Cộng hưởng từ khớp vai - Khớp gối

CỘNG HƯỞNG TỪ KHỚP VAI - KHỚP GỐI BS PHAN CHÂU HÀ Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh ĐHYDTPHCM NỘI DUNG 1. Cấu tạo máy MRI 2. Nguyên lý hoạt động 3. Các chuỗi xung, mặt cắt thường dùng khảo sát khớp vai-gối 4. MRI khớp gối 5. MRI khớp vai CẤU TẠO MÁY CHT • Nam châm: Độ lớn từ trường: 0,2 T – 2.0 T ; > 3 T • Các cuộn chênh từ • Bộ phận phát/ thu tín hiệu sóng RF • Hệ thống xử lý tín hiệu NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG o - Đặt bệnh nhân vào từ trường o - Gởi đến 1 sóng radio: Nguyên tử Hydro hấp thu năng lượng sóng radio. o - Tắt sóng radio: Nguyên tử Hydro phóng thích năng lượng. Mô khác nhau hấp thụ và phóng thích năng lượng khác nhauỈ Bệnh nhân phát ra tín hiệu. o - Thu nhận tín hiệu, xử lý và tái tạo hình ảnh o - Điều chỉnh các thông số (vd thời gian lặp lại xung, thời gian thu tín hiệu, kiểu xung) => thu được những hình ảnh khác nhau, với tên các hình ảnh tương ứng tên các xung: T1W, T2W, Proton density, => chọn xung tối ưu để xem cấu trúc cần khảo sát. o - Một cấu trúc có đặc điểm tín hiệu khác nhau trên các chuỗi xung khác nhau giúp chẩn đoán tốt hơn bản chất tổn thương trên phim cộng hưởng từ. CÁC CHUỖI XUNG, MẶT CẮT THƯỜNG DÙNG KHẢO SÁT KHỚP VAI-GỐI • Các chuỗi xung thường dùng: -T1W : TR, TE ngắn (TR<500, TE<30) Ỉ xem tuỷ xương, -T2W, T2FS: TR, TE dài (TR>1500, TE>80) Ỉ xem dây chằng, gân cơ - Pd :TR dài, TE ngắnỈ xem sụn chêm, sụn khớp, sụn bánh chè - Med 3d Ỉ xem sụn - T1FS sau tiêm Gadolinium Ỉ xem sụn viền Các mặt cắt thường dùng: o Khớp vai: - Axial, Coronal Oblique, Sagittal Oblique o Khớp gối: - Axial, Coronal, Sagittal PROTOCOL CHỤP KHỚP GỐI • Axial TIRM, PdFS • Sagittal T2W, PdFS • Coronal T2FS, Med3d • Độ dày lát cắt # 4mm (trừ med3d 1.5mm-20%) • Dist. Factor # 10% PROTOCOL CHỤP KHỚP VAI * Không tiêm thuốc tương phản nội khớp: - Axial + Coronal Oblique + Sagittal Oblique T2FS, PdFS - Coronal T1W - Độ dày lát cắt # 3mm - Dist. Factor # 10% * Có tiêm thuốc tương phản nội khớp: - Axial + Coronal Oblique + Sagittal Oblique T2FS, T1FS - Coronal T1W - Độ dày lát cắt # 3mm - Dist. Factor # 10% Sag Med3d Sag Pd Cor T2FSSag T2WSag T1W Ax T2FS MRI KHỚP GỐI GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG ACL & PCL ACL PCL ACL PCL SỤN BÁNH CHÈ ACL PCL LCL MCL, ITB ITB PT SỤN CHÊM TỔN THƯƠNG KHỚP GỐI TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG CHÉO - Dây chằng có hướng đi bất thường, mất liên tục một phần, có tín hiệu dịch cao trên T2W bên trong, dây chằng phù dày lên (tổn thương cấp) hay không dày (tổn thương mạn). - Mất liên tục hoàn toàn, không thấy dây chằng trên phim. Tổn thương cấp ACL Đứt ACL Tổn thương mạn ACL ĐỨT HOÀN TOÀN ACL ĐỨT HOÀN TOÀN ACL ĐỨT MỘT PHẦN ACL ĐỨT MỘT PHẦN ACL ĐỨT HOÀN TOÀN PCL ĐỨT MỘT PHẦN PCL ĐỨT HOÀN TOÀN PCL TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG BÊN Độ 1: Tăng tín hiệu/ T2W ở mô phía trong dây chằng (giãn dây chằng mức độ nhẹ). Độ 2: Tăng tín hiệu/ T2W ở mô phía trong dây chằng và bên trong dây chằng (giãn dây chằng mức độ trung bình) hay đứt một phần dây chằng. Độ 3: Dây chằng đứt hoàn toàn. Tổn thương độ I MCL Tổn thương độ II LCL Tổn thương độ III LCL TỔN THƯƠNG SỤN SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA • Bình thường, thân sụn chêm dày # 5-13mm • Sụn chêm hình đĩa: ≥ 3 lát cắt qua thân sụn chêm trên Sagittal (bề dày lát cắt # 4-5mm). SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA (Discoid meniscus) THOÁI HÓA SỤN CHÊM Tăng tín hiệu bên trong sụn chêm không liên quan đến mặt khớp trên và dưới. Thoái hoá sụn chêm Thoái hoá sụn chêm RÁCH SỤN CHÊM - Tăng tín hiệu bên trong sụn chêm liên quan đến mặt khớp trên và dưới. - Chẩn đoán rách sụn chêm và dạng đường rách trên 3 mặt phẳng Axial, Sagittal Pd FS và Coronal Medic 3d. Xem sụn khớp trên 3 mặt phẳng này, đặc biệt nên khảo sát thân sụn chêm trên mặt phẳng Coronal bên cạnh Sagittal. Thoái hoá sụn chêm •Rách sụn chêm MRI giúp xác định vị trí sụn rách và dạng đường rách: - Vị trí rách sụn: 1/3 trong, giữa hay ngoài - Dạng rách: o Horizontal tear o Longitudinal tear o Radial tear o Flap tear o Bucket handle tear o Meniscocapsular separation Horizontal tear Longitudinal tear Flap tear Flap tear Radial tear Radial tear Bucket handle tear Bucket handle tear Bucket handle tear Bucket handle tear Bucket handle tear Meniscocapsular separation NANG SỤN CHÊM NANG SỤN CHÊM NHUYỄN SỤN BÁNH CHÈ Tổn thương sụn khớp OCD TỔN THƯƠNG KHÁC Viêm hoạt mạc VIÊM HOẠT MẠC PLICA PLICA Dập tuỷ xương Baker’s cyst VIÊM BAO KHỚP GỐI Tổn thương gân bánh chè KHẢO SÁT KHỚP GỐI SAU MỔ - Tín hiệu, sự liên tục của dây chằng - Hướng dây chằng - Sẹo xơ, Cyclops lesion ĐỨT ACL BẪY NGẦM Lầm rách sừng trước sụn chêm ngoài với phần dây chằng ngang bám vào phía trước sụn chêm. Aûnh giả rách sụn chêm do mạch đập của ĐM khoeo Giả rách sừng trước sụn chêm ngoài: sụn chêm ngoài lốm đốm do các sợi của ACL bám vào. Lầm rách sừng sau sụn chêm ngoài với phần dây chằng sụn chêm-đùi bám vào sụn chêm. Magic-angle phenonenon: do sừng sau sụn chêm ngoài dốc lên 55 độ. Giả rách sừng sau sụn chêm ngoài do lầm với gân cơ khoeo. MRI KHỚP VAI MRI arthrography - MRI là phương tiện quan trọng, hữu ích trong chẩn đoán các tổn thương vùng vai. - MR Arthrography là KT khảo sát thương tổn khớp vai hiệu quả, phổ biến hiện nay trên thế giới. - 1992, Traughber và Goodwin : MRI kinh điển / rách bán phần gân cơ chĩp xoay (cĩ kiểm chứng bằng nội soi khớp) : độ nhạy là 56-72%, độ đặc hiệu là 83-85%. - William B. Stetson: Độ nhạy của MR Arthro. / rách bán phần chĩp xoay là 91%. Điều này cũng được khẳng định qua nhiều tác giả hàng đầu về khớp vai và MRI xương khớp như Joe Bush, Joel Lipman và David Stoller MR Arthrography • - Khớp căng raỈ tách bao khớp, dây chằng ra khỏi các cấu trúc khácỈ bộc lộ rõ chỗ rách. • - Gadolinium pha lỗng xâm nhập sâu vào chỗ rách (độ nhớt thấp hơn dịch khớp)Ỉ tăng độ nhạy của việc phát hiện chỗ rách (***rách bán phần gân chĩp xoay) ỈMR Arthrography với Gadolinium được ưa dùng hơn NS vì giúp bộc lộ rõ các chi tiết giải phẫu trên T1W. • - Xung Fat Suppression càng giúp tăng độ nhạy phát hiện chỗ rách. • - Dùng 10-15ml dung dịch NS&Gadolinium 2mmol/l (20ml NS + 0.08ml Gadolinium 0.5mmol/ml ) • - Kỹ thuật tiêm: Tiêm khớp dựa trên các mốc giải phẫu vì kỹ thuật đơn giản, khơng phụ thuộc trang thiết bị hướng dẫn, khơng nhiễm xạ, nhưng cần nắm vững về giải phẫu học vùng vai và kinh nghiệm • - BN ngồi, tay để trên đùi tư thế trung tính. • - Sờ xác định mốc giải phẫu, vẽ trên da đánh dấu ngõ vào. • - Ngõ vào: Phía sau, là điểm dưới gĩc sau ngịai mỏm cùng vai 1,5-2cm, vào trong 1- 1,5cm. • - Sát trùng, và vơ cảm vùng tiêm (da và phần mềm) bằng 6ml Lidocain 1% pha với 6ml nước cất. • - Đâm kim 20G vào khớp với mũi kim hướng về mỏm quạ. 3. Phía sau ¾ Ngõ vào phía sau gặp ít khĩ khăn do co cơ. Đường vào khớp vai: 1.Phía trước kinh điển (A) 2.Phía trước cải biên (B) Ngõ vào phía trước: dễ làm tổn thương + tạo ảnh giả trên sụn viền trước, dây chằng ổ chảo-cánh tay, cơ dưới vai và trên gai. • - Xác định kim vơ khớp bằng cảm giác kim thụt vào, đơi khi hút thấy dịch khớp chảy ra, bơm dịch vào khớp thấy nhẹ tay hay thấy dịch bơm vào dội ngược ra chuơi kim. • - Lượng dịch: 10-15ml dung dịch, hoặc bơm đến khi thấy nặng tay. - BN cử động khớp vai 1 phút sau tiêêm. - Chụp MRI sau tiêm trong vòng 30 phút. - Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, tay để dọc thân, tư thế trung tính. - Máy Siemens Avanto 1,5Tesla, dùng Shoulder array coil, dùng mặt phẳng Axial, Oblique Coronal, Oblique Sagittal -FOV: 160mm -Bề dày lát cắt: 3mm -Matrix: 256 x 320 -Thời gian tổng cộng hồn tất MR Arthrography : 60 phút Các chuỗi xung thực hiện: T1W, T1FS T2W, T2FS Med 3D • - T2FS là xung tốt nhất để khảo sát tổn thương rách chĩp xoay. • - T1FS và Med 3D là xung tốt nhất để khảo sát tổn thương sụn viền 1Sau tiêm nội khớp: Gân trên gai rách rõ ràng so với phim trước tiêm GIẢI PHẪU KHỚP VAI AXIAL 1. Mỏm cùng vai 2. Đầu xa xương địn 3. Cơ trên gai. 1. Cơ trên gai 2. Cơ delta 1. Cơ dưới gai 2. Cơ delta 3. Đầu xương cánh tay 4. Ổ chảo 5. Gân cơ trên gai 6a,b. Cơ & gân cơ dưới vai 7a,b. Sụn viền trước & sau 8. Cơ quạ cánh tay và đầu ngắn cơ nhị đầu. 1. Cơ dưới gai 2. Cơ trịn bé 3. Cơ delta 4. Đầu xương cánh tay 5. Ổ chảo 6. Cơ dưới vai 7a. Sụn viền trước 7b. Sụn viền sau 8. Gân cơ nhị đầu (đầu dài) 9. Cơ quạ cánh tay và đầu ngắn cơ nhị đầu. CORONAL 1. Ổ chảo 2. Mỏm cùng vai 3. Đầu xương cánh tay 4. Cơ dướI vai 5. Cơ delta 6. Gân cơ nhị đầu (đầu dài) 7. Cơ trên gai 8. Cơ thang 9. Gân cơ trên gai 10. Sụn viền trên 1. Ổ chảo 2. Mỏm cùng vai 3. Đầu xương cánh tay 4. Cơ dướI vai 5. Cơ delta 6. Gân cơ nhị đầu (đầu dài) 7. Cơ trên gai 8. Cơ thang 9. Gân cơ trên gai 10. Sụn viền trên 1. Ổ chảo 2. Mỏm cùng vai 3. Đầu xương cánh tay 4. Cơ dướI gai 5. Cơ delta 1. Ổ chảo 2. Mỏm cùng vai 3. Đầu xương cánh tay 4. Cơ dưới gai 5. Cơ delta SAGITTAL 1. Đầu xa xương địn 2. Mỏm cùng vai 3. Mỏm quạ 4. ổ chảo 5. Cơ trên gai 6. Cơ dướI gai 7. Cơ trịn bé 8. Cơ dướI vai 9. Cơ quạ cánh tay và đầu ngắn cơ nhị đầu 1. Đầu xa xương địn 2. Mỏm cùng vai 3. Đầu xương cánh tay 4. Cơ/gân cơ trên gai 5. Cơ dướI vai 6. Cơ trịn bé 7. Cơ / gân cơ dướI vai Tổn thương chĩp xoay ™- Rách gân hoàn toàn ™- Rách gân một phần: o+ Rách mặt khớp o+ Rách mặt hoạt dịch o+ Rách nội gân Rách chĩp xoay hồn tồn • - Khuyết gân lan đến cả hai mặt. • - Tín hiệu dịch trong vùng khuyết trên T2W Vị trí rách - Gân cơ trên gai là vị trí thường gặp nhất - Rách lớn lan đến gân cơ dưới gai. Rách đơn độc gân cơ dưới gai hiếm. - Gân cơ dưới vai bị tổn thương trong trường hợp rách nhiều hoặc chấn thương nặng - Hiếm khi tổn thương cơ trịn bé - Tìm tổn thương gân cơ nhị đầu, đặc biệt khi rách lớn Rách hoàn toàn gân cơ trên gai Rách mặt hoạt dịch gân trên gai Rách mặt khớp gân trên gai Rách toàn bề dày gân trên gai Viêm gân • Gân không giảm bề dày, tăng tín hiệu trên T2W bên trong gân, mức độ tín hiệu tăng ít hơn tín hiệu dịch khớp. Viêm gân cơ trên gai Viêm gân cơ dưới vai Tổn thương sụn viền - Bình thường, sụn viền có tín hiệu thấp trên tất cả các chuỗi xung. - Rách sụn viền: biến dạng sụn viền, có đường tín hiệu dịch bên trong sụn viền. - Lưu ý biến thể bình thường của sụn viền. • - MRI thường quy khó đánh giá tổn thương sụn viền. Tổn thương sụn viền trước: độ nhạy 44-95% , độ đặc hiệu 67-86%. • - MR Arthrography có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 95%. Tổn thương sụn viền SLAP lesion Biến thể bình thường của sụn viền Biến thể bình thường của sụn viền Bankart lesion Trước tiêm Sau tiêm Tổn thương Bankart ALPSA lesion (Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion) GLAD lesion ( Glenoid Labrum Articular Disruption ) Rách sụn viền sau Nang sụn viền Tổn thương dây chằng ổ chảo-cánh tay Các dây chằng ổ chảo-cánh tay trên-giữa-dưới có thể quan sát rõ trên hình MR Arthrography. Rách dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới Bình thường Rách dải trước Sau tiêmTrước tiêm Sạn khớp THOÁI HÓA KHỚP CÙNG ĐÒN Gai xương, mặt khớp kém đều, bao khớp dày, dịch khớp, tăng tín hệu tuỷ xương trên T2FS. Thối hĩa khớp cùng - địn MỎM CÙNG VAI Type I Type II Type III Type IV Mỏm cùng vai vị trí bình thường Mỏm cùng vai dốc xuống (downsloping) Mỏm cùng vai nghiêng xuống dưới ngoài (inferolateral tilt) Mỏm cùng vai nằm thấp (low-lying) Các tổn thương khác Viêm gân chĩp xoay vơi hố Đứt đầu dài gân nhị đầu Trước tiêm Sau tiêm Sạn khớp Hill-Sachs lesion Hill-Sachs lesion Viêm bao hoạt dịch dưới cơ delta- dưới mỏm cùng Viêm bao hoạt dịch cơ dưới vai Viêm bao khớp vai TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kaplan. Musculoskeletal MRI. 2. Edelman. Clinical Magnetic Resonance Imaging, Vol 3, 2006. 3. Gregory R.Applegate. Chronic labral tears: Value of MR Arthrography in evaluating the glenoid labrum and labral-bicipital Complex. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery , 20(9): 959-963, 2004. 4. Martin Vahlensieck. MRI of the Musculoskeletal system. 5. Phillip F.J.Tirman. Saline MR Arthrography in Evaluation of Glenohumeral Instability Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 9(5):550-559, 1993. 6. Thomas H.Berquist. MRI of the Musculoskeletal System, 5th edition, 2006. 7. Wesley M.Nottage. Saline MR Arthrography of the Shoulder Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 8(3): 394-414, 1992. 8. William B.Stetson. The Use of MR Arthrography to Detect Partial- thickness Rotator Cuff Tears. Journal of Bone and Joint Surgery Am 87: 81-88, 2005.