Đặc điểm lâm sàng và đáp ứng điều trị ở bệnh nhân đau đầu migraine mạn tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Thần Kinh  539 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ   Ở BỆNH NHÂN ĐAU ĐẦU MIGRAINE MẠN TÍNH  Vũ Anh Nhị*, Nguyễn Thái Mỹ Phương**  TÓM TẮT  Mở đầu: Migraine mạn tính làm suy giảm chất lượng sống, ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần, hoạt động  thể chất, xã hội và nghề nghiệp của bệnh nhân. Hiện nay, việc chẩn đoán và điều trị migraine mạn tính vẫn là  một thách thức đối với ngành thần kinh.  Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tần suất các đặc điểm lâm sàng. Phân tích kết quả điều trị ở bệnh nhân  migraine mạn tính.  Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả hàng loạt trường hợp, bệnh nhân được chẩn đoán migraine mạn  tính đến khám lần đầu tại phòng khám Thần kinh Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Các biến  số thu thập được xử lý số liệu bằng chương trình thống kê SPSS 17.  Kết quả: Mẫu nghiên cứu 143 bệnh nhân, trong đó nữ chiếm 90,21%, tuổi trung bình 42,85 + 12,91. Trên  50% bệnh nhân có các đặc điểm sau : đau cố định một bên, cường độ đau trung bình. Triệu chứng thường gặp  khác gồm : đau nửa đầu, đau kiểu mạch đập, kiểu thắt chặt, chóng mặt, buồn nôn. Thang điểm HIT – 6 trung  bình là 62,97 + 0,42 và 73,43% BN có tình trạng đau đầu ảnh hưởng nặng đến cuộc sống. Thuốc được chỉ định  nhiều nhất là Fluoxetine, Valproate acid, Topiramate, Propranolol, Flunarizine. Có 99,3% bệnh nhân được chỉ  định  thuốc  chống  động  kinh. Các  đặc  điểm  lâm  sàng  của  đau  đầu như  tần  suất  cơn,  độ dài  cơn,  cường  độ  đau,và thang điểm HIT – 6 đều cải thiện rõ rệt và có ý nghĩa thống kê (p <0,0001) sau một tháng và hai tháng  điều trị.  Kết luận: Các đặc điểm thường gặp của migraine mạn tính là : đau nửa đầu, đau cố định một bên, cường  độ đau trung bình, đau kiểu mạch đập, kiểu thắt chặt, chóng mặt, buồn nôn. Thuốc được chỉ định nhiều nhất là  Fluoxetine, Valproate acid, Topiramate, Propranolol, Flunarizine. Các  đặc  điểm  đau  đầu,  chất  lượng  sống và  thang điểm HIT – 6 đều được cải thiện sau hai tháng điều trị.   Từ khóa: migraine mạn tính, thang điểm HIT – 6, ICDH – II, đặc điểm lâm sàng, điều trị.  ABSTRACT  THE CLINICAL CHARACTERISTICS AND TREATMENT OUTCOMES   IN CHRONIC MIGRAINE PATIENTS  Vu Anh Nhi, Nguyen Thai My Phuong   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 539 ‐ 543  Background: Chronic migraine decreases quality of  life,  effects on  the mental health, physical and  social  activities, professional of patients. Nowadays, the diagnosis and treatment of chronic migraine is still a challenge  for the neurology.  Objective: The  aim  of  the  study was  to  determine  the  frequency  of  clinical  characteristics. Analysis  of  treatment outcomes in chronic migraine patients.  Methods:  The  prospective  and  descriptive  case  series  was  performed  evaluations  in  chronic migraine  patients who were  first diagnosed and  treatmented at  the neurology clinic of Ho Chi Minh City Medical and  Pharmaceutical University Hospital. The statistical analysis variables were done with the software SPSS 17.  * Bộ môn Thần Kinh, ĐH Y Dược TP.HCM   ** Bệnh viện Quận 6  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thái Mỹ Phương ĐT: 0909587687 Email: ngthaimyphuong@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 540 Result: 143 patients were studied. Mean age is 42.85 + 12.91, female ratio is 90.21%. Over 50% of patients  had  the  characteristics:  pain  on  one  side  of  the  head, medium  intensity. Other  common  symptoms  include:  pulsating, tightening type, dizziness, nausea. HIT ‐ 6 scale averages 62.97 + 0.42 and 73.43% of patients have  headache  severe  affected  their  lives.  The  most  indicated  drugs  are  Fluoxetine,  Acid  Valproate,  Topiramate,  Propranolol, Flunarizine. 99.3% of patients use antiepileptic drugs. The clinical characteristics of headache such  as frequency, length attack, pain intensity,... and scale HIT ‐ 6 have improved clearly and statistically significant  (p <0.0001) after one month and two months of treatment.   Conclusion: The  common  features of  chronic migraine: pain on one  side of  the head, medium  intensity,  pulsating,  tightening  type,  dizziness,  nausea.  The  most  indicated  drugs  are  Fluoxetine,  acid  Valproate,  Topiramate, Propranolol, Flunarizine. The headache characteristics, quality of life and scale HIT ‐ 6 are improved  after two months of treatment.  Keywords: chronic migraine, scale HIT – 6, ICDH – II, clinical characteristics, treatment.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Tỉ lệ mắc migraine mạn tính vào khoảng 2%  dân số(1). Migraine mạn tính  làm suy giảm chất  lượng sống của bệnh nhân một cách có ý nghĩa,  cả  về  sức  khỏe  tâm  thần  cũng  như  trên  khía  cạnh  hoạt  động  thể  chất,  xã  hội  và  nghề  nghiệp(4). Do  tính chất mạn  tính và  ảnh hưởng  đến chất lượng sống nên việc chẩn đoán và điều  trị migraine mạn  tính ngày càng  trở  thành vấn  đề  thời sự và  là một  thách  thức  đối với ngành  thần kinh nói  riêng và hệ  thống  chăm  sóc  sức  khỏe của nhiều quốc gia nói chung. Nhằm mục  đích tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết  quả  điều  trị migraine mạn  tính,  chúng  tôi  tiến  hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đáp ứng  điều trị ở bệnh nhân migraine mạn tính. Với các  mục  tiêu  sau  : xác  định  tần  suất  các  đặc  điểm  lâm sàng và phân tích kết quả đáp ứng điều trị ở  bệnh nhân migraine mạn  tính  tại phòng khám  Thần kinh Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố  Hồ Chí Minh.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Dân  số  mục  tiêu  gồm  các  bệnh  nhân  migraine mạn tính. Dân số nghiên cứu gồm các  bệnh nhân được chẩn  đoán migraine mạn  tính  đến khám  lần  đầu  tại phòng khám Thần  kinh  Bệnh viện  Đại học Y Dược  thành phố Hồ Chí  Minh  từ  tháng  8/2012  đến  tháng  03/2013  thỏa  các tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ.  Nghiên  cứu  tiền  cứu mô  tả  hàng  loạt  trường  hợp. Các biến số độc lập là các đặc điểm về nhân  trắc học, tiền căn bản thân, tiền căn gia đình và  các biến số phụ thuộc  là đặc điểm của cơn đau  đầu,  triệu  chứng  đi  kèm,  cận  lâm  sàng,  thuốc  điều  trị,  thang  điểm HIT  –  6, kết quả  điều  trị.  Phương pháp thu thập số liệu là phỏng vấn trực  tiếp  qua  điện  thoại  theo mẫu  thu  thập  và  ghi  nhận các thuốc điều trị của bệnh nhân tại phòng  khám. Xử lý số liệu bằng chương trình thống kê  SPSS 17.  KẾT QUẢ  Đặc điểm mẫu nghiên cứu   Mẫu nghiên cứu 143 bệnh nhân, trong đó nữ  chiếm  90,21%,  tuổi  trung  bình  42,85  +  12,91.  52,05% BN có  trình độ văn hóa  từ  tiểu học  trở  xuống. Tỉ  lệ bệnh nhân  làm nông và  lao  động  phổ  thông chiếm 45,45%. Tuổi khởi phát  trung  bình:  38,20  +  12,01.  Thời  gian  bệnh  ngắn  nhất  của bệnh nhân trong nghiên cứu là 7 tháng, dài  nhất là 13 năm và chiếm tỉ lệ cao nhất là từ 1 – 5  năm  (69,93%). Có  30,77%  bệnh  nhân  đau  nửa  đầu;  59,44%  bệnh  nhân  đau  cố  định một  bên,  trong  đó  bên  trái  nhiều  hơn  bên  phải.  62,24%  bệnh  nhân  có  cường  độ  đau  trung  bình;  đau  kiểu mạch đập và kiểu thắt chặt chiếm tỉ lệ cao  nhất  là  36,36%  và  30,07%.  Cơn  đau  đầu  tập  trung nửa đêm về sáng và thay đổi  trong ngày  chiếm  tỉ  lệ  22,38%  và  27,27%. Có  31,47%  bệnh  nhân có chóng mặt đi kèm. Tỉ  lệ bệnh nhân có  triệu chứng buồn nôn, nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng  ồn lần lượt là 36,36%; 6,29%; 24,48%; 25,87%. Tỉ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Thần Kinh  541 lệ bệnh nhân được chỉ định chẩn đoán hình ảnh  chiếm 7,79%.  Các thuốc được chỉ định để điều trị migraine  cho các bệnh nhân trong nghiên cứu.  Bảng 1: Các thuốc điều trị được chỉ định trong  nghiên cứu  Thuốc (mg/ngày) Lúc khởi đầu Sau 1 tháng Sau 2 tháng Fluoxetine 20 42,66% 51,75% 53,15% Amitriptyline 25 29,37% 36,36% 36,36% Mirtazapine 15 14,69% 18,88% 20,98% Topiramate 50 35,66% 39,86% 42,66% Valproate 400 58,74% 59,44% 59,44% Nhóm thuốc giảm đau : Celecoxib 400 23,08% 25,17% 25,17% Paracetamol 650+ tramadol 75 27,97% 30,07% 32,17% Dihydroergotamine 6 46,15% 42,66% 41,96% Propranolol 40 83,22% 84,61% 86,01% Flunarizine 10 65,03% 78,32% 79,02% Betahistine 32 15,38% 15,38% 15,38% 48 13,99% 16,08% 16,08% Kết quả điều trị  Bảng 2: Sự cải thiện các đặc điểm đau, triệu chứng  khác đi kèm và chất lượng sống của BN.  Đặc điểm đau, triệu chứng Sau 1 tháng (%) Sau 2 tháng (%) Giảm cường độ đau đầu (trung bình/10) 4,32+0,09 5,99+0,09 Giảm >50% số cơn đau đầu 55,24 86,71 Giảm >50 % độ dài cơn đau đầu 55,24 86,71 Thời gian tập trung cơn 1,40 2,10 Giảm >50 % triệu chứng chóng mặt 86,67 93,33 Buồn nôn (n = 52) 69,23 96,15 Nôn (n =9) 77,78 100 Sợ ánh sáng (n = 35) 71,43 97,14 Sợ tiếng ồn (n= 37) 81,08 97,30 Cải thiện >50 % chất lượng sống 59,44 95,81 Bảng 3: Kết quả thang điểm HIT – 6 trong quá trình  điều trị.  HIT – 6 Lúc khởi đầu Sau 1 tháng Sau 2 tháng Điểm trung bình 62,97+0,42 59,41+0,29 55,16+0,28 Không ảnh hưởng 0 0 2,10 % Ảnh hưởng ít 0,70 % 4,90 % 52,45 % Ảnh hưởng trung bình 25,87 % 61,54 % 34,26 % Ảnh hưởng nặng 73,43 % 33,56 % 11,19 % BÀN LUẬN  Gần 70% BN có thời gian diễn tiến đau đầu  từ 1 – 5 năm và hơn 25% BN  đau  trên 6 năm.  Điều này có  thể do nhận  thức về bệnh của BN  chưa cao, điều kiện kinh  tế, mức độ đau nặng,  nghiêm trọng chiếm tỉ  lệ  thấp (14,69%) nên BN  đã để bệnh tiến triển qua một thời gian dài trước  khi đi khám.  Số BN  đau  đầu  có  tần  số  cơn  cao  (trên  10  ngày  đau  đầu  trong  một  tháng)  chiếm  tỉ  lệ  84,62%. Tần số đau đầu cơ bản trung bình và cao  là  yếu  tố  thúc  đẩy  BN  đi  khám  bệnh  và  việc  giảm tần số cơn cũng  là mục tiêu của việc điều  trị MMT. Tỉ  lệ  lạm dụng  thuốc ở những BN có  tần số cơn cao cũng cao hơn so với ở BN có tần  số cơn thấp (56,2 % so với 18,18%).  Trong  nghiên  cứu,  93  BN  có  cơn  đau  đầu  kéo dài  trên  8  giờ  và  52,45% BN  có  cường  độ  đau  tăng dần. Cường độ đau  tăng có  thể  là do  tình trạng đau đầu diễn tiến kéo dài, các cơn đau  xuất hiện  thường xuyên  làm ngưỡng  chịu  đau  của  BN  giảm  xuống.  Vì  vậy,  bệnh  nhân  cảm  nhận đau nhiều hơn mà có thể thật sự cường độ  đau không tăng.  BN  có  cường  độ  đau  trung  bình  và  nặng,  nghiêm trọng chiếm 76,93%, phù hợp với y văn  ghi nhận  đa  số BN MMT  có  cường  độ  đau  từ  trung bình đến nặng.  Mặc  dù,  tỉ  lệ  CM  liên  quan  tư  thế  thấp  (15,55%)  nhưng  hơn  60%  BN  có  các  cơn CM  dưới 30 phút, 84,44% BN có buồn nôn, 17,78%  BN có triệu chứng nôn, nên các cơn CM này có  khả năng  là những  cơn CM  tư  thế  kịck phát  lành tính.  Trong nhóm bệnh nhân dùng Amitriptyline,  20,43% bệnh nhân đau đầu tăng khi mất ngủ và  11,9%  đau  tăng khi  lo  lắng,  còn  ở nhóm dùng  Fluoxetine, tỉ lệ này  là 21,31% và 8,2%. Sự khác  biệt này không  có ý nghĩa  thống kê  (p = 0,07).  Yếu tố mất ngủ, lo lắng không phải là yếu tố gợi  ý lựa chọn dùng Amitriptyline hay Fluoxetine.  Nhóm thuốc chống động kinh được chỉ định  cho hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu. Cường  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 542 độ đau và việc đánh giá ảnh hưởng của đau đầu  có vai  trò quan  trọng  trong việc sử dụng  thuốc  chống động kinh trong điều trị, tuy nhiên không  có khác biệt trong đặc điểm lâm sàng của các BN  sử dụng Valproate acid so với Topiramate.  Mặc  dù  tác  dụng  của  Flunarizine  và  Propranolol  trong  điều  trị  không  có  nhiều  nghiên  cứu  chứng minh nhưng  có  thể do hiệu  quả của Propranolol trong điều trị migraine cấp  và dựa vào kinh nghiệm của thầy thuốc nên các  thuốc này được sử dụng rộng rãi trong điều trị  migraine mạn tính.  Cấu trúc toa thuốc đa số gồm 1 thuốc nhóm  chống động kinh, 1 thuốc nhóm chống trầm cảm  –  chống  loạn  thần,  1  thuốc  giảm  đau,  Propranolol, Flunarizine. Cấu trúc toa này mang  lại hiệu quả điều  trị  tốt nên 83,91% bệnh nhân  không cần thay đổi thuốc ở tháng thứ hai và hài  lòng với điều trị trên.  Các đặc điểm lâm sàng của đau đầu như tần  suất  cơn,  độ dài  cơn,  cường  độ đau,  đều  cải  thiện  rõ  rệt và có ý nghĩa  thống kê  (p <0,0001)  sau một tháng và hai tháng điều trị. Đặc biệt là  các  đặc  điểm  cường  độ  đau,  chóng mặt,  buồn  nôn, nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng ồn giảm trên 95%  bệnh nhân. Điều này chứng minh việc  điều  trị  bằng thuốc giúp cải thiện tình trạng đau đầu và  chất lượng sống dựa trên đánh giá chủ quan của  BN.  Bảng 4: So sánh thang điểm HIT – 6 giữa các  nghiên cứu.  HIT – 6 Lúc bắt đầu nghiên cứu AMPP (3) Min Yang (6) Điểm trung bình 62,97 + 0,42 63,7 62,5 + 7,8 Không ảnh hưởng 0 3,8 % 7,8 % Ảnh hưởng ít 0,70 % 11 % 9,4 % Ảnh hưởng trung bình 25,87 % 12,3 % 12,5 % Ảnh hưởng nặng 73,43 % 72,9 % 70,3 % Tỉ  lệ ảnh hưởng của HIT – 6  trung bình và  nặng chiếm đa số phù hợp với tỉ lệ số bệnh nhân  có  cường  độ  đau,  tần  số  cơn  cơ  bản  từ  trung  bình đến nặng, nghiêm trọng trong nghiên cứu  chiếm tỉ lệ cao nên migraine mạn tính có nhiều  ảnh hưởng đến cuộc sống và sinh hoạt của bệnh  nhân. Bên cạnh  đó,  điều này cũng cho  thấy có  thể  dùng  các  đặc  điểm  lâm  sàng  để  đánh  giá  tình trạng bệnh tại phòng khám một cách nhanh  chóng và có giá trị.   Bảng 5: Kết quả thang điểm HIT – 6 trong từng  nhóm thuốc.  HIT – 6 Sau 1 tháng Sau 2 tháng Nhóm thuốc chống trầm cảm – chống loạn thần 59,44 + 0,36 55,14 + 0,32 Nhóm thuốc chống động kinh 59,34 + 0,29 55,20 + 0,28 Nhóm NSAIDs 59,24 + 0,39 55,02 + 0,35 Việc điều trị đã cải thiện tình trạng đau đầu  của bệnh nhân mặc dù không có sự khác biệt có  ý  nghĩa  thống  kê  giữa  các  nhóm  thuốc  trong  cùng một thời điểm.   Thang điểm HIT – 6 giảm có ý nghĩa thống  kê giữa các thời điểm điều trị (p <0,001) và sự cải  thiện  các  triệu  chứng  lâm  sàng  qua  quá  trình  điều trị đã cho thấy việc sử dụng các thuốc điều  trị giúp cải  thiện  tình  trạng đau đầu và những  ảnh  hưởng  của  đau  đầu  đến  chất  lượng  sống  của bệnh nhân dù đánh giá dựa vào cảm nhận  chủ quan của bệnh nhân hay khách quan  theo  thang điểm HIT – 6.  KẾT LUẬN  Các  đặc  điểm  thường  gặp  của  migraine  mạn  tính  là  :  đau nửa  đầu,  đau  cố  định một  bên, cường độ đau trung bình, đau kiểu mạch  đập, kiểu thắt chặt, triệu chứng đi kèm : chóng  mặt, buồn nôn. Thang điểm HIT – 6 trung bình  là 62,97 + 0,42 và 73,43% BN có tình trạng đau  đầu  ảnh  hưởng  nặng  đến  cuộc  sống  lúc  bắt  đầu khảo sát.   Thuốc  được  chỉ  định  nhiều  nhất  là  Fluoxetine,  Valproate  acid,  Topiramate,  Propranolol,  Flunarizine.  Có  99,3%  bệnh  nhân  được chỉ định  thuốc chống động kinh. Các đặc  điểm đau đầu như số cơn, cường độ, độ dài cơn,  chóng mặt, buồn nôn, nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng  ồn, chất  lượng sống đều cải  thiện hơn 50% sau  hai tháng điều trị. Thang điểm HIT – 6 giảm có ý  nghĩa  thống kê khi  so  sánh giữa các  thời  điểm  lúc khởi trị, sau một tháng và sau hai tháng.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Thần Kinh  543 TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Castillo J, Muñoz P, Guitera V, Pascual J (1999). ʺEpidemiology  of chronic daily headache in the general populationʺ. Headache,  39 (3), pp.190 ‐ 196.  2. Headache Classification Committee, Olesen J, et al (2006). ʺNew  appendix  criteria  open  for  a  boader  concept  of  chronic  migraineʺ. Cephalalgia, 26 (6), pp.742 ‐ 746.  3. Munakata  J, Hazard  E, Serrano  D, Klingman  D, Rupnow  MF, Tierce  J, Reed M, Lipton RB  (2009).  ʺEconomic Burden  of  Transformed Migraine:  Results  From  the American Migraine  Prevalence  and Prevention  (AMPP) Studyʺ. Headache,  49  (4),  pp.498 ‐ 508.  4. Vũ Anh Nhị  (2010).  ʺĐau  đầu hàng ngày mạn  tínhʺ. Trong  :  Chẩn đoán và điều trị đau đầu, Vũ Anh Nhị, ấn bản lần 1, Bộ môn  thần kinh, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tr.114 ‐ 133.  5. Vũ Anh Nhị (2010). ʺPhân loại đau đầuʺ. Trong : Chẩn đoán và  điều trị đau đầu, Vũ Anh Nhị, ấn bản  lần 1, Bộ môn thần kinh,  Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tr.1‐18.  6. Yang  M, Rendas‐Baum  R, Varon  SF, Kosinski  M  (2011).  ʺValidation  of  the  Headache  Impact  Test  (HIT  ‐  6)  across  episodic  and  chronic migraineʺ. Cephalalgia,  31  (3),  pp.357  ‐  367.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2013S  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014