Đặc điểm bạch cầu, c‐ reactive protein(crp), procalcitonin, lactate máu trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn tại khoa cấp cứu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhiễm 279 ĐẶC ĐIỂM BẠCH CẦU, C‐ REACTIVE PROTEIN(CRP),   PROCALCITONIN, LACTATE MÁU TRÊN BỆNH NHÂN   NHIỄM KHUẨN HUYẾT/SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA CẤP CỨU  Tôn Thanh Trà*, Bùi Quốc Thắng**  TÓM TẮT   Đặt vấn đề : Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn là bệnh lý thường gặp tại khoa cấp cứu nhất là trong  điều kiện Việt Nam. Tử vong do nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn vẫn còn rất cao từ 40‐50% ở các nước  phát triển và 61% ở bệnh viện Chợ Rẫy.. Đặc điểm của bạch cầu, CRP, lactate máu như thế nào khi bệnh nhân  nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn vào cấp cứu?  Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm bạch cầu, C reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT), lactate máu  ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm vào khoa cấp cứu.   Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân vào khoa cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán  nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn của Hiệp hội nhiễm khuẩn huyết thế giới 2001 từ 1/4/2012‐ 31/7/2012 sẽ được đưa vào nghiên cứu.  Phương pháp: Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca.  Kết quả: Có 85 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu trong đó có 1 bệnh nhân không theo dõi được  kết quả, chúng tôi tiến hành mô tả 84 trường hợp còn lại. Tuổi trung bình là 55,45, tỉ lệ nam/ nữ là 1,3, trên 60  tuổi chiếm 39,3%. Cơ quan nhiễm khuẫn thường gặp nhất là đường tiêu hóa. Tỉ lệ vi khuẩn cấy mọc là 32,1%, vi  trùng thường gặp là E coli. Tỉ lệ tử vong chung là 54,8%. Bạch cầu, CRP, PCT, lactate máu đều tăng cao trong  nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, tuy nhiên, nhóm bệnh nhân sốc nhiểm khuẩn và tử  vong có tỉ lệ PCT và lactate máu cao hơn.  Kết  luận: Các chỉ  số bạch cầu, CRP, Procalcitonin và  lactate máu đều  tăng cao ở bệnh nhân sốc nhiễm  khuẩn và nhiễm khuẩn huyết tại thời điểm vào cấp cứu. Procalcitonin máu tăng cao hơn đối với nhóm bệnh nhân  sốc nhiễm khuẩn so với nhiễm khuẩn huyết và nhóm tử vong so với nhóm sống. Lactate máu không có sự khác  biệt có  nghĩa thống kê giữa nhóm nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn nhưng có sự khác biệt có nghĩa thống  kê giữa nhóm sống và nhóm tử vong.  Key words: Sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, khoa cấp cứu  ABSTRACT  FEATURES OF LEUCOCYTE, C ‐ REACTIVE PROTEIN (CRP), PROCALCITONIN, LACTATE   IN SEPSIS AND SEPTIC SHOCK AT EMERGENCY DEPARTMENT ADMISSION  Ton Thanh Tra, Bui Quoc Thang   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 279 ‐ 283  Background: Sepsis and septic shock are common conditions to emergency department. The mortality is still  very high 40‐50%  in developed  countries  and  higher  in  developing  countries. How  to  detect  early  and what  investigations should be done in emergency department? Should we do leucocyte, CRP, PCT, lactate in serum as  routine tests at emergency department?  Objectives: Describe  the  features of  leucocyte, CRP, Procalcitonin and  lactate  in  sepsis and  septic  shock  patients to emergency department.  * Khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy  **Bộ môn Hồi sức‐ cấp cứu‐ Chống độc, Đại học y dược TP HCM  Tác giả liên lạc: ThS. Tôn Thanh Trà  ĐT: 0903673451  Email: tonthanhtra@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 280 Method and participants: Prospective, case series.  Result : 85 patients were enrolled, 1 excluded, the average age was 55.45, male to female 1.3/1, The age older  than 60 was 39.3%, positive culture was 32.1% with E. coli was the most common cause. The mortality was  54.8%. Leucocyte, CRP, PCT and  lactate were higher  than normal ranges. PCT  in sepsis 12.6ng/dl,  in septic  shock 16 ng/dl, in died group 17.9 ng/ dl in survival group 13.28 and Lactate in sepsis 50.4 mg/dl, septic shock 49  mg/dl, in survival group 28.1 mg/dl and died group 68.2 mg/dl.  Conclusion  :  Leucocyte, CRP,  procalcitonin,  lactate  are  higher  than  normal  in  sepsis  and  septic  shock  patients. The PCT  is higher  in septic shock to sepsis and the death group to survival group. The  lactate  is not  significant difference in sepsis and septic shock but significant difference in survival group and death group.  Key words: Sepsis, septic shock, emergency department.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn  là  bệnh  lý  thường gặp  tại khoa  cấp  cứu. Tỉ  lệ  tử  vong  trong  nhiễm  khuẩn  huyết  và  sốc  nhiễm  khuẩn  rất  cao  từ 40‐50%  ở  các nước phát  triển  như Mỹ(9) và cao hơn ở các nước đang phát triển  như  ở Việt Nam. Theo nghiên  cứu  của  tác giả  Phạm  Thị Ngọc  Thảo  năm  2013  tại  Bệnh  viện  Chợ Rẫy, tỉ lệ tử vong là 61% ở bệnh nhân nhiễm  khuẩn huyết nặng(8). Việc phát hiện sớm, điều trị  kháng sinh kịp thời, thực hiện các thủ thuật hồi  sức tích cực có tác dụng cải thiện tỉ lệ sống còn.  Ngoài các xét nghiệm thường qui cần thực hiện  tại  cấp  cứu,  có  cần  thực  hiện  các  xét  nghiệm  CRP, Proalcitonin, lactate máu tại thời điểm cấp  cứu hay không  và  vai  trò  của nó như  thế nào  trong điều trị và theo dõi.  Mục tiêu nghiên cứu  Mô tả đặc điểm của Bạch cầu, CRP, PCT và  lactate máu  tại  thời  điểm  vào  khoa  cấp  cứu  ở  bệnh  nhân  nhiễm  khuẩn  huyết  và  sốc  nhiễm  khuẩn .  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca.  Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  nhiễm  khuẩn  huyết,  sốc  nhiễm  khuẩn  nhập  khoa  Cấp  cứu  bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/4/2012 ‐ 31/7/2013.  Qui  trình nghiên  cứu: Bệnh nhân vào khoa  cấp  cứu  trong  thời gian nghiên  cứu  có  đủ  tiêu  chuẩn  lựa  chọn  sẽ  được  đưa  vào  nghiên  cứu.  Tiến  hành  khai  thác  bệnh  sử,  khám  lâm  sàng,  thực hiện các xét nghiệm thường qui đồng thời  xét nghiệm CRP, PCT và lactate máu. Bệnh nhân  sẽ  được  thực hiện  cấy máu, kháng  sinh  đồ,  sử  dụng kháng sinh  theo kinh nghiệm, đặt đường  truyền  tĩnh mạch  trung  tâm  và  thực  hiện  liệu  pháp hướng đến đạt đích sớm  theo hướng dẫn  của SSC 2008. Sau  đó được nhập vào các khoa  lâm  sàng  và  được  theo  dõi  kết  quả  cuối  cùng  dựa vào hồ sơ lưu trữ.   KẾT QUẢ   Có 85 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu,  trong  đó  có 1 bệnh nhân không  theo dõi  được  kết quả cuối cùng, chúng tôi tổng hợp số liệu của  84 trường hợp còn lại như sau:  Đặc điểm dịch tể học, cơ quan tổn thương  và tác nhân gây bệnh   Tuổi  trung bình 55,45  tuổi,  thấp nhất  là 17,  cao nhất  là 95,  tập  trung nhiều nhất  ở  lứa  tuổi  >60 chiếm 39,3%.  Bảng 1:Phân bố theo nhóm tuổi như sau   Tuổi Số lượng Tỉ lệ % 17-20 3 3.6 21-40 19 22.6 41-60 29 34.5 >60 33 39.3 Tổng 84 100 Tình trạng bệnh nhân khi vào viện   49/84  (57%)  bệnh  nhân  vào  cấp  cứu  trong  tình trạng sốc cần phải hồi sức ngay lập tức, có  27  trường  hợp  đã  được  sử  dụng  vận mạch  ở  tuyến trước, không có trường hợp nào được đặt  catheter tĩnh mạch trung tâm.  Tỉ  lệ  có  sử dụng  các  biện  pháp  cấp  cứu  ở  tuyến trước là 71/84 (84,5%). Trong 71 bệnh nhân  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhiễm 281 do tuyến trước chuyển đến có 28/71(39,4%) bệnh  nhân  trong  tình  trạng  sốc,  chưa  được  hồi  sức  đúng mức trên đường chuyển viện.   Bảng 2: Tình trạng bệnh nhân khi vào cấp cứu   Bệnh nhân Số lượng Tỉ lệ Tự đến 13 15,5 Tuyến trước chuyển đến: sốc 28 33,3 Tuyến trước chuyển đến: ổn định huyết động 43 51,2 Tổng 84 100 Như vậy, số bệnh nhân tự đến hoặc đến cấp  cứu  trong  tình  trạng sốc cần phải được hồi sức  tích cực ngay  lập tức còn khá cao mặc dù bệnh  nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm khuẩn là rất  nặng.  Tiêu điểm nhiễm trùng  Hai cơ quan thường gặp nhất là đường tiêu  hóa và đường hô hấp chiếm 54% trong  tổng số  bệnh nhân nghiên cứu.  Bảng 3: Tiêu điểm nhiễm khuẩn   Tiêu điểm nhiễm trùng Số lượng Tỉ lệ % Tiêu hóa 29 34,5 Hô hấp 25 29,8 Đường mật 10 11,9 Mô mềm 10 11,9 Không rõ 5 5,9 Đường tiết niệu 4 4, 7 Màng não 1 1.1 Tổng 84 100 Bệnh lý kèm theo  33 bệnh nhân (39,3%) có bệnh lý kèm theo  trong  đó  thường  gặp  là  đái  tháo  đường  (9),  ung  thư  (7), xơ gan (4), suy  thận mạn (3), suy  tim  (2),  bệnh  lý  huyết  học  (1),  tự  miễn  (1),  nhiễm HIV (1).  Tỉ lệ cấy mọc vi trùng  Là 27/84 chiếm 32,1%  Bảng 4: Các trường hợp cấy, phân lập được vi trùng   Bệnh phẩm Số lượng Tỉ lệ % Máu 12 44 Mủ 8 30 Đàm 5 18 Dịch não tủy 1 4 Dịch ổ bụng 1 4 Tổng 27 100 Bảng 5: Tên vi khuẩn  Tên vi khuẩn Số lượng Tỉ lệ % E. Coli 11 41 Acinetobacter 10 37 Pseudomonas 3 11 Klebsiella 2 7 Streptococcus 1 4 Tổng 27 100 Tỉ lệ tử vong chung là 46/84 (54,8%)   Bảng 6: Kết quả bạch cầu, CRP, PCT, lactate máu   Xét nghiệm Trung bình NKH Sốc Sống Tử vong Bạch cầu / ml 17320 13060 19930 17630 16950 CRP mg/l 121,3 130,8 114,4 150 134,4 Procalcitonin (ng/ml) 14.65 12,6 16 13,28 17,9 Lactate (mmol/l) 49.6 50.4 49 28,1 68,2 Bảng 7: So sánh PCT và lactate máu giữa nhóm  NKH và SNK   Biến Nhiễm khuẩn huyết Sốc nhiễm khuẩn P PCT 12,6 16 <0,01 Lactate 49,6 50,4 0,085 Bảng 8: So sánh PCT và lactate máu giữa nhóm sống  và nhóm tử vong   Biến Sống Tử vong P PCT 13,28 17,9 <0,01 Lactate 28,1 68,2 <0,01 BÀN LUẬN  Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn  là  một bệnh lý nặng, tỉ lệ tử vong vẫn còn khá cao  kể cả ở những nước phát triển. Tỉ lệ này khoảng  40‐50% ở Mỹ và khoảng 60‐70% ở các nước đang  phát triển(11). Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều  trị,  kháng  sinh,  liệu  pháp  hướng  đến  đạt  đích  sớm nhưng việc cải  thiện  tỉ  lệ  tử vong ở nhóm  bệnh nhân này vẫn  còn hạn  chế. Tỉ  lệ  tử vong  chung trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi  là  54,8% cũng tương tự với tác giả Phạm Thị Ngọc  Thảo  61%  trên  109  bệnh  nhân  nhiễm  khuẩn  huyết nặng hoặc các nghiên cứu khác ở các nước  đang phát triển. Phần lớn các bệnh nhân nhiễm  khuẩn huyết và  sốc nhiễm khuẩn vào  cấp  cứu  trong tình trạng nặng và đã được sử dụng kháng  sinh từ tuyến trước nên tỉ lệ cấy mọc vi trùng chỉ  đạt 32,1% và vi  trùng chủ yếu vẫn  là E coli đề  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 282 kháng  với  nhiều  loại  kháng  sinh.  Cơ  quan  thường gặp vẫn là đường tiêu hóa. Ngoài ra, tỉ lệ  có các bệnh  lý kèm  theo rất cao và  tập  trung ở  nhóm  tuổi  lớn  hơn  60  chiếm  39,3%  là  những  thách thức cho quá trình điều trị(3)  Với những dữ liệu về vi khuẩn và tiêu điểm  nhiễm khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi thì  việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ban  đầu  tại  cấp  cứu  cần  tập  trung  vào  nhóm  vi  khuẩn Gram  âm  và  áp dụng  liệu  pháp  xuống  thang  hợp  l ý. Kết  quả  này  cũng  phù  hợp  với  hướng dẫn của SSC 2012 về việc lựa chọn kháng  sinh ban đầu  tập  trung vào vi khuẩn Gram âm  đường ruột. Theo khuyến cáo của SSC 2012, cần  phồi hợp các loại kháng sinh phổ rộng trong 3‐5  ngày sau đó đánh giá  lại và sử dụng  liệu pháp  xuống thang. Thời gian sử dụng kháng sinh kéo  dài  từ  7‐10 ngày  ngoại  trừ  các  trường hợp  tác  nhân  là  tụ cầu vàng hoặc  trên cơ địa suy giảm  miễn  dịch  hoặc  giảm  bạch  cầu  hạt.  Do  đặc  điểm  bệnh  viện  Chợ  Rẫy  là  tuyến  cuối  nên  nhận  các  bệnh  nhân  đã  được  điều  trị  kháng  sinh  từ  tuyến  trước  vì  vậy,  tỉ  lệ  vi  trùng  cấy  mọc  không  cao  và  thường  đề  kháng  với  các  kháng sinh thông thường.  Liệu pháp hướng đến đạt đích sớm được áp  dụng ngay tại thời điểm bệnh nhân vào cấp cứu  đã  cải  thiện  được  tỉ  lệ  tử vong,  thời gian nằm  viện,  chi phí  cũng như  thời gian phải nằm hồi  sức(7). Trong  các  tiêu  chí này  thì  lactate máu  là  một  thông số cần đạt được và để  theo dõi đáp  ứng điều trị.  Bạch cầu là một xét nghiệm thường qui cho  các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm  khuẩn vì đó là kết quả có chung trong công thức  máu để xác định cả hồng cầu và tiểu cầu. CRP là  protein C phản ứng tăng cao trong các phản ứng  nhiễm khuẩn nhưng không đặc hiệu và thường  ít có giá trị trong theo dõi và tiên lượng(4). Trong  nhóm nghiên cứu của chúng tôi, CRP tăng cao ở  những  bệnh  nhân  nhiễm  khuẩn  huyết,  sốc  nhiễm khuẩn nhưng không có sự khác biệt có ý  nghĩa  thống kê giữa nhóm nhiễm khuẩn huyết  và sốc nhiễm khuẩn, giữa nhóm sống và nhóm  tử  vong  và  trong  các  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  nhiễm  khuẩn  huyết  và  sốc  nhiễm  khuẩn  của  Châu Âu hoặc Quốc  tế không sử dụng CRP để  chẩn đoán hoặc theo dõi đáp ứng điều trị, vì vậy,  xét nghiệm này không cần  thiết phải  thực hiện  một cách thường qui khi bệnh nhân vào cấp cứu.  Procalcitonin  là  tiền  chất  của  hormon  calcitonin  được bài  tiết bởi  tế bào C  của  tuyến  giáp.  Procalcitonin  bình  thường  trong  huyết  thanh  <0,1  ng/  ml  và  tăng  trong  bệnh  cảnh  nhiễm  khuẩn  nhất  là  bệnh  cảnh  nhiễm  khuẩn  nặng. Thời gian bán hủy của procalcitonin là 24  giờ vì vậy được xem  là một dấu chỉ điểm  theo  dõi đáp ứng điều trị. Nghiên cứu của Savibri và  cộng  sự  cho  thấy  trong  các  bệnh  cảnh  nhiễm  khuẩn nặng, PCT  tăng  sau 4 giờ đầu,  đạt  đỉnh  sau 8‐24 giờ và giảm xuống nhanh trong 24 giờ  nếu bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp điều trị(10).  Vì vậy, PCT được xem là xét nghiệm giúp chẩn  đoán, theo dõi điều trị và góp phần quyết định  việc  thay đổi hoặc ngưng kháng sinh điều  trị(5).  Trong nghiên cứu của chúng  tôi, nồng độ PCT  tăng  cao  trong  cả  4  nhóm,  trung  bình  là  14,65  ng/ml  chứng  tỏ  phần  lớn  bệnh  nhân  có  tình  trạng nhiễm khuẩn nặng và đến bệnh viện Chợ  Rẫy khá muộn hoặc không đáp ứng với điều trị  ban đầu ở tuyến trước. Điều đó góp phần lý giải  tỉ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu của chúng  tôi cao 54,8%. Nồng độ PCT có sự khác biệt có ý  nghĩa  thống kê giữa nhóm nhiễm khuẩn huyết  và sốc nhiễm khuẩn, giữa nhóm sống và nhóm  tử vong. Điều đó chứng tỏ PCT góp phần đánh  giá mức độ nặng cũng như tiên lượng sống còn  ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm  khuẩn. Ngoài  ra,  nghiên  cứu  của Azevedo  và  cộng  sự  năm  2012  cho  thấy  độ  thanh  thải  procalcitonin trong 24 giờ đầu là một yếu tố tiên  lượng  sống  còn  độc  lập  ở  bệnh  nhân  nhiễm  khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn(2). Chính  vì  lẽ  đó,  procalcitonin  là một  xét  nghiệm  cần  thực  hiện  ngay  tại  thời  điểm  bệnh  nhân  vào  khoa cấp cứu để giúp đánh giá mức độ nặng và  theo dõi  đáp  ứng  điều  trị  ở  bệnh nhân  nhiễm  khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhiễm 283 Lactate  là  sản  phẩm  của  quá  trình  chuyển  hóa kỵ khí khi tế bào thiếu oxy vì vậy, nồng độ  lactate máu phản ảnh tình trạng giảm tưới máu  mô(6). Theo hướng dẫn của SSC 2012 khi nồng độ  lactate máu >4 mmol/l được xem như bệnh nhân  đang  ở  trong  tình  trạng  sốc và phải  được  đưa  liệu pháp hướng đền đạt đích sớm vào điều trị  cho  dù  huyết  áp  vẫn  còn  trong  giới  hạn  bình  thường(7). Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi,  nồng độ lactate cao, trung bình 49,6 mmol/l một  lần nữa chứng tỏ bệnh nhân vào cấp cứu trong  tình  trạng  rất nặng. Bên  cạnh  đó, do  chúng  tôi  không đưa tiêu chí lactate máu >4 mmol/l được  xem  là  sốc  nhiễm  khuẩn  nên  nồng  độ  lactate  máu giữa hai nhóm nhiễm khuẩn huyết và sốc  nhiễm khuẩn không có sự khác biệt có ý nghĩa  thống kê. Việc tăng nồng độ lactate máu thể hiện  mức độ nặng của bệnh còn việc thải trừ nồng độ  lactate máu (lactate clearance) phản ánh đáp ứng  điều trị. Trong hướng dẫn của SSC 2012 thì mục  tiêu  trong 6 giờ đầu  là Lactate clearance (+) khi  đạt được >10%(11). Vì vậy việc xét nghiệm lactate  máu  ngay  thời  điểm  bệnh  nhân  vào  cấp  cứu  giúp xác định chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng  và  làm  nền  tảng  để  theo  dõi  đáp  ứng  và  tiên  lượng bệnh nhân. Trong điều kiện thực tiễn của  chúng ta, khi mà bệnh nhân phải lưu lại tại cấp  cứu trong nhiều giờ do sự quá tải thường xuyên  của các khoa  lâm sàng  thì  lactate máu cần phải  được  thực  hiện  nhiều  lần  hơn  nếu  bệnh  nhân  còn lưu lại tại cấp cứu hơn 6 giờ để đánh giá đáp  ứng với trị liệu ban đầu.  KẾT LUẬN   Các chỉ số bạch cầu, CRP, Procalcitonin và  lactate  máu  đều  tăng  cao  ở  bệnh  nhân  sốc  nhiễm  khuẩn  và  nhiễm  khuẩn  huyết  tại  thời  điểm vào cấp cứu. Procalcitonin máu tăng cao  hơn đối với nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn  so với nhiễm khuẩn huyết và nhóm tử vong so  với nhóm sống. Lactate máu không có sự khác  biệt  có  nghĩa  thống  kê  giữa  nhóm  nhiễm  khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn nhưng có sự  khác biệt có  nghĩa thống kê giữa nhóm sống và  nhóm tử vong. Điều này chứng tỏ lactate máu  và procalcitonin  tại  thời  điểm vào  cấp  cứu  là  những yếu tố góp phần tiên lượng sống còn ở  những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và  sốc  nhiễm khuẩn.  KIẾN NGHỊ   Ngoài  các xét nghiện  thường qui  thực hiện  tại  cấp  cứu, procalcitonin và  lactate máu  là hai  xét  nghiệm  cần  thực  hiện  ở  bệnh  nhân  nhiễm  khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn để góp phần  chẩn đoán, theo dõi diễn tiến và tiên lượng bệnh.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Azevedo JR, Torres OJ, Czecko NG (2012), ʺProcalcitonin as  a prognostic biomarker of sepsis and septic shockʺ. Rev Col  Bras cir 39(6), 455‐461.  2. Bracht  B,  Hanggi  M,  Leker  B  (2007),  ʺIncidence  of  low  central  venous  oxygen  saturation  during  unplanned  admission  in  multidiscriplinary  intensive  care  unit  ‐  An  observational studyʺ. Critical care 2, 331‐337.  3. Dellinger PR, Levy MM, Rhodes A (2013), ʺSurviving Sepsis  Campaign:  International  Guidelines  for  Management  of  Severe Sepsis and Septic Shock: 2012ʺ. Critical Care Medicine,  41(2), 580‐637.  4. Jimene A  J,  Ryes M  J  P D  L, Diaz  R O  (2009),  ʺUtility  of  procalcitonin and C reactive protein  in  the septic patient  in  the  emergency  department,  Emergencias  2009,  21,  23‐27ʺ.  emergencias, 21, 23‐27.  5. Kiba S, Adam K, Bartin G (2011), ʺDiagnostic and prognostic  biomarker  of  sepsis  in  critical  careʺ.  Critical  care  medicine  66(3), 33‐40.  6. Levy  MM,  Fink  MP,  Marshall  JC  (2003),  ʺSCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS  International  Sepsis  Definitions Cʺ. Crit Care Med 31(4): 1250 – 1256.  7. Marik  PE  (2013),  ʺSurviving  sepsis:  going  beyond  the  guidelinesʺ. Marik Annals of Intensive Care 1(17).  8. Marty P, Roquilly A, Vallée F  (2013),  ʺLactate  clearance  as  death predictor in severe sepsis and septic shock during the  first  24  hours  in  ICU. An  observational  study  ʺ. Annals  of  Intensive Care, 3(3).  9. Phạm Thị Ngọc Thảo (2013), ʺNghiên cứu lâm sàng, cận lâm  sàng và giá trị tiên lượng của một số cytokin trên bệnh nhân  nhiễm khuẩn huyết nặngʺ. Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành  Hồi sức‐Cấp cứu, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh.  10. Phua  J, Koay E S C, Lee K H  (2008),  ʺLactate, procalcitonin  and amino‐terminal pro‐B‐ Type natriuretic versus cytokine  measurements  and  clinical  severity  scores  for  prognostication in septic shockʺ. shock 29(3), 328‐333.  11. Schmit  GA,  Mandel  J  (2013),  ʺSevere  septic  shock  management ʺ. Up to date, Sep.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014