vùng hang vị. Đại đa số trường hợp chúng tôi gặp là có polyp dạ dày đơn độc nhưng khoảng 15,6% trường hợp có đồng thời nhiều polyp. Kích thước trung bình của polyp là 6 3 mm với hơn phân nữa số trường hợp polyp có kích thước 5mm. Polyp lớn nhất gặp trong nghiên cứu này có kích thước 15mm. Đa số polyp dạ dày ở dạng không cuống. Tổn thương nội soi phối hợp thường gặp nhất là viêm dạ dày (bảng 1). Bảng 1: Đặc điểm nội soi của polyp dạ dày Đặc điểm nội soi N % Vị trí polyp Tâm vị Đáy vị Thân vị Hang vị 2 5 19 44 2,9 7,1 27,1 62,9 Đặc điểm nội soi N % Số lượng polyp 1 2-4 10 59 8 3 84,4 11,4 4,2 Kích thước polyp Kích thước trung bình 5 mm 6-9 mm 10 mm 6 3 mm 40 19 11 57,1 27,2 15,7 Cuống Có 12 17,1 Đặc điểm nội soi N % polyp cuống Không cuống 58 82,9 Đặc điểm nội soi N % Tổn thương phối hợp trên nội soi Viêm TQ trào ngược Viêm dạ dày Loét dạ dày Loét tá tràng Bình thường 1 59 2 3 5 1,4 84,5 2,8 4,2 7,1 Mô bệnh học Hai dạng thường gặp nhất là polyp tuyến ống và polyp tăng sản (bảng 2). Không có trường hợp ung thư nào được phát hiện. Chúng tôi gặp 1 trường hợp polyp tuyến ống nhung mao ở vùng hang vị có nghịch sản vừa ở bệnh nhân nam 58 tuổi với kích thước 10mm. Bệnh nhân này có viêm dạ dày do H. pylori. Mối tương quan giữa đặc điểm nội soi và bản chất mô bệnh học Khi khảo sát mối tương quan giữa đặc điểm nội soi và bản chất mô bệnh học của polyp dạ dày, chúng tôi nhận thấy rất khó phân biệt polyp tuyến và các polyp khác có bản chất không phải mô tân sinh dựa trên hình ảnh nội soi thông thường. Kết quả phân tích cho thấy cả polyp tuyến và các dạng polyp khác đều có thể xuất hiện ở tất cả các vị trí giải phẫu dạ dày (biểu đồ 1) và sự khác biệt theo phân bố định khu không có ý nghĩa thống kê. Tuy bệnh lý đường tiêu hóa trên phối hợp cũng không khác biệt đạt ý nghĩa thống kê, chúng tôi nhận thấy tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu có polyp phối hợp với loét dạ dày đều có kết quả mô bệnh học là polyp tuyến; trong khi tất cả các bệnh nhân có polyp dạ dày phối hợp loét tá tràng hoặc viêm trào ngược dạ dày thực quản đều có mô bệnh học là polyp tăng sản hoặc tăng sản hốc tuyến khu trú (biểu đồ 2). Điểm giúp phân biệt polyp tuyến và các polyp không có bản chất là mô tăng sinh trong nghiên cứu này là kích thước của polyp: với kích thước polyp càng lớn thì xác xuất gặp polyp tuyến sẽ tăng lên (biểu đồ 3). Bảng 2: Đặc điểm mô bệnh học của polyp dạ dày Mô bệnh học N % Polyp tuyến ống 30 42,9 Polyp tuyến ống nhung mao 1 1,4 Polyp tuyến nhung mao 1 1,4 Polyp tăng sản 21 30 Polyp tuyến đáy vị 7 10 Tăng sản hốc 8 11,4 Mô bệnh học N % tuyến khu trú Polyp thiếu niên 2 2,9 Tổng cộng 70 100 Biểu đồ 1: Phân bố định khu của polyp dạ dày Biểu đồ 2: Bệnh lý đuờng tiêu hóa trên phối hợp Biểu đồ 3: Phân bố kích thước polyp dạ dày theo bản chất mô bệnh học Tai biến của điều trị bằng nội soi Chúng tôi không có trường hợp nào chảy máu đáng kể và có triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng sau cắt polyp. Một số trường hợp có rướm máu nhẹ chân vết cắt polyp và được xử trí tiếp bằng dùng đầu thòng lọng với dòng điện đông cầm máu tiếp đạt hiệu quả cầm máu tốt trước khi ngưng thủ thuật nên chúng tôi không xếp vào nhóm có tai biến xuất huyết. Có 1 trường hợp (1,4%) polyp không cuống chân rộng đường kính 12mm ở vùng hang vị nghi ngờ thủng bít hoặc có bỏng xuyên thành gây ra kích thích phúc mạc với biểu hiện với bệnh nhân đau bụng nhiều sau khi cắt polyp. Kiểm tra phim X quang bụng không chuẩn bị không thấy liềm hơi dưới hoành. Bệnh nhân được nằm theo dõi 1 ngày sau thì ổn định, giảm đau, bụng mềm và được cho xuất viện và tái khám 4 tuần sau trong tình trạng ổn định. Có 10 trường hợp (14,3%) bệnh nhân có triệu chứng đau quặn thượng vị xảy ra sau cắt polyp 24-48giờ với cường độ tăng hơn so với trước khi cắt polyp và hết dần sau đó. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có nhiều điểm tương đồng với nghiên cứu của Muehdorfer và cộng sự làm tại Đức năm 2001(6). Nghiên cứu của Muehdorfer cũng cho thấy polyp dạ dày thường gặp ở nữ (nam:nữ = 1:1,4), tập trung ở vùng hang vị (61%), kế đến là thân vị (31,2%), tâm vị (5%) và đáy vị (2,8%). Dạng phổ biến nhất trên nội soi cũng là dạng không cuống chiếm 73,4%. Theo y văn thế giới, tỉ lệ ung thư hóa của polyp dạ dày thay đổi tùy bản chất mô học của polyp: khoảng 2,1% đối với polyp tăng sản, 5% đối với polyp tuyến ống và 28,5-40% đối với polyp tuyến nhung mao(7,8). Do vậy xác định bản chất mô bệnh học rất quan trọng vì đóng vai trò quyết định thái độ xử trí và theo dõi bệnh nhân sau này. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 2 dạng polyp dạ dày thường gặp nhất là polyp tuyến ống và polyp tăng sản. Tuy vậy chúng tôi nhận thấy rất khó phân biệt polyp tuyến với các polyp khác dựa trên hình ảnh nội soi đơn thuần ngoại trừ yếu tố gợi ý là polyp tuyến thường có kích thước lớn. Nghiên cứu của Muehdorfer cho thấy polyp tuyến thường ở dạng không cuống và niêm mạc bề mặt trơn láng, trong khi các polyp khác không có bản chất là mô tân sinh thường có bề mặt trợt, xuất huyết(6); tuy nhiên theo hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2006 của Hội Nội Soi Tiêu Hóa Mỹ thì vẫn không thể xác định chắc chắn được dạng mô học của polyp dạ dày dựa trên hình ảnh nội soi và cần phải cắt hoặc sinh thiết tổn thương nghi ngờ polyp để xác định bản chất mô bệnh học(9). Muehdorfer so sánh giá trị chẩn đoán mô bệnh học dựa trên mẫu mô sinh thiết polyp bằng kềm với bệnh phẩm trọn polyp được cắt qua nội soi(6). Các mẫu bệnh phẩm trong nghiên cứu này được cắt rất kỹ mỗi 4m. Nghiên cứu cho thấy kết quả mô bệnh học không tương hợp trong 21 trường hợp (9,5%). Có 13 trường hợp (5,9%) sai lệch nghiêm trọng: 7 kết quả dựa trên sinh thiết là polyp không tân sinh trong khi kết quả khi cắt trọn polyp là polyp tuyến / ung thư; 6 trường hợp kết quả dựa trên sinh thiết là polyp tăng sản nhưng kết quả cắt trọn polyp cho thấy có những ổ ung thư biểu mô tuyến hoặc u carcinoid khu trú. Kết quả này làm cho bác sĩ nội soi thiên về hướng tiếp cận nên cắt trọn polyp qua nội soi ngay từ đầu hơn là sinh thiết trước và chờ kết quả mô bệnh học để định hướng xử trí tiếp. Trên thực tế, chọn lựa cách thức tiếp cận nào tốt hơn cho bệnh nhân còn phải tùy vào mức độ an toàn và cảm giác khó chịu cho bệnh nhân khi điều trị cắt polyp dạ dày qua nội soi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp tai biến này xảy ra ở nhóm polyp dạ dày có kích thước 10mm dù không cần làm thử nghiệm đông cầm máu (ở bệnh nhân không có tiền sử rối loạn đông cầm máu và sử dụng thuốc kháng đông trước đó). Điều này chứng tỏ cắt polyp dạ dày qua nội soi khá an toàn cho nhóm bệnh nhân này và có thể thực hiện ngay ở lần nội soi phát hiện polyp. Đại đa số trường hợp chúng tôi thực hiện được nhanh chóng thủ thuật này dưới gây tê họng tại chỗ với xylocain 10% mà không gây khó chịu gì thêm nhiều cho bệnh nhân. Tiền mê thêm với Midazolam 1mg tiêm tĩnh mạch chỉ cần trong trường hợp tiên đoán khả năng thực hiện cắt polyp có thể kéo dài như polyp ở tâm vị hoặc polyp lớn. Kinh nghiệm chúng tôi cho thấy yếu tố quan trọng để tránh gây khó chịu cho bệnh nhân là sau khi khảo sát hết toàn bộ dạ dày và chuẩn bị cắt polyp thì nên hút bớt hơi trong dạ dày bệnh nhân. Đối với polyp có kích thước 10 -15 mm, chúng tôi chỉ gặp 1 biến chứng nghi ngờ thủng bít (1,4%). Do đa số polyp dạ dày ở dạng không cuống nên việc tiêm phồng dưới niêm mạc sẽ rất có lợi vì giúp lấy trọn được tổn thương và tránh tổn thương bỏng sâu lớp cơ bên dưới giúp hạn chế tỉ lệ biến chứng này. Nghiên cứu của Muehdorfer trên 222 trường hợp polyp với kích thước trung bình 10,5mm (3-50mm, khoảng tin cậy 95%) cũng cho thấy tỉ lệ biến chứng hầu như không có ở nhóm 10mm tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Tỉ lệ biến chứng tăng dần ở nhóm có kích thước lớn. Tuy nhiên ngoại trừ 1 trường hợp nghi thủng bít, 1 trường hợp phải phẫu thuật cầm máu, 2 trường hợp phải truyền máu thì các trường hợp khác đều chỉ cần giải quyết ổn định bằng phương pháp cầm máu qua nội soi. Như vậy chúng tôi cho rằng thái độ thích hợp nhất để xử trí polyp dạ dày ở nước ta là cắt qua nội soi ngay từ đầu, tuy nhiên cần lưu ý là đối với các polyp có kích thước trên 10mm thì cần phải chuẩn bị xét nghiệm đông cầm máu cẩn thận, chuẩn bị đầy đủ phương tiện cầm máu và tốt nhất là nên được tiến hành bởi một nhà nội soi có kinh nghiệm trong xử trí xuất huyết tiêu hóa . KẾT LUẬN Polyp dạ dày có thể gặp ở bất cứ vị trí nào trên dạ dày. Polyp tuyến dạ dày khá phổ biến và khó phân biệt với các polyp có bản chất không phải mô tân sinh dựa trên hình ảnh nội soi quy ước. Xử trí cắt polyp dạ dày qua nội soi an toàn, không có biến chứng nghiêm trọng, có thể tiến hành ở những polyp 10mm ngay ở lần nội soi phát hiện ra polyp mà không cần thử xét nghiệm chức năng đông cầm máu (nếu bệnh nhân không dùng kháng đông hoặc có tiền sử rối lọan đông cầm máu). Tuy nhiên cần tiến hành thận trọng với các polyp có kích thước lớn hơn 10mm và với đầy đủ phương tiện cầm máu qua nội soi.