Cường giao cảm và các vấn đề lâm sàng phối hợp

uốc chẹn beta và ACEI là hiệu quả hơn trong việc giảm HA ở BN trẻ so với CCB hoặc lợi tiểu thiazide. Guidelines khuyến cáo nên xem xét sử dụng thuốc chẹn beta trong khởi trị THA ở BN trẻ, đặc biệt: • Ở những người không dung nạp/CCĐ với ACEI và ARB • Ở nữ giới trong độ tuổi sinh sản. • Khi có bằng chứng tăng hoạt tính thần kinh giao cảm Xem xét thuốc chẹn beta đối với BN trẻ với bằng chứng tăng hoạt tính thần kinh giao cảm NICE Guideline CG127. Hypertension: The clinical management of primary hypertension in adults. August 2011. NICE 2011 đặc biệt khuyến cáo chẹn beta là liệu pháp khởi đầu cho BN THA trẻ 42 V N M /M T A /0 6 1 7 /0 0 1 0 d ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly V N M /M T A /0 6 1 7 /0 0 1 0 d Khuyến cáo trong THA tâm trương và/hoặc tâm thu CHEP 2016 khuyến cáo thuốc chẹn beta là liệu pháp khởi trị THA Alecander A. Leung et al. Can J Cardiol. 2016;32:569–88. Khởi trị đơn trị liệu với: • Lợi tiểu thiazide (chứng cứ mức A) • Thuốc chẹn beta (với BN < 60 tuổi, chứng cứ mức B) • ACEI (ở BN không phải người da đen, chứng cứ mức B) • CCB tác động kéo dài (chứng cứ mức B) hoặc • ARB (chứng cứ mức B). 44 James PA et al. JAMA 2013 online; JAMA 2014;311:507-20 V N M /M T A /0 6 1 7 /0 0 1 0 d Các bình luận về các khuyến cáo chẹn Beta giao cảm trong JNC 8 Các lý do không khuyến cáo sử dụng các thuốc chẹn beta giảo cảm (cho điều trị khởi đầu) trong JNC 8  Chứng cứ xem xét giới hạn ở các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ban đầu so sánh các thuốc từ 2 nhóm  không bao gồm các thử nghiệm kiểm chứng giả dược  không bao gồm reviews và phân tích gộp (meta-analyses)  Vì vậy với các thuốc chẹn beta chỉ có nghiên cứu LIFE-ref.2 (atenolol so với Losartan) được đề cập Các tranh cãi chống lại việc khuyến cáo không sử dụng các thuốc chẹn beta giao cảm cho điều trị khởi đầu trong JNC 8  Các nghiên cứu thêm nữa có sẵn với các kết quả có lợi của các thuốc chẹn beta (BBs tốt hơn hoặc tương tự các thuốc khác) ví dụ IPPPSH, MRC mild, HAPPHY, MAPHY, STOP II, UKPDS, INVEST, CONVINCE  Không được đề cập bởi JNC 8: tuổi  khác nhau về sinh lý bệnh của tăng huyết áp ở người trẻ/ tuổi trung niên và bn lớn tuôi  Không được đề cập bởi JNC 8: tương tác với thuốc lá  Hầu hết các nghiên cứu được xem xét bởi JNC 8 bên cạnh LIFE (HAPPHY, ASCOT, ELSA, UKPDS) cũng sử dụng atenolol không phải là thuốc BB phù hợp nhất (chỉ chọn lọc β1 trung bình; bán thải ngắn: 6-8 giờ)  Những phân tích gộp meta-analyses lớn (chất lượng cao) (Law MR et al. 2009-refs. 1,2; BPLTTC 2003-ref. 4, và BPLTTC 2005-ref.3) không được đề cập bởi JNC 8 nhưng lại được đề cập bởi ESH/ESC 2013 guidelines (5), những phân tích gộp này không cho thấy sự khác biệt lâm sàng liên quan giữa các nhóm thuốc (bao gồm BBs). James PA et al. JAMA 2013 online; JAMA 2014;311:507-20 V N M /M T A /0 6 1 7 /0 0 1 0 d “Chỗ đứng” của chẹn beta giao cảm trong điều trị Tăng huyết áp hiện nay JNC 8  Chẹn beta giao cảm không còn được lựa chọn đầu tay trong điều trị THA thông thường (không có chỉ định bắt buộc).  Tuy nhiên, các trường hợp THA có chỉ định bắt buộc (chiếm tỉ lệ không nhỏ) lại cần có chẹn beta:  Kèm theo suy tim  Sau NMCT  Có bệnh ĐMV mạn tính  Phình và tách thành ĐMC  Nhịp nhanh, rung nhĩ, rối loạn nhịp thất  Phụ nữ có thai James PA et al. JAMA 2013 online; JAMA 2014;311:507-20 V N M /M T A /0 6 1 7 /0 0 1 0 d 48 Hướng dẫn ESH/ESC 2013 về quản lý tăng huyết áp V N M /M T A /0 6 1 7 /0 0 1 0 d 1. Mancia G, Fagard R, Narkiewcz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34:2159–219. Hướng dẫn của Châu Âu khuyến cáo các thuốc chẹn beta cho điều trị tăng huyết áp khởi đầu và duy trì1 49 Đo HA LUÔN LUÔN đi kèm với kiểm tra nhịp tim, bởi vì tần số tim lúc nghỉ tiên đoán một cách độc lập các biến cố tử vong tim mạch ở bn tăng huyết áp Các thuốc lợi tiểu, chẹn beta, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin là phù hợp cho điều trị tăng huyết áp khởi đầu và duy trì, hoặc dùng đơn trị liệu hoặc phối hợp 1 2 Class IA recommendations V N M /M T A /0 6 1 7 /0 0 1 0 d V N M /M T A /0 6 1 7 /0 0 1 0 d HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn) Thay đổi lối sống * - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống - > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không ưu tiên dùng BB - < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA **- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng - ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu Điều trị thuốc Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc  Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA  ĐTĐ: ƯCMC/CTTA  Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/ CTTA, CKCa  Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu, kháng aldosterone  Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB * Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 mmHg trên mức mục tiêu ** Phối hợp 3 thuốc Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can thiệp ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường Khuyến Cáo VSH/VNHA 2014 51 V N M /M T A /0 6 1 7 /0 0 1 0 d THUỐC CHẸN BETA GIAO CẢM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH VNM/MTA/0617/0010c  Thời gian tâm trương  tưới máu mạch vành  cung cấp oxygen  Công của tim  nhu cầu oxygen  tỷ lệ cung / cầu oxygen  Tần số tim Ref : Palatini P. Eur Heart J supplements 1999 (Suppl B):B3-B9 Tần số tim tăng gây tác động bất lợi cho tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim For internal use only VNM/NONCMCGM/0717/0019 Tăng tần số tim và tử vong trong bệnh ĐMV mạn Diaz A, Eur Heart J 2005;26:967–74. For internal use only VNM/NONCMCGM/0717/0019 Tần số tim là yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định JE. Ho et al. Presented at ACC 2009 Tử vong chung Nhập viện do suy tim Biến cố tim mạch chính Nhồi máu cơ tim For internal use only VNM/NONCMCGM/0717/0019 Các biện pháp điều trị suy vành - ESC 2013 Giảm triệu chứng đau ngực Cải thiện tiên lượng (Giảm biến cố tim mạch) • Chẹn beta hoặc chẹn kênh calci (loại non –DHP giảm nhịp tim) • Có thể cho chẹn kênh calci loại DHP (nếu nhịp tim chậm) • Có thể phối hợp chẹn beta và chẹn kênh calci DHP (đau ngực CCS > 2) • Ivabradine • Nitrates tác dụng kéo dài • Nicorandine • Ranolazine • Trimetazidine Lựa chọn hàng đầu Lựa chọn kế tiếp Nitrates nhanh, và thêm Thêm vào hoặc thay thế Cân nhắc chụp ĐMV => Can thiệp; stenting; CABG • Thay đổi lối sống • Kiểm soát các YTNC • Aspirin • Statins • Cân nhắc ƯCMC hoặc ARB Giáo dục sức khỏe BN For internal use only Bisoprolol - Hiệu quả trong điều trị Đau thắt ngực & Thiếu máu cơ tim (Nghiên cứu TIBBS) Von Arnim Thel al. JACC 1995; 1: 231 - 238 -60% -68% V N M /M T A /0 6 1 7 /0 0 1 0 c TIBBS: LÀM GIẢM SỐ CƠN THIẾU MÁU CƠ TIM Bisoprolol - Hiệu quả trong điều trị Đau thắt ngực & Thiếu máu cơ tim (Nghiên cứu TIBBS) Von Arnim Thel al. JACC 1995; 1: 231 - 238 VNM/MTA/0617/0010c Bisoprolol - Cải thiện tiên lượng bệnh mạch vành so với Nifedipine s.r. (Nghiên cứu TIBBS-FU) Von Arnim Thel al. JACC 1996; 1: 20 - 24 VNM/MTA/0617/0010c TÓM TẮT 1. Hoạt hóa hê ̣ thần kinh giao cảm đóng vai tro ̀ then chốt trong bệnh sinh các bệnh tim mạch. 2. Trong tăng HA, cường giao cảm có liên quan với tổn thương các cơ quan đích va ̀ có ảnh hưởng xấu đến tiên lượng của bệnh nhân. 3. Các thuốc chẹn , qua cơ chê ́ ức chê ́ ảnh hưởng giao cảm trên hê ̣ tim mạch: - Có hiệu quả bảo vê ̣ trong mọi giai đoạn của chuỗi bệnh lý tim mạch - Ngăn ngừa hữu hiệu các biến chứng tim mạch ở người bệnh tăng HA tre ̉ có cường giao cảm 4. Thuốc chẹn 1 chọn lọc, điển hình là bisoprolol, có lợi ích lớn đối với nhiều nhóm bệnh nhân tăng HA, ví dụ tăng HA kèm: béo phì, hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường, hút thuốc lá và lợi ích rõ rệt trên BN tăng huyết áp kèm nhịp tim nhanh V N M /M T A /0 6 1 7 /0 0 1 0 d 1. THUỐC HẠ ÁP NÀO GÂY TĂNG HOẠT THẦN KINH GIAO CẢM TRÊN TIM A. Ức chế men chuyển B. Ức chế calci tác dụng ngắn C. Ức chế bêta D. Lợi tiểu 3. Theo guideline nào thì thuốc chẹn Beta vẫn là lựa chọn đầu tay trong điều trị tăng huyết đơn thuần A. ACC/AHA 2014 B. CHEP 2015 C. ESH/ESC 2013 D. JNC 8 4. Thuốc giúp giảm triệu chứng trong bệnh tim thiếu máu ổn định: A. Nitrate B. Ức chế beta C. Ức chế Calci D. Tất cả đều đúng Chân thành cảm ơn Quý đồng nghiệp