Còn ống động mạch (Kỳ 2)

CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH (Kỳ 2) C. Siêu âm Doppler tim 1. Hình ảnh trực tiếp của ống động mạch trên siêu âm 2D thấy đợc ở mặt cắt trên ức và qua các gốc động mạch lớn. Đo đờng kính và đánh giá hình thái của ống. Siêu âm Doppler mầu xác định chính xác vị trí đổ vào ĐMP của ống động mạch. Đánh giá chênh áp qua ống động mạch bằng siêu âm Doppler, từ đó xác định một cách gián tiếp áp lực động mạch phổi (cần đo huyết áp động mạch khi làm siêu âm tim). Quan sát quai ĐMC để tìm các tổn thơng phối hợp. 2. Hình ảnh gián tiếp: Giãn buồng tim trái và ĐMP có thể gặp ở trờng hợp ống động mạch có shunt lớn. Hình 29-1. Hình ảnh ống động mạch: mặt cắt cạnh ức trục ngắn (hình trái) và mặt cắt hõm trên ức (hình phải). Hình 29-2. Dòng chảy qua ống động mạch trên siêu âm Doppler mầu. 3. Đánh giá mức độ của dòng shunt: dòng shunt tráiđ phải lớn khi thấy giãn buồng nhĩ trái, thất trái và thân ĐMP. Cần đánh giá áp lực ĐMP đã tăng cố định cha, độ dầy của thành thất phải, dòng chảy qua ống động mạch yếu hoặc hai chiều, áp lực ĐMP tăng nhiều gần bằng hay đã vợt áp lực đại tuần hoàn. D. Thông tim 1. Chỉ định thông tim: Khi không thấy ống động mạch trên siêu âm tim ở một bệnh nhân có tiếng thổi liên tục hoặc còn ống động mạch nhng áp lực ĐMP tăng nhiều trên siêu âm Doppler tim. Ngoài ra thông tim còn để đóng ống động mạch qua da bằng dụng cụ (Coil, Amplatzer...). 2. Các bớc tiến hành thông tim: a. Thông tim phải theo các phơng pháp kinh điển (nh trong thông liên nhĩ): ống thông lên ĐMP thờng dễ dàng qua ống động mạch xuống ĐMC xuống (nếu thông tim theo đờng TM dới đòn phải sẽ thấy hình chữ j kinh điển). Nếu gặp khó khăn có thể dùng dây dẫn để điều khiển. Khi lấy mẫu máu cần phải lấy ở đoạn xa của các nhánh ĐMP do dòng shunt thờng chảy lệch, nên độ bão hoà ôxy ở thân và đoạn gần của ĐMP không phản ánh đúng bão hoà ôxy cố định của ĐMP. Nếu có tăng áp ĐMP nhiều có thể sử dụng cách đóng ống động mạch tạm thời bằng bóng và theo dõi áp lực ĐMP trong khi bơm bóng, nếu áp lực hạ xuống tốt thì có thể chỉ định đóng ống động mạch. b. Thăm dò huyết động: ã Thấy có bớc nhẩy ôxy ở ĐMP. Đo QP/QS với độ bão hoà ôxy ở đoạn xa của ĐMP. Đa số các trờng hợp ALĐMP thờng bình thờng, đôi khi ống động mạch lớn có thể dẫn đến tăng ALĐMP. Trờng hợp áp lực quá cao có thể làm nghiệm pháp đóng ống tạm thời bằng bóng có lỗ bên (ống thông ở đầu có gắn bóng, đoạn gần đầu có lỗ bên để theo dõi áp lực). ã Trong hội chứng Eisenmenger có sự đảo chiều dòng shunt từ phải đ trái, độ bão hoà ôxy ở ĐMC xuống sẽ thấp hơn ở ĐMC lên, lúc này không còn chỉ định đóng ống. c. Chụp buồng tim: bằng cách bơm trực tiếp thuốc cản quang vào ống động mạch ở t thế ngang 900. Nếu nghi ngờ hẹp eo ĐMC cũng chụp ĐMC ở t thế này. Đóng ống động mạch cũng dùng t thế này nhng bơm thuốc từ ĐMC sang ĐMP. V. Chỉ định điều trị 1. Chỉ định đóng ống động mạch là bắt buộc nếu còn dòng shunt trái đ phải. 2. Đóng bằng thuốc: sử dụng prostaglandine trong các trờng hợp trẻ sơ sinh (biệt dợc là Indocid 0,2mg/kg có thể tiêm nhắc lại sau 8 giờ). Cần chú ý là thuốc cũng có thể gây suy thận hoăc hoại tử ruột. 3. Đóng qua da bằng dụng cụ: Có thể dùng coil hay các loại dụng cụ thế hệ mới khác nh: Amplatzer, Buttoned Device, CardioSeal... Coil thờng đợc chỉ định trong các trờng hợp ống động mạch kích thớc bé trên phim chụp (dới 4mm). Còn các dụng cụ khác dặc biệt là Amplatzer thì rất tốt cho các trờng hợp ống lớn, ngắn. Hình 29-3. Đóng ống động mạch bằng Amplatzer. 4. Đóng ống động mạch bằng phẫu thuật theo đờng bên sau của lồng ngực. Hiện nay tại Việt Nam vẫn là phơng pháp điều trị chủ yếu nhng trong tơng lai gần đây thì chỉ là phơng pháp đợc lựa chọn thứ hai sau khi không đóng đợc ống qua da hoặc khi có các dị tật bẩm sinh khác phối hợp cần phẫu thuật. 5. Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cần kéo dài 6 tháng sau khi đóng ống bằng phẫu thuật hay bằng dụng cụ qua đờng ống thông. Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên) Tài liệu tham khảo 1. Burke RP, Wernovaky G, van der Velde M, et al. Video-assisted thoracoscopy surgery for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:499-505. 2. Connelly MS, Webb GD, Sommerville J, et al. Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996. Can J Cardiol 1998;14:395- 452. 3. Fisher RG, Moodie DS, Sterba R, Gill CC. Patent ductus arteriosus in adults: long-term follow-up-nonsurgical versus surgical management. J Am Coll Cardiol 1986;8:280284. 4. Harrison DA, Benson LN, Lazzam C, et al. Percutaneous catheter closure of the persistently patent ductus arteilosus in the adult. Am J Cardiol 1996;77:1084-1097. 5. Ing FF, Mullins CE, Rose M, et al. Transcatheter closure of the patent ductus arteriosus in adults using the Gianturco coil. Clin Cardiol 1996;19:875- 879. 6. Mahoney LT. Acyanotic congenital heart disease: atrial and ventricular septal defeczs, atrioventricular canal, patent ductus arteriosus, pulmonic stenosis. Cardiol Clin 1993;11:603-616. 7. Moore JD, Moodie DS. Patent ductus arteriosus. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott- Raven, 2000. 8. Mullins CE, Pagotto L. Patent ductus arteriosus. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, eds. The science and practice of pediatric cardiology, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998:1181-1197. 9. Perloff JK. Survival patterns without cardiac surgery or interventional catheterization: a narrowing base. In: Perloff JK, Child JS, eds. Congenital heart disease in adults, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998:15-53. 10. Schenk MH, 0 Laughlin MP, Rokey R, et at. Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus in adult patients. Am J Cardiol 1993;72:591-595