Cộng hưởng từ khớp vai - Phan Châu Hà

CỘNG HƯỞNG TỪ KHỚP VAIBS PHAN CHÂU HÀBộ môn Chẩn đoán hình ảnh ĐHYD TP.HCMPROTOCOL CHỤP KHỚP VAIXung Mục đích sử dụng xungCoronal T2FSXem gân trên gai, dưới gai, gân nhị đầu, khớp cùng-đòn, tủy xươngAxial T2FSXem gân dưới gai, dưới vai, nhị đầu trong rãnh nhị đầu, dc ổ chảo-cánh tay, tủy xươngSagittal T2FSXem 4 gân chóp xoay, dc ổ chảo-cánh tay, tủy xươngCoronal PDFSAxial PDFSXem sụn viềnCoronal T1WXem khớp cùng-đòn, mỏm cùng vai, tủy xương- Là kỹ thuật khảo sát thương tổn khớp vai hiệu quả, phổ biến hiện nay trên thế giới.- MR Arthro. Độ nhạy trong CĐ RBP chóp xoay là 91% (Stetson)- MRI kinh điển: Độ nhạy trong CĐ RBP chóp xoay là 56-72%, độ đặc hiệu là 83-85% (Goodwin & Traughber). MR ARTHROGRAPHYMRA có giá trị cao trong chẩn đoán RCX BPMK với:Độ nhạy: 81,8%Độ đặc hiệu: 88,2%Giá trị tiên đoán dương: 76,6%Giá trị tiên đoán âm: 99,1%Độ chính xác: 86,1%MRA có giá trị hạn chế trong chẩn đoán RCX BP mặt hoạt dịch với: Độ nhạy: 66,7% Độ đặc hiệu: 91,5% Giá trị tiên đoán dương: 68,9% Giá trị tiên đoán âm: 90,7% Độ chính xác: 86,1%NC của P.C.Hà 2012: MRA có giá trị cao trong chẩn đoán RCX toàn bộ bề dày với:Độ nhạy: 96,3%Độ đặc hiệu: 98,2%Giá trị tiên đoán dương: 92,9%Giá trị tiên đoán âm: 99,1%Độ chính xác: 97,8%.- BN ngồi, tay để trên đùi tư thế trung tính.- Sờ trên da xác định mốc giải phẫu và đánh dấu ngõ vào.- Ngõ vào phía sau là điểm dưới góc sau ngòai mỏm cùng vai 1,5-2cm, vào trong 1-1,5cm.T2 FS trước tiêm - Sát trùng, vô cảm da và phần mềm vùng tiêm với Lidocain 1% pha nước cất. Đâm kim 20G vào khớp với mũi kim hướng về mỏm quạ. Kỹ thuật viên hỗ trợ đỡ khuỷu BN xoay nhẹ, từ từ khớp vai từ trong ra ngoài và ngược lại để giúp cho kim trượt vào khe khớp. Dùng 10-15ml dung dịch NS & Gadolinium 2mmol/l ( 20ml NS + 0.08ml Gadolinium 0.5mmol/ml ). Xác định kim vào khớp bằng:Cảm giác kim sụp vào khe khớpKim bị siết lại khi KTV xoay trong k.vai, kim lỏng ra khi KTV xoay ngoài k.vai.Hút ra dịch khớp.Bơm dịch vào khớp thấy nhẹ tay.Dịch bơm vào khớp dội ra chuôi kim.- Sau khi tiêm, BN cử động khớp vai khoảng 1 phút và chụp BN trong vòng 30 phút.CÁC XUNG DÙNG TRONG MRAYếu tố kỹ thuậtXung T1FS khi chụp 3 MP Ax, Sag, Cor Xung T2FS khi chụp 3 MP Ax, Sag, Cor TR500 - 550ms3000 - 3500msTE30 - 50ms100 - 120msFOV180mm180mmSố lát cắt1919Độ dày lát cắt3mm3mmKhoảng cách giữa hai lát cắt0.3mm0.3mmMa trận256 x 320256 x 320CÁC XUNG DÙNG TRONG MRIXung TSECoronalSagittalAxialT2FSPDFST1WT2FSPDFST2FSPDFSFOV180180180180SL19191919SL thickness 3333Dist.factor0.30.30.30.3TR380055035003600TE94309594T1 FS sau tiêm MRA: gân trên gai rách rõ ràng so với phim trước tiêmBN nằm ngửa, vai cần chụp vào cuộn thu TH vai (shoulder coil).CÁCH ĐẶT MẶT PHẲNG CHỤP Máy tự chụp Ax Localizer. Trên hình Ax Loc: đặt các lát cắt hướng Cor // trục x. bả vai, hướng Sag vuông góc Cor.COR + SAG LOCALIZERCHỤP HÌNH CORONALTrên hình Axial Localizer, điều chỉnh các lát cắt song song trục x. bả vai hay song song cơ trên gai.Trên hình Sagittal Localizer, điều chỉnh các lát cắt song song trục x. cánh tayCHỤP HÌNH AXIALTrên hình Cor và Sag , điều chỉnh các lát cắt vuông góc trục x.cánh tayCHỤP HÌNH SAGITTAL Trên hình Ax, điều chỉnh lát cắt vuông góc trục x. bả vai hay cơ trên gaiTrên hình Cor T1FS điều chỉnh lát cắt vuông góc trục cơ trên gaiHÌNH ẢNH KHỚP VAI BÌNH THƯỜNGAXIAL1. Mỏm cùng vai2. Đầu xa xương đòn3. Cơ trên gai.1. Cơ trên gai 2. Cơ delta1. Cơ dưới gai2. Cơ delta3. Đầu xương cánh tay4. Ổ chảo5. Gân cơ trên gai6a,b. Cơ & gân cơ dưới vai7a,b. Sụn viền trước & sau 8. Cơ quạ cánh tay và đầu ngắn cơ nhị đầu. 1. Cơ dưới gai2. Cơ tròn bé3. Cơ delta4. Đầu xương cánh tay 5. Ổ chảo 6. Cơ dưới vai7a. Sụn viền trước 7b. Sụn viền sau8. Gân cơ nhị đầu (đầu dài)9. Cơ quạ cánh tay và đầu ngắn cơ nhị đầu.CORONAL1. Ổ chảo2. Mỏm cùng vai3. Đầu xương cánh tay 4. Cơ dướI vai 5. Cơ delta 6. Gân cơ nhị đầu (đầu dài)7. Cơ trên gai8. Cơ thang 9. Gân cơ trên gai 10. Sụn viền trên1. Ổ chảo2. Mỏm cùng vai3. Đầu xương cánh tay 4. Cơ dướI vai 5. Cơ delta 6. Gân cơ nhị đầu (đầu dài)7. Cơ trên gai8. Cơ thang 9. Gân cơ trên gai 10. Sụn viền trên1. Ổ chảo2. Mỏm cùng vai3. Đầu xương cánh tay 4. Cơ dướI gai 5. Cơ delta 1. Ổ chảo2. Mỏm cùng vai3. Đầu xương cánh tay 4. Cơ dưới gai 5. Cơ delta SAGITTAL1. Đầu xa xương đòn 2. Mỏm cùng vai3. Mỏm quạ 4. ổ chảo 5. Cơ trên gai 6. Cơ dướI gai 7. Cơ tròn bé 8. Cơ dướI vai 9. Cơ quạ cánh tay và đầu ngắn cơ nhị đầu1. Đầu xa xương đòn 2. Mỏm cùng vai 3. Đầu xương cánh tay 4. Cơ/gân cơ trên gai5. Cơ dướI vai 6. Cơ tròn bé 7. Cơ / gân cơ dướI vaiRÁCH CHÓP XOAY- Rách gân toàn bộ bề dày.- Rách gân một phần: Rách mặt khớp Rách mặt hoạt dịch Rách nội gân- Khuyết gân từ mặt khớp đến mặt hoạt dịch với TH cao/ T2W của dịch trong vùng khuyết gân.- MRA: Chất tương phản dạng ổ hay lan rộng lấp các chỗ khuyết toàn bộ gân chóp xoay từ mặt khớp lan đến mặt hoạt dịch và hiện diện trong bao hoạt dịch dưới mỏm cùng - dưới cơ đen - ta.Ngoài ra còn có thể thấy hình ảnh phần rách của gân chóp xoay bị rút vào trong phía ổ chảo hoặc hình ảnh teo cơ và thoái hóa mỡ, hình ảnh chỏm xương cánh tay dịch chuyển lên trên.RÁCH CHÓP XOAY TOÀN BỘ BỀ DÀYVị trí rách gân:- Gân cơ trên gai là vị trí thường gặp nhất.- Rách lớn lan đến gân cơ dưới gai. Rách đơn độc gân cơ dưới gai hiếm.- Gân cơ dưới vai bị tổn thương trong trường hợp rách nhiều hoặc chấn thương nặng.- Hiếm khi tổn thương cơ tròn bé- Tìm tổn thương gân cơ nhị đầu, đặc biệt khi rách lớn.Rách toàn bộ bề dày gân trên gai T2WT2FST1FST2FST1FSRaùch maët hoaït dòch gaân treân gaiRaùch mặt khớp gaân treân gaiRách gân trên gai toàn bộ bề dàyRÁCH BÁN PHẦN GÂN CHÓP XOAYRách mặt khớp: Hình ảnh tưa gân, mất tín hiệu đường lót bình thường ở mặt dưới gân hay khuyết dạng ổ của mặt dưới trơn láng của gân CX. Chất TP xâm nhập vào gân nhưng không vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng - dưới cơ đen - ta. Hầu hết các lỗ rách thường xảy ra ở vùng nguy hiểm (khoảng 1cm tính từ chỗ bám của gân vào mấu động lớn). Xung T1FS giúp PB tốt nhất giữa RCX BPMK và RCX TBBD. Xung T2W và T2FS có giá trị thấp hơn vì không thể PB dịch ở bao hoạt dịch dưới mỏm cùng - dưới cơ đen - ta là do viêm bao HD kèm theo khi có RCX BPMK hay dịch từ bao khớp vai thoát ra khi RCX TBBD. NC của Meister:XungCorT2WCorT2FSCorT1FSPV+52%70%93%PV -75%72%Accuracy91% Ít gặp hơn rách MK. Thường gặp trong hội chứng cấn.- RCX BPMHD được CĐ khi bề mặt gân tưa, không đều. DH gián tiếp là mất sự nguyên vẹn của đường mỡ dưới bao hoạt dịch dưới mỏm cùng hay hình ảnh tăng tín hiệu của dịch trong bao hoạt dịch dưới mỏm cùng - dưới cơ đen - ta trên T2W . Dấu hiệu gián tiếp này có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu cho RCX không cao - Không thể dựa trên xung T1FS để CĐ với kỹ thuật MRA vì chất tương phản Gadolinium không vào bao hoạt dịch, mà chủ yếu dựa trên xung T2 FS hay không FS trong mặt phẳng đứng ngang. Vì đều dựa trên xung T2W để CĐ nên không có sự khác biệt giữa giá trị của MRA và CHT kinh điển. Rách mặt hoạt dịch:VIÊM GÂN- Do thoái hóa collagen của gân chóp xoay.- Phần lớn liên quan gân trên gai.- Gân dày không đồng nhất, tăng tín hiệu trên T2W và T2FS, nhưng tín hiệu tăng không cao bằng tín hiệu dịch.Viêm gân cơ trên gaiViêm gân cơ dưới vaiVIÊM GÂN CHÓP XOAY VÔI HÓA- Sự lắng đọng canxi torng gân chóp xoay.- Khối tín hiệu thấp trên tất cả các xung trong gân chóp xoay, thường bao quanh bởi phù hay rách gân một phần.- Có thể thấy rõ vôi hóa trên phim XQ hay CT.- Vi trí: Gân trên gai > dưới gai > tròn bé > dưới vai.Mô mềm quanh khớp: dây chằng, bao khớp, bao hoạt dịch.- Kích thước: vài mm  vài cmViêm gân chóp xoay vôi hoá với canxi thoát vào bao hoạt dịch và gây viêm bao hoạt dịch phản ứngViêm gân chóp xoay vôi hóa của gân trên gai và dưới gaiCor PDAx PDSỤN VIỀN- Bình thường: sụn viền bám vào sụn ổ chảo, tín hiệu thấp trên tất cả các xung.- Rách sụn viền: sụn viền biến dạng, có đường rách tín hiệu dịch bên trong sụn viền, hay không thấy sụn viền. Phải lưu ý biến thể bình thường của sụn viền. MRI: Khó đánh giá tổn thương sụn viền Dùng xung PD hay PDFS Chẩn đoán tổn thương sụn viền trước có độ nhạy 44-95%, độ đặc hiệu 67-86%. MRA: Dùng xung T1FS Độ nhạy: 90% và độ đặc hiệu 95%.Sụn viền bình thường bám trực tiếp vào sụn ổ chảoBIẾN THỂ BÌNH THƯỜNG CỦA SỤN VIỀN TRƯỚC TRÊN Lỗ dưới sụn viền: - Sụn viền không bám vào ổ chảo ở ¼ trước trên.- Dịch ở giữa sụn viền và ổ chảo trên hình Axial.Lỗ dưới sụn viền trước trênBIẾN THỂ BÌNH THƯỜNG CỦA SỤN VIỀN TRƯỚC TRÊN Phức hợp Buford:- Không có sụn viền trước trên. Dây chằng ổ chảo - cánh tay giữa dày như sợi dây, bám trực tiếp vào sụn viền trên phía trước gân nhị đầu.Thấy rõ trên hình Axial PDFS hay T1FS (MRA).Phức hợp Buford với dây chằng ổ chảo cánh tay giữa dày và không có sụn viền trước trênTỔN THƯƠNG SỤN VIỀN TRÊN TỪ TRƯỚC RA SAU (Superior labrum anterior and posterior: SLAP)- Rách sụn viền trên từ trước ra sau.- Đường tín hiệu dịch trong sụn viền trên.- Thấy rõ trên hình Cor PDFS hay T1FS (MRA).Sơ đồ hình ảnh coronal sụn viền trên bình thường với khe sụn viền vòng theo bờ cong của ổ chảo, và các dạng rách sụn viền trên.Đường TH dịch bên trong sụn viền trênTỔN THƯƠNG SỤN VIỀN DƯỚISơ đồ sụn viền trước bình thường và tính chất căn bản của Bankart, ALPSA và GLAD.TỔN THƯƠNG BANKARTTách dây chằng ổ chảo - cánh tay dưới và sụn viền ra khỏi ổ chảo phía trước sau khi trật khớp vai ra trước:- Màng xương bị rách.- Bao gồm tt Bankart mô mềm (tróc sụn viền trước - dưới) và tt Bankart xương (gãy viền ổ chảo trước - dưới).- Biến thể của Bankart gồm các dạng rách sụn viền trước khác.- Tt kèm theo: phù (cấp) hay xơ hóa (mạn) viền ổ chảo trước - dưới, tt Hill - Sachs (khuyết chỏm xương cánh tay phía sau bên).Tt Bankart mô mềmTt Bankart xươngBAA. Sụn viền trước - dưới tách khỏi ổ chảo, bờ không đều, tăng TH do ráchB. Không thấy sụn viền trước - dưới. Màng xương rách ra và di chuyển vào trong (mũi tên)Tổn thương Hill-Sachs: khuyết vùng sau - ngoài chỏm xương cánh tayTổn thương BankartTổn thương Hill- SachsTỔN THƯƠNG PERTHES Biến thể của tt Bankart với đặc điểm: Sụn viền và dây chằng ổ chảo - cánh tay dưới tách khỏi ổ chảo nhưng không di chuyển ra khỏi vị trí bình thường. Màng xương ổ chảo nguyên vẹn.Sụn viền trước tách khỏi ổ chảo, nhưng không di chuyển ra khỏi vị trí bình thường, màng xương nguyên vẹnTỔN THƯƠNG ALPSA (Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion)Biến thể của tt Bankart với đặc điểm: Sụn viền và dây chằng ổ chảo - cánh tay dưới tách khỏi ổ chảo và di chuyển vị trí vào trong, xuống dưới. Màng xương ổ chảo nguyên vẹn.Sụn viền dưới tách ra, di chuyển xuống dưới và vào trong.TỔN THƯƠNG GLAD (Glenoid Labrum Articular Disruption) - Rách một phần sụn viền ổ chảo phía trước và sụn khớp kế cận (khuyết sụn).- Sụn viền không bị tách ra.Sụn viền trước rách + khuyết sụn khớp kế cậnRÁCH SỤN VIỀN SAU- Còn gọi là tt Bankart đảo ngược.- Tách/ Rách dải sau dây chằng ổ chảo - cánh tay dưới và sụn viền sau ra khỏi ổ chảo do trật / bán trật khớp vai ra sau.- Có thể kèm tt Hill- Sachs đảo ngược.Sụn viền sau bờ không đều, có tín hiệu dịch bên trong, tách ra khỏi ổ chảo.NANG SỤN VIỀN- Nang do rách sụn viền, rách bao khớp.- Vị trí: Hầu hết ở cạnh sụn viền sau - trên. Ở hõm trên vai gây chèn ép thần kinh trên vai. Nang trong sụn viền hay cạnh sụn viền, liên tục với đường rách sụn viền.- Kích thước: vài mm  vài cm.Nang sụn viền ở hõm trên vai với rách sụn viền sau - trênCÁC TỔN THƯƠNG ĐẦU DÀI GÂN NHỊ ĐẦU1.Trật khỏi rãnh nhị đầu: Rãnh nhị đầu trống với đầu dài nhị đầu là cấu trúc TH thấp trên tất cà các xung nằm ngoài rãnh nhị đầu.Kèm rách gân dưới vai một phần hay toàn phần.Tt dc ngang, dc quạ - cánh tay, dc ổ chảo - cánh tay trên (đứt hoàn toàn dc hay tăng TH trong dây chằng do giãn dc)2. Rách một phần hay toàn phần: gân mất liên tục với TH dịch lấp vào khoảng rách, gân co rút lại.3. Viêm: gân liên tục, tăng TH trên T2W, PD.Đầu dài gân nhị đầu đứt và co rútTỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG Ổ CHẢO - CÁNH TAYCác dây chằng ổ chảo - cánh tay trên - giữa -dưới có thể quan sát rõ trên hình MRA.Bình thườngRách dải trướcRách dây chằng ổ chảo – cánh tay dướiMỎM CÙNG VAIHỘI CHỨNG CẤN- Triệu chứng: đau khi dạng và xoay ngoài, khi nâng vai và xoay trong.- Do bất cứ nguyên nhân nào làm giảm kích thước của cung cùng - quạ:1. Hình dạng của mỏm cùng: mỏm cùng vai loại III với móc nhô xuống dưới (Sag Ob)2. Hướng mỏm cùng:Dốc xuống phía trước (Sag Ob)Nghiêng xuống dưới - ngoài (Cor Ob)Nằm thấp (Cor Ob)3. Thoái hóa khớp cùng - đòn4. Os acromiale 5. Dày dây chằng cùng - quạ 6. Biến dạng xương sau chấn thương  7. Mất vững8. Phát triển cơ quá mứcHậu quả:- Gân trên gai, đầu dài gân nhị đầu thoái hóa, rách một phần, toàn phần.- Xương: nang thoái hóa, xơ hóa mấu động lớn, chỏm xương cánh tay- Bao hoạt dịch: viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng/ dưới cơ đen-ta. Hình dạng của mỏm cùngLoại ILoại IILoại IIILoại IVHướng mỏm cùng bình thường: nằm ngang bằng với đầu xa xương đòn trên hình Cor.Bình thườngNằm thấpNghiêng xuống dưới - ngoàiBình thườngNằm thấpNghiêng xuống dưới - ngoàiDốc xuống phía trước (Sag Ob)Hướng mỏm cùngGai xương, mặt khớp kém đều, bao khớp dày, dịch khớp, tăng tín hiệu tủy xương trên T2FS.THOÁI HÓA KHỚP CÙNG - ĐÒNThoái hóa khớp cùng - đòn với gai xương, mặt khớp không đềuOS ACROMIALE Là vùng cốt hóa phụ của mỏm cùng vai, bình thường dính vào mỏm cùng vai vào tuổi 25. 15 % TH vùng cốt hóa này không dính vào mỏm cùng vai, khi di động sẽ làm giảm khoảng cách của cung cùng - quạ  gây cấn lên gân chóp xoay. Mỏm cùng bình thườngVùng cốt hóa không dính vào mỏm cùngVIÊM BAO HOẠT DỊCH DƯỚI MỎM CÙNG/ DƯỚI CƠ ĐEN -TA- Bình thường: bao HD không có hay chỉ có lớp dịch rất mỏng.- Viêm bao HD: bao HD chứa dịch tín hiệu cao trên T2W.VIÊM BAO KHỚP VAIBao khớp dày, bắt Gd không đều, kèm bắt thuốc mô mềm xung quanh, các gân cơ và chỏm xương cánh tay, ổ chảo.MRIMRASẠN KHỚP- Cấu trúc TH thấp trên tất cả các xung ở trong bao khớp.- Lưu ý: không được lầm với khí bơm vào khớp khi làm MRA (khí dạng tròn, TH rất thấp, nằm ở bao khớp phía trên.Sạn khớpMRIMRATÀI LIỆU THAM KHẢODiagnostic imaging orthopaedics – Stoller, Tirman, Bredella (2004).Musculoskeletal MRI - Helms, Major, Anderson, Kaplan,  Dussault."The Use of MR Arthrography to Detect Partial-Thickness Rotator Cuff Tears". Journal of Bone and Joint Surgery America. Stetson, W. B. (2005) Vai trò của CHT có chất tương phản nội khớp trong chẩn đoán rách chóp xoay – Phan Châu Hà 2012.CÁM ƠN